AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.2
Data decisione, Autorità: 22.06.2011, TCA
Titolo: Operazione di cambiamento di sesso. Esame dell'attualità delle condizioni poste dalla giurisprudenza alla luce della sentenza del 29002/06 dell'8 gennaio 2009 della Corte Europea dei Diritti dell'Uomo
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.2
cs
Lugano 22 giugno 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 gennaio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 dicembre 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato l’__________ 1990, è assicurato contro le malattie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
1.2. Il 5 novembre 2011 il dr. med. __________, Oberarzt dell’Ospedale universitario di __________ ha scritto al dr. med. , Oberarzt della “”, del medesimo nosocomio, con copia ad CO 1, ponendo la diagnosi, per RI 1 di “Verdacht auf Transsexualismus Mann-zu-Frau (F64.0)” e spiegando i passi da intraprendere, nei seguenti termini:
“(…)
Meinerseits wurde der Patientin die Verdachtsdiagnose Transsexualismus eröffnet und erläutert. Ich stellte der Patientin den Behandlungsstandard für Transsexualismus vor. In diesem Sinne wird sie nun für ein Jahr ein Alltagserleben als Frau durchführen. Anschliessend kann sie allenfalls von uns zur Hormonbehandlung im USZ überwiesen werden. Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose eines Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind operative geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich. Hier muss beim jungen Alter der Patientin allerdings individuell mit der Krankenkasse Kontakt aufgenommen werden. Die Krankenkasse ist verpflichtet die Leistungen ab dem 25. Lebensjahr zu übernehmen, Ausnahmen müssen vorab bewilligt werden. Wir vereinbarten eine Fortsetzung der psychiatrischen Gespräche einmal pro Monat in der Sprechstunde für Transsexualismus an der Psychiatrischen Poliklinik USZ.” (doc. 1)
1.3. Con scritto del 21 dicembre 2009 l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi di qualsiasi intervento di cambiamento di sesso prima del compimento dei 25 anni dell’interessato (doc. 2).
1.4. L’8 gennaio 2011 il dr. med. __________ ha scritto ad CO 1 affermando:
“(…)
Selbstverständlich gelten bereits vorher psychiatrische Gespräche, Logopädie und Hormonbehandlung zur Vorbereitung der geschlechtsangleichenden operativen Massnahmen und Begleitung der Patienten als Krankenkassen-Pflichtleistung.
Entsprechend bitte ich Sie, zu explizieren, dass seitens ihrer Krankenkasse die Pflichtleistung der psychiatrischen Gespräche, Logopädie und zu gegebenem Zeitpunkt die Hormonbehandlung übernommen wird. Gerne möchte ich Sie dann zu einem späteren Zeitpunkt, vor dem Hintergrund der legalen geschlechtsangleichenden Massnahmen bereits ab dem 18. Lebensjahr und gemäss internationaler Behandlugsstandards, um die Kostenübernahme für frühere Operation als im 25. Lebensjahr anfragen. International gilt nämlich die Altersgrenze 18. Jahre als Zeitpunkt für allfällige geschlechtsangleichend operative Massnahmen.
Ob es sinnvoll ist den Patientin über Jahre “hinzuhalten” muss zu gegebenem Zeitpunkt aus meiner Sicht besprochen werden und ich hoffe auf Ihr Entgegenkommen in dieser Diskussion.” (doc. 3)
1.5. Dopo un ulteriore scritto del 30 aprile 2010 di CO 1, il dr. med. __________, ha evidenziato:
“Mit Schreiben vom 30.04.10 verweist Ihre Versicherung auf die Altersgrenze von 25 Jahren bezüglich der geschlechtsangleichenden Behandlung bei Transsexualismus. Hier scheint es sich um einen grundsätzlichen Irrtum zu handeln.
Das Alter von 25 Jahren und eine 2-jährige Beobachtungszeit werden für die operative Geschlechtsumwandlung vorausgesetzt (Art. 25 KVG; E.2+3). Die diagnostische Phase und Behandlung (inc. Hormontherapie) eines Transsexualismus vor operativen geschlechtsangleichenden Massnahmen gelten bereits vor dem 25. Lebensjahr als Pflichtleistungen.
Darf ich Sie bitten, entsprechend der Gesetzeslage Ihrer Leistungspflicht für psychotherapeutische Gespräch und Hormonbehandlung bei Ihrer Versicherten nachzukommen.” (doc. 5)
1.6. Il 29 giugno 2010 l’assicuratore ha risposto:
“(…)
Après une nouvelle lecture des différentes jurisprudences rendues par le Tribunal fédéral des assurances, il apparaît que l’opération ne peut être envisagée qu’à partir de l’âge de 25 ans, après des investigations médicales très approfondies – psychiatriques et endocrinologiques – et une période d’observation d’au moins deux ans.
En conséquence, s’agissant de la psychotérapie et de l’hormonothérapie, nous acceptons d’en prendre en charge les coûts au titre de l’assurance obligatoire des soins avant l’âge de 25 ans.” (doc. 6)
1.7. Il 9 agosto 2010 il dr. med. __________ ha nuovamente scritto ad CO 1 affermando:
“(…)
Sie weisen darauf hin, dass die Kosten für geschlechtsangleichend operative Massnahmen erst nach einer 2-jährigen Beobachtungszeit und ab dem Alter von 25 Jahren übernommen werden. Heute erlaube ich mir Sie dahingehend nochmals anzufragen. Selbstverständlich halte auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostiche Beobachtung von 2 Jahren für völlig angebracht. Klinisch-psychiatrisch zeigt meine Erfahrung jedoch, dass das Abstellen auf ein Bundesgerichtsurteil und damit Einhalten der Altersgrenze von 25 Jahren bei dieser Patientin keinen Sinn macht. Das von Ihnen angesprochene Bundesgerichtsurteil befasste sich mit einem individuellen Fall der anders gelagert war als der Fall Ihrer Versicherten.
Ich denke, das nach ausgiebiger psychotherapeutischer Begleitung, intensiver Diagnostik sowie ausreichender hormoneller Behandlung auch die Möglichkeit gegeben sein muss, geschlechtsangleichend operiert zu werden.
Aus meiner Sicht und auf Grund meiner langjähriger Erfahrung im Bereich Transsexualismus, empfehle ich im Sinne Ihrer Versicherten, nach 2 Jahren Beobachtungszeit, aber vor dem 25. Lebensjahr, einer Kostenübernahme zuzustimmen.
Ich hoffe auf Ihr Verständnis und die Gutsprache der Kosten für die geschlechtsangleichende Operation nach 2 Jahren Beobachtungszeit.” (doc. 7)
1.8. Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza tra l’assicuratore ed il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna di __________, il quale chiedeva in sostanza di convocare il suo paziente per una visita medica ad opera di un medico fiduciario per esaminare la presa a carico delle spese dell’intervento di cambiamento di sesso (doc. 8 e 9), con decisione del 17 dicembre 2010 CO 1 ha confermato l’assunzione dei costi della psicoterapia e dell’ormonoterapia, mentre a rifiutato di rimborsare il costo di un eventuale intervento chirurgico di cambiamento di sesso poiché l’interessato non ha ancora compiuto 25 anni (doc. 11).
1.9. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato una tempestiva opposizione facendo in sostanza valere che la giurisprudenza che fissa a 25 anni il limite per poter procedere con l’intervento di cambiamento di sesso è ormai superata (doc. 12).
1.10. Con decisione su opposizione del 15 dicembre 2010 CO 1 ha confermato la precedente decisione, nel senso di accettare di assumersi i costi della psicoterapia e dell’ormonoterapia ma non quelli legati all’intervento di cambiamento di sesso. Dopo aver esaminato le sentenze federali pubblicate in DTF 114 V 153, DTF 114 V 162 e DTF 120 V 462, nonché la sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 dove il TF ha proceduto alla revisione di una sua sentenza in seguito alla decisione 29002/06 dell’8 gennaio 2009 della Corte europea dei diritti dell’Uomo, l’assicuratore ha rilevato che l’Alta Corte non ha rinunciato a priori né al periodo di osservazione di due anni prima di procedere con l’intervento chirurgico, né al limite dei 25 anni (doc. 13).
1.11. Contro la predetta decisione su opposizione, __________, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA, ribadendo la vetustà della giurisprudenza federale per quanto concerne il limite d’età dei 25 anni prima di procedere con l’intervento di cambiamento di sesso (doc. I). L’insorgente sostiene che questo requisito è arbitrario e vìola l’art. 8 cpv. 2 della Costituzione federale e rileva che l’intervento chirurgico deve avvenire in tempi brevi poiché l’assunzione di ormoni gli ha provocato un’infiammazione per la quale ha dovuto recarsi al Pronto Soccorso dell’Ospedale Regionale di __________.
1.12. Con risposta del 2 febbraio 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso evidenziando come nel caso di specie, al momento dell’emissione della decisione impugnata, facevano difetto sia la condizione dell’età (25 anni), sia quella del periodo di trattamento di 2 anni prima di procedere con l’intervento chirurgico e mettendo in dubbio la diagnosi di vero transessualismo (doc. III).
