AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2010.83
Data decisione, Autorità: 15.09.2010, TCA
Ricorso: TF, 9C_851/2010, 10.11.2010
Titolo: Richiesta di assunzione dei costi di una cura all'estero respinta poiché non sono dati i presupposti per il rimborso ai sensi dell'Accordo bilaterale sulla libera circolazione delle persone (e della LAmal)
Raccomandata
Incarto n. 36.2010.83
cs
Lugano 15 settembre 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 giugno 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 giugno 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, cittadina svizzera nata nel 1970, è affiliata presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il 21 settembre 2009 alle ore 20.43 l’agenzia CO 1 di __________ ha ricevuto un e-mail dall’interessata la quale ha informato l’assicuratore di essere stata vittima di un infortunio a __________ (__________) e che il medico __________ le aveva raccomandato di eseguire “il più presto possibile” un intervento chirurgico. RI 1 ha concluso chiedendo all’assicuratore la garanzia del rimborso dei costi dell’intervento all’estero (doc. 8).
CO 1, il giorno successivo, ha contattato l’assicurata per conoscere l’esatta dinamica dell’accaduto. RI 1 ha spiegato che, mentre stava facendo shopping, è caduta, si è recata al pronto soccorso per i forti dolori ed il medico le ha consigliato di farsi operare al più presto (cfr. doc. 7, decisione formale).
L’assicuratore l’ha informata che non avrebbe garantito la copertura dei costi per un’operazione pianificata in __________ e che avrebbe dovuto continuare il trattamento medico in Svizzera, tenuto conto anche della vicinanza con il suo luogo di domicilio in Svizzera. Il rifiuto è stato mantenuto anche in seguito alle rimostranze di RI 1.
B. Con decisione formale del 15 aprile 2010, confermata dalla decisione su opposizione del 4 giugno 2010, CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi degli esami al pronto soccorso del 14 settembre 2009, dell’8 ottobre 2009, nonché dell’operazione avvenuta il 12 ottobre 2009 a __________ (__________) e la successiva degenza fino al 14 ottobre 2009, per un importo complessivo di Euro 9'185.73.
C. RI 1, rappresentata dalla madre RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione su opposizione.
L’insorgente rileva che il 31 luglio 2007 è stata vittima di un infortunio sul posto di lavoro, mai riconosciuto come tale ma trattato sempre come malattia.
In seguito alla rottura della cuffia dei rotatori alla spalla sinistra, il 28 novembre 2007 è stata operata presso l’__________ di , senza tuttavia mai guarire completamente malgrado le cure successive prodigatele dai medici ticinesi. Solo il Prof. __________ di __________ (, dopo averla visitata, ha posto la diagnosi di compressione del plesso brachiale con sospetto di aneurisma e grazie all’intervento del 12 ottobre 2009 a partire dal 1° marzo 2010 l’interessata è riuscita a riprendere l’attività lavorativa al 100%.
La madre dell’insorgente afferma che “dopo due anni di insuccessi terapeutici, una figlia dove la problematica fisica stava fortemente compromettendo la sua stabilità psicofisica, ho agito forse emotivamente, però l’incontro con il Dr. __________ mi ha permesso di riporre nuovamente fiducia nella medicina in senso generale” e che “durante la sua degenza in agosto 2009 all’__________, a più riprese e con insistenza, ha chiesto ai medici curanti e al __________, Dr. __________, delle alternative diagnostiche/terapeutiche in Ticino e oltre San Gottardo” ma che nessun medico ha voluto pronunciarsi al riguardo.
L’insorgente ritiene infine di aver agito rispettando l’efficacia e l’economicità delle cure e domanda di poter essere ascoltata personalmente per meglio illustrare il caso in tutti i suoi dettagli (doc. I).
