AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2010.260
Data decisione, Autorità: 30.05.2011, TCA
Titolo: Decisione con la quale UAI ha rifiutato all'assicurata il diritto a prestazioni non può essere confermata dal TCA, in quanto la patologia psichiatrica necessita di ulteriori approfondimenti.Rinvio atti per complemento istruttorio
Raccomandata
Incarto n. 32.2010.260
cr/sc
Lugano 30 maggio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2010 di
RI 1
contro
la decisione del 20 agosto 2010 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1955, in precedenza attiva quale assistente di cura, in data 3 marzo 2008 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, in quanto affetta da “sindrome lombovertebrale cronica, iniziale coxartrosi sinistra; sindrome ansioso-depressiva cronica; obesità” (doc. 8/1-8).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui dapprima una perizia psichiatrica presso il Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS) e, successivamente una perizia bidisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione dell’11 giugno 2010 (doc. 43/1-3), confermato con decisione del 20 agosto 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40% (doc. A).
1.2. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata ha presentato ricorso al TCA (doc. I).
A seguito del decreto di completazione del ricorso del 27 settembre 2010 del TCA (doc. VII), l’assicurata, rappresentata solo per quanto concerne le problematiche di carattere medico e non anche dal profilo giuridico, come verrà esposto qui di seguito (cfr. consid. 1.6), dal proprio psichiatra curante, dr. __________, ha contestato la decisione di rifiuto di una rendita dell’Ufficio AI, postulando una rivalutazione del caso.
Sostanzialmente il rappresentante dell’assicurata ha contestato le risultanze della perizia bidisciplinare del SAM, con riferimento alla valutazione psichiatrica, sottolineando come “il quadro clinico e psicopatologico sia stato sottovalutato dall’Ufficio AI”.
Il dr. __________ ha criticato la perizia psichiatrica del dr. __________, rilevando che l’assicurata soffre di “una sindrome depressiva bipolare II, costituita da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di eliminazione”.
Il rappresentante ha sottolineato di rendersi conto “della difficoltà di valutare una persona dal punto di vista medico, a maggior ragione in un ambito quale è quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti oggettivi ai fini di una diagnosi”, aggiungendo tuttavia che “è però nostro dovere etico e deontologico sottolineare la profonda sofferenza e instabilità della paziente, in quanto suoi medici curanti che da numerosi anni provvedono alla cura della stessa”.
Il rappresentante ha evidenziato che “non è concepibile in un ambito quale è quello psichiatrico, non tenere conto della fenomenologia del sintomo, della sua storia, delle difese soggettive, delle resistenze inconsce. Si tratta di resistenze che le persone attivano con i loro terapeuti a distanza di mesi o addirittura di anni, assurdo non ipotizzare che non possano farlo con chi hanno di fronte solo per pochi minuti”.
A comprova della gravità dello stato di salute dell’interessata, il dr. __________ ha trasmesso copia di “un certificato __________ il corrispondente dell’Ufficio AI in Ticino, il quale riconosce alla paziente una pensione completa e permanente di invalidità dal marzo 2009”.
Infine, il dr. __________ ha stigmatizzato il modo di agire dell’UAI, il quale, in risposta ad una richiesta dell’assicurata di potere ottenere copia del proprio incarto AI, le ha trasmesso copia di certificati medici concernenti altre persone, procurando all’interessata “un grave danno dal punto di vista psichico e morale” (doc. VIII).
1.3. L’UAI, in risposta – alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ e dal dr. __________ del SMR, i quali hanno ritenuto che lo scritto del dr. __________ non apporti nuovi elementi medici atti a sovvertire la valutazione del SAM (cfr. doc. XIII/bis) - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XIII).
1.4. In data 4 gennaio 2011 il dr. __________, a proposito delle critiche espresse dai medici del SMR, ha rilevato che “in merito alla diagnosi di disturbo bipolare e più precisamente alla mancanza di descrizione di episodi maniacali attuali o passati, si specifica che nel precedente certificato si era data priorità ed attenzione alla sintomatologia depressiva in quanto attuale al momento della stilazione di detto certificato. Questo tuttavia non esclude l’assenza di tali episodi maniacali, come purtroppo tristemente verificabile” (doc. XVII).
1.5. Con osservazioni del 26 gennaio 2011 l’UAI, sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ e dal dr. __________ del SMR in merito alle indicazioni fornite dal dr. __________ – nelle quali i medici del SMR hanno rilevato che lo scritto dello psichiatra curante “non contiene chiari elementi medico-clinici né una diagnosi clinica chiara” – ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XIX + 1).
Questo scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (doc. XX), per conoscenza.
1.6. Pendente causa il TCA, dopo avere constatato che la procura prodotta dal dr. __________ si limita ad indicare che egli rappresenta l’assicurata “dal punto di vista medico-psichiatrico”, ha chiesto all’interessata di trasmettere una procura nella quale venga esplicitamente dichiarato che il dr. __________ è suo rappresentante legale nella causa davanti al Tribunale (doc. XXV).