1.13. Con osservazioni del 14 febbraio 2011 l’insorgente ha ribadito le sue precedenti osservazioni, allegando nuova documentazione medica e rilevando di essere in cura da oltre due anni se si tien conto del trattamento effettuato in Italia presso medici di __________ (doc. V). L’assicurato ha in particolare prodotto un certificato del 9 febbraio 2011 della dr.ssa med. __________, FMH endocrinologia e diabetologia, la quale ha affermato:
“(…)
Seguo il signor RI 1 dall’8 agosto 2009. Egli mi ha consultata perché desiderava cambiare sesso. Fin dalla prima visita la sua motivazione è apparsa molto chiara e convinta. Le successive consultazioni presso gli psichiatri Dr __________ a __________ e Dr __________ a __________ hanno confermato la diagnosi di transessualismo e l’indicazione al cambiamento di sesso.
Nel corso del periodo trascorso fino all’ultima visita presso il mio studio l’8 febbraio scorso, il signor RI 1 si è presentato regolarmente alle visite e ai controlli del sangue proposti. Si è sempre dimostrato molto assiduo nell’assunzione della terapia, ormonale e antiandrogeni, prescritta e la sua motivazione nei confronti del percorso intrapreso si è progressivamente rinforzata. Infatti nel febbraio 2010 ha pure subito un intervento di rinoplastica per ulteriormente modificare il suo aspetto.
Da più di un anno egli vive nel ruolo di genere (donna) con molta serenità e sicurezza. La necessità di procedere a breve termine verso l’intervento definitivo di cambio di sesso mi appare del tutto chiara in questo ragazzo entrato nel suo ventunesimo anno di età. Non vi sono dubbi sul fatto che RI 1 è perfettamente cosciente della scelta fatta e delle sue conseguenze. La relativa cattiva tolleranza all’Androcur, farmaco antiandrogeni che potrà essere interrotto dopo l’intervento chirurgico, è un motivo in piu per accelerare la decisione” (doc. B)
1.14. Chiamata a prendere posizione in merito, il 24 febbraio 2011 CO 1 ha mantenuto la sua posizione (doc. VII).
1.15. Con scritto 2 marzo 2011 l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato del dr. med. __________ dell’8 dicembre 2010, nonché uno scambio di e-mail con il medesimo specialista, ribadendo le sue richieste (doc. IX).
Nell’attestato dell’8 dicembre 2010 il dr. med. __________ ha affermato:
“(…)
Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus versicherungsrechtlicher Sicht kann der Patient bei dieser Diagnose ab dem Alter von 25 Jahren operiert werden. In begründeten Einzelfällen hat die Praxis jedoch gezeigt, dass geschlechtsangleichende operative Massnahmen von anderen Kassen bereits ab dem 18. Lebensjahr übernommen werden. Bei gesicherter Diagnose und bereits etablierter Hormonbehandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen könnte bei Herrn RI 1 aus psychiatrischer Sicht bald die geschlechtsangleichende Operation geplant werden.
Diesbezüglich hat die Krankenkasse jedoch kein Entgegenkommen geäussert und wir haben noch keine konkreten Schritte geplant. Der Patient bat Sie, auf dem Rechtsweg für seine Geschlechtsangleichung die nötigen Schritte in die Wege zu leiten.” (doc. E)
Nel citato e-mail del 2 marzo 2011 lo specialista ha affermato:
“Herr RI 1, geboren __________1990, ist mir seit 30.10.2009 bekannt. Im Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus psychiatrischer Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die Hormonbehandlung etabliert werden. Geschlechtsangleichende operative Massnahmen empfehlen wir aus psychiatrischen Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit zirka November 2011 (doc. D)
1.16. Con osservazioni del 9 marzo 2011 l’assicuratore ha ribadito la sua posizione (doc. XI).
in diritto
2.1. Per l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Queste prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
Ai sensi dell'art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Facendo uso della facoltà conferita dall'art. 33 cpv. 5 LAMal, il Consiglio federale ha delegato questa competenza al Dipartimento federale dell'interno (art. 33 lett. a e c OAMal), il quale ha emanato l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre). L'allegato 1 dell'OPre contiene una lista (non esaustiva) delle prestazioni mediche i cui costi sono presi a carico senza riserva o solo a certe condizioni dall'assicurazione-malattia obbligatoria di base. L'OPre non contiene alcuna prescrizione circa l'assunzione dei costi di un'operazione di cambiamento di sesso. In tal caso, occorre riferirsi alla giurisprudenza.
2.2. Con sentenza del 6 giugno 1988 pubblicata in DTF 114 V 153 (cfr. anche DTF 114 V 162), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) ha stabilito che il transessualismo è un fenomeno patologico con carattere di malattia e che l'operazione di cambiamento di sesso in caso di vero transessualismo costituisce di principio, quando certi presupposti sono dati, una prestazione obbligatoria. In particolare nel caso esaminato dall’allora TFA l'assicurato presentava fin dall'infanzia disturbi dell'identità sessuale. I medici curanti dell'interessato hanno diagnosticato il transessualismo. Al fine di confermare tale diagnosi l'interessato ha subito un'ormonoterapia che ha causato modifiche morfologiche. Modificando la sua precedente giurisprudenza l’Alta Corte, nella citata sentenza, ha stabilito che il costo della successiva operazione di cambiamento di sesso va assunto dall’assicuratore; restavano per contro esclusi gli atti di chirurgia plastica e ricostruttiva tendenti a munire l'interessato di organi genitali femminili. L'Alta Corte federale ha in particolare affermato:
" (…)
Il résulte de cette documentation médicale que les opérations de changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse depuis une quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du transsexualisme vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux possibilités de traitement par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le diagnostic doit donc être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des investigations médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont remplies, et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée compte tenu de toutes les circostances du cas particulier, les chances de succès de l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui se trouvent généralement dans un état de grande détresse psychologique et présentent souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois libérés des organes caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent - à un équilibre psychique satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint d'une autre manière.
(…)
c) L'opération de changement de sexe doit dès lors être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai, si au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré.
(…)
Quant à l'épilation électrique définitive dont l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce environ 6'300 francs) est manifestement disproportionné par rapport à son utilité. Il s'agit donc également d'un traitement qui reste à la charge de l'assurée."
L’allora TFA si è nuovamente chinato sulla questione in una sentenza del 7 giugno 1994 pubblicata in DTF 120 V 463. In quel caso si trattava di un assicurato, affetto da transessualismo, che, prevedendo di sottoporsi ad un'operazione chirurgica per il cambiamento di sesso, aveva chiesto alla Cassa una garanzia per la presa a carico dei costi di un'intervento per l'ablazione del pomo di Adamo e di una "dermabrasione" attorno alla bocca, nonché, in un secondo tempo, dell'operazione vera a propria di cambiamento di sesso.
La Cassa aveva accettato di corrispondere i costi relativi a quest'ultima operazione, rifiutando tuttavia il pagamento degli interventi relativi alla costruzione degli organi genitali femminili, dell'ablazione del pomo d'Adamo, della "dermabrasione" e della depilazione elettrica, visto il loro carattere prevalentemente estetico.
L'Alta Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha rilevato che, accertata la necessità di un intervento chirurgico ai fini del trattamento di un vero transessuale, le casse malati devono assumere, a titolo di prestazioni obbligatorie, non soltanto le spese mediche relative all'ablazione di organi genitali esistenti, ma anche gli atti di chirurgia plastica e di ricostruzione tendenti a munire l'assicurato di nuovi organi genitali. Dati i presupposti giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni obbligatorie a carico dell’assicuratore ove esista una chiara indicazione medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento.
L’Alta Corte ha affermato (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471, consid. 5 in fine):
"Cela étant, le recours de la caisse est mal fondé et la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162 doit être modifiée en ce sens qu'une fois établi qu'une opération chirurgicale est nécessaire au traitement d'un transexuel vrai, l'ensemble des frais médicaux relatifs à l'ablation des organes génitaux existants et à la reconstruction d'organes génitaux du sexe opposé sur la personne de l'assuré(e) doivent être pris en charge par les caisses-maladie à titre de prestations obligatoires au sens de l'art. 12 LAMal."
Circa la presa a carico degli interventi atti a modificare i caratteri sessuali secondari, l'Alta Corte ha stabilito:
"6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été refusées en procedéure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges et à celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique.
b) Pour le (la) transexuel(le), les caractères sexuels secondaires ne revêtent pas moins d'importance que les caractères sexuels primaires. Aussi l'intéressé(e) ne peut-il (-elle) acquérir l'apparence extérieure de son nuoveau sexe que si les caractères sexuels secondaires correspondent à cette nuouvelle image. Pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'opération de changement de sexe doit donc être envisagée de manière globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posées et, d'autre part, que le principe de l'économie de traitement énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'espèce, l'épilation électrique a été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al 1 Ord. VI.
Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement mal fondé.
En revanche, sur le vu des déclarations des docteurs Ch. et C., dont le témoignages ont été recueillis en instance cantonale, l'exigence d'une indication médicale clairement posée apparaît remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les éléments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le point de savoir si le principe de l'économie de traitement (ATF 109 V 41) a été respecté lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle être renvoyée à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire sur ce point uniquement."
(DTF 120 V 463 )
Con sentenza del 10 dicembre 1999 pubblicata in RAMI 2000, pag. 64 l’allora TFA ha stabilito:
" b) Selon cette jurisprudence, l'opération de changement de sexe
doit être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 471 consid. 5, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles.
En conséquence, l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25ans, des investigations médicales très approndies- psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4).
Contrairement à ce que soutient l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié Z. du 12 juin 1995)."
Con sentenza K 98/04 del 29 novembre 2004 l’allora TFA ha ribadito la propria giurisprudenza, affermando:
“2.
2.1 Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe doit être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des assureurs-maladie reconnus dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 463, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des investigations médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4). Ces principes développés sous le régime de la LAMA demeurent applicables dans le nouveau droit de l'assurance-maladie (RAMA 2004 no KV 301 p. 391 consid. 1.3, 2000 no KV 106 p. 63).
2.2 Dans le cas du transsexualisme vrai, la jurisprudence considère que les interventions complémentaires sont en principe à la charge de l'assureur-maladie, quand les conditions de l'opération chirurgicale de changement de sexe sont remplies et pour autant qu'il existe une indication médicale claire et que le traitement complémentaire respecte le principe de l'économie (ATF 120 V 463; RAMA 2004 no KV 301 p. 391 consid. 1.3).
Le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'au regard des conséquences irréversibles de l'épilation définitive du visage, celle-ci ne saurait être considérée comme une mesure appropriée et économique tant et aussi longtemps que le diagnostic de transsexualisme vrai n'est pas clairement posé (RAMA 2004 précité). En effet, si ce diagnostic n'est pas confirmé et qu'en conséquence la nécessité de la conversion sexuelle n'est pas avérée, une épilation prématurée porterait durablement atteinte à l'intégrité de la personne assurée. La thérapie dite d'épreuve pendant la période d'observation comporte souvent, il est vrai, un traitement hormonal ainsi qu'une accoutumance vestimentaire en vue d'un changement de rôle sexuel dans la société. La pilosité de certaines parties du corps, y compris le visage, peut toutefois être masquée ou éliminée provisoirement par des soins cosmétiques appropriés et répétés, qui ont des effets comparables à une épilation définitive.”
In una sentenza K 110/05 del 5 dicembre 2005 l’Alta Corte ha rilevato:
“3.1 Die SWICA hat ihre Leistungspflicht verneint mit der Begründung, die nach der Rechtsprechung erforderliche zweijährige Beobachtungsphase mit ärztlicher Begleitung sei im Zeitpunkt der Operation noch nicht abgeschlossen gewesen.
3.2 Das kantonale Gericht erwog, nach der Rechtsprechung sei der Krankenversicherer für den chirurgischen Eingriff leistungspflichtig, wenn auf Grund umfassender medizinischer Untersuchungen gesichert sei, dass Transsexualismus vorliegt und die Operation im konkreten Fall die einzige Methode zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes der versicherten Person darstellt. In der modernen Medizin werde zu diesem Zweck eine Beobachtungsphase von einer gewissen Dauer befürwortet, von welcher jedoch in begründeten Einzelfällen abgewichen werden könne. Eine Beobachtungsphase von zwei Jahren könne - entgegen einem neueren Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts - "keine conditio qua non für die Diagnose Transsexualismus" darstellen. Denn es sei nicht Aufgabe des Richters, bei Vorliegen einer sicheren Diagnose zusätzliche Voraussetzungen für die Leistungspflicht des Krankenversicherers einzuführen. Demnach könne die Dauer der Beobachtungsphase für die Verweigerung einer Leistungspflicht nicht massgebend sein, solange die Diagnose sowie die Prognose, dass die operative Geschlechtsanpassung als einzige Behandlungsmethode den psychischen Gesundheitszustand des Patienten wesentlich verbessern kann, sicher seien.
3.3 Nach der Rechtsprechung hat vor der allfälligen Durchführung des chirurgischen Eingriffs eine mindestens zwei Jahre dauernde Beobachtungsphase stattzufinden, während welcher die versicherte Person im Rahmen eines Alltagstests beginnt, zunehmend in allen Lebensbereichen in der angestrebten Geschlechtsrolle zu leben. Dieser Test wird begleitet von medizinischen Massnahmen und Untersuchungen insbesondere psychiatrisch-psychotherapeutischer und endokrinologischer Art (RKUV 2004 Nr. KV 301 S. 392 f. Erw. 2.2 [Urteil vom 24. Juni 2004, K 142/03] mit Hinweisen). Der Grundsatz, wonach das Bestehen dieser zweijährigen Beobachtungsperiode notwendige Voraussetzung der Kassenpflichtigkeit einer Geschlechtsumwandlungsoperation bildet, wurde nicht, wie das kantonale Gericht offenbar annimmt, erst mit dem soeben zitierten Urteil formuliert, sondern entspricht langjähriger Praxis: Bereits in den beiden Entscheiden aus dem Jahr 1988, welche die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenversicherer für derartige Eingriffe begründeten, wurde auf die Notwendigkeit einer sehr sorgfältigen Diagnosestellung hingewiesen und erklärt, die Operation dürfe erst nach eingehenden psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen sowie mindestens zweijähriger Beobachtung ins Auge gefasst werden (BGE 114 V 159 Erw. 4a, 167 Erw. 4). Im nicht veröffentlichten Urteil Z. vom 12. Juni 1995, K 40/95, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, bei der Beobachtungsfrist von zwei Jahren handle es sich keineswegs um eine Formalität, die bei eindeutiger Diagnose vernachlässigt werden könnte. Da ein sehr schwerer und irreversibler Eingriff zur Diskussion stehe, sei am Erfordernis einer mindestens zweijährigen psychiatrischen Betreuung unbedingt festzuhalten. Gerade die Ereignisse im zu beurteilenden Fall hätten bestätigt, dass eine generell mindestens zweijährige Vorbereitungszeit angezeigt sei. Diese Rechtsprechung blieb unter der Geltung des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) weiterhin massgebend (RKUV 2000 Nr. KV 106 S. 64 Erw. 1a). Insbesondere bildet die Beachtung der zweijährigen Beobachtungsphase nach wie vor eine Voraussetzung der Leistungspflicht des (nunmehr obligatorischen) Krankenpflegeversicherers (RKUV 2000 Nr. KV 106 S. 65 oben Erw. 1b am Ende, bestätigt im bereits zitierten Entscheid RKUV 2004 Nr. KV 301 S. 390 ff. [Urteil B. vom 24. Juni 2004, K 142/03] und zwischenzeitlich erneut im nicht veröffentlichten Urteil O. vom 29. November 2004, K 98/04, Erw. 2.1 und 4.2.1).”
Quest’ultima sentenza è stata oggetto di un ricorso alla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo (richiesta 29002/06). La Corte, con sentenza dell’8 gennaio 2009, ha accolto il ricorso ed ha sviluppato le seguenti considerazioni:
“(…)
La Cour rappelle que, dans l'arrêt Van Kück c. Allemagne précité, elle a constaté que la décision sur la nécessité d'une opération de conversion sexuelle devait s'appuyer sur des connaissances médicales spécialisées et sur une expertise en matière de transsexualisme et que, eu égard à la particularité du cas d'espèce, les tribunaux allemands auraient dû demander au médecin de la requérante ou à un autre expert des explications orales ou écrites complémentaires (no 35968/97, § 55, CEDH 2003-VII). Dans la même affaire, la Cour a jugé qu'il était disproportionné d'exiger d'une personne transsexuelle de prouver la nécessité médicale d'un tel traitement (ibidem, § 56). Elle a également constaté que la détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle en fonction de leur effet curatif sur un transsexuel n'est pas une affaire d'appréciation juridique (ibidem, § 54).
En l'espèce, la requérante allègue une violation de son droit à un procès équitable, du fait que le Tribunal fédéral des assurances a refusé d'entendre des experts qu'elle avait proposés (paragraphe 23 ci-dessus). Elle soutient qu'en raison de ce refus elle a été empêchée de prouver que l'opération devait nécessairement intervenir avant l'expiration du délai de deux ans. Par ailleurs, elle soutient que ce délai, tel qu'il a été établi par la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, ajoute une condition juridique au diagnostic du transsexualisme, qui est une question purement médicale.
La Cour constate que ce qui est en cause en l'espèce est l'application des articles 25 et 32 de la loi sur l'assurance-maladie (paragraphe 32 ci-dessus), qui exposent les conditions requises pour la prise en charge des coûts d'un traitement par l'assurance-maladie. Ces articles exigent l'existence d'une maladie et énoncent que les prestations dont le remboursement est demandé doivent être efficaces, appropriées et économiques.
La jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances a ajouté un critère supplémentaire pour les opérations de conversion sexuelle, à savoir celui de l'écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai a essentiellement pour but de déterminer avec certitude qu'il s'agit d'un cas de « véritable transsexualisme ». Alors que le diagnostic d'un tel transsexualisme n'était pas contesté en l'espèce, le Tribunal fédéral des assurances, invoquant le non-respect du délai de deux ans, n'a pas permis à la requérante d'apporter la preuve que l'opération devait intervenir avant l'écoulement de ce délai.
La Cour réitère le principe selon lequel la Convention protège des droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs (voir, mutatis mutandis, Artico c. Italie, arrêt du 13 mai 1980, série A no 37, p. 16, § 33). A la lumière de ce principe, et compte tenu de l'arrêt Van Kück, précité, elle considère qu'il est disproportionné de ne pas admettre des opinions d'experts, d'autant plus que l'existence d'une maladie n'était pas contestée en l'espèce. En refusant à la requérante de telles preuves, sur la base d'une règle abstraite dont l'origine remonte à deux de ses propres décisions de 1988, le Tribunal fédéral des assurances s'est substitué aux médecins et aux psychiatriques, alors que la Cour avait déjà précisé par le passé que la détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle n'est pas une affaire d'appréciation juridique ( Van Kück, précité, § 54).
Compte tenu de ce qui précède, la Cour estime que la requérante n'a pas bénéficié d'un procès équitable devant le Tribunal fédéral des assurances. Dès lors, il y a eu violation de l'article 6 § 1 de la Convention.
(…)
« 1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance.
(…)
Comme la Cour a déjà eu l'occasion de l'observer, la notion de « vie privée » est une notion large, non susceptible d'une définition exhaustive. Elle recouvre l'intégrité physique et morale de la personne (X et Y c. Pays-Bas, arrêt du 26 mars 1985, série A no 91, p. 11, § 22), mais peut parfois englober des aspects de l'identité physique et sociale d'un individu (Mikulic c. Croatie, no 53176/99, § 53, CEDH 2002-I). Des éléments tels que, par exemple, l'identité sexuelle, le nom, l'orientation sexuelle et la vie sexuelle, relèvent de la sphère personnelle protégée par l'article 8 (arrêts Dudgeon c. Royaume-Uni, 22 octobre 1981, série A no 45, pp. 18-19, § 41, B. c. France, 25 mars 1992, série A no 232-C, pp. 53 et suiv., § 63, Burghartz, précité, p. 28, § 24, Laskey, Jaggard et Brown c. Royaume-Uni, 19 février 1997, Recueil 1997-I, p. 131, § 36, et Smith et Grady c. Royaume-Uni, nos 33985/96 et 33986/96, § 71, CEDH 1999-VI). Comme la Cour a déjà remarqué plus haut, cette disposition protège également le droit au développement personnel et le droit d'établir et entretenir des rapports avec d'autres êtres humains et le monde extérieur (paragraphe 77 ci-dessus, avec d'autres références). Bien qu'il n'ait été établi dans aucune affaire antérieure que l'article 8 de la Convention comporte un droit à l'autodétermination en tant que tel, la Cour considère que la notion d'autonomie personnelle reflète un principe important qui sous-tend l'interprétation des garanties de l'article 8 (Pretty c. Royaume-Uni, no 2346/02, § 61, CEDH 2002-III).
La dignité et la liberté de l'homme relevant de l'essence même de la Convention, le droit à l'épanouissement personnel et à l'intégrité physique et morale des transsexuels est garanti (I. c. Royaume-Uni [GC], no 25680/94, § 70, 11 juillet 2002, et Christine Goodwin c. Royaume-Uni [GC], no 28957/95, § 90, CEDH 2002-VI ; voir également, quant aux affaires ayant trait à la situation des transsexuels, Rees c. Royaume-Uni, arrêt du 17 octobre 1986, série A no 106, Cossey c. Royaume-Uni, arrêt du 27 septembre 1990, série A no 184, Sheffield et Horsham c. Royaume-Uni, arrêt du 30 juillet 1998, Recueil 1998-V, Grant c. Royaume-Uni, no 32570/03, CEDH 2006-..., et, indirectement, X, Y et Z c. Royaume-Uni, arrêt du 22 avril 1997, Recueil 1997-II).
La Cour réaffirme par ailleurs que si l'article 8 a essentiellement pour objet de prémunir l'individu contre des ingérences arbitraires des pouvoirs publics, il ne se contente pas d'astreindre l'Etat à s'abstenir de pareilles ingérences : à cet engagement négatif peuvent s'ajouter des obligations positives inhérentes à un respect effectif de la vie privée ou familiale (arrêts X et Y c. Pays-Bas, précité, p. 11, § 23, Botta c. Italie, 24 février 1998, Recueil 1998-I, p. 422, § 33, et Mikulic, précité, § 57).
La frontière entre les obligations positives et les obligations négatives de l'Etat au titre de l'article 8 ne se prête pas à une définition précise, mais les principes applicables dans le cas des premières sont comparables à ceux valables pour les secondes. Pour déterminer si une obligation - positive ou négative - existe, il faut prendre en compte le juste équilibre à ménager entre l'intérêt général et les intérêts de l'individu ; dans les deux hypothèses, l'Etat jouit d'une certaine marge d'appréciation (voir, par exemple, les arrêts Keegan c. Irlande, 26 mai 1994, série A no 290, p. 19, § 49, B. c. France, précité, p. 47, § 44, Sheffield et Horsham, précité, p. 2026, § 52, Mikulic, précité, § 57, et Cossey, précité, p. 15, § 37).
En ce qui concerne la mise en balance des intérêts concurrents, la Cour a souligné l'importance particulière que revêtent les questions touchant à l'un des aspects les plus intimes de la vie privée, soit la définition sexuelle d'une personne (voir, mutatis mutandis, pour des affaires ayant trait aux personnes homosexuelles, Dudgeon, précité, p. 21, § 52, et Smith et Grady, § 89, précités).
b) Application des principes susmentionnés au cas d'espèce
La Cour précise d'emblée que n'est pas en cause devant elle la reconnaissance, au sens juridique, du changement du sexe de la requérante (Christine Goodwin, précité, § 76, et L. c. Lituanie, no 27527/03, §§ 56-60, CEDH 2007-..., dans lesquelles la Cour a prononcé des violations de l'article 8), le président du tribunal de district d'Aarau ayant reconnu, le 14 février 2005, le changement de son identité sexuelle. Par la suite, les modifications d'état civil ont été effectuées (paragraphe 17 ci-dessus). En revanche, l'intéressée se plaint en substance que le Tribunal fédéral, en dernière instance, n'ait pas dûment tenu compte des problèmes liés à sa transsexualité dans le cadre du litige qui l'opposait à sa compagnie d'assurance.
La Cour note que les griefs soulevés par la requérante sur le terrain de l'article 8 § 1 portent sur le refus de prendre en compte certains éléments de preuve relatifs à sa transsexualité, point qui a déjà été examiné sur le terrain de l'article 6 § 1. Elle souligne cependant la différence de nature entre les intérêts protégés par l'article 6 § 1, qui accorde une garantie procédurale, et ceux protégés par l'article 8, qui assure le respect de la vie privée ; cette différence peut justifier l'examen d'un même ensemble de faits sous l'angle des deux articles (arrêts McMichael c. Royaume-Uni, 24 février 1995, série A no 307-B, p. 57, § 91, Buchberger c. Autriche, no 32899/96, § 49, 20 décembre 2001, et P., C. et S. c. Royaume-Uni, no 56547/00, § 120, CEDH 2002-VI).
Dans ces conditions, la Cour estime qu'il convient d'examiner aussi le grief tiré par la requérante de l'article 8, selon lequel la manière dont le Tribunal fédéral des assurances a traité sa demande de remboursement de ses frais médicaux emporte violation des obligations positives qui incombaient à l'Etat (voir, mutatis mutandis, Van Kück, précité, § 75).
La Cour tient à préciser que la question centrale qui se pose en l'espèce est celle de l'application faite par le Tribunal fédéral des assurances des conditions de prise en charge des frais médicaux lorsqu'il a eu à se prononcer sur la demande de la requérante de se faire reconnaître un droit au remboursement pour les frais liés à une opération de conversion sexuelle (voir, mutatis mutandis, Van Kück, précité, § 78).
La Cour observe qu'en l'occurrence le Tribunal fédéral des assurances s'est fondé sur un critère établi par sa propre jurisprudence, qui ne trouve sa base dans aucune loi. Cette condition supplémentaire ne permet le remboursement des frais de l'opération de conversion sexuelle qu'après écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai de deux ans s'explique, comme le soutient le Tribunal fédéral des assurances, par le fait qu'il garantit un équilibre entre les intérêts de la personne concernée, d'une part, et l'intérêt public visant à éviter les opérations inutiles, d'autre part.
La Cour est consciente des problèmes auxquels les compagnies d'assurances sociales sont confrontées dans leurs décisions de prise en charge des prestations. Elle ne sous-estime pas non plus l'ampleur des conséquences pour l'intéressée d'une opération de conversion sexuelle - intervention coûteuse et irréversible -, et, dès lors, l'intérêt de l'assurance et de l'intéressée à éviter qu'une décision soit prise hâtivement. C'est l'objectif principal - objectif certes légitime - poursuivi par le délai de deux ans. Toutefois, la Cour rappelle ce qu'elle a déjà affirmé en 2002, à savoir que l'on ne saurait croire qu'il y ait quoi que ce soit d'irréfléchi dans la décision d'une personne de subir une opération de conversion sexuelle, compte tenu des interventions nombreuses et pénibles qu'entraîne une telle démarche et du degré de détermination et de conviction requis pour changer son rôle sexuel dans la société (voir, mutatis mutandis, Christine Goodwin, précité, § 81).
La Cour ne méconnaît pas non plus qu'il revient au premier chef aux autorités nationales, singulièrement aux instances juridictionnelles, d'interpréter et d'appliquer le droit interne (voir la jurisprudence citée au paragraphe 51 ci-dessus). Néanmoins, dans la mesure où la Cour est compétente pour contrôler la procédure suivie devant les tribunaux internes, elle considère qu'une application trop rigide du délai de deux ans peut s'avérer contraire à l'article 8 de la Convention.
A cet égard, la Cour réitère le principe selon lequel la Convention protège des droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs (voir la jurisprudence citée au paragraphe 57 ci-dessus). Il en découle que, pour qu'ils puissent apparaître comme légitimes, les arguments invoqués pour justifier une ingérence doivent poursuivre concrètement et effectivement les motifs mentionnés au paragraphe 2 de l'article 8. En tant qu'exceptions à l'exercice du droit au respect de la vie privée et familiale, ceux-ci appellent un examen attentif et soigneux par la Cour (Emonet et autres c. Suisse, no 39051/03, § 77, CEDH 2007-...). En insistant sur le respect du délai de deux ans, le Tribunal fédéral a refusé de se livrer à une analyse des circonstances spécifiques du cas d'espèce et de peser les différents intérêts en jeu. La Cour estime que les autorités internes auraient dû prendre en compte les opinions des spécialistes afin d'examiner s'il y avait lieu d'admettre une exception à la règle des deux ans, notamment sur la base de l'âge relativement avancé de la requérante et de l'intérêt à ce qu'elle subisse une intervention chirurgicale dans un bref délai.
En outre, la Cour ne s'estime pas tenue de répondre définitivement à la question de savoir si ce délai de deux ans correspond aux courants actuels dans la pratique et la doctrine en matière de conversion sexuelle. En revanche, elle est convaincue que, depuis 1988, année où le Tribunal fédéral des assurances a rendu ses deux arrêts de principe, la médecine a fait des progrès dans l'établissement de la « véracité » du transsexualisme (voir, dans ce sens, Christine Goodwin, précité, §§ 81 et suiv., et § 92), ce dont le Tribunal fédéral des assurances n'a pas tenu compte. Or, la Cour a à maintes occasions souligné l'importance d'une approche évolutive dans l'interprétation de la Convention, à la lumière des conditions de vie d'aujourd'hui (voir, entre autres, Tyrer c. Royaume-Uni, arrêt du 25 avril 1978, série A no 26, p. 15, § 31, Marckx c. Belgique, arrêt du 13 juin 1979, série A no 31, p. 19, § 41, Airey c. Irlande, arrêt du 9 octobre 1979, série A no 32, pp. 14 et suiv., § 26, Vo c. France [GC], no 53924/00, § 82, CEDH 2004-VIII, et Mamatkoulov et Askarov c. Turquie [GC], nos 46827/99 et 46951/99, § 121, CEDH 2005-I).
La Cour a par ailleurs jugé que le fait que les services médicaux n'attendent pas, pour dispenser des soins et des traitements chirurgicaux à des transsexuels, que chacun des aspects du statut juridique de ces personnes ait été examiné et réglé bénéficie aux intéressés et contribue à leur liberté de choix ( Rees, précité, p. 18, § 45). Elle a aussi jugé que la détermination dont témoignent les personnes concernées constitue un élément assez important pour entrer en ligne de compte, avec d'autres, sur le terrain de l'article 8 ( B. c. France, précité, p. 51, § 55, et Van Kück, précité, § 77). A cet égard, la Cour considère comme important le fait que la décision tardive de la requérante de subir l'opération s'explique exclusivement par le respect qu'elle portait à ses enfants et à son ex-épouse, ce qui l'a conduite à reporter l'intervention jusqu'à la majorité des enfants et jusqu'au décès de son épouse. En un mot, l'application du délai d'attente de deux ans a eu pour effet de prolonger la situation insatisfaisante de la requérante (voir, dans le même sens, Christine Goodwin, précité, § 90).
Le respect de la vie privée de la requérante aurait exigé la prise en compte des réalités médicale, biologique et psychologique, exprimées sans équivoque par l'avis des experts médicaux, pour éviter une application mécanique du délai de deux ans. La Cour en conclut que, eu égard à la situation très particulière dans laquelle se trouvait la requérante - âgée de plus de 67 ans au moment de sa demande de prise en charge des frais liés à l'opération -, et compte tenu de la marge d'appréciation étroite dont l'Etat défendeur bénéficiait s'agissant d'une question touchant à l'un des aspects les plus intimes de la vie privée, un juste équilibre n'a pas été ménagé entre les intérêts de la compagnie d'assurance, d'une part, et les intérêts de la requérante, d'autre part.
Il y a donc eu violation de l'article 8.”
In seguito alla pronunzia della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo il TF, con sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010, pubblicata in DTF 137 I 86, ha proceduto alla revisione della decisione K 110/05 del 5 dicembre 2005, argomentando:
“7.3.3.2 Es steht ausser Frage, dass Art. 8 EMRK den Anspruch Transsexueller auf sexuelle Identität und Selbstbestimmung über den eigenen Körper, einschliesslich das Recht auf Geschlechtsumwandlung und deren juristische Anerkennung schützt (Urteile Christine Goodwin gegen Vereinigtes Königreich vom 11. Juli 2002, Recueil CourEDH 2002-VI S. 45 §§ 71 ff.; Grant gegen Vereinigtes Königreich vom 23. Mai 2006, Recueil CourEDH 2006-VII S. 19 § 39 ff.; L. gegen Litauen vom 11. September 2007, § 56 ff.; Van Kück gegen Deutschland vom 12. Juni 2003, § 69 ff.; Frowein/Peukert, EMRK-Kommentar, N. 13 f. zu Art. 8 EMRK; Grabenwarter, a.a.O., S. 200 Nr. 8; Stephan Breitenmoser, Die neuere Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte zu Art. 8 EMRK, in: Daniel Thürer (Hrsg.), EMRK: neuere Entwicklungen, Zürich 2005, S. 125 ff.). Der im EVG-Verfahren einzig umstrittene sozialversicherungsrechtliche Kostenvergütungsanspruch aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung ergibt sich hingegen - auch nach Auffassung des EGMR (vgl. E. 5.3 hievor ) - nicht aus Art. 8 EMRK und auch nicht aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK; letztere Verfahrensnorm hat insbesondere nicht die Ausgestaltung der konkreten materiellrechtlichen Voraussetzungen sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche zum Gegenstand. Das EVG hatte daher die damalige Rechtsstreitigkeit materiellrechtlich allein aufgrund der einschlägigen innerstaatlichen Vorschriften des Art. 25 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 32 KVG zu beurteilen, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen bei Krankheit zu übernehmen hat, sofern die Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. auch Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 55). Ebendiese Gesetzesbestimmungen hat das EVG in seinem Urteil vom 5. Dezember 2005 angewandt, als es die umstrittene Kostenübernahme unter Verweis auf