D. Con risposta del 19 luglio 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
E. Tramite osservazioni del 28 luglio 2010 l’insorgente ha rilevato che dal mese di novembre 2007 al mese di ottobre 2009 l’assicuratore ha dovuto rimborsare la somma di fr. 57'485 senza alcun esito positivo ed ha chiesto a questo Tribunale di darle atto che la “mia/nostra decisione è stata saggia, corretta ed ha prodotto un risultato finale”, ritenuto che ha ripreso a lavorare al 100% nel giro di 4 mesi (doc. VI).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel merito
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e sentenza dell'8 ottobre 2002, inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
L’allora TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità dei trattamenti medici forniti in Svizzera sono presunte (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimenti). Un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal è unicamente possibile, dal profilo della LAMal, se non esiste alcuna possibilità di cura della malattia in Svizzera oppure se è stabilito, in un caso particolare, che una misura terapeutica in Svizzera, per rapporto a un'alternativa di cura all’estero, comporta per il paziente dei rischi importanti e considerevolmente più elevati (DTF 131 V 274 consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2 [K 102/02]) e che pertanto, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere con la cura, un trattamento responsabile ed esigibile da un punto di vista medico non sia concretamente garantito in Svizzera (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3; cfr. pure RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2).
Soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.).
Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
Il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare che i "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003 nella causa C-385/99, Müller-Fauré e Van Riet, Racc. 2003, pag. I-4509, punti 72 segg. e del 12 luglio 2001 nella causa C-157/99, Smits e Peerbooms, Racc. 2001, pag. I-5473, punti 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
A norma dell’art. 95a LAMal per le persone designate nell’articolo 2 del regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni previste nell’articolo 4 di questo regolamento, purché siano comprese nel campo di applicazione della LAMal, sono applicabili anche:
a. L’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone, il suo allegato II e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata;
b. l’Accordo del 21 giugno 2001 di emendamento della Convenzione istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio, il suo allegato O, l’appendice 2 dell’allegato O e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata.
L'art. 22 del regolamento n. 1408/71 (Dimora fuori dello Stato competente – Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) nel tenore modificato dalla decisione n. 1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore per la Svizzera dal 6 luglio 2006 (RU 2008 4273), prevede:
"
a) il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell’istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto;
tuttavia, la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente,
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall’istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia, previo accordo tra l’istituzione competente e l’istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest’ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
1.bis La commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell’accordo preventivo tra la persona interessata e l’istituzione che presta le cure.
L’autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1 lettera b) non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell’interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l’applicazione delle cure mediche. L’autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1 lettera c) non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
I paragrafi 1, 1bis e 2 si applicano per analogia ai familiari di un lavoratore subordinato o autonomo.
Tuttavia, per l’applicazione del paragrafo 1 lettere a) e c) punto i), ai familiari di cui all’articolo 19 paragrafo 2, residenti nel territorio di uno Stato membro diverso da quello nel cui territorio il lavoratore subordinato o autonomo risiede:
a) le prestazioni in natura sono erogate, per conto dell’istituzione dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se il lavoratore subordinato o autonomo fosse ad essa iscritto. La durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata tuttavia dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari;
b) l’autorizzazione prescritta ai sensi del paragrafo 1 lettera c) è rilasciata dall’istituzione dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari.
L’art. 34 del regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell’istituzione competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un altro Stato membro:
"
Se le formalità previste all’articolo 20 paragrafi 1 e 4 ed agli articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno potuto essere espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro diverso da quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta del lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo di dimora.
L’istituzione del luogo di dimora è tenuta a fornire all’istituzione competente che lo richieda le necessarie indicazioni in merito a tali tariffe.
Se l’istituzione del luogo di dimora e l’istituzione competente sono vincolate da un accordo che stabilisca la rinuncia a qualsiasi rimborso, oppure un rimborso forfetario delle prestazioni corrisposte in applicazione dell’articolo 22 paragrafo 1 lettera a) punto i) e dell’articolo 31 del regolamento, l’istituzione del luogo di dimora è tenuta inoltre a trasferire all’istituzione competente l’importo che deve essere rimborsato
all’interessato in applicazione delle disposizioni del paragrafo 1.
Quando si tratti di spese considerevoli, l’istituzione competente può versare all’interessato un anticipo adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa la domanda di rimborso.
In deroga ai paragrafi 1, 2 e 3, l’istituzione competente può effettuare il rimborso delle spese sostenute, in base alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia permesso, che le spese da rimborsare non superino un determinato importo fissato dalla commissione amministrativa e che il lavoratore subordinato o autonomo o il titolare di pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso per farsi applicare detta disposizione.
In nessun caso l’importo del rimborso può essere superiore a quello delle spese realmente sostenute.