In data 24 marzo 2011 il dr. __________ ha inviato al TCA uno scritto con il quale l’assicurata lo ha nominato ufficialmente “rappresentante legale dal punto di vista medico-psichiatrico” (doc. XXVI).
Chiamato dal TCA a precisare cosa debba intendersi con tale dicitura, il dr. __________, con scritto del 12 aprile 2011, ha puntualizzato che “nostro unico obiettivo e priorità è il beneficio terapeutico della paziente e tale obiettivo prevede una collaborazione valida e proficua con gli altri enti che si occupano della stessa”. Il dr. __________ ha aggiunto che “la paziente ha nominato un suo legale per la pratica in corso, per cui vi preghiamo di prendere contatto con la stessa affinché possiate rivolgere al legale di riferimento la conferma di rappresentanza legale. Da parte nostra resta valida la procura della paziente al fine di potere dare e/o ricevere informazioni in merito alla pratica AI in corso” (doc. XXXII).
Questo scritto dello psichiatra curante è stato trasmesso all’assicurata per una sua presa di posizione (doc. XXXIII).
Ella è tuttavia rimasta silente.
1.7. Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli di fornire alcune precisazioni dal profilo medico-specialistico (doc. XXI).
Il dr. __________ ha risposto con scritto datato 10 marzo 2011 (doc. XXIII), che è stato immediatamente sottoposto all’UAI per una presa di posizione (doc. XXIV).
1.8. Con osservazioni del 4 aprile 2011, l’UAI - sulla base delle considerazioni espresse dal SMR riguardo alle risposte fornite al TCA dal dr. __________ (cfr. doc. XXVIII/bis) - ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XXVIII).
Questo scritto dell’amministrazione è stato sottoposto all’assicurata per una sua presa di posizione (doc. XXX). L’interessata è rimasta silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.4. Nel caso di specie, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, l’UAI ha dapprima affidato al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali il mandato di esperire una perizia specialistica.
Nel referto del 19 settembre 2008, la dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e il dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS, hanno posto la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva da dicembre-gennaio ultimo scorso (ICD10-F43.22) in un contesto di lombalgia (ICD10-M54), problemi correlati all’occupazione e alla disoccupazione (ICD10-Z56), eventi stressanti che riguardano la famiglia (ICD10-Z63.7)”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3) da 4-5 anni” (doc. 22-10).
I periti hanno considerato l’assicurata inabile al lavoro al 30% nella sua attività di assistente di cura, dal 1° luglio 2008 al 30 novembre 2008, a causa dell’astenia, della facile esauribilità, della modica ansia, della sensazione soggettiva di difficoltà di concentrazione e di attenzione, mentre per il periodo precedente hanno ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 50% da aprile 2008 fino a giugno 2008 (doc. 22-12).
Essi hanno pronosticato un miglioramento delle condizioni di salute dell’interessata nel giro di 3 mesi (quindi a partire dal 1° dicembre 2008), con una ripresa della capacità lavorativa al 100% come assistente di cura in qualsiasi struttura (doc. 22-12).
A proposito della possibilità di svolgere altre attività, gli specialisti del CPAS hanno indicato che l’assicurata “potrebbe anche svolgere l’attività lavorativa di impiegata di commercio in maniera teorica; necessiterebbe in questo caso di un provvedimento di integrazione per una riabituazione al processo lavorativo in tale settore per riadeguare le risorse di base (formazione appresa e applicata solo per 6 anni, fino a 25 anni fa) non avendo più esercitato tale attività professionale dal 1983” (doc. 22-13).
Nel rapporto medico del 13 ottobre 2008 il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e in medicina manuale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), riguardo all’indicazione della dr.ssa __________ di una piena capacità lavorativa in qualsiasi attività a partire dal mese di dicembre 2008, ha rilevato che “tale previsione della guarigione psichica dell’assicurata sembra azzardata, pertanto riteniamo utile rivedere il caso psichico dell’assicurata in dicembre 2008 onde valutarne l’effettiva evoluzione dello stato di salute” (doc. 23-3).
Alla luce dell’esistenza di patologie invalidanti anche dal profilo reumatologico e ritenuta la necessità di una rivalutazione psichiatrica per valutare l’evoluzione della patologia dell’interessata, come già indicato dalla dr.ssa __________, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 6 agosto 2009, ha ritenuto indicata una valutazione bidisciplinare (reumatologica e psichiatrica), al fine di valutare le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla capacità lavorativa globale (doc. 30-1).
L’UAI ha quindi affidato al SAM il mandato di esperire una perizia bidisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 19 ottobre 2009, ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di “sindrome lombovertebrale cronica con/su osteocondrosi L5/S1, incipienti discopatie L3/L4 e L4/L5, spondilartrosi L5/S1 (referto IRM lombare 20.2.1997 dr. G. __________)” (doc. 36-11).
Il dr. __________ ha espressamente indicato di potere confermare quanto già precedentemente valutato dal dr. __________ e dal dr. __________, sottolineando che “non ho evidenza per cambiamenti di rilievo nel corso degli ultimi anni. Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine” (doc. 36-12).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________ ha ritenuto l’assicurata, dal punto di vista reumatologico teorico, abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento pieno nell’attività di assistente di cura in ambito psichiatrico (dove generalmente lo sforzo fisico è ridotto) o in altri servizi con le stesse caratteristiche, ma abile al lavoro al 50% quale assistente di cura in casa anziani o reparti che richiedano sforzi fisici importanti nella cura dei pazienti (doc. 36-11).
Quanto alla possibilità di svolgere altre attività, lo specialista in reumatologia ha osservato che “dal punto di vista reumatologico teorico, in un’attività che implichi sforzi pesanti a mediamente pesanti come il lavoro di assistente di cura in casa anziani e in situazioni simili, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento che può essere ridotto fino al 50% e deve inoltre evitare sforzi particolarmente importanti con la schiena come il sollevare pazienti allettati senza aiuto” (doc. 36-12).
Infine, il dr. __________ ha ritenuto che “in un’attività leggera, che possa comportare saltuariamente anche compiti mediamente pesanti ma realizzabili secondo le regole di ergonomia della schiena, che eviti movimenti eccessivamente ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento (doc. 36-12).
L’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 28 ottobre 2009, poste le diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3)”, ha ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 30% (doc. 36-7).
La specialista ha precisato che tale percentuale di incapacità lavorativa non è cumulabile con quella stabilita in ambito reumatologico (doc. 36-7).
Quanto all’evoluzione dello stato di salute dell’interessata, il dr. __________ ha indicato che “in concordanza con la dr.ssa __________ ritengo che l’assicurata abbia presentato una incapacità lavorativa nella misura del 50% dal 1.4.2008 al 30.6.2008. Dal 1.7.2008 presenta un’incapacità lavorativa del 30% come tuttora. Il quadro depressivo influenza l’insorgenza e il mantenimento di quello algico somatoforme e viceversa. Complessivamente entrambe le entità nosologiche comportano insieme un’incapacità lavorativa nella misura del 30%” (doc. 36-7).
Il dr. __________ ha ritenuto la prognosi stazionaria e ha giustificato la riduzione della capacità lavorativa dell’interessata con il fatto che “le continue fluttuazioni dell’umore, l’ansia libera e la sintomatologia algica la rendono lenta, discontinua, inconcludente e con una maggiore affaticabilità ed esauribilità” (doc. 36-8).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 17 dicembre 2009, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); sindrome lombovertebrale cronica con osteocondrosi L5/S1, incipienti discopatie L3/L4 e L4/5, spondilartrosi L5/S1 (referto IRM lombare 20.02.1997 dr. __________)” (doc. 36-14).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% (da intendersi come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) nella sua precedente attività di assistente di cura in ambito psichiatrico (doc. 36-14).
Essi hanno indicato, in accordo con quanto descritto dalla dr.ssa __________ nella perizia psichiatrica del 19 settembre 2008, di potere riconoscere un’inabilità lavorativa del 50% da aprile 2008 al 30 giugno 2008, mentre a partire dal 1° luglio 2008 in poi, l’interessata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, ritenuto che “il decorso del quadro clinico depressivo non ha mostrato una remissione totale, ma ha seguito un decorso stazionario rispetto alla valutazione constatata dalla dr.ssa __________” (doc. 36-15).
I medici del SAM hanno considerato l’assicurata inabile al lavoro al 30% (sempre come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa) in attività adeguate e rispettose delle sue limitazioni funzionali, ossia in un’attività leggera, che può comportare saltuariamente anche compiti mediamente pesanti, ma realizzabili secondo le regole di ergonomia della schiena, che eviti movimenti eccessivamente ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco” (doc. 36-15).
Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state confermate dal dr. __________ del SMR, il quale, nel suo rapporto medico del 12 aprile 2010, ha osservato:
" Dalla perizia bidisciplinare eseguita c/o il SAM e redatta in data 17.12.2009 si evince che dal punto di vista reumatologico l’assicurata risulta abile a tempo pieno e con pieno rendimento se si considera l’attività di assistente di cura in ambito psichiatrico (sforzo fisico ridotto) o anche in altri servizi con le stesse caratteristiche; come assistente di cura in casa anziani o reparti che richiedano sforzi fisici importanti nella cura dei pazienti l’assicurata viene considerata abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento ridotto fino al 50% (come valutava la perizia reumatologica del dr. __________ precedentemente effettuata).
Dal punto di vista psichiatrico le diagnosi con ripercussioni sulla propria CL comportano una IL nella misura del 30% (riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa) in ogni attività lucrativa.
In accordo da quanto descritto precedentemente dalla dr.ssa __________ nella sua perizia psichiatrica (19.09.2008) viene riconosciuta per questa assicurata una IL nella misura del 50% dall’aprile 2008 al 30.06.2008, mentre dal 01.07.2008 la presente perizia scaturisce una IL del 30% con un decorso del quadro clinico depressivo che non ha mostrato una remissione totale ma ha seguito un decorso stazionario rispetto alla precedente valutazione peritale psichiatrica.
Come casalinga la CL globale è valutata nella misura dell’80%.
Globalmente l’assicurata viene considerata nella sua attività lavorativa abituale inabile nella misura del 30% (riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa).” (Doc. 37-2)
In sede di osservazioni contro il progetto di decisione dell’11 giugno 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione il seguente referto medico, datato 17 giugno 2010, redatto dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia:
" Con il presente si certifica che la sig.ra RI 1, 1955, di __________, è nostra paziente presso la Clinica di giorno del Sottoscritto, dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH a __________.
Si intende inoltre sollecitare una risposta da parte dell’Ufficio Assicurazione Invalidità in merito alla decisione di rendita riguardante la paziente in epigrafe.
La paziente ha sostenuto le visite mediche nell’ottobre 2009 con particolari difficoltà dovute all’importante problematica ansiosa e depressiva che ha richiesto, in quel periodo, un’intensificazione della nostra presa a carico al fine di ridurre al minimo il rischio di allarmanti cadute psicoemotive.
Lo stato di incertezza ed attesa, a nostro avviso, contribuisce in questo momento ad un’ulteriore destabilizzazione del già precario equilibrio psicofisico della paziente.
Certi della vostra comprensione e disponibilità, vi chiediamo di tenere in considerazione tale scritto e di cercare, nei limiti delle vostre possibilità, di fornire quanto prima una valutazione della pratica con la relativa emissione di una decisione formale.” (Doc. 44-1)
In sede ricorsuale, il dr. __________ si è così espresso a proposito del caso dell’assicurata:
" (…)
La paziente soffre di una Sindrome depressiva Bipolare II, costituita da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di eliminazione.
La paziente presenta importanti episodi depressivi, caratterizzati da umore depresso, insonnia, forte agitazione, faticabilità, ridotta capacità di concentrazione e decisione. Tali sintomi inficiano significativamente la valetudinarietà personale, relazionale e sociale.
Tali fasi alternano ciclicamente con episodi in cui prevalgono invece tratti di maggiore loquacità, fuga delle idee, dispersione, agitazione psicomotoria, che risultano essere comunque egodistonici rispetto alla sua funzionalità.
L’episodio attuale è di tipo depressivo. Ultimamente infatti la paziente si presenta presso la nostra struttura senza progettualità nella sua presa a carico, non sempre adeguatamente orientata nelle coordinate spazio-temporali. Appare apatica, aprogettuale, con manifestazioni a tratti melanconiche ed a tratti atipiche. La paziente presenta alternanza tra perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli, deflessione timica soprattutto mattutina, risveglio precoce al mattino alternato ad un aumento dell’appetito con significativo incremento ponderale ed ipersonnia.
Come evidente, la paziente risulta essere priva di qualsiasi equilibrio e stabilità sul piano timico e fenomenologico e pertanto ci vediamo costretti ad esprimere il nostro disaccordo con quanto espresso nella sezione psichiatrica della perizia pluridisciplinare.
Ci rendiamo conto delle difficoltà di valutare una persona dal punto di vista medico, a maggiore ragione in un ambito quale è quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti oggettivi ai fini di una diagnosi.
È però nostro dovere etico e deontologico sottolineare la profonda sofferenza e instabilità della paziente, in quanto suoi medici curanti che da numerosi anni provvedono alla cura della stessa.
La patologia psichiatrica è un settore particolarmente delicato non solo a livello diagnostico, ma anche e soprattutto a livello terapeutico e prognostico.
Lo è in quanto la corrispondenza tra il sintomo fenomenologico ed il sintomo clinico non è la regola, ma solo un’eccezione. Il sintomo è per definizione metafora, è qualcosa che fa segno di qualcos’altro e come una metafora è il senso criptato quello che veramente fa segno nel discorso dell’individuo.
Così nella paziente, in cui nonostante la sintomatologia fenomenologica diverge ancora in gran misura da quella clinica. Questo assolutamente non coincide con un’assenza di compliance da parte della paziente, la quale anzi investe attivamente nel suo percorso terapeutico. Piuttosto la sua alta resistenza la costringe a non rettificare mai pienamente la sua domanda, a non mettersi troppo in gioco per non rischiare di spostare troppo quel velo che cela con un effetto vedo-non vedo ciò che è troppo rischioso per la sua incolumità svelare del tutto.
La presa a carico della paziente prevede un trattamento integrato di tipo psichiatrico, psicofarmacologico, psicologico individuale, psicocorporeo, psicorelazionale e psicosociale.
Attraverso tale presa a carico sicuramente il quadro clinico e psicopatologico della paziente ha trovato un contenimento; tuttavia la ciclicità delle fasi depressiva ed ipomaniacale non consentono di porsi obiettivi terapeutici ad ampio raggio e costringono ad orientarsi su un trattamento di contenimento e di sostegno con una parte di comprensione ed elaborazione del proprio vissuto soggettivo graduale e moderato.
Ma proprio per eliminare ogni ulteriore dubbio, in allegato trasmettiamo un certificato __________, il corrispondente dell’Ufficio AI in Ticino, il quale riconosce alla paziente una pensione completa e permanente di invalidità dal marzo 2009.
Se qualche dubbio, a nostro avviso errato, può essere fatto dai suoi medici curanti, se anche si ritenesse maggiormente oggettiva una valutazione esterna, si chiede allora che venga tenuta in considerazione non solo la decisione dell’UAI, ma anche quella del suddetto Ufficio __________ e di riaprire dunque la pratica.
La paziente ha richiesto copia dell’incarto AI che la concerne all’Ufficio di competenza. Tale ufficio ha provveduto ad inviare alla paziente il materiale, ma tale materiale riguardava sì la pratica AI, ma non della paziente.
La paziente si è vista infatti recapitare al proprio domicilio certificati medici relativi ad altre persone e solo in quanto persona estremamente corretta e discreta ha evitato di divulgare questo grave fatto occorsole.
Ma questo non vuol dire che questo non abbia costituito un grave danno dal punto di vista psichico, morale della stessa.
Un danno rappresenta una qualsiasi forma di azione, fatto o circostanza che provochi nocumento a persone o cose materialmente o immaterialmente. Subire un danno implica sempre una sofferenza o comunque un fastidio che può assumere diversi livelli di complessità, globalità e gravità.
Il danno provocato alla salute della persona è esso stesso l’essenza del danno in toto della persona stessa, presupposto indispensabile per individuare, eventualmente, gli altri tipi di danno.
Si desume che è possibile riscontrare un danno psichico, consistente in una compromissione durevole ed obiettiva che riguarda le funzioni psichiche, nonché la personalità individuale nella sua efficienza, nel suo adattamento e nel suo equilibrio.
Quanto al nesso di causalità tra l’evento in questione ed il danno subito, partendo dal presupposto che tale fatto debba essere stato una conditio sine qua non nella genesi del danno, procedendo con un ragionamento controfattuale, si deduce con estrema chiarezza che, se non si fosse verificato tale “grave errore”, la paziente non avrebbe avuto l’ulteriore crollo psicoemotivo che effettivamente ha avuto.
Anche a livello esistenziale la paziente ha subito notevoli ripercussioni. Il danno esistenziale è costituito dall’insieme di tutte le ripercussioni negative derivanti dall’ingiusta lesione di diritti costituzionalmente garantiti, consistenti in un “agire altrimenti” e si sostanzia quale danno alla qualità della vita ovvero quale lesione del diritto alla ricerca della serenità.
La paziente ha subito un danno morale, un pretium doloris, particolarmente alto, in quanto il danno ricevuto gli provoca ulteriori sofferenze, ansie e cattivo stato d’animo che, paradossalmente, non viene neanche riconosciuto, aggiungendo sofferenza alla sofferenza.
Questa situazione fa sì che si senta doppiamente vittima, prima del mancato riconoscimento della sua sofferenza e poi della scarsa attenzione mostratale in quanto individuo di diritto. Lei è un soggetto passivo del danno, ossia ha provato una sofferenza fisica, emotiva, una perdita economica e comunque una compromissione dei suoi diritti fondamentali.
La paziente vive questo danno in modo profondo ed esistenziale, in quanto esso è andato a rifrangersi su quella che era già una profonda insicurezza ed instabilità emotiva della stessa. La ciclicità della sua patologia è profondamente legata al suo vissuto soggettivo e dunque al modo in cui lei si sente vissuta dal mondo circostante. Il messaggio arrivatole attraverso questa confusione di incarti è stato di una conferma di quanto costitutivo della sua estrema fragilità.
È pertanto necessario offrire al soggetto una valida alternativa che le permetta di riscattarsi in quanto persona, possibile attraverso una rivalutazione dell’intera pratica.” (Doc. VIII)
Nella annotazioni mediche del 22 novembre 2010, il dr. D. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale e il dr. __________, specialista FMH in psichiatria del SMR, hanno osservato:
" Assicurata nata nel 1959, assistente di cura in ambito psichiatrico
Perizia reumatologica 1.2008 per conto __________:
diagnosi:
sindrome lombovertebrale cronica
esigibilità lavorativa piena quale assistente di cura in psichiatria mentre in casa per anziani IL 50%
Perizia psichiatrica centro peritale 26.9.2008 (__________, 2 visite in data 20.8.2008 e 27.8.2008):
diagnosi:
sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva da 12.2007 in contesto di
lombalgia
problemi correlati all’occupazione e alla disoccupazione
eventi stressanti che riguardano la famiglia
bulimia nervosa atipica F50.3 da 4-5 anni (F50.3)
impedimento psi del 30% da 7.2008, viene prospettato un recupero completo dal 1.12.2008
Perizia SAM 10.2009:
diagnosi:
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.0
sindrome somatoforme da dolore persistente F45.4
bulimia nervosa atipica F50.3
sindrome lombovertebrale cronica
osteocondrosi L5/S1, incipiente discopatia L3-L5, spondilartrosi L5/S1
lato reumatologico senza influsso sulla CL in attività abituale
impedimento psi 30% (__________)
Decisione UAI 20.8.2010: nessun diritto a rendita
Ricorso:
rapporto dr. __________ del 7.10.2010:
viene indicata la presenza di una sindrome depressiva bipolare II
Valutazione:
l’attuale rapporto contiene una nuova diagnosi psichiatrica finora non descritta, ossia una problematica bipolare. Manca però una descrizione di episodi ipomaniacali attuali o nel passato essenziali per tale diagnosi.
Nella perizia del dr. __________ veniva posta la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.0. Attualmente non viene descritta una sintomatologia depressiva secondo i canoni ICD10.
Per quanto concerne l’assicurazione sociale finlandese il certificato in inglese non contiene nessun elemento clinico.
L’attuale rapporto del dr. __________ non apporta nuovi elementi di ordine medico-psichiatrico atti a sovvertire la precedente valutazione SAM, che include la perizia psichiatrica del dr. __________.” (Doc. XIII/bis)
In data 4 gennaio 2011 il dr. __________ ha ancora osservato:
" (…)
La settimana precedente le Festività natalizie la paziente era infatti in preda ad un episodio maniacale, in cui prevalevano una loquacità incontrollata, accompagnata dall’incapacità di dare la parola all’altro, irrequietezza generale ed incapacità di stare ferma e di controllare le proprie azioni in modo responsabile; facile distraibilità; incapacità di stare sola. Purtroppo il fermo a questa fase maniacale è arrivato da un grave incidente (non automobilistico), in cui la paziente ha rischiato di perdere l’uso di tre dita della mano sinistra e che insieme con un delicato intervento chirurgico, già effettuato, ora comporta una lunga fisioterapia ed ergoterapia. Durante il colloquio psicologico che è seguito a tale “incidente” la paziente è crollata in un pianto disperato affermando di “essere stufa” e disperata e non ricordando quasi nulla dell’episodio. Purtroppo tali fasi maniacali diventano sempre più lunghe e frequenti e questo dato è grave e preoccupante, data l’esponenzialità della crescita del rischio auto ed etero lesivo in queste fasi, piuttosto che in quelle depressive.
Nelle annotazioni mediche del 25 gennaio 2011, il dr. __________ e il dr. __________ del SMR hanno osservato:
" Vedi nota SMR del 22.11.2010
Ulteriore documentazione presentata:
scritto del 4.1.2011 dr. med. __________ / psicologa __________
valutazione:
l’attuale scritto non contiene chiari elementi medico-clinici né una diagnosi clinica chiara, si conferma quindi il contenuto della nota del 22.11.2010.” (Doc. XIX/1)
2.5. In corso di causa il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli le seguenti precisazioni:
" (…)
Dal suo scritto del 7 ottobre 2010, emerge che l’assicurata soffre di “una sindrome depressiva bipolare II, costituita da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di eliminazione”.
Al riguardo, rileviamo che, contrariamente a quanto richiesto dalla giurisprudenza federale - cfr. la sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, nella quale l’Alta Corte ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4) - Lei non ha posto delle diagnosi secondo un sistema di classificazione riconosciuto.
La invitiamo, pertanto, a volere precisare quanto segue:
quali sono, secondo un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente, le diagnosi di cui soffre l’assicurata;
a partire da quando l’assicurata presenta tali diagnosi;
in che misura i disturbi psichici dell’assicurata influiscono sulla sua capacità lavorativa.” (Doc. XXI)
Con scritto del 10 marzo 2011 il dr. __________ ha risposto:
" (…)
Secondo il DSM IV, “la caratteristica essenziale è un decorso clinico caratterizzato da uno o più episodi depressivi maggiori accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale. I sintomi causano un disagio significativo, soprattutto a causa dell’andamento cronico con episodi di alterazione dell’umore imprevedibili e dal funzionamento interpersonale e lavorativo fluttuante e non affidabile”.
Altra caratteristica riconoscibile nella paziente e riconosciuta nel DSM IV è la scarsa importanza attribuita dalla paziente agli episodi ipomaniacali, che considera come non patologici, nonostante il notevole turbamento che tali episodi suscitano negli altri. Anzi, spesso la paziente stessa non ricorda quasi nulla dei periodi di ipomania.