die Nichterfüllung der zweijährigen Beobachtungsphase gemäss der (bereits mit BGE 114 V 153 E. 4a S. 159 begründeten) EVG-Rechtsprechung verweigerte. Letztere "Zweijahres-Regel" stellt keineswegs eine aussergesetzliche Ergänzung (so aber unzutreffend das EGMR-Urteil; E. 5.2 hievor), sondern vielmehr eine im Bereich sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche typische, bis zu einem gewissen Grade unumgängliche konkretisierende Ausgestaltung der in Art. 25 und Art. 32 KVG relativ offen formulierten gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen dar. Gemäss Grundsatzurteil BGE 114 V 153 ist das Erfordernis der mindestens zweijährigen Beobachtungszeit Ergebnis einer - gestützt auf eingehende medizinische Darlegungen zahlreicher Spezialärzte im Bereich der Psychiatrie, der Endokrinologie sowie der Plastischen und Wiederherstellungs-Chirurgie vorgenommenen - gerichtlichen Abwägung zwischen dem persönlichkeitsnahen und vitalen Interesse der Transsexuellen an sexueller Identität und Selbstbestimmung einerseits und den Interessen der Einzelnen wie der gesamten Versichertengemeinschaft andererseits daran, dass insbesondere die gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (Art. 32 KVG) bei einem derart folgenschweren und auch erheblich kostenrelevanten Eingriff wie der Geschlechtsanpassung sehr sorgfältig geprüft und ungerechtfertigte Operationen auf Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vermieden werden (vgl. auch E. 4 hievor in fine). Das Erfüllen der zweijährigen Beobachtungsphase als Voraussetzung nicht einer Geschlechtsumwandlungsoperation als solcher, aber des krankenversicherungsrechtlichen Kostenvergütungsanspruchs
7.3.3.3 Nach dem vorstehend Gesagten konnte und musste sich das EVG im Urteil vom 5. Dezember 2005 mit den von der Versicherten angebotenen Beweisen und geltend gemachten Umständen nicht befassen, da ihnen im Lichte der konkretisierenden innerstaatlichen Auslegung des Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG die Rechtserheblichkeit abzusprechen war, sie mithin auch nicht dem Recht, zum Beweis zugelassen zu werden (Art. 29 Abs. 2 BV), unterstanden (vgl. BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 131 I 153 E. 3 S. 157 mit Hinweisen; Urteil 4A_479/2009 vom 23. Dezember 2009, E. 3.1; ferner - mit Bezug auf Art. 8 ZGB – BGE 129 III 18 E. 2.6 S. 24, mit Hinweisen). Indem der EGMR im Urteil vom 8. Januar 2009 gestützt auf Art. 6 Ziff. 1 und Art. 8 EMRK eine an den spezifischen Umständen des Einzelfalls orientierte Betrachtungsweise verlangt, die allenfalls eine Ausnahme von der "Zweijahres-Regel" zu begründen vermöchte, hat er in concreto über eine (juristische) Frage der Rechtserheblichkeit entschieden, deren Beantwortung im versicherungsrechtlichen Kontext von den massgebenden innerstaatlichen Rechtsnormen abhängt. Im Ergebnis hat er damit - auch als Konsequenz einer fliessenden Grenzziehung zwischen Verfahrensansprüchen nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK einerseits und positiven Verpflichtungen aus Art. 8 EMRK andererseits (vgl. dazu Gerold Steinmann, Der Schweizer Praktiker vis-à-vis von EMRK und EGMR, in: Breitenmoser/Ehrenzeller [Hrsg.], EMRK und die Schweiz, St. Gallen 2010, S. 252 ff.) - materiellrechtlich Einfluss genommen auf die landesrechtliche Ausgestaltung einer obligatorischen Sozialversicherungsleistung, auf welche die EMRK selbst keinen Anspruch gibt. Man könnte sich fragen, ob der EGMR damit nicht seine ihm in den Art. 19 und 34 EMRK übertragenen Zuständigkeiten überschritten hat.
7.3.4 Das Bundesgericht hat die im EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 festgestellten Konventionsverletzungen nach Massgabe von Art. 46 EMRK und Art. 122 BGG auch dann zu beseitigen, wenn es von der Richtigkeit der Herleitung und Begründung durch den EGMR nicht überzeugt ist. Die im EGMR-Urteil geforderte Einzelfallprüfung hat bis heute nicht stattgefunden; die Gesuchstellerin bleibt weiterhin - gemäss EGMR zu Unrecht - kategorisch vom umstrittenen Kostenvergütungsanspruch ausgeschlossen. Abgesehen vom Anspruch auf öffentliche Verhandlung (E. 6 hievor) dauern die festgestellten Konventionsverletzungen somit an. Sie sind erst beseitigt, wenn aufgrund konkreter medizinischer Stellungnahmen abschliessend geklärt worden ist, ob im Falle der Versicherten die Geschlechtsumwandlungsoperation - unter Berücksichtigung der besonderen, vom EGMR erwähnten Gegebenheiten (wie persönliche und familiäre Vorgeschichte, Alter von 67 Jahren im Operationszeitpunkt, ...) - vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungs- und Behandlungsphase gerechtfertigt war, mit andern Worten bereits im Operationszeitpunkt (November 2004) ein nur noch mittels operativem Eingriff wirksam und zweckmässig behandelbarer Transsexualismus feststand. Die Revision ist daher im Sinne von Art. 122 lit. c BGG notwendig, um den konventionskonformen Zustand wiederherzustellen. Das Revisionsgesuch ist demnach gutzuheissen und das EVG-Urteil vom 5. Dezember 2005 aufzuheben. Damit wird das ursprüngliche Verfahren wieder aufgenommen und die Gesuchstellerin in den Zustand ex tunc ohne die vom EGMR festgestellten Konventionsverletzungen versetzt; die vor dem EVG hängig gewesene Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist - nach damaliger Sach- und Rechtslage unter Beachtung der Vorgaben gemäss im EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 - zu beurteilen, wie wenn das Urteil K 110/05 nicht existiert hätte (vgl. BGE 136 I 158 E. 3 S. 164; Urteil 2F_11/2008 vom 6. Juli 2009, E. 4.1 mit Hinweis).
8.1 Für den hier eingetretenen Fall der Gutheissung des Revisionsgesuchs beantragt die Gesuchstellerin in der Hauptsache die bundesgerichtliche Feststellung, "dass die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Geschlechtsangleichungsoperation der Antragstellerin durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung erfüllt sind" (Revisionsgesuch, S. 2; Antrag Ziff. 2); der Nachweis hierfür sei durch die vorhandenen medizinischen Akten und den im Revisionsgesuch dokumentierten Stand der medizinischen Wissenschaft hinreichend erbracht.
8.2 Dem im Grunde nicht auf ein letztinstanzliches Feststellungs-, sondern auf ein direktes Leistungsurteil zielenden Antrag der Gesuchstellerin ist nicht stattzugeben: Beschwerdeführende Partei im EVG-Ausgangsverfahren war die Krankenkasse SWICA, welche die Aufhebung des Rückweisungsentscheids vom 21. Juni 2005 (E. 4 hievor) und Bestätigung ihres leistungsverweigernden Einspracheentscheids vom 16. Februar 2005 beantragt hatte. Die heutige Gesuchstellerin hatte darauf verzichtet, ihrerseits Beschwerde zu führen. Da das für das Ausgangsverfahren massgebende Bundesrechtspflegegesetz (OG) - wie heute das Beschwerdeverfahren nach Art. 90 ff. BGG (SVR 2009 FZ Nr. 5 S. 17, 8C_156/ 2009 E. 4 mit Hinweis; Urteile 8C_531/2008 vom 8. April 2009 E. 1.3, nicht publ. in: BGE 135 V 279; 8C_231/2008 vom 3. April 2009 E. 2, nicht publ. in: BGE 135 V 185; je mit Hinweisen) - die Anschlussbeschwerde nicht vorsah (BGE 125 V 324 E. 2 S. 328, mit Hinweis), beschränkte sich ihr vernehmlassungsweise gestellter Antrag - mit Blick auf den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestimmten Streitgegenstand zutreffend (BGE 122 V 242 E. 2a S. 244, mit Hinweisen) - auf die Bestätigung des angefochtenen kantonalen Entscheids und die Abweisung der dagegen gerichteten Beschwerde der SWICA. Wie nachfolgend gezeigt, besteht im Lichte des nunmehr ergangenen EGMR-Urteils kein Anlass, über die damaligen Anträge der Parteien im Sinne der im Revisionsgesuch verlangten (unter Herrschaft des OG [anders als heute] grundsätzlich zulässigen; Art. 132 lit. c OG; RKUV 2004 Nr. U 520 S. 442, U 202/03 E. 3.2) reformatio in peius zu Lasten der Krankenkasse hinauszugehen; eine erneute Konventionsverletzung im Ausgangsverfahren kann anderweitig abgewendet werden.
8.3 In seinem Entscheid vom 21. Juni 2005 hat das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Sache an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen. Es ordnete ergänzende medizinische Abklärungen an zur seines Erachtens nicht rechtsgenüglich geklärten Frage, ob im Zeitpunkt der Geschlechtsumwandlungsoperation im November 2004 ein Transsexualismus vorgelegen habe, der mit Psychotherapie und Hormontherapie nicht angegangen werden könne. Die SWICA habe abzuklären, ob der chirurgische Eingriff die einzige Möglichkeit zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes gewesen war. Dazu sei entweder bei einem unabhängigen Sachverständigen aus dem Fachbereich des Transsexualismus ein Gutachten anzuordnen, oder es seien von den behandelnden Ärzten ergänzende Berichte einzuverlangen, welche sich zu den vom Gericht im Einzelnen formulierten Fragen zu äussern hätten. Mit seinem Rückweisungsentscheid hat das kantonale Versicherungsgericht genau das getan, was der EGMR von den schweizerischen Gerichtsinstanzen verlangt: Keine "application mécanique" (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 115) der für die Anerkennung des Pflichtleistungscharakters grundsätzlich geforderten zweijährigen Wartezeit, sondern vielmehr - unter Wahrung der gesetzlichen Verfahrensrechte der Versicherten (insb. Art. 42 ATSG) - Abklärung der medizinischen Gegebenheiten im Einzelfall, die allenfalls eine vorzeitige Vornahme der Operation und Vergütung der Operationskosten durch die Gesuchsgegnerin verlangten. Die von der beschwerdeführenden SWICA gegen die geforderte Einzelfallprüfung vorgebrachten prinzipiellen Einwände müssen mit Blick auf das EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 als unbegründet zurückgewiesen werden (E. 7.3.4). Was die einzelfallbezogene Beweiswürdigung des kantonalen Gerichts, insbesondere die von ihm bejahte Notwendigkeit weiterer Abklärungen betrifft, ist darin keine Verletzung bundesrechtlicher Beweisgrundsätze (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 29 Abs. 2 BV) zu erkennen; dass zusätzliche Beweisvorkehren zufolge Zeitablaufs keine neuen, rechtserheblichen Erkenntnisse zum psychischen Gesundheitszustand der Versicherten vor der Operation mehr zutage fördern vermöchten, kann entgegen dem Einwand der SWICA nicht gesagt werden. Die Beschwerde des Krankenversicherers ist daher vollumfänglich abzuweisen und der im Ausgangsverfahren angefochtene Entscheid zu bestätigen. Damit ist den Vorgaben des EGMR-Urteils vom 8. Januar 2009 Genüge getan und wird die Gesuchstellerin so gestellt, wie sie es im Anschluss an den ihre Beschwerde gutheissenden - und von ihr akzeptierten - kantonalen Entscheid des aargauischen Versicherungsgerichts war und wie es ihrem im Revisionsgesuch ausdrücklich gestellten Eventualantrag entspricht.
9.1 Mit der Bestätigung des kantonalen Rückweisungsentscheids vom 21. Juni 2005 hat die Verwaltung gemäss Dispositiv-Ziff. 1 des Erkenntnisses "im Sinne der Erwägungen zu verfahren". Der Verweis auf die Erwägungen bezieht sich auf die in E. 3b/ee und E. 3c des Entscheids angeordneten Beweisvorkehren (vgl. E. 8.3 hievor) und die gestützt auf das Beweisergebnis erneut zu treffende Entscheidung in der Sache. Soweit das kantonale Gericht in E. 2 seines Entscheids allgemein festhält, das Erfordernis der zweijährigen Beobachtungsphase vor einer Geschlechtsumwandlungsoperation sei nicht "conditio sine qua non" für die obligatorische Leistungspflicht der Krankenkasse" (E. 2d/dd), gilt dies verbindlich für den konkret zu beurteilenden Fall, andernfalls ein unüberbrückbarer Widerspruch zwischen Entscheid-Dispositiv und Begründung des Urteils bestünde.
9.2 Aus der bundesgerichtlichen Bestätigung des kantonalen Entscheids folgt indessen nicht ohne Weiteres eine Abkehr von der in BGE 114 V 153 (vgl. BGE 114 V 162) begründeten Rechtsprechung dahingehend, dass in Fällen der operativen Behandlung des Transsexualismus die "Zweijahres-Regel" unter dem Blickwinkel von Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG künftig hinfällig wäre. Dazu verpflichtet namentlich das EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 nicht (E. 7.2 hievor). Wohl hat der Gerichtshof in § 113 seines Urteils seine Überzeugung zum Ausdruck gebracht, dass die Medizin seit dem im Jahre 1988 ergangenen BGE 114 V 153 Fortschritte in der Feststellung der "Echtheit" ("veracité") des Transsexualismus einer Person gemacht hat, welchen das EVG-Urteil nicht Rechnung getragen habe. Er hat aber zugleich auch klargestellt, dass mit der zweijährigen Wartefrist ein sowohl aus Sicht der betroffenen Personen wie auch der Versicherungen legitimes Ziel - die Verhinderung übereilter irreversibler Geschlechtsumwandlungen - verfolgt wird (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 111). Prüft man das Erfordernis einer insgesamt (unter Einschluss von Alltagstests in der angestrebten Geschlechtsrolle sowie begleitenden psychiatrischen und endokrinologischen Behandlungen) mindestens zweijährigen Beobachtungsphase im Lichte aktueller - namentlich der im Revisionsgesuch sowie im heutigen öffentlichen Parteivortrag zitierten - Behandlungsrichtlinien, zeigt sich folgendes Bild: Gemäss Vorgaben der Psychiatrischen Poliklinik Zürich soll aus medizinischer Sicht eine geschlechtsangleichende Operation "frühestens" nach eineinhalb Jahren psychotherapeutischer Behandlung, eineinhalb Jahren Alltagstest und sechs Monaten Hormonbehandlung erfolgen (Universitätsspital Zürich, Psychiatrische Klink, Infoblatt Transsexualismus, S. 1; http://www.psychiatrie.usz.ch/PatientenUnd Besucher/Spezialangebot/Transsexualismus/Seiten/default.aspx). Die im deutschsprachigen Raum verbreitet beachteten "Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft aus dem Jahre 1997 (Zentralblatt für Gynäkologie 119 [1997] S. 398-401) fordern u.a., dass der Patient/die Patientin - nach gesicherter psychiatrischer Diagnose des Transsexualismus - das Leben in der gewünschten Geschlechterrolle "mindestens" seit eineinhalb Jahren kontinuierlich erprobt (Alltagstest) hat und sich seit "mindestens" einem halben Jahr hormonell hat behandeln lassen. Der Therapeut muss den Patienten/die Patientin in der Regel mindestens eineinhalb Jahre kennen; erfolgt die Indikationsstellung zur Transformationsoperation nicht durch den Psychotherapeuten, so überzeugt sich der in diesen Fällen hinzugezogene Therapeut/Gutachter, dass sämtliche Operationsvoraussetzungen erfüllt sind und die Psychotherapie stattgefunden hat. Stets muss die Indikationsstellung in Form einer gutachterlichen Stellungnahme durch einen qualifizierten Therapeuten erfolgen (Standards, a.a.O., Ziff. 4.2), was nach Ablauf der eineinhalbjährigen Behandlungszeit seinerseits eine gewisse Zeit beanspruchen dürfte. Gemäss "The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards Of Care For Gender Identity Disorders [heute: The World Professional Association for Transgender Health, WPATH], Sixth Version, February, 2001" (http://www.wpath.org/Documents2/socv6. pdf) sind die relevanten Kriterien für die Vornahme einer geschlechtsangleichenden Operation:
"XII. Genital Surgery
Eligibility Criteria. These minimum eligibility criteria for various genital surgeries equally apply to biologic males and females seeking genital surgery. They are:
Legal age of majority in the patient's nation;
Usually 12 months of continuous hormonal therapy for those without a medical contraindication (...);
12 months of successful continuous full time real-life experience. Periods of returning to the original gender may indicate ambivalence about proceeding and generally should not be used to fulfill this criterion;
If required by the mental health professional, regular responsible participation in psychotherapy throughout the real-life experience at a frequency determined jointly by the patient and the mental health professional. Psychotherapy per se is not an absolute eligibility criterion for surgery;
(...).
Readiness Criteria. The readiness criteria include:
Demonstrable progress in consolidating one's gender identity;
Demonstrable progress in dealing with work, family, and interpersonal issues resulting in a significantly better state of mental health (this implies satisfactory control of problems such as sociopathy, substance abuse, psychosis, suicidality, for instance)" (a.a.O.).
Die Richtlinien der amerikanischen "Endocrine Society" (2009) sehen ebenfalls eine - erst nach erstellter Diagnose des Transsexualismus gemäss DSM IV-TR oder ICD einsetzende - zwölfmonatige Hormontherapie (vorbehältlich Kontraindikation) und einen erfolgreichen zwölfmonatigen Alltagstest vor, der (sofern psychiatrisch indiziert) von regelmässiger psychotherapeutischer Behandlung begleitet ist (The Endocrine Society, Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Table 17; http://www. endo-society.org/guidelines/Current-Clinical-Practice-Guidelines.cfm). Zu beachten ist, dass gemäss den beiden zuletzt genannten Richtlinien noch vor Beginn der Hormontherapie entweder eine mindestens dreimonatige "real-life-experience" (Alltagstest) oder eine gewöhnlich ebenfalls mindestens dreimonatige Psychotherapie durchzuführen ist (Endocrine Society Clinical Practice Guideline, a.a.O., Table 4; Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards, a.a.O., Ziff. VII [Eligibility Criteria]); damit verlängert sich die aus ärztlicher Sicht geforderte Behandlungsdauer faktisch auf mindestens fünfzehn Monate.
Der nach den erwähnten, fachärztlicherseits als Mindeststandards verstandenen Richtlinien vor einer Geschlechtsumwandlung gebotene Behandlungszeitraum liegt nicht wesentlich unter der von der EVG-Rechtsprechung im Jahre 1988 (aufgrund des damaligen Standes der medizinischen Wissenschaft) geforderten Beobachtungszeit von insgesamt mindestens zwei Jahren. Am Erfordernis der mindestens zweijährigen medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten, da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands der betroffenen Person bilde und die obligatorische Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei. Mit Blick auf die Vorgaben im EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009, aber auch im Lichte der oben erwähnten, ihren blossen Richtwertcharakter hervorhebenden Richtlinien muss allerdings im Einzelfall ein ausnahmsweises (vgl. Urteil Schlumpf gegen Schweiz, §§ 56 und 112) Abweichen vom Grundsatz möglich bleiben: Ist aufgrund der verfügbaren, in Beachtung anerkannter medizinischer Behandlungsstandards abgegebenen spezialärztlichen Stellungnahmen und gutachterlichen Expertenmeinungen bereits vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungsphase erwiesen, dass eine Geschlechtsangleichungsoperation unter den gegebenen Umständen die einzige Möglichkeit zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands ist, kann die Kostenübernahme aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung nicht unter Verweis auf die "Zweijahres-Regel" verneint werden.” (DTF 137 I 97-107; sottolineature del redattore)
2.3. Nella sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 il Tribunale federale ha dunque confermato la condizione della fase di osservazione minima di due anni prima di procedere con l’intervento di cambiamento di sesso sulla base delle risultanze delle pratiche in ambito medico a livello mondiale. Secondo l’Alta Corte in questo modo viene mantenuta una base scientificamente riconosciuta per decidere se, in un preciso caso di specie, l’(invasiva) operazione di cambiamento di sesso è l’unica prestazione appropriata ed efficace per migliorare notevolmente lo stato di salute psichico della persona assicurata.
Tuttavia, con riferimento alla sentenza della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo dell’8 gennaio 2009, il Tribunale federale ha stabilito che in singoli casi particolari è possibile derogare a questo termine se è comprovato, sulla base di referti medici specialistici e di avvisi di esperti, che già prima della fase di osservazione di due anni, l’operazione di cambiamento di sesso è l’unica possibilità per migliorare notevolmente lo stato di salute psichico della persona assicurata.
Per quanto concerne invece il mantenimento della seconda condizione posta dalla giurisprudenza prima di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso, ossia il compimento dell’età di 25 anni, il TF non si è ancora espresso in merito.
Questo TCA ritiene tuttavia, per i motivi che seguono, che la questione non deve essere esaminata in questa procedura in quanto prematura.
2.4. Nel caso di specie dalla documentazione medica agli atti, dalla quale il TCA non vede alcun motivo per scostarsi, essendo univoca, motivata e non contraddittoria, emerge che il dr. med. __________, Oberarzt dell’Ospedale Universitario di __________, Clinica per la psichiatria e psicoterapia, ha diagnosticato con certezza, nell’insorgente, la presenza del transessualismo (cfr. doc. E, lettera dell’8 dicembre 2010: “Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im Verlauf des letzten Jahres konnte di Diagnose eines Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden” e doc. D, e-mail del 2 marzo 2011: “Im Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden”).
I dubbi sollevati dall’assicuratore, peraltro solo dopo la presentazione del ricorso (cfr. a questo proposito la decisione impugnata, pag. 5 punto 6.: “CO 1 non nega che il Sig. RI 1 presenti un transessualismo vero che corrisponda alla nozione di malattia ai sensi della LPGA”, sottolineature del redattore), circa la diagnosi posta, senza produrre alcun certificato medico atto a sovvertire quanto attestato dal dr. med. __________ in data 8 dicembre 2010 e 2 marzo 2011, non hanno dunque alcun fondamento.
Il fatto che il 5 novembre 2009 il dr. med. __________ ha diagnosticato un “Verdacht auf Transsexualismus Mann-zu-Frau (F64.0)” (sottolineatura del redattore, doc. 1), è dovuto alla circostanza che l’insorgente era in cura presso la struttura zurighese da pochi giorni (30 ottobre 2009) e la diagnosi andava di conseguenza ancora confermata.
Lo stesso dr. med. __________ ha poi evidenziato che, dal punto di vista psichiatrico, attualmente può essere effettuata la cura ormonale e che, sempre dal punto di vista psichiatrico, l’operazione di cambiamento di sesso viene consigliata dopo un periodo di osservazione di due anni, in concreto nel mese di novembre 2011 (doc. D: “Aus psychiatrischer Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die Hormonbehandlung etabliert werden. Geschlechtangleichende operative Massnahmen empfehlen wir aus psychiatrischer Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit zirka November 2011”; cfr. anche il certificato del 9 agosto 2010, doc. 7, dove il dr. med. Krämer ha affermato: “Selbstverständlich halte auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostische Beobachtung von 2 Jahren für völlig angebracht”, nonché il certificato del 5 novembre 2011, doc. 1: “Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose eines Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind operative geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich”).
Ne segue che un’eccezione al termine di osservazione di due anni, viste le affermazioni del medico curante ed in assenza di referti specialistici e di avvisi di esperti che attestino il contrario (cfr. sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010), non può essere presa in considerazione nel caso in esame.
Prima del mese di novembre 2011 un’operazione di cambiamento di sesso non può in ogni caso essere pianificata.
Nulla cambia la circostanza che in precedenza l’interessato è stato in cura in Italia. Infatti dalla dichiarazione della Dott.ssa , psicologa e psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica del Centro __________ (.) di __________ emerge che l’insorgente si è rivolto al citato Centro nel marzo 2009 e che “dopo due incontri, avvenuti nel mese di maggio 2009” il ricorrente ha deciso di proseguire “l’iter in Svizzera” (allegato al doc. 12).
Sulla base del citato referto, vista l’importanza dell’osservazione seria ed approfondita che deve essere effettuata, nel caso di specie, per un periodo minimo di due anni prima di procedere con l’intervento di cambiamento di sesso, la circostanza che nel corso del mese di maggio 2009 l’insorgente ha avuto due incontri che non hanno avuto alcun seguito, non può certo essere presa in considerazione nel calcolo del periodo di osservazione.
Del resto, va rammentato che secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto al momento dell’emissione della decisione impugnata (15 dicembre 2010) il termine di due anni di osservazione non era ancora trascorso, neppure se si volesse, a torto e per pura ipotesi di lavoro, prendere in considerazione il mese di marzo 2009, quando l’interessato si è presentato al centro torinese, quale data d’inizio del periodo di osservazione.
Ritenuto inoltre che il periodo di osservazione è necessario per accertare con sicurezza la necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso nei casi di vero transessualismo che sfuggono alla possibilità di trattamento con la sola psicoterapia e ormonoterapia, che la diagnosi deve essere posta in maniera sicura per evitare ogni confusione con altri disturbi psichici analoghi e che sono necessarie investigazioni mediche approfondite (psichiatriche ed endocrinologiche; cfr. DTF 114 V 153 e sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010: “Am Erfordernis der mindestens zweijährigen medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten, da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands der betroffenen Person bilde und die obligatorische Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei”, sottolineatura del redattore), accertato che nel caso di specie il periodo di osservazione di due anni è consigliato dal medesimo psichiatra curante, questo TCA deve concludere che la decisione di rifiutare la presa a carico dell’intervento di cambiamento di sesso al momento dell’emanazione della decisione impugnata è corretta.
Non è infatti possibile, in concreto, prima del termine del periodo di osservazione di due anni, e meglio al momento dell’emanazione della decisione impugnata, stabilire in anticipo la necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso. In caso contrario, il termine di osservazione di due anni, che nel caso di specie è stato ritenuto necessario, verrebbe svuotato di ogni senso.
Ne segue che, non essendo ancora adempiuta la prima condizione, non va esaminato in questa sede se la seconda condizione, ossia il compimento del 25esimo anno di età, è ancora attuale oppure se, alla luce della citata sentenza della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo e delle nuove conoscenze mediche in questo ambito, è divenuta obsoleta, nel senso che occorrerebbe perlomeno esaminare ogni situazione singolarmente per determinare un’eventuale eccezione.
Questo TCA rileva che spetta all’insorgente, trascorsi i due anni di osservazione e se confermata da parte dei medici curanti la necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso poiché sarebbe l’unica possibilità per migliorare notevolmente lo stato di salute psichico della persona assicurata, inoltrare una nuova domanda all’assicuratore allegando i necessari atti medici specialistici attestanti questa circostanza. Solo a quel momento l’assicuratore potrà emanare una decisione che si esprimerà unicamente sulla questione a sapere se il limite dei 25 anni è ancora attuale.
Ritenuto che la Cassa già conosce il dossier la procedura dovrà essere trattata celermente. In caso di ritardo o di rifiuto nell’esprimersi, all’insorgente resta la possibilità di adire il TCA con un ricorso per ritardata o denegata giustizia.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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