Va ancora rilevato che l’art. 21 del regolamento n. 574/72 nel tenore in vigore dal 1° luglio 2006, prevede:
"
Per il prestatore di cure il documento emesso dall’istituzione competente che consenta di beneficiare delle prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore di una documentazione attestante, a livello nazionale, i diritti della persona coperta da assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora.
L’articolo 17, paragrafo 9, del regolamento d’applicazione si applica per analogia.”
Nel "Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999" (cfr. www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm) a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che "l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato."
A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
" Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno
temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente,
l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata,
il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo
la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a
carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che
una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione
competente, farsi curare in un altro Stato (<
A pag. 197 il Consiglio federale ha affermato:
" Le persone assicurate in Svizzera che in virtù delle disposizioni dell’ordinanza hanno diritto alle prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato, poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla legislazione di detto Stato, e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate. L’assicuratore svizzero deve rimborsare al suo omologo estero le prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal. Il rimborso delle spese avviene per il tramite dell’istituzione comune LAMal. Non essendo il sistema svizzero un’assicurazione di famiglia, bensì basato sull’obbligo individuale d’assicurazione e di pagamento dei premi, anche i familiari residenti all’estero di persone obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono essere assicurati presso un assicuratore svizzero per poter fruire all’estero dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Nei casi previsti secondo l’ordinanza, le persone assicurate all’estero residenti o soggiornanti in Svizzera ricevono prestazioni, a carico dell’assicurazione estera, per cure medico-sanitarie conformemente alla LAMal. Anche in questo caso l’istituzione comune LAMal funge da intermediaria. Essa è assicuratore ausiliario del luogo di domicilio o di soggiorno e deve garantire l’erogazione della prestazione a carico dell’assicurazione estera. Siccome la LAMal per l’assunzione dei costi poggia in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea di massima gli assicurati devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture mediche e ospedaliere. Sono applicate le tariffe determinati per gli assicurati di assicurazioni svizzere. Le tariffe per i residenti nel Cantone del trattamento medico valgono invece solamente per le persone che vi risiedono effettivamente. Di conseguenza, gli assicurati ricevono in sostanza il rimborso delle spese direttamente dalle casse malati estere. L’articolo 34 del regolamento 574/72 ammette infatti che in determinati casi la cassa malati competente possa rimborsare le spese direttamente alla persona assicurata. Se questo rimborso diretto non può essere applicato, l’istituzione comune LAMal deve rimborsare le spese alla persona assicurata ed esigerne il relativo importo dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero eventualmente concordare contrattualmente con l’istituzione comune LAMal l’applicazione del sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare il rischio dell’incasso."
Infine, a pag. 218 il Consiglio federale ha precisato:
" 274.41 Assicurazione malattie
Al momento, solo nelle relazioni con la Germania e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno esiste una normativa riguardante l’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Gli assicurati svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell’UE in casi d’emergenza possono sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico dell’assicuratore malattia svizzero. L’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore è però limitata al doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi, a seguito di un infarto cardiaco, dev’essere ricoverato nel reparto cure intense di un ospedale all’estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione tariffale.
I costi fatturati possono quindi facilmente rappresentare importi elevati. Ma, di regola, l’assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di quanto avrebbe dovuto versare per trattamenti medici nell’ospedale cantonale del Cantone di domicilio.
Spesso invece vigono tariffe forfetarie giornaliere. In tal caso neppure l’importo doppio di quanto sarebbero costati i trattamenti medici in Svizzera è in grado di coprire gli oneri risultanti all’assicurato, che deve così assumersi importi elevati.
Estendere l’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE garantisce alle persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalassero all’estero sarebbero sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, che l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e che non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura. D’altra parte, questa soluzione porta per gli assicuratori risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro assicurati all’estero non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri», bensì alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli indigeni.
L’inclusione della Svizzera nella rete europea dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni porta vantaggi anche al nostro turismo. Dato che le persone residenti e assicurate all’estero in caso di trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono nella protezione tariffale, bensì devono pagare la «tariffa per stranieri» e inoltre le assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto ai propri assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi d’emergenza e alla tariffa dell’assicurazione sociale dello Stato di provenienza, solitamente le persone assicurate devono pagare personalmente i costi di un trattamento medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea problemi poiché i turisti provenienti dagli Stati dell’UE, essendoci una rete europea di assicurazione malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti all’estero a carico dell’assicurazione in patria."
" 5 Application de l'entraide en matière de prestations
Le 18 février 2003, nous avons communiqué aux assureurs-maladie ce qui suit au sujet de l'application de l'entraide en matière de prestations : « Nous avons appris de plusieurs assureurs-maladie que des factures établies pour des traitements dans un Etat membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur être adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux prestations fournies en dehors d'un Etat membre de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. Dans ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72, peut procéder au remboursement des frais exposés, aux tarifs déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs permettent le remboursement. Le montant des frais exposés ne peut en aucun cas dépasser 1000 euros et l'assuré doit avoir donné son accord pour se voir appliquer cette disposition. En aucun cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais exposés. »
Entre-temps il est apparu que cette manière de procéder ne peut pas s'appliquer à tous les cas. Nous vous indiquons ci-après selon quels tarifs les assureurs-maladie doivent rembourser les frais d'un traitement suivi dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants
Cas d'entraide en matière de prestations « normal » : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE ; le formulaire nécessaire est en possession de l'assuré et il est reconnu. L'assureur-maladie doit rembourser les frais selon les tarifs qui sont applicables à l'endroit où le traitement a eu lieu et selon la procédure qui est prévue dans le droit communautaire pour l'entraide en matière de prestations.
Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du formulaire E 126, à l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré si celui-ci s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce renseignement, l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement qui lui a été communiqué.
Soucieux d'éviter des inégalités de traitement dans les cas semblables à ceux mentionnés au point 5, nous n'avons rien contre le fait que les assureurs-maladie appliquent l'art. 36, al. 4, OAMal quand les montants des factures remises sont nettement plus élevés que les montants de remboursement inscrits sur le formulaire E 126. En d'autres termes, ils doivent rembourser au maximum le double du montant des frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse.
Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans cette disposition sont satisfaites, autrement dit les frais à rembourser n'excèdent pas 1000 euros et l'assuré a donné son accord pour se voir appliquer cette disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif suisse.
Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient remboursés en Suisse dans un tel cas.
Pas de cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations privé qui ne travaille pas pour le compte de l'assurance-maladie sociale et ne reconnaît pas le formulaire exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Lorsque les dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient remboursés en Suisse dans un tel cas." (sottolineature del redattore)
Dalla sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) emerge pure che il 24 maggio 2004 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha emanato la circolare UE 04/3, da cui emerge:
" 2 Alignement des droits
A partir du 1er juin 2004, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de maternité durant un séjour sur le territoire d'un autre Etat de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d'assurance-maladie, du certificat provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à toutes les prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. On ne fera plus de distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le fait que l'ayant droit soit touriste, bénéficiaire de rente, personne détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois conditions devront désormais être remplies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner.
Exemples
Monsieur A, assuré dans l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances, Monsieur A, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la douleur et éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre que la dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou quatre mois pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins provisoires doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de prestations, mais non la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être ajournée sans problèmes à une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat CE
Monsieur B est également assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la charge de l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.
Il continuera de ne pas y avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour recevoir des soins médicaux. Lorsqu'elle s'y rend exclusivement à cette fin, les coûts de ces soins ne seront pris en charge par l'institution d'assurance-maladie compétente que si celle-ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.
Pour certains types de traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure spécifique, tels que la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible lors de leur séjour dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le traitement médical. Cette convention vise à garantir la disponibilité des soins et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre Etat.
Répercussions sur la Suisse
Les personnes assurées en Suisse séjournant dans un Etat de la CE / de l'AELE auront également droit, à partir du 1er juin 2004, aux soins nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue de leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant dans les 10 nouveaux Etats membres de la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Les assureurs-maladie devront prendre en charge les frais de traitement dans le cadre de l'entraide en matière de prestations. Par la présente, nous demandons aux assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de ces nouveaux droits lors d'un séjour dans un Etat de la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les personnes assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au fournisseur de prestations dans tous les Etats de la CE / de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord par l'institution d'assurance du lieu de séjour." (sottolineature del redattore)
Dal canto suo la dottrina, (e meglio Bettina Kahil-Wolff e Pierre-Yves Greber, in Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen, Ginevra, Basilea, Monaco, Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e segg.), ha sottolineato che:
" (…)
une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat compétent bénéficient des prestations en nature <<qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour sur le territoire d’un autre Etat membre, compte tenu de la nature de ces prestations et de la durée prévue du séjour>>. Ces prestations sont fournies par l’institution du lieu de séjour, selon la législation qu’elle applique, mais à la charge de l’institution compétente (art. 19 al. 1 règlement 883/2004).