La definizione dell’ICD10 di Sindrome Affettiva Bipolare (cioè qualsiasi combinazione di episodi ipomaniacali, maniacali, misti e depressivi) non distingue tra il Disturbo Bipolare I e il Disturbo Bipolare II, differenza ulteriore fatta dal DSM IV; comunque, i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD10 includono criteri diagnostici provvisori per il Bipolare II nell’Annesso I, identici ai criteri del DSM IV.
Tale diagnosi presenta una comorbidità con la diagnosi di bulimia nervosa, sottotipo senza condotte di eliminazione, parimenti riconosciuta dal DSM IV, nonché dall’ICD10, sebbene quest’ultimo non distingua tra presenza o assenza di condotte di auto eliminazione del cibo.
per quanto riguarda il periodo a partire dal quale tale diagnosi è valida, da parte nostra è da ritenersi valida dal momento della presa a carico presso lo Studio del Sottoscritto, dr. med. __________, anche se tale sindrome era già presente al momento dell’autosegnalazione della stessa.
la paziente al momento attuale è da ritenersi inabile al 100%.”
(Doc. XXIII)
Nelle annotazioni del 28 marzo 2011, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" La lettera del dr. __________ del 10.03.2011 non aggiunge nuovi elementi clinici. Si tratta di una descrizione dei criteri DSM IV per disturbo bipolare. In pratica, il dr. __________ intende inserire il suo apprezzamento clinico noto all’interno della classificazione DSM.
In assenza di nuovi elementi medico-psichiatrici, si confermano le conclusioni del SAM così come il rapporto SMR del 12.04.2010.” (Doc. XXVIII/bis)
2.6. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Nella concreta fattispecie, attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.6.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto la problematica psichiatrica non è stata sufficientemente chiarita.
Nonostante l’amministrazione abbia fatto eseguire una valutazione bidisciplinare, comprendente anche un consulto psichiatrico, questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale del 28 ottobre 2009 del dr. __________ e, di conseguenza, sulla valutazione bidisciplinare del SAM del 17 dicembre 2009, per stabilire quali siano i disturbi di natura psichiatrica dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Se, da una parte, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione bidisciplinare del SAM del 17 dicembre 2009 per quanto concerne le patologie di origine reumatologica, la cui correttezza è stata poi confermata anche dal SMR – e che, del resto, non è stata sconfessata, in sede ricorsuale, tramite dei referti medico-specialistici attestanti l’esistenza di ulteriori patologie in tale ambito, in grado di influire maggiormente sulla capacità lavorativa residua dell’assicurata – d’altra parte lo stesso discorso non può invece valere con riferimento ai disturbi di origine psichiatrica dell’interessata, oggetto di una diversa valutazione, quanto alle diagnosi e alla capacità lavorativa residua, da parte del perito psichiatra e dello psichiatra curante.
2.7.1. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.7.2. Nel caso di specie, secondo il consulente psichiatra del SAM, dr. __________ l’assicurata, affetta da “sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3)”, presenta un’inabilità lavorativa del 30% (doc. 36-22).
Di parere divergente lo psichiatra curante, dr. __________, a mente del quale l’assicurata, affetta da “sindrome affettiva bipolare II e da disturbo dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di eliminazione”, è da considerare totalmente inabile al lavoro (doc. VIII; XXIII).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta (cfr. consid. 2.7.1.), ritiene che, nel caso di specie - alla luce della divergenza di valutazione sia a proposito delle diagnosi che affliggono l’assicurata, sia quanto alle conseguenze di queste ultime sulla sua capacità lavorativa residua - non sia possibile, in mancanza di ulteriori approfondimenti, stabilire con precisione quali siano le patologie che affliggono l’interessata e la sua esigibilità lavorativa.
Il TCA evidenzia che, nonostante il dr. __________ abbia diagnosticato l’esistenza di una sindrome affettiva bipolare II, aggiungendo che la stessa è “costituita da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali” (doc. VIII), il dr. __________ e il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 22 novembre 2010, si sono limitati ad indicare che “l’attuale rapporto del dr. __________ non apporta nuovi elementi di ordine medico-psichiatrico atti a sovvertire la precedente valutazione SAM, che include la perizia psichiatrica del dr. __________”, senza tuttavia eseguire ulteriori approfondimenti (cfr. doc. XIII/bis).
I medici del SMR, infatti, hanno solo osservato che il rapporto dello psichiatra curante “contiene una nuova diagnosi psichiatrica finora non descritta, ossia una problematica bipolare. Manca però una descrizione di episodi ipomaniacali attuali o nel passato essenziali per tale diagnosi” (doc. XIII/bis).
