AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2010.124
Data decisione, Autorità: 24.02.2011, TCA
Titolo: Denegata giustizia. Quasi un anno e mezzo per ottenere una decisione su opposizione è tempo eccessivo. In casu sospensione delle prestazioni
Raccomandata
Incarto n. 36.2010.124
IR/sc
Lugano 24 febbraio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato, in fatto ed in diritto
che RI 1, con il patrocinio dello RA 1 di __________, ha presentato, il 9 dicembre 2011, un ricorso a norma dell’art. 56 cpv. 2 LPGA contro l’inazione dell’assicuratore malattie CO 1 di __________;
che RI 1 lamenta una denegata giustizia per la mancata emanazione di decisione formale resa su opposizione in ambito di sospensione delle prestazioni a norma dell’art. 64 a LAMal;
che più specificatamente il 27 agosto 2009 CO 1 ha emesso una decisione formale con cui ha sospeso RI 1 dal diritto al rimborso delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc. A). Detta decisione è stata sollecitata dalla stessa assicurata il precedente 17 luglio ed il 25 agosto 2009 (doc. B. e C). RI 1 ha formulato opposizione alla decisione il successivo 24 settembre 2009 (doc. D).
L’assicurata ha sollecitato il 23 novembre 2009 l’emanazione di una decisione su opposizione senza esito (doc. E). Il successivo 15 novembre 2010, con il patrocinio dello RA 1, la signora RI 1, in un lungo e dettagliato scritto, ha sollecitato l’immediata revoca della sospensione rispettivamente l’evasione immediata dell’opposizione a suo tempo inoltrata;
che, in uno con il gravame al Tribunale cantonale delle Assicurazioni, il patrocinatore ha prodotto (quo al merito della vertenza, qui non oggetto d’esame), scritto del precedente 27 giugno 2008 dell’allora competente Ufficio Assicurazione Malattia all'assicuratore con cui si attestava la presa a carico "con effetto immediato" dei "crediti scoperti LAMal fino a ottobre 2007" con invito all’assicuratore a volere presentare specifica documentazione;
che nel suo dettagliato ricorso RI 1 lamenta il "più completo silenzio" di CO 1, il lunghissimo tempo strascorso dalla formulazione dell’opposizione, la gravità della situazione in cui versa l’assicurata preclusa dall’accesso ordinario alle cure medico sanitarie. Nel merito, questione che il patrocinatore indica come non sub judice in assenza di gravame impugnabile al TCA emesso da parte dell’assicuratore, RI 1 evidenzia come, dal 1° novembre 2007, essa provveda al pagamento diretto degli oneri LAMal con rilievo della mora di CO 1 nel fare valere proprie pretese, con riferimento alla qui ricorrente, nei confronti dell’amministrazione cantonale;
che CO 1 non ha presentato alcun allegato di risposta al Tribunale cantonale delle Assicurazioni, ancorché, con ordine 10 dicembre 2010 le sia stato concesso a tal scopo un termine di 20 giorni (doc. II). L’assicuratore non ha prodotto neppure la documentazione di causa;
che, accertata la corretta intimazione dell’ordinanza del TCA il 10 dicembre 2010 (mediante raccomandata no. 149893, doc. III) consegnata alla Posta di __________ il 14 dicembre 2010, il Giudice delegato ha impartito all’assicuratore un termine di grazia per la presentazione dell’allegato di risposta e per la produzione della documentazione completa relativa all’assicurata il 21 gennaio 2011 (doc. IV);
che trascorso infruttuoso anche tale termine senza seguito alcuno da parte dell’assicuratore, il 15 febbraio 2011 (con indicazione errata della data di redazione) è stata trasmessa a CO 1 (anticipata per telescritto; doc. V) una lettera con invito a volere produrre, entro il 21 febbraio 2011, gli atti completi della procedura;
che anche tale invito non ha avuto seguito alcuno da parte dell’assicuratore;
che, in diritto, il Tribunale cantonale delle Assicurazioni può decidere a giudice unico le vertenze che non pongono questioni giuridiche di principio e non sono di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove) e ciò come a nota giurisprudenza federale (per tutte: STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);
che per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294);
che se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);
che, come rammenta la sentenza 36.2009.184 in re W. del 19 gennaio 2010 - per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione;
che l’art. 56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483);
che il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509);
che dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto quando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali);
che in una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
che in dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56);
che da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110);
che, come già nella sentenza 19 gennaio 2010 (inc. 36.2009.184 in re W.), va ancora rammentato che:
< a norma dell'art. 64a cpv. 1 LAMal se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora. Per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici. A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante la sospensione. In deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4 (art. 64a cpv. 4 LAMal). Il Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal). In tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni. L'art. 90 OAMal, nel nuovo testo in vigore dal 1° gennaio 2006 (modificato dal 1° agosto 2007 con l’entrata in vigore degli art. 105a e seguenti OAMal), prevede, al cpv. 1, che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal). I premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3). Se l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4). Se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5). Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6). Se l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7). Dal 1° agosto 2007 sono così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90 OAMal. In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto segue:
" Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione
1 I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2 Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.
3 Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato."