(…)
En ce qui concerne le remboursement entre institutions, les règles de coordination posent le principe selon lequel les prestations en nature qui sont servies par un Etat membre (généralement l’institution du lieu de résidence ou de séjour) pour le compte de l’institution d’un autre Etat membre (l’Etat dit <<compétent>>) donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la base de justificatifs des dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etats membres peuvent en outre convenir d’autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement."
In concreto, ratione temporis l’ALC ed il regolamento (CEE) n. 1408/71 sono applicabili poiché le decisioni sono state emanate nel 2010 e concernono eventi del 2009 (cfr. STFA del 24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio 2004 nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
La presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione dell’ALC e del regolamento.
Quest’ultimo si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).
Quanto all’applicazione ratione personae, il regolamento (CEE) n. 1408/71, giusta il suo art. 2 n. 1, si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti.
In concreto RI 1, di nazionalità svizzera, domiciliata ed assicurata in Svizzera e ricoverata in __________, adempie le condizioni previste dall’art. 2 n. 1 del regolamento (CEE) 1408/71.
Alla fattispecie, va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e 574/72, essendo dato anche il necessario nesso transfrontaliero (l’insorgente è cittadina svizzera, residente in Svizzera ed è stata ricoverata in __________; cfr. sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164 e sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).
La ricorrente afferma invece di essere stata vittima di un infortunio il 21 settembre 2009 (caduta mentre stava facendo shopping), con conseguente ricovero presso l’__________ di __________ (__________) e successivo intervento chirurgico il 12 ottobre 2009.
Va innanzitutto evidenziato che la ricorrente, allo scritto del 23 novembre 2009 tramite il quale ha affermato di aver trasmesso le “copie fatture relative al costo dell’intervento per un totale complessivo di EUR 9'185.73” (doc. 24, sottolineatura del redattore) non ha allegato alcuna fattura relativa ai fatti avvenuti il 21 settembre 2009 che l’avrebbero indotta, dopo la visita al pronto soccorso, ad effettuare l’operazione del 12 ottobre 2009. L’interessata ha per contro prodotto una fattura del 14 settembre 2009, ossia della settimana precedente all’asserito infortunio, relativa ad una “visita specialistica” presso il citato nosocomio per un totale di Euro 155 (Bollo di Euro 1,81 compreso; cfr. plico doc. 24).
Per quanto concerne gli accadimenti del 21 settembre 2009, l’interessata ha allegato il solo verbale di Pronto soccorso della struttura __________ dove figura che “viene riferita caduta accidentale oggi. Lamenta dolore all’arto superiore sinistro con parestesie” (doc. 10), situazione peraltro già presente in passato (cfr. plico doc. 30).
Da rilevare ancora che il numero ID/num. Reg., ossia il __________, figura sia sulla fattura del 14 settembre 2009, sia sul rapporto del Pronto soccorso del 21 settembre 2009, sia sulle successive fatture (cfr. doc. 10 e plico doc. 24).
Sia come sia, ritenuto che in concreto non viene richiesto alcun rimborso per la visita al Pronto Soccorso del 21 settembre 2009, va esaminato se la fattura del 14 settembre 2009 e quelle relative agli esami dell’8 ottobre 2009, nonché all’intervento del 12 ottobre 2009 e alla successiva degenza fino al 14 ottobre 2009 devono comunque essere messe a carico dell’assicuratore.
La condizione dell’urgenza (sia ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal che dell’art. 22 regolamento (CEE) 1408/71) va subito esclusa sia per quanto concerne la fattura del 14 settembre 2009, poiché anteriore agli accadimenti del 21 settembre 2009 e relativa ad una visita specialistica, sia per quanto concerne le ulteriori fatture.
Innanzitutto, l’insorgente, che non contesta i fatti riportati nella decisione formale da cui emerge che ha affermato di essersi trovata a __________ (__________) il giorno dell’asserito infortunio per shopping, non fa valere di aver programmato un soggiorno all’estero per vacanze o per lavoro su più giorni o settimane e che l’intervento era medicalmente necessario per poter continuare la permanenza in __________. Per cui nulla le impediva di ritornare in Svizzera per effettuare il successivo intervento di revisione e decompressione microchirurgica del plesso brachiale sinistro.
Tanto più che tra la visita del 21 settembre 2009 al Pronto Soccorso __________ e l’intervento del 12 ottobre 2009 sono passate oltre tre settimane nel corso delle quali dagli atti non emerge che l’interessata sia stata degente in ospedale ed impossibilitata a tornare al proprio domicilio.
Inoltre nel verbale di Pronto Soccorso non è descritto nessuno stato che avrebbe condotto ad un danneggiamento irreversibile del plesso in caso di non intervento immediato (cfr. a questo proposito la valutazione del medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________ del 20 maggio 2010, doc. 2).
Non va poi dimenticato che nel rapporto del 14 ottobre 2009 del dr. __________, responsabile chirurgia della mano, non figura quale causa dell’intervento l’accadimento del 21 settembre 2009, bensì, piuttosto, il precedente infortunio del 31 luglio 2007 (cfr. plico doc. 24: “anamnesi: trauma cervico brachiale a sin in inf. sul lavoro del 31/07/2007 in cui subì stiramento del plesso brachiale a sin e lesione della spalla sin, già sottoposta a trattamento chirurgico (acromion mio tenoplastica). Diagnosi: lesione del plesso brachiale a sin da stiramento.”) e nel registro operatorio ha posto la crocetta a “ricovero ordinario” (cfr. anche la cartella clinica dove figura: “degenza ordinaria” e a tipo ricovero: “programmato non urgente”, cfr. anche la cartella infermieristica dove a voce “Tipologia Ricovero” la crocetta à stata apposta a “Ordinario” e non ad “Urgente”, a differenza invece di quanto indicato nelle cartelle relative agli esami dell’8 ottobre 2009).
Infine va ancora evidenziato che con scritto del 25 gennaio 2010 l’interessata, rivolgendosi alla convenuta ha affermato che “la scelta dell’__________ di __________, dr. __________, non è stata una mia scelta “da Internet…”, ma bensì dietro segnalazione scritta del Prof. __________ c/o Ospedale __________ che mi operò nel novembre 2007.” (doc. 28).
Ne segue che non sono dati gli estremi per ritenere urgente, ai sensi delle norme applicabili, l’intervento del 12 ottobre 2009, la successiva degenza e gli esami dell’8 ottobre 2009.
In secondo luogo, ritenuto come l’assicuratore ha espressamente informato l’insorgente che non avrebbe rimborsato i costi dell’intervento presso l’__________ di __________ non possono neppure essere applicati gli art. 22 lett. b e c del regolamento 1408/71 (e l’art. 36 OAMal).
Infatti, il 28 settembre 2009 la Cassa ha scritto alla ricorrente comunicandole i presupposti per un riconoscimento dei costi delle cure all’estero e precisando che nel caso concreto le condizioni non erano adempiute (doc. 12).
Inoltre l’assicuratore, per il tramite del medico fiduciario, ha accertato che “lo stesso intervento avrebbe potuto essere eseguito in un ospedale centrale svizzero senza un periodo di attesa più lungo di quello di __________ (a seconda dell’organizzazione interna: chirurgia della mano, ortopedica, ricostruttiva o neurochirurgica, ad. es., in tutti gli ospedali universitari, Ospedale cantonale di , Ospedale cantonale di ; riguardo l’ [] non vi sono indicazioni in Internet in quanto a __________ per via di lavori di manutenzione del sito, a __________ non vengono effettuati interventi al plesso, per contro a __________ [chirurgia della mano]). Dalle indicazioni dei disturbi, dai reperti rilevati clinicamente e durante l’operazione e dalla procedura operativa non emerge nessun fatto che dimostri che il trattamento eseguito non avrebbe potuto essere eseguito anche in Svizzera nella stessa misura e nella stessa forma. Un rientro in Svizzera per sottoporsi a questa operazione sarebbe stato senz’altro possibile. Resta aperta la questione se era effettivamente data l’indicazione per l’intervento”, concludendo come “il trattamento avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera nello stesso lasso di tempo e la neurolisi eseguita a __________ non presenta caratteristiche che dimostrano che sarebbe più efficace se fosse stata eseguita in Svizzera.” (doc. 2).
In questo contesto non va dimenticato il ruolo del medico della Cassa che la LAMal regola all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Per cui, ritenuto che l’insorgente non ha ottenuto l’autorizzazione per recarsi all’estero per sottoporsi all’intervento prospettato in , rilevato che la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera ed in particolare che dagli atti non emerge che, tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere, un trattamento responsabile ed esigibile da un punto di vista medico non fosse concretamente garantito in Svizzera (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3; cfr. pure RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2) e che neppure risulta quel valore aggiunto diagnostico e terapeutico che avrebbe potuto giustificare l’assunzione delle spese da parte della cassa malati, i costi per il trattamento effettuato a __________ () il 14 settembre 2009, l’8 ottobre 2009 e dal 12 al 14 ottobre 2009 non possono essere messi a carico dell’assicuratore malattie convenuto, indipendentemente dalla questione dei costi di un tale trattamento in Svizzera.
L’interessata non può neppure appellarsi alla propria buona fede affermando che i medici ticinesi non le avrebbero indicato un luogo dove poter effettuare la citata operazione giacché l’assicuratore l’ha avvisata prima dell’intervento avvenuto a __________ del rifiuto di rimborsare ogni prestazione (cfr. doc. 12 e 15) e l’insorgente, cosciente di questo rifiuto, ha deciso lo stesso di sottoporsi all’operazione (cfr. doc. 13, e-mail del 28 settembre 2009 della ricorrente all’assicuratore e doc. 14, lettera raccomandata dell’insorgente alla Cassa malati:”(…) Da es sich um meine Gesundheit handelt, werde ich in __________ operiert, das ist mein Wunsch und Recht”).
Infine, abbondanzialmente, va evidenziato che siccome l’interessata è stata ricoverata presso una struttura privata estera e non si è recata presso un nosocomio pubblico, anche se i presupposti per un rimborso fossero dati, andrebbe comunque ancora accertato presso le competenti autorità __________ cosa sarebbe successo, in un caso simile al presente, se la medesima fattispecie fosse capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________. In particolare si sarebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in un caso di ricovero, come quello in esame, in un istituto privato, ci sarebbe stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore avrebbe dovuto rimborsare (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).
In altre parole, se fossero date le condizioni per il rimborso della cura all’estero, ciò che nel caso di specie non si verifica, l’assicuratore avrebbe dovuto accertare presso l’autorità estera la tariffazione delle prestazioni di ricovero fruite secondo i Regolamenti Comunitari, in particolare, come succede di regola in __________ (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71), tramite i DRG, che prevedono che ad ogni ricovero corrisponda un costo, comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico professionali, intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.
Del resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario 574/72 dispone che il rimborso per prestazioni sanitarie, fruite in un paese diverso da quello di residenza, avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel paese dove sono erogate le prestazioni. Questo TCA ha già stabilito che l’utilizzazione dei DRG applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate è corretta, non potendo essere utilizzato, nell’ambito dell’applicazione dell’ALC, il sistema tariffario di tipo privatistico. Il rimborso va infatti effettuato alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per l’istituto del luogo di soggiorno (cfr. sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164 e sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).
In concreto, non essendo adempiute le condizioni per poter chiedere il rimborso delle prestazioni usufruite all’estero, i citati accertamenti non devono essere eseguiti.
Va ancora sottolineato che questo Tribunale è cosciente delle sofferenze cui è andata incontro l’assicurata, ma non può scostarsi dalle norme volute dal legislatore per poter mettere a carico dell’assicuratore i costi di interventi avvenuti all’estero.
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una “domanda espressa di procedere ad un’udienza pubblica” (l’assicurata ha chiesto unicamente di poter essere ascoltata e di fissare un’udienza), questo TCA rinuncia ad una sua audizione poiché superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2; cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta di “vegliare alla parità delle armi […] e all’applicazione dell’art. 6 CEDU” non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).
Questo Tribunale rinuncia pure all’assunzione di ulteriori prove giacché gli atti dell’incarto sono sufficienti per decidere nel merito del ricorso.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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