AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2010.236
Data decisione, Autorità: 14.02.2011, TCA
Titolo: Decisione con la quale UAI ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata non può essere confermata dal TCA,in mancanza di sufficienti approfondimenti dal profilo medico.Necessità di una perizia pluridisciplinare.Atti rinviati per complemento istruttorio
Raccomandata
Incarto n. 32.2010.236
cr/DC/sc
Lugano 14 febbraio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 settembre 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 10 agosto 2010 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1962, di professione addetta alle pulizie, in data 11 gennaio 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-8).
Esperiti gli accertamenti del caso, tra cui l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 25 agosto 2008 (doc. 39/1-2), poi confermato con decisione del 19 novembre 2008, l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40% (doc. A).
Con sentenza 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha annullato la decisione impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare in ambito internistico, neurologico e psichiatrico (doc. 70/1-23).
1.2. Esperiti, conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 81), con progetto di decisione del 7 aprile 2010 (doc. 83/1-3), poi confermato con decisione del 10 agosto 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni essendo il grado di invalidità dell’assicurata inferiore al 40% (doc. A).
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di almeno tre quarti di rendita d’invalidità.
Sostanzialmente il legale dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, criticando in particolare le risultanze della perizia del SAM, sia con riferimento all’aspetto psichiatrico - in contrasto con quanto valutato dallo psichiatra curante, dr. __________ - sia per quanto concerne l’aspetto somatico – preannunciando l’invio di nuova refertazione medica al riguardo.
Il patrocinatore ha poi contestato la valutazione economica operata dall’amministrazione, criticando l’ammontare del reddito da invalido stabilito dall’UAI, senza prendere in considerazione, a suo avviso a torto, il cosiddetto gap salariale e una ulteriore riduzione percentuale del 15% per altri fattori (doc. I).
1.4. L’UAI, in risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione pluridisciplinare del SAM - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + bis).
1.5. In data 14 ottobre 2010 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo certificato medico del dr. __________ (doc. VIII + F1-3).
1.6. Con osservazioni del 20 ottobre 2010 l’UAI, dopo avere indicato che la documentazione medica prodotta dall’assicurata non apporta nuovi elementi che possano modificare la decisione impugnata, ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. X).
1.7. In data 23 dicembre 2010, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico redatto dal dr. __________ (doc. XVI + bis).
1.8. Con osservazioni del 10 gennaio 2011, l’Ufficio AI, sulla base di quanto indicato dal dr. __________ del SMR – il quale ha considerato che il dr. __________ non fa che confermare il suo punto di vista già discusso in precedenza, mentre il dr. __________ segnala dei dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM, con una esigibilità lavorativa complessiva invariata (doc. XVIII/bis) - ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XVIII).
Queste considerazioni dell’amministrazioni sono state trasmesse all’assicurata (doc. XIX), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165=RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007,).
2.5. Nella precedente perizia pluridisciplinare del 19 aprile 2007, i medici del SAM avevano valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico era stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007, posta la diagnosi di “cefalea tensionale insorta nell’ambito di una più importante sindrome depressiva”, aveva considerato che, dal punto di vista neurologico, l’assicurata non presentasse alcuna diminuzione della capacità (doc. 29-20).
L’aspetto psichico era invece stato vagliato dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007, posta la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità (ICD10-F33.9)” (doc. 21-16), aveva ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, che l’assicurata fosse inabile al lavoro nella misura del 40% a partire dal 2005 (doc. 21-17).
Dal profilo internistico, i medici del SAM, nel loro referto del 19 aprile 2007, avevano poi rilevato che l’assicurata presentava un’ipercolesterolemia che avrebbe necessitato di una dieta adeguata, ma che non riduceva la sua capacità lavorativa (doc. 29-11).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 19 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, avevano posto la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa avevano indicato quelle di “cefalea tensionale; stato dopo doppia cistectomia con colecistectomia e revisione delle vie biliari intraoperatoria con presenza di echinococcosi epatica al lobo destro (04.07.2003); ipercolesterolemia” (doc. 29-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM avevano ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente attività di ausiliaria di pulizie, sia in altre attività adeguate ed abile al 70% come casalinga (doc. 29-12).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1.), con sentenza 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 19 novembre 2008 impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare per approfondire gli aspetti internistico, neurologico e psichiatrico (doc. 70/1-23).
2.6. L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 23 novembre 2009, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome del dolore cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia; 2. sindrome lombospondilogena cronica con reperti clinici e radiografie nella norma; 3. sindrome cervico e dorsospondilogena cronica con reperti clinici nella norma, radiografie convenzionali della colonna cervicale con alterazioni degenerative da iniziali a mediamente importanti a livello C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7; 4. periartropatia dell’anca sinistra” (doc. 81/40).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________ ha considerato l’assicurata abile al lavoro al 100%, ma con un rendimento ridotto del 20%, nella sua ultima attività di ausiliaria di pulizie, sottolineando che “non ho evidenza per cambiamenti di rilievo nel corso degli ultimi anni. Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio e lungo termine” (doc. 81-41).
Quanto alla possibilità di compiere altre attività, il dr. __________ ha rilevato che “l’assicurata è in grado di svolgere un’attività leggera a mediamente pesante come quella di ausiliaria di pulizia, che possa richiedere anche compiti relativamente inergonomici ma permetta in generale il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, che richieda movimenti ripetitivi di flessione/estensione o rotazione del tronco, permetta una certa varietà di posizioni e brevi pause al bisogno, a tempo pieno ma con un rendimento ridotto fino al 20%. In un’attività leggera, che rispetti gli stessi criteri, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento ridotto al massimo nella misura del 10%” (doc. 81-42).
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 10 novembre 2009, ha posto le diagnosi di “cefalee croniche di tipo tensionale, con più rare crisi di emicrania senza aura; dolori al braccio destro e alla gamba sinistra non imputabili a patologia neurologica” (doc. 81-46).
Lo specialista ha rilevato che “anamnesticamente l’evoluzione delle cefalee è caratterizzata da dolori giornalieri, le crisi più intense e limitanti si manifestano solo due o tre giorni al mese, sembrano inoltre reagire in modo soddisfacente all’assunzione di analgesici. La paziente stessa ammette che le cefalee croniche giornaliere sono relativamente sopportabili e non le impediscono di svolgere le usuali attività quotidiane. Possiamo dunque ritenere che per due o tre giorni al mese la paziente possa essere limitata per un’eventuale attività lavorativa dalle cefalee più intense di tipo emicranico, ma che queste non rappresentano motivo per un’inabilità lavorativa rilevante a lungo termine” (doc. 81-46).
Il dr. __________ ha quindi concluso che, dal punto di vista strettamente neurologico, non vi è una diminuzione della capacità lavorativa (doc. 81-46).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 30 novembre 2009, poste le diagnosi di “sindrome depressiva non specificata di grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)” (doc. 81-34), ha ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 40% (doc. 81/36-37).
Lo specialista ha considerato che il quadro clinico sia rimasto inalterato rispetto alla precedente valutazione peritale, con un decorso “fluttuante, caratterizzato da momenti di peggioramento seguiti da miglioramenti. Gli attacchi di panico si sono chiaramente attenuati rispetto al passato e pertanto come detto sopra non va riconosciuta come diagnosi. La sindrome algica che presenta dal 2008 è come detto sopra di lieve entità e non incide sulla capacità lavorativa dell’assicurata” (doc. 81-36).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 16 febbraio 2010, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva non specificata di grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); sindrome del dolore cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia; sindrome lombospondilogena cronica con reperti clinici e radiografie convenzionali nella norma; sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica con reperti clinici nella norma, radiografie convenzionali della colonna cervicale con alterazioni degenerative da iniziali a mediamente importanti a livello C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7; periartropatia dell’anca sinistra”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “cefalee croniche di tipo tensionale, con più rare crisi di emicrania senza aura; dolori al braccio destro e alla gamba sinistra non imputabili a patologia neurologica; ipercolesterolemia” (doc. 81/23).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente attività di ausiliaria di pulizie (doc. 81-27), sia in altre attività (doc. 81-29) e abile nella misura del 70% come casalinga (doc. 81-29).
