AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2010.98
Data decisione, Autorità: 25.05.2011, TCA
Titolo: Richiesta di versamento di indennità giornaliere in caso di malattia. Ricorso accolto in seguito alle conclusioni della perizia giudiziaria in ambito neurologico
Raccomandata
Incarto n. 36.2010.98
cs
Lugano 25 maggio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 luglio 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato nel 1966, montatore di impianti sanitari e riscaldamenti, dal giugno 2007 è stato alle dipendenze della __________ SA, presso la quale è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di CO 1 (di seguito: CO 1).
B. Il 9 luglio 2009 la datrice di lavoro ha comunicato all’assicuratore che RI 1 era inabile al lavoro con effetto dal 7 luglio 2009 a causa di malattia.
C. CO 1 ha versato le prestazioni pattuite e, dopo aver sottoposto l’interessato a due visite mediche, il 14 settembre 2009 (doc. 27) ed il 31 marzo 2010 (doc. 28), presso il proprio fiduciario, dr. med. __________r, con decisione del 21 aprile 2010 (doc. 30), confermata dalla decisione su opposizione del 26 luglio 2010 (dopo un ulteriore parere del medico fiduciario del 5 luglio 2010, doc. 37), ha stabilito che l’erogazione delle prestazioni assicurate sarebbe terminata con il 20 agosto 2010 (doc. 38).
D. RI 1 è insorto al TCA contro la predetta decisione, facendo in sostanza valere di non poter più svolgere alcuna attività lavorativa e chiedendo il ripristino del versamento delle indennità giornaliere. L’insorgente ha inoltre segnalato di aver inoltrato una richiesta di prestazioni anche all’assicurazione per l’invalidità, di trovarsi in difficoltà economiche enormi e chiede l’allestimento di una perizia medica (doc. I).
E. Con risposta del 6 settembre 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
F. Con scritto del 29 ottobre 2010 l’insorgente ha ribadito la sua posizione, allegando ulteriore documentazione medica (doc. V).
G. Pendente causa il TCA ha richiamato l’incarto dell’AI, sottoponendolo alle parti per una presa di posizione (doc. VI e seguenti). Il 29 novembre 2010 RI 1 ha prodotto nuovi certificati medici (doc. XII), mentre il 6 dicembre 2010 CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).
H. In data 21 gennaio 2011 il TCA ha chiesto all’UAI di informarlo circa i tempi dell’emanazione della decisione nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità (doc. XVIII). Con scritto del 27 gennaio 2011 l’UAI ha comunicato al TCA che è stata emessa una decisione di diniego delle prestazioni ma che RI 1 ha inoltrato ricorso al Tribunale amministrativo federale (doc. XIX).
I. Dopo aver chiesto, ed ottenuto, dall’UAI l’incarto completo (doc. XX-XXVI), ed aver costatato che l’amministrazione in sede di risposta al ricorso in ambito federale ha chiesto in via principale il rinvio della causa per ulteriori approfondimenti dal lato neurologico in seguito alle affermazioni del dr. med. __________ medico curante dell’insorgente, il TCA ha convocato le parti per una discussione di causa (doc. XXIII), alla quale l’insorgente è stato rappresentato dall’RA 1 ed al termine della quale è stato deciso di far allestire una perizia neurologica dal dr. med. __________, __________ (doc. XXIII-XXVII).
L. In data 27 aprile 2011 è pervenuta al TCA la perizia medica neurologica del dr. med. __________, il quale ha sostanzialmente affermato che dal punto di vista neurologico la capacità lavorativa del ricorrente è nulla in qualsiasi professione (doc. XXIX).
M. Con osservazioni del 12 maggio 2011 l’assicuratore ha affermato:
" In buona sostanza il perito evidenzia, tra l’altro, la patologia del canale spinale stretto, diagnosi pure ritenuta dal medico fiduciario di CO 1 Quest’ultimo, non aveva avuto l’opportunità di quantificare l’estensione del canale, aspetto questo precisamente rilevato dal dr. med. __________.
Ciò detto, alla luce degli estremi della perizia CO 1 comunica che riprenderà l’erogazione delle prestazioni assicurative in favore del signor RI 1 a decorre dal 21 agosto 2010 (doc. XXXI).
N. Il ricorrente ha preso posizione con scritto del 23 maggio 2011, aderendo alla proposta dell’assicuratore (doc. XXXII).
in diritto
in ordine
nel merito
Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’insorgente ha diritto alle indennità giornaliere in caso di malattia anche successivamente al 20 agosto
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
E’ considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Il perito, dopo aver visitato il ricorrente in data 5 aprile 2011, aver elencato gli atti importanti, riportandone il contenuto, aver descritto l’anamnesi, lo stato neurologico e l’esame elettrofisiologico, ha posto la diagnosi di lombo-iscialgia bilaterale cronica con claudicatio intermittens della cauda equina con il canale lombare stretto multi-segmentale (L3-L4, L4-L5 e L5-S1), tendopatia peri-tendinosi nell’achilles destra, borsite infra-patellare bilaterale, dolore nel ginocchio sinistro con rottura del legamento crociato anteriore, cervicalgia scheletto muscolare, obesità, BMI 42.9, componente somato-forme possibile, problemi importanti psico-socio-economici e professionali (doc. XXIX).