" Art. 105c Sospensione della presa a carico dei costi delle prestazioni
1 Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).
2 La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni.
3 La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4 L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.
5 Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.
6 Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi."
" Art. 105d Cambiamento di assicuratore in caso di mora
1 L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.
2 Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.
3 Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
" Articolo 64a (nuovo)
Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento dei premi e in altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa dell’articolo 90 capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione soltanto dopo l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è all’origine dei crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che il fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di anno in anno e si è stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e sulla base della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002 [stralciato al 1° gennaio 2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una base legale formale, un cambiamento dell’assicuratore è ammissibile indipendentemente dal fatto che i premi e le partecipazioni ai costi siano versati o meno, è ragionevole introdurre nella legge una base legale formale per l’obbligo di pagamento dei premi e inasprire le conseguenze in caso di mora.
Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra l’articolo 64 LAMal, è prevista una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono avviare nei confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni fornite a tali assicurati.
Secondo il capoverso 2 primo periodo, per sospendere le prestazioni è sufficiente che alla procedura di diffida non segua il pagamento e che sia già stata formulata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti. Si tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo l’articolo 90 capoverso 4 primo periodo OAMal, occorre produrre un attestato di carenza di beni per sospendere le prestazioni. La nuova disposizione garantisce l’attuazione della procedura esecutiva per debiti e, quindi, la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi scaduti da parte dell’assicuratore. Essa intende mettere sotto pressione i debitori solvibili, ma che non vogliono pagare. Non modifica la posizione né del debitore né del creditore: l’assicuratore rimane debitore delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione dei pagamenti. Non le pagherà, tuttavia, finché i premi, la partecipazione ai costi, gli interessi di mora e le spese di esecuzione non saranno interamente versati dall’assicurato stesso oppure, in presenza di un attestato di carenza di beni, dall’autorità competente designata dal Cantone. In questo modo non vi è trasferimento di costi tra assicurati, poteri pubblici e fornitori di prestazioni.
Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere la persona assicurata.
Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4 secondo periodo OAMal. In questo modo si garantisce che la mora non provochi lacune nella protezione assicurativa, ma soltanto una sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni.
Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun assicurato in mora possa cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o la partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora si giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze del TFA del 29 giugno 1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma nel frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un cambiamento dell’assicuratore è possibile anche in caso di mora e, dall’altro, i premi e le partecipazioni ai costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicurati le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento opportuno e quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano assicuratore, di vedersi rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli importi dovuti. L’obiettivo della normativa è di proteggere la collettività degli assicurati da aumenti di premi dovuti all’impossibilità di recuperare le somme dovute da assicurati che hanno cambiato assicuratore senza avere in precedenza pagato quanto dovuto.” (cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)>
" • che il ricorso di … va però anche interpretato quale ricorso per de-
negata giustizia relativo alla sospensione delle prestazioni, continuo oggetto di lamentele e di opposizione nonché di volontà di compensazione, da parte della ricorrente che ha più volte chiesto di potere essere posta in diritto di lasciare …;
• che come indica … il 18 gennaio 2007 è stata comunicata a … la sospensione delle prestazioni con il seguente scritto:
" L'ufficio d'esecuzione e fallimenti le ha notificato un precetto esecutivo relativo alle spese di cui lei è attualmente debitore nei nostri confronti. Attualmente, una richiesta di continuazione dell'esecuzione è stata depositata presso tale ufficio.
In tali condizioni e conformemente all'articolo 64a della Legge federale sull'assicurazione-malattie (LAMal), sospendiamo il pagamento delle nostre prestazioni eventuali, e ciò sino a quando la totalità delle spese di cui ci è debitore (premi, partecipazioni legali ai costi, interessi e spese) non sarà stata pagata.
Qualora dovesse trovarsi ad affrontare dei problemi finanziari, la invitiamo a voler depositare una domanda di sussidio presso il suo comune di domicilio."