A fronte di tali critiche da parte dei medici del SMR, il dr. __________ ha precisato di non avere fornito una descrizione di episodi ipomaniacali in quanto “nel precedente certificato si era data priorità ed attenzione alla sintomatologia depressiva in quanto attuale” a quel momento, aggiungendo tuttavia che “questo non esclude l’assenza di tali episodi maniacali, come purtroppo tristemente verificabile” (doc. XVII).
Lo specialista curante ha poi descritto un episodio maniacale dell’interessata, sottolineando che “purtroppo tali fasi maniacali diventano sempre più lunghe e frequenti e questo dato è grave e preoccupante, data l’esponenzialità della crescita del rischio auto ed etero lesivo in queste fasi, piuttosto che in quelle depressive” (doc. XVII).
Nonostante queste precisazioni, il dr. __________ e il dr. __________ del SMR hanno nuovamente omesso di compiere ulteriori approfondimenti, limitandosi ad osservare che lo scritto dello psichiatra curante “non contiene chiari elementi medico-clinici, né una diagnosi clinica chiara” (doc. XIX/1).
Rispondendo poi ad una richiesta di chiarimenti da parte del TCA, il dr. __________ ha precisato che, secondo un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente, il DSM IV, la sindrome affettiva bipolare è caratterizzata da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali, spiegando quali sono le caratteristiche riscontrabili nella paziente. Lo psichiatra curante ha aggiunto che tale diagnosi è pure presente nella classificazione dell’ICD10 (doc. XXIII).
Nonostante queste precisazioni del dr. __________, il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 28 marzo 2011, ha considerato che la descrizione dei criteri DSM IV per disturbo bipolare non aggiunge nuovi elementi clinici, ma che “in pratica il dr. __________ intende inserire il suo apprezzamento clinico noto all’interno della classificazione DSM” (doc. XXVIII/bis).
Le critiche, motivate, esposte dal dr. __________ negli scritti del 7 ottobre 2010 prima (cfr. doc. VIII) e del 4 gennaio 2011 (doc. XVII) e del 10 marzo 2011 poi (cfr. doc. XXIII), non sono tuttavia state sottoposte dall’amministrazione al vaglio del dr. __________, per una sua presa di posizione.
In tutte queste occasioni, l’amministrazione si è limitata a confermare quanto indicato dai medici del SMR e meglio dal dr. __________ e dal dr. __________ nelle annotazioni del 22 novembre 2010 (cfr. doc. XIII/bis) e in quelle del 25 gennaio 2011 (doc. XIX) e dal dr. __________ in quelle del 28 marzo 2011 (cfr. doc. XXVIII/bis).
Nelle loro prese di posizione, i medici del SMR hanno considerato che quanto attestato dal curante non apporta “nuovi elementi di ordine medico-psichiatrico atti a sovvertire la precedente valutazione del SAM” (cfr. doc. XIII/bis); che “non contiene chiari elementi medico-clinici né una diagnosi clinica chiara” (doc. XIX/1) e che “non aggiunge nuovi elementi clinici” (doc. XXVIII/bis), senza tuttavia spiegare i motivi di tali conclusioni.
Il TCA, in mancanza di ulteriori approfondimenti specialistici, non può concordare con queste considerazioni dei medici del SMR.
Infatti, è vero che, secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Pertanto, in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite, non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Va tuttavia sottolineato che il medico curante non si è limitato a genericamente contestare la valutazione peritale del 28 ottobre 2009 del dr. __________, ma ha diagnosticato la presenza di una ulteriore diagnosi psichiatrica, sottolineando la gravità della condizione dell’interessata (“priva di qualsiasi equilibrio e stabilità sul piano timico e fenomenologico”) e facendo presente che “ci rendiamo conto della difficoltà di valutare una persona dal punto di vista medico, a maggior ragione in un ambito quale è quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti oggettivi ai fini di una diagnosi. È però nostro dovere etico e deontologico sottolineare la profonda sofferenza e instabilità della paziente, in quanto suoi medici curanti che da numerosi anni provvedono alla cura della stessa” (doc. VIII).
In tale contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Alla luce delle considerazioni esposte dal dr. __________ in merito all’esistenza di una sindrome affettiva bipolare, non smentite da una successiva presa di posizione specialistica dei periti dell’UAI, il TCA non può, in mancanza di ulteriori accertamenti specialistici, stabilire con sufficiente tranquillità quali siano le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.
Tutti questi aspetti dovranno quindi essere approfonditi dall’UAI tramite l’esecuzione di una nuova accurata ed esaustiva perizia psichiatrica.
Tale soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo (dieci mesi) trascorso tra la valutazione peritale eseguita dal dr. __________ nell’ambito della perizia SAM (28 ottobre 2009) e l’emanazione della decisione impugnata (20 agosto 2010).
2.8. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa residua del ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, tenendo conto anche delle altre patologie dell’interessata oggetto di valutazione peritale da parte dei medici del SAM, se del caso opportunamente aggiornate, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 20 agosto 2010 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8..
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster