AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.27
Data decisione, Autorità: 19.07.2011, TCA
Titolo: Richiesta di indennità giornaliere in caso di malattia. Transazione accettata dalle parte sulla base della giurisprudenza federale
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.27
cs
Lugano 19 luglio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 maggio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 aprile 2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che RI 1, nato il __________, di professione manovale, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (di seguito: __________) per il tramite di __________ (doc. 1),
il 15 dicembre 2009 il datore di lavoro ha informato l’assicuratore che RI 1 è inabile al lavoro a causa di malattia dal 30 novembre 2009 (doc. 1),
il 26 gennaio 2010 il medico curante, dott. __________, ha precisato che l’incapacità lavorativa ha avuto inizio il 28 novembre 2009 a causa di una sindrome coronarica acuta (doc. 3),
CO 1 ha inizialmente versato le prestazioni pattuite,
il 1° settembre 2010 RI 1 è stato visitato dal medico fiduciario di CO 1, dr. med. __________, specialista FMH medicina interna, il quale dopo aver posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di cardiopatia coronarica ed ipertensiva, sindrome coronarica acuta (28 novembre 2009), stenosi coronarica critica del ramo interventricolare anteriore in sede prossimale e media con infarto non trans murale (CK 357 U/I), stenosi non critiche del ramo circonflesso e della coronaria destra, impianto di stent medicato sul RIVA, ipertrofia ventricolare sinistra, fattori di rischio; dislipidemia, tabagismo, ipertensione arteriosa, obesità (IMC = 32,3 kg/m2), mialgie degli arti inferiori, sindrome lombospondilogena (discopatia L5-S1 con protrusione intraforaminale a destra, spondilartrosi L5-S1) e la diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa di micro litiasi renale bilaterale con coliche renali (ottobre 2009), ha stabilito che l’interessato è totalmente inabile nella sua precedente attività, mentre può svolgere un’attività confacente al suo stato di salute al 100%, aggiungendo che “la terapia in atto è appropriata. I fattori di rischio non sono ancora sotto controllo. La pressione arteriosa riscontrata molto elevata richiede ulteriori controlli ed eventualmente un adeguamento della terapia” (doc. 10),
RI 1 è nuovamente stato visitato il 10 gennaio 2011 dal dr. med. __________, il quale ha ribadito la sua valutazione evidenziando che l’interessato “non può eseguire lavori pesanti, egli può sollevare e portare pesi fino a 10 kg, talvolta fino a 15 kg, egli può maneggiare attrezzi leggeri e di precisione o medi, può assumere la posizione seduta alternandola regolarmente ogni ora con quella eretta, egli non può assumere posizioni inergonomiche per la colonna vertebrale, può camminare su tragitti brevi e medi, può guidare l’automobile (è in possesso della patente, ma non guida attualmente)” ed aggiungendo che “i fattori di rischio non sono ancora sotto controllo. Le proposte terapeutiche formulate dal chirurgo ortopedico (fisioterapia) non sono state realizzate per motivi economici, stando alle dichiarazioni del paziente sarebbero a pagamento” (doc. 11),
con decisione formale del 2 febbraio 2011 (doc. 13), confermata dalla decisione su opposizione del 19 aprile 2011 (doc. 17), l’assicuratore, dopo aver proceduto all’usuale raffronto dei redditi, tenuto conto di una riduzione del salario da invalido del 10%, accertato che la perdita di guadagno raggiunge il 12%, ha negato il versamento di ulteriori prestazioni, assegnando al ricorrente un periodo di adattamento di tre mesi, fino al 1° maggio 2011 per trovare una nuova occupazione adatta al suo stato di salute,
RI 1, rappresentato dall’RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, facendo valere in sostanza che, vista la sua età e il suo stato di salute, il termine di 3 mesi è assolutamente insufficiente e che a 62 anni difficilmente riuscirebbe a trovare un nuovo lavoro (doc. I),
con risposta del 30 maggio 2011 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. III),
le parti sono state convocate ad un’udienza di discussione tenutasi l’8 luglio 2011 e da cui è emerso:
" (…)
Il ricorrente non formula sostanziali contestazioni alla diagnosi posta dal dott. __________.
Dopo ampia ed approfondita discussione relativa sia alle condizioni di salute accertate dal dott. __________ sul ricorrente, sia aventi per oggetto l'attività pregressa del ricorrente sia quella svolta presso __________ che per l'attività che il ricorrente potrebbe porre in atto alla luce delle sue condizioni di salute il Giudice sottopone alle parti, per una riflessione, la seguente proposta:
riconoscimento di 5 mesi di indennità e non 3 alla luce della nota giurisprudenza del Tribunale federale che considera formazione scolastica e professionale, età e tipo di lavoro.
Il riconoscimento del fattore riduttivo non del 10 % ma del 25% sul salario conseguibile da invalido viste le condizioni di salute e le considerazioni che precedono.
Secondo i calcoli che vengono svolti dal Tribunale ciò dovrebbe comportare il riconoscimento di una rendita del 25% (26 per la precisione) a fronte dei dati rilevabili dal dossier fissati al 2009.
Il Tribunale non ha aggiornato i dati secondo le tabelle statistiche per il salario da invalido e secondo le informazioni conseguibili presso il datore di lavoro per il salario da valido, ma ha preso i dati paralleli, riferiti al 2009.
Alle parti viene concesso un termine di 10 giorni per riflettere sulla proposta che sembra maggiormente rispondente ai dettami giurisprudenziali del TF ripresi e seguiti da questo TCA come noto ai rappr. delle parti.
Le parti si impegnano a comunicare al Tribunale le loro valutazioni e se concordi il sig. RI 1 ritirerà il ricorso.” (doc. VII),
il 14 luglio 2011 il ricorrente ha aderito alla proposta transattiva affermando che “è mio impegno qualora, come auspicato, anche CO 1 si esprima favorevolmente, procedere al ritiro del ricorso” (doc. VIII),
il 15 luglio 2011 anche l’assicuratore ha aderito (doc. IX),
interpellato in merito (doc. X), l’assicurato non ha ritirato il ricorso ma ha affermato che “la petizione di data 09 maggio 2011 sia divenuta priva di oggetto e la causa può essere stralciata dai ruoli” (doc. XI),
va ricordato che le controversie nell’ambito delle prestazioni delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione (cfr. art. 23 Lptca e art. 50 cpv. 1 e cpv. 3 LPGA),
va precisato che, nel caso concreto, la transazione può essere omologata in quanto conforme alla situazione di fatto e di diritto e di conseguenza può essere emessa una decisione di stralcio della causa (cfr. STF 9C_671/2009 del 16 novembre 2009; DTF 135 V 65; DTF 133 V 593; STFA U 378/05 del 10 maggio 2006; DTF 131 V 417; STFA U 50/03 del 15 giugno 2005; STFA C 176/00 del 10 marzo 2003; STFA C 278/01 del 17 marzo 2003; RAMI 2004 pag. 286-287; STFA B 55/02 del 9 aprile 2003; SVR 2000 AHV Nr. 23; SVR 2000 AHV Nr. 15; Pratique VSI 1999 pag. 213; SVR 1996 AHV Nr. 74),
infatti se, come nel caso di specie, l'assicurato, per considerazioni legate all'obbligo di ridurre il danno, è tenuto a cambiare professione, l'assicuratore malattia deve sollecitarlo in tal senso e assegnargli un adeguato termine transitorio durante il quale perdura tuttavia l'obbligo di versare l'indennità per perdita di guadagno (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1). Di conseguenza, l'assicuratore malattia che vuole porre fine al versamento delle indennità giornaliere deve, se la riduzione del danno può essere ragionevolmente pretesa dall'assicurato, impartirgli un termine per trovare un impiego adatto al suo stato di salute (SJ 2000 II pag. 440, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1),
secondo invalsa giurisprudenza, di regola viene considerato adeguato un termine di 3-5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego (sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519). Il periodo di adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998, K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito l’Alta Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete, quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7 agosto 1998, consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro determinante la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a). Né, per quanto è dato di vedere, il Tribunale federale delle assicurazioni ha mai fatto dipendere l'assegnazione di un simile periodo di transizione dall'esistenza, al momento dell'intimazione da parte dell'assicuratore malattia, di un rapporto di lavoro (cfr. ad es. i fatti posti a fondamento delle sentenze pubblicate in RAMI 1989 no. K 812 pag. 255 e in SJ 2000 II pag. 440),
il periodo di 5 mesi di adattamento concordato tra le parti per un assicurato 62enne, con la sola licenza elementare, difficilmente collocabile e con le limitazioni descritte dal medico curante, è conforme a quanto prevede la giurisprudenza (cfr. inoltre la già citata sentenza del 7 agosto 1998, K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito l’Alta Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento),
anche la riduzione del 25% dal reddito da invalido, in luogo di quella del 10%, è corretta, ritenuta l’età dell’interessato ormai prossimo alla pensione, le limitazioni fisiche, i fattori di rischio non ancora sotto controllo,
infatti secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico statistico. L’Alta Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc),
in concreto raffrontando il reddito da invalido di fr. 62'716 (fr. 59'979 nel 2008; +2,1% nel 2009; +0,8% nel 2010; +1,6% nel 2011), ridotto del 25% (cfr. supra) a fr. 47'037 e del 7% (12% - 5%, ossia il discapito tra quanto conseguito in Ticino [fr. 59’351, ossia fr. 57'952 nel 2009 aggiornato al 2011] e quanto avrebbe potuto conseguire in Svizzera [fr. 67'205 nel 2011, aggiornando il dato del 2008 di fr. 64'272 secondo la tabella TA1, p.to 45] per un lavoro simile conformemente alla sentenza 8C_44/2009 del 3 giugno 2009) a fr. 43'744 con il salario da valido di fr. 59'351 si ottiene un’incapacità di guadagno del 26%, superiore al limite previsto dalle CGA per versare ulteriori prestazioni (cfr. art. 13.1 CGA: 25%),
viste le disposizioni della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca),
decreta 1. la causa è stralciata dai ruoli per intervenuta transazione che viene omologata, nota alle parti e consistente nel riconoscimento di 5 mesi (in luogo di 3 mesi) di indennità giornaliere dal 2 febbraio 2011 e della riduzione del 25% (in luogo del 10%) dal salario da invalido, per una prestazione, trascorsi i 5 mesi, del 26%;
non si percepiscono né tasse né spese e non si assegnano ripetibili;
intimazione alle parti a sensi ed effetti di legge, con l'avvertenza che contro il presente giudizio hanno la facoltà di ricorrere, in caso di vizio di procedura o difetto di volontà, al Tribunale federale, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in tre esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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