Lo specialista ha inoltre affermato:
" (…)
In particolare il punto 1 della diagnosi è fondamentale e attualmente le limitazioni funzionali sono chiare come montatore di impianti di riscaldamento e impianti sanitari. Oggi la capacità lavorativa, in questo campo, dovrebbe essere giudicata come 0%.
Guardando l’evoluzione clinica negli ultimi anni, come descritto nella valutazione, la capacità lavorativa oggi, dal punto di vista neurologico, al momento è del 0% anche per lavori adeguati relativamente leggeri. Come menzionato il punto importante è che sulla base dei cambiamenti degenerativi lombo-sacrali, componenti di ernia discale, l’equilibrio scheletto muscolare, si sono sviluppati in un modo disequilibrato con l’aumento del peso. Il circolo vizioso è già stato descritto.
Al momento il paziente non riesce a camminare liberamente per più di 200m, non riesce a rimanere seduto per più di 10 minuti, non riesce a concentrarsi intellettualmente su un lavoro a causa dei dolori e con i componenti psico-somatici la capacità lavorativa in ogni senso al momento non esiste più.
Come già menzionato, l’inabilità lavorativa doveva essere valutata nel periodo primavera-estate 2009, probabilmente all’inizio ancora con un’abilità parziale, comunque con lo sviluppo menzionato la capacità residua è passata gradualmente.” (doc. XXIX)
Questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dal citato referto, pervenuto al TCA in data 27 aprile 2011.
Va infatti rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V 161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame di tutte le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali. Del resto l’assicuratore, rettamente, ne ha condiviso le conclusioni (cfr. doc. XXXI).
L’assicurato deve pertanto essere ritenuto completamente inabile al lavoro in qualsiasi professione.
Circa l’inizio della totale inabilità lavorativa, dal punto di vista neurologico, il perito ha evidenziato che essa avrebbe dovuto essere stabilita già nel corso della primavera-estate 2009, quando ha iniziato a manifestarsi, “probabilmente all’inizio ancora con un’abilità parziale”, per poi peggiorare con il trascorrere del tempo, fino a raggiungere lo stato attuale (doc. XXIX).
Sulla base di quanto sopra, giustamente l’assicuratore ha deciso di riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative dal 21 agosto 2010 (doc. XXXI).
Infatti, dagli atti emerge che il 29 ottobre 2010, in seguito alla visita del 18 ottobre 2010, il dr. med. __________ aveva già attestato un’inabilità lavorativa totale per motivi neurologici a causa di un canale spinale stretto sintomatico (cfr. doc. V/B1: “con i disturbi presentati oggi il paziente è inabile a qualsiasi lavoro” e “per migliorare questo paziente necessita in prima linea, delle cure mediche specialistiche, per il trattamento del canale vertebrale stresso” [recte: stretto] e presa di posizione del dr. med. __________ del 27 gennaio 2011: “la clinica descritta dal dr. __________ è compatibile con un peggioramento nell’ambito di un possibile canale spinale stretto sintomatico. Risulta indicato in questo caso sottoporre l’assicurato ad una valutazione peritale neurologica onde chiarire se vi è una ulteriore riduzione della CL residua definita dal dr. __________ per motivi neurologici”; incarto AI), che era già stato diagnosticato dal dr. med. __________, ma le cui conseguenze, a livello neurologico, non di sua competenza essendo reumatologo, non potevano da lui essere approfondite (cfr. doc. 27, referto del 14 settembre 2009: “canale spinale lombare stretto di natura misto congenita e degenerativa con possibile claudicatio spinalis”; cfr. anche doc. 28, referto del 2 aprile 2010: “la nozione anamnestica di limitazioni nel camminare (distanza massima indicata di circa 300 m) rimane indicativa per una componente claudicante di tipo spinale (in concordanza con il restringimento del canale lombare riscontrato ripetutamente negli esami neuroradiologici)”). Inoltre il dott. __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni di __________ il 14 giugno 2010, aveva evidenziato anch’egli la presenza del “canale lombare ristretto” attestando una totale incapacità lavorativa (cfr. doc. 35 “Al momento il sig. __________ non è stabilizzato nella sua malattia e pertanto non è in condizioni di ricercare alcuna ulteriore attività lucrativa”, doc. 35).
Ne segue che la totale inabilità lavorativa del ricorrente in ambito neurologico è da far risalire ad un periodo precedente sia alla cessazione del versamento delle prestazioni da parte di CO 1 (20 agosto 2010) che dell’emissione della decisione impugnata (26 luglio 2010). Va a questo proposito rammentato che l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (fra le tante cfr. DTF 121 V 366, consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In queste condizioni all’interessato non andava soppresso il diritto alle indennità giornaliere.
CO 1 è pertanto condannata a versare al ricorrente le prestazioni pattuite anche dopo il 20 agosto 2010.
Ne segue che la richiesta del ricorrente di assumere ulteriori prove diviene priva di oggetto, essendo vincente in causa (cfr. anche sentenza H 231/04 del 20 settembre 2005, consid. 3.3.2, terzo paragrafo).
All’insorgente, rappresentato da un sindacato pendente causa, vanno assegnate ripetibili parziali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
CO 1 è condannata a ripristinare il versamento delle indennità giornaliere a RI 1 dal 21 agosto 2010.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 __________ verserà al ricorrente fr. 500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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