I medici del SAM hanno rilevato che “predominante appare la patologia psichiatrica caratterizzata dalla sindrome depressiva di grado medio e dal dolore somatoforme. È inoltre presente un comportamento pseudoregressivo dell’assicurata”, in grado di influire sulla capacità lavorativa, mentre “dal punto di vista neurologico ed internistico non vi sono patologie tali da giustificare una riduzione della capacità lavorativa”.
Essi hanno sottolineato come “di per sé il quadro clinico non si è sostanzialmente modificato dalla precedente perizia SAM. Praticamente i dolori addominali che lamentava l’assicurata nel 2007 ora si sono “spostati” a livello locomotorio, con la presenza della sindrome dolorosa non specifica, con tendenza alla fibromialgia. Il quadro clinico a livello della gamba era già presente nel 2007 come tuttora. Nel 2007 l’assicurata non è stata sottoposta ad una valutazione reumatologica che attualmente conferma una sintomatologia dolorosa su alterazioni degenerative iniziali mediamente importanti con tendenza alla fibromialgia” (doc. 81-28).
I medici del SAM hanno concluso che “complessivamente, dunque, il quadro clinico è sovrapponibile al 2007; i dolori sono ora localizzati a livello dell’apparato locomotorio, mentre in precedenza erano maggiormente localizzati a livello dell’apparato addominale. Il dr. __________, nella sua valutazione, ha considerato anche il dolore cronico che ha motivato una riduzione della capacità lavorativa quale espressione della problematica anche depressiva, oltre che somatoforme” (doc. 81-28).
Essi hanno ritenuto di non dovere sommare le incapacità lavorative indicate dai consulenti incaricati di valutare l’interessata dal profilo psichiatrico e reumatologico, indicando espressamente che “l’incapacità lavorativa del 20% attestata dal dr. __________ a causa della problematica dell’apparato locomotorio va integrata e non sommata a quella valutata a livello psichiatrico dal nostro consulente __________” (doc. 81-28).
In conclusione, quindi, i medici del SAM hanno considerato che “complessivamente dunque lo stato di salute dell’assicurata non ha mostrato né miglioramenti, né peggioramenti che abbiano potuto modificare in modo significativo lo stato di salute dell’assicurata e quindi la capacità lavorativa di quest’ultima”. Essi hanno raccomandato, come del resto evidenziato dal dr. __________, di sottoporre l’assicurata ad un ricovero ospedaliero per meglio organizzare il trattamento psicofarmacologico e fisioterapico.
Quanto alla prognosi, i medici del SAM l’hanno ritenuta stazionaria ed eventualmente suscettibile di miglioramento “qualora i trattamenti potessero essere meglio improntati. Ricordiamo che anche il medico curante ha attestato una cattiva compleance da parte dell’assicurata” (doc. 81-28).
Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state confermate dal dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), il quale, nel suo rapporto medico del 22 febbraio 2010, ha osservato che “l’attuale perizia SAM conferma le precedenti conclusioni con stato di salute in pratica invariato rispetto al 2007” (doc. 82-3).
In sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 7 aprile 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione un referto del 22 aprile 2010, indirizzato all’avv. RA 1, redatto dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
" (…)
Non rivengo sulla sua anamnesi medica che a Lei è ben nota.
Per quel che riguarda l’evoluzione della sua patologia psichiatrica, come avevo già accennato nelle mie lettere precedenti, la paziente soffriva all’inizio di vari disturbi e criteri diagnostici di una sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) che grazie alla cura e all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione “pochi attacchi di panico mensili”.
Per quel che riguarda invece la sua patologia essenziale è oramai una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica di gravità media (ICD10-F33.11) che non accenna a migliorare, anzi, con l’andare del tempo vi è un rischio di peggioramento se la sua situazione socio-affettiva-familiare ed economica non migliora.
Per quel che concerne la suddetta patologia, essa è regolarmente in cura ed assume regolarmente i suoi psicofarmaci anche se non volentieri, ragion per la quale cercherò di prescrivere il minimo dosaggio per avere il massimo beneficio.
Già da qualche tempo ho cercato di stimolarla il più che potevo per farla uscire dal proprio domicilio, visto che anche la situazione familiare è abbastanza complicata ed essa da qualche tempo svolge un’attività saltuaria come badante presso una coppia di anziani che sono quasi autosufficienti.
Quest’attività è piuttosto una compagnia per la coppia ed anche per la paziente che si sente utile svolgendo qualche attività.
Per quel che riguarda l’ennesimo rapporto del dr. med. __________, in particolar modo nella sua valutazione del 30.11.2009 dove dà importanza ad interpretare indirettamente quello che racconta il marito della paziente a riguardo a quante volte passa l’aspirapolvere durante il giorno od a quanti bucati il marito riesce a fare essendo un portoghese con una cultura ben differente da quella del Nord Europa, il collega faceva bene a sottolineare meglio la patologia psichica della paziente giudicandola inabile al lavoro nella misura del 50%.
Per quel che riguarda la diagnosi fatta dal dr. med. __________, non sono d’accordo, secondo me molto semplicemente la paziente presenta come già accennato, una sindrome depressiva ricorrente di media gravità (ICD10-F33.11) visto che presenta sufficienti criteri per porre tali diagnosi, ma non una sindrome depressiva non specifica di grado lieve come propone il dr. med. __________.
Per quel che riguarda anche la sua terapia, come il collega nel suo rapporto descrive non è corretta, ma vedi terapia descritta sotto e tengo a precisare di non avere mai proposto a nessuno di prendere Efexor al bisogno, casomai Xanax al bisogno.
In effetti, per quel che riguarda la sua inabilità lavorativa, essa presenta puramente dal punto di vista psichiatrico un’inabilità lavorativa nella misura del 50% a partire dall’ultimo anno con tanta fatica da parte sua malgrado tutta la sua sofferenza psicofisica e l’impegno da parte sua.
Inoltre, come avevo già accennato nelle mie lettere precedenti, a causa delle sue paure ed incertezze essa non vuole essere ricoverata in un luogo psichiatrico e vista la sua compleance medicamentosa ridotta “per la paura che essa ha riguardo agli psicofarmaci”, i risultati sono molto più difficili da ottenere.
Terapia in corso:
Saroten 25 mg 0-0-2-0
Efexor 75 mg 1-0-0-0
Xanax 0.25 1-1-0-0
Temesta 1.0 mg al bisogno
Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. 87/2-3)
Nelle annotazioni mediche del 26 maggio 2010, il dr. __________ del SMR ha indicato di ritenere opportuno sottoporre il referto del dr. __________ al SAM per una presa di posizione (cfr. doc. 93-1).
Con scritto del 21 luglio 2010, indirizzato al dr. __________ del SMR, il dr. __________ del SAM ha risposto:
" In risposta alla sua richiesta di una nostra presa di posizione in merito agli aspetti critici espressi dal dr. med. __________, psichiatra curante della persona suindicata, nei confronti delle conclusioni psichiatriche a cui era giunto il nostro consulente dr. med. __________ nell’ambito della perizia interdisciplinare SAM del 16.2.2010, a lui ci siamo rivolti per una sua replica, che alleghiamo (rapporto del 20.7.2010).
Alla luce delle esaurienti e complete argomentazioni del dr. med. __________, che condividiamo pienamente e, considerata l’assenza dal servizio della dr.ssa med. __________, riteniamo inutili ulteriori commenti e ciò anche per evitare ulteriori lungaggini." (Doc. 96-1)
Nella sua presa di posizione del 20 luglio 2010, il dr. __________ si è così espresso a proposito delle critiche formulate dallo psichiatra curante dell’assicurata:
" Rispetto alla lettera del 22.4.2010 inoltrata dal collega dr. __________, attuale medico psichiatra dell’assicurata, rispondo quanto segue:
Nella mia valutazione peritale del 18.11.2009 le mie conclusioni diagnostiche così come la percentuale di incapacità lavorativa che ho riconosciuto all’assicurata sono state precisate e definite da diversi aspetti. Da un lato l’esame clinico diretto eseguito sulla persona, dall’altro lato il confronto della documentazione medica e infine l’informazione raccolta dal marito dell’assicurata. L’insieme di questi elementi mi hanno permesso di arrivare alle mie conclusioni. Pertanto l’osservazione che fa il collega nella quale dichiara che ho dato importanza alla versione del marito mi sembra riduttiva e poco consistente.
Rispetto alla diagnosi psichiatrica di sindrome depressiva, poco importa se si tratta di una sindrome depressiva ricorrente specificata o non specificata, quello che conta è se nella valutazione clinica sono riscontrabili chiari segni di sofferenza biologica, se il quadro presenta caratteristiche passive e pseudoregressive che non sono giustificate dal quadro stesso e se la persona, come lo richiede la giurisprudenza in materia, ha veramente eseguito un trattamento con il rigore dell’arte medica per risolvere il suo problema.
Nel caso specifico della signora RI 1 non era evidente un deterioramento delle funzioni biologiche in modo importante, il comportamento che esprimeva era di tipo passivo e pseudoregressivo (evidenziato anche dalla discrepanza riscontrata fra la sua versione e quella del marito per quanto riguarda la raccolta delle sue capacità residue), non era evidente una astenia, né un’apatia importante. Le funzioni cognitive erano conservate.
Inoltre come espresso chiaramente nel mio rapporto non è giustificato che la stessa non si possa sottoporre ad un adeguato trattamento medico in ambito ospedaliero: “ancora una volta ribadisco che è inammissibile il rifiuto dell’assicurata di accettare un trattamento di tipo ospedaliero, dove poter verificare meglio le risposte ad un aumentato dosaggio di psicofarmaci, nonché alla luce dell’insorgenza della sintomatologia algica somatoforme così che possa eseguire un corretto trattamento di tipo psicofisico (fisioterapico e gruppi di rilassamento per il dolore). La paura e la rabbia che cova nei confronti dei medici, come elemento che potrebbe giustificare il suo rifiuto ad un eventuale ricovero, non è un argomento sufficientemente importante per accettare questa posizione negativa da parte della paziente.”
Infine l’osservazione che il collega fa sul trattamento psicofarmacologico è infondato in quanto in nessun momento ho dichiarato che egli ha prescritto Efexor al bisogno. Nella mia raccolta dati ho fatto riferimento all’informazione che mi è stata fornita dall’assicurata la quale ha dichiarato che “il dr. __________ le avrebbe detto che prende troppi farmaci e per quello lei stava diminuendo l’uso dell’Efexor, usandolo a quel momento cioè al bisogno, secondo il suo stato dell’umore”. Questa descrizione fa riferimento all’allora scarsa compleance che l’assicurata aveva al trattamento medicamentoso che è confermato anche nell’attuale rapporto scritto dal collega __________.
Da quanto è stato espresso sostengo che non è ammissibile riconoscere un grado di incapacità lavorativa che sia superiore al 40% come da me è stato definito nelle mie conclusioni del rapporto del 18.11.2009." (Doc. 96/2-3)
Nelle annotazioni del 27 luglio 2010, il dr. __________ del SMR ha osservato che “in considerazione dell’esauriente risposta del dr. __________ si conferma la validità delle precedenti conclusioni” (doc. 97-1).
2.7. In sede ricorsuale, l’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________, datato 26 agosto 2010 e indirizzato al legale dell’assicurata, del seguente tenore:
" (…)
Non rivengo sull’anamnesi medica e la procedura degli ultimi controlli da parte dell’assicurazione invalidità a proposito della paziente a margine, che è seguita in modo regolare presso il mio studio medico dal 21.06.2005 a tuttora.
Grosso modo, confermo il contenuto della mia lettera del 22.04.2010, a proposito della valutazione del dr. med. __________, della sua inabilità lavorativa e la decisione finale da parte dell’assicurazione invalidità del 31%, non sono affatto d’accordo.
Insisto sulla sua inabilità lavorativa, dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 50% e l’impossibilità che questa paziente riesca a rendere più del 50% in qualsiasi attività lavorativa, confermando anche la diagnosi di una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica attualmente di gravità media (ICD10-F33.11) ed una sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0).
Tengo a precisare che la paziente a causa della sua patologia psichiatrica, le paure e gli importanti stati d’ansia, la mancanza di concentrazione a volte accompagnata da un’importante diminuzione della sua stima sociale, con tutti gli sforzi e l’aiuto da parte dei medici curanti, non ce la fa attualmente a rendere più di quello che sta facendo (40% di abilità lavorativa al massimo); tutto ciò comunque grazie alla psicofarmacoterapia ed i colloqui di sostegno, una situazione precaria dal punto di vista psichiatrico, effettivamente nel caso di un peggioramento uno scompenso importante con un ricovero quasi coatto, visto che essa ha paura di essere ricoverata in una clinica psichiatrica, forse sarà necessario.
Invece con un po’ di buon senso e riconoscimento della sua inabilità lavorativa almeno nella misura del 50%, essa si sentirà più sicura di sé e continuerà a rendere quel 40%-50%, probabilmente in futuro le cose possono anche cambiare in senso positivo che è quello che tutti ci auguriamo.
Non mi rimane che confermare ancora la sua inabilità lavorativa nella misura del 50% e contare sulla sua competenza poiché essa possa beneficiare di una mezza rendita e che il restante della sua capacità lavorativa possa migliorare fino al 50% in modo costante.
Terapia in corso:
Saroten 25 mg 0-0-2-0
Efexor 75 mg 1-1-0-0
Xanax 0.25 1-1-0-1
Temesta 1.0 mg al bisogno
Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. E)
Nelle annotazioni mediche del 13 settembre 2010, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno osservato:
" Assicurata peritata in ambito SAM fine 2009 dopo sentenza TCA
Vedi ance risposta dr. __________ (GED 23.7.2010)
Decisione UAI del 10.8.2010:
nessun diritto a rendita in presenza di grado AI del 31%
Ricorso:
lettera dr. __________ indirizzata al legale dell’assicurata del 26.8.2010:
viene confermata l’IL del 50% per motivi psi
Nella sua valutazione peritale del 30.11.2009 il dr. __________ si era espresso circa la sua differente valutazione diagnostica rispetto allo psichiatra curante, sottolineando come la sintomatologia riferita fosse oligosintomatica per quanto riguarda l’attacco di panico e pertanto non potesse essere considerata come una diagnosi attuale ai sensi dell’ICD10. Ciò è in linea con quanto espresso nel suo scritto dal dr. __________ (22.04.2010) in cui riporta che all’inizio l’assicurata soffriva di vari disturbi e criteri diagnosticati in una sindrome da attacchi di panico che grazie alla cura ed all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione.
La nuova documentazione del dr. __________ del 26.08.2010 non apporta nuovi elementi medici che possano modificare la decisione AI basata sulla perizia SAM del 16.02.2010.”
(Doc. IV/bis)
In corso di causa, l’assicurata ha poi trasmesso al TCA i seguenti referti:
" (…)
Per quel che concerne la data precisa dell’inabilità della paziente, risale praticamente dal gennaio 2008 nella misura del 50% (vedi mia lettera del 21.10.2008).
Per la diagnosi, come avevo già descritto nella mia lettera del 26.08.2010, si tratta di una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica (ICD10-F33.11) ed una sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0).
Essa è regolarmente seguita presso il mio studio medico ed è al beneficio oltre che di colloqui di sostegno anche di una psicofarmacoterapia.
Terapia in corso:
o Saroten 25 mg 0-0-2-0
o Efexor 75 mg 1-1-0-0
o Xanax 0.25 1-1-0-1 (1-2 al bisogno)
o Temesta 1.0 mg al bisogno
o Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno
Comunque, la sua situazione rimane precaria ed essa sta facendo il suo massimo per rendere qualche ora alla settimana, con tanta fatica e diversi stimoli da parte mia, con una prognosi a medio-lungo termine poco favorevole.” (Doc. F1)
" Ho rivisto la sopraccitata paziente il 21.09.2010.
La paziente continua a presentare una poli-patologia e in particolare, come certificato anche dal dr. med. __________ FMH in psichiatria, una sindrome depressiva ricorrente e una sindrome da attacchi di panico che appaiono sempre più frequenti malgrado un trattamento con Efexor, Saroten e Xanax. Inoltre, la paziente lamenta una importante sintomatologia dolorosa in sede lombare, ragione per la quale la paziente è stata nuovamente indirizzata al reumatologo dr. med. __________ e sottoposta a delle indagini radiologiche che hanno evidenziato una scoliosi dorso-lombare e una spondilolistesi L5-S1.
Infine, segnalo pure l’insorgenza nel corso dell’ultimo anno di una fascite plantare a sinistra, persistente malgrado una terapia antiinfiammatoria.
In queste condizioni ritengo che la paziente debba essere considerata inabile al lavoro perlomeno nella misura del 40% in ogni attività.” (Doc. XVI/bis)
Al riguardo, nelle annotazioni mediche del 10 gennaio 2011, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Assicurata nata nel 1962, peritata in ambito SAM fine 2009 su richiesta del TCA
stato di salute ritenuto invariato rispetto al 2007
diagnosi:
o sindrome depressiva non specificata di grado lieve-medio
o sindrome somatoforme da dolore persistente sindrome del dolore cronico non specificato con tendenza alla fibromialgia
o sindrome lombospondilogena cronica
o sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica
o periartropatia dell’anca sinistra
progetto di decisione del 7.4.2010: grado AI 31%
segue rapporto dr. __________ del 22.4.2010 e relativa risposta dr. __________
decisione UAI del 10.8.2010: rifiuto in presenza di grado AI 31%
Ricorso:
segue nuovo rapporto dr. __________ del 26.08.2010:
egli conferma la sua valutazione già espressa in precedenza
vedi risposta SMR del 13.9.2010
nuovo certificato dr. __________ del 11.10.2010:
il dr. __________ riconferma la sua valutazione già espressa in precedenza
certificato dr. __________ del 13.10.2010:
viene attestata una IL del 40% in ogni attività
è riferita problematica lombare e fascite plantare
Valutazione:
per quanto concerne il lato psichiatrico il dr. __________ conferma il suo punto di vista già discusso in precedenza
per quanto concerne il rapporto dr. __________ sono riferiti dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM. La problematica di fascite plantare è da vedersi nel contesto della fibromialgia. L’esigibilità lavorativa complessiva rimane invariata.”
(Doc. XVIII/bis)
2.8. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto sia la problematica somatica, sia quella psichica, non sono state sufficientemente chiarite.
Nonostante l’amministrazione, conformemente a quanto stabilito dal TCA nella precedente STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, abbia fatto esperire una nuova valutazione pluridisciplinare, questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale del 16 febbraio 2010 dei medici del SAM per stabilire quali siano i disturbi dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Va infatti sottolineato che, dal referto peritale pluridisciplinare del SAM del 16 febbraio 2010, risulta che sia il consulto peritale psichiatrico, sia quello neurologico, sono stati affidati agli stessi specialisti - rispettivamente dr. __________ e dr. __________
Questo modo di procedere dell’amministrazione non può essere considerato corretto da parte del TCA.
Nella precedente sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA aveva, in particolare, rilevato di non potere considerare pienamente probante né il consulto peritale psichiatrico eseguito nell’ambito della perizia SAM da parte del dr. __________ – contestato fornendo sufficienti elementi divergenti dallo psichiatra curante, dr. __________ – né quello neurologico eseguito, sempre nell’ambito della perizia SAM, da parte del dr. __________ – in contrasto con quanto attestato dal dr. __________. Il TCA aveva pure ritenuto opportuno approfondire l’aspetto internistico, dato che il dr. __________ aveva diagnosticato la presenza di una sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre che di una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio destro, che non erano state considerate in ambito peritale SAM (cfr. STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, consid. 2.7.1-2.7.3.).
È vero che nella precedente sentenza il TCA non ha indicato, in maniera esplicita, la necessità per l’UAI di sottoporre l’assicurata ad una valutazione peritale pluridisciplinare da affidare a degli specialisti diversi rispetto a quelli che avevano già avuto modo di esprimersi nell’ambito della contestata perizia SAM del 19 aprile 2007 e la cui opinione era stata oggetto di contestazione da parte degli specialisti curanti.
Ciò doveva comunque apparire evidente all'amministrazione.
Infatti, in caso contrario, se cioè fossero state necessarie unicamente delle precisazioni rispetto ai consulti peritali in questione, il TCA - anziché disporre il rinvio dell’incarto all’Ufficio AI, “affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente. Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata” (cfr. doc. 70-22) - avrebbe richiesto all’amministrazione di emettere una nuova decisione riguardo al diritto a prestazioni dell’interessata, dopo avere chiesto un complemento peritale agli stessi specialisti che avevano già valutato l’assicurata.
Nella sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, al contrario, il TCA ha espressamente indicato, a proposito dell’aspetto psichiatrico, che “vista la discordanza esistente tra la valutazione del perito e quella dello psichiatra curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua, secondo questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico, l’assicurata sia abile al lavoro al 60% sia nella sua professione, che in altre attività adeguate. Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici” (doc. 70-18).
Di tutta evidenza, questi “nuovi accertamenti psichiatrici” non potevano essere compiuti dallo stesso dr. __________, il cui giudizio era stato criticato dal dr. __________ con argomentazioni ritenute valide da questo Tribunale e che imponevano nuovi approfondimenti.
Del resto, dall’attento esame della documentazione agli atti, il TCA non può che constatare, da una parte, che, nel referto peritale psichiatrico del 30 novembre 2009, il dr. __________ ha posto le medesime diagnosi ed è giunto alla medesima quantificazione della capacità lavorativa residua dell’assicurata alle quali era già pervenuto nel precedente referto peritale del 22 marzo 2007 (cfr. doc. 29/14-18) e, d’altra parte, che il dr. __________, con i suoi scritti del 22 aprile 2010 (doc. 87/2-3), del 26 agosto 2010 (doc. E) e dell’11 ottobre 2010 (doc. F1), ha nuovamente contestato le risultanze peritali adducendo le medesime critiche già sollevate in passato nei confronti del precedente referto peritale del dr. __________ del 22 marzo 2007.
Alla luce di questi elementi, l’UAI non poteva considerare corretta la valutazione operata dal dr. __________ e contestata dal dr. __________, tramite le stesse argomentazioni già sollevate in passato, ma avrebbe dovuto sottoporre l’assicurata ad una valutazione peritale “terza”, svolta da un altro specialista in psichiatria e psicoterapia, in grado di esprimersi a proposito del differente apprezzamento delle patologie dell’interessata e all’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua espresse dal dr. __________, da una parte e dal dr. __________, dall’altra.
Già solo per questi motivi gli atti devono essere nuovamente rinviati all’UAI affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali.
Analogo discorso vale con riferimento all’aspetto neurologico. Nella sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha espressamente indicato che “poiché la decisione impugnata è del 19 novembre 2008, mentre la perizia neurologica del dr. __________ risale al 22 marzo 2007, il TCA non è in grado di verificare se, nel frattempo, dopo la visita peritale, lo stato neurologico dell’interessata abbia subito delle variazioni, in grado di influire sulla sua capacità lavorativa residua. In particolare, senza prima procedere ad ulteriori accertamenti, non è possibile stabilire se le cefalee croniche dell’interessata possano essere peggiorate al punto da rappresentare una patologia “molto invalidante”, come indicato dal dr. __________. Anche questo aspetto dovrà quindi essere approfondito” (doc. 70-19).
Anche in questo caso, l’ulteriore approfondimento richiesto dal TCA nella sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009 non poteva essere affidato nuovamente al dr. __________, ma avrebbe dovuto essere svolto da un altro specialista in neurologia, in grado di esprimersi a proposito delle differenti valutazioni delle patologie dell’interessata espresse dal dr. __________, da una parte e dal dr. __________, dall’altra.
Anche questo aspetto dovrà quindi essere approfondito tramite una perizia specialistica affidata ad un perito diverso dal dr. __________.
Pertanto, visto quanto sopra esposto, secondo questo Tribunale, alla luce della discordanza esistente, come già accaduto in precedenza (cfr. STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, con la quale il TCA aveva già rinviato gli atti all’UAI per l’esecuzione di una nuova perizia pluridisciplinare), tra le valutazioni specialistiche del dr. __________ e del dr. __________ espresse nell’ambito della perizia SAM del 16 febbraio 2010, da una parte, e, d’altra parte, il parere degli specialisti curanti dell’interessata, dr. __________ e dr. __________, gli atti vanno nuovamente rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia pluridisciplinare, da affidare a degli specialisti diversi rispetto a coloro che si sono già occupati del caso di specie, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare (reumatologica, neurologica e psichiatrica) - affidata a degli specialisti nelle materie citate che non abbiano già avuto modo, in precedenza, di esprimere il loro parere in merito alla fattispecie concreta - al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.11. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI.
Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF K 63/06 del 5 settembre 2007 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 10 agosto 2010 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.10..
L’Ufficio AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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