• che la comunicazione non indica la procedura esecutiva, non precisa la natura, l'importo e la data di maturazione del credito;
• che allo scritto la signora … ha reagito con lettera pervenuta a … il 30 gennaio 2007 successivo in cui l'assicurata evidenzia la sua palese contrarietà al provvedimento e preannuncia la sua volontà di compensare i suoi crediti con …;
• che … non ha prodotto una decisione formale relativa alla sospensione delle prestazioni e non ha, conseguentemente, dato seguito - come invece avrebbe dovuto - allo scritto dell'assicurata che andava interpretato quale richiesta di emanazione di un formale provvedimento munito dei rimedi di diritto;
• che, quindi, per quanto desumibile dagli atti prodotti, la signora … si troverebbe privata delle prestazioni LAMal, e quindi oggetto di sospensione delle prestazioni, solo a fronte di una semplice comunicazione dell'assicuratore e non invece di una formale decisione impugnabile;
• che con una sentenza del 31 gennaio 2008 il Tribunale Federale (K 139/06) ha indicato come (cons. 4):
" 4.
Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.
4.1 Giusta l'art. i cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).
In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di prestazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione formale.
4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005."
• che questa sentenza è stata emessa sulla scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006 relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;
• che anzi proprio le situazioni difficili come quella di …meritano particolare attenzione;
• che in concreto va osservato e ritenuto che … non ha emesso una formale decisione per privare … delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."
che in concreto non risulta, non essendosi l’assicuratore neppure degnato di rispondere nella procedura nonostante i ripetuti inviti ed avendo omesso di trasmettere l’incarto completo come avrebbe dovuto, che sia stata emanata una valida decisione su opposizione come sollecitato oltre un anno fa dalla ricorrente;
che i solleciti della signora RI 1 sono rimasti senza seguito alcuno, come lo sono stati gli inviti del Tribunale a volere prendere posizione sulle censure mosse;
che l’omessa decisione tocca la sfera della copertura assicurativa obbligatoria dell’assicurata, con gravi ripercussioni possibili, sia a livello di salute che a livello economico. Non si può omettere qui di considerare, pur non dovendo essere esaminato il merito della questione, la comunicazione dell’Ufficio dell’Assicurazio-ne malattia, allora competente in merito, relativo ai debiti dell’assicurata qui ricorrente (doc. G), atto che CO 1 dovrà ora considerare attentamente e nei tempi più contenuti;
che palesemente in concreto è data una denegata giustizia, il ritardo di quasi 1 anno e mezzo dall’opposizione formulata dall’assicurata non ha nessuna oggettiva giustificazione, non è motivato da nessun accertamento, da nessuna verifica, non risulta essere stato in alcun modo argomentato, CO 1 non sembra avere corrisposto con la signora RI 1 in merito a tale ritardo;
che crea decisamente sconcerto tale latitanza dell’assicuratore, che dimentica bellamente l’assicurata e la sua opposizione nonostante il caso riguardi non un rimborso od un incasso premi ma la copertura assicurativa, l’essenza stessa dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie;
che tale atteggiamento non trova nessuna giustificazione, come detto, e va stigmatizzato seriamente e severamente, non esistendo cittadini con valore diverso tutti avendo il diritto di ottenere in tempi ragionevoli una decisione che li riguardi su un tema controverso con il loro assicuratore malattia, soprattutto laddove tale tema costituisca l’essenza stessa della copertura. La gravità dell’omissione di CO 1 è palese e, lo si ripete, particolarmente grave. Ne discende l’obbligo per l’assicuratore di emanare, entro e non oltre 5 giorni dalla crescita in giudicato della presente, una decisione su opposizione con cui evada la richiesta della parte ricorrente in maniera completa ed adeguata, considerando lo scritto documento G prodotto a questo Tribunale;
che il ricorso va, conseguentemente accolto. La causa era dovuta alla luce della latitanza dell’assicuratore ed il patrocinio necessario per l’assicurata. L’atteggiamento negligente dell’assicu-ratore, che neppure si è degnato di rispondere al Tribunale ed a trasmettere i documenti di causa, comporta il carico allo stesso di congrue tasse e spese giudiziarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Di conseguenza è fatto ordine all’assicuratore malattie CO 1, __________, di emanare – entro 5 giorni dalla crescita in giudicato della presente decisione – il provvedimento reclamato (decisione su opposizione).
La tassa di giustizia, cifrata in CHF 500.00 e le spese, fissate in CHF 100.00, vengono posti a carico dell’assicuratore malattie CO 1 , __________, che verserà alla ricorrente vincente in causa, CHF 1'800.00 (IVA, se dovuta, inclusa) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster