AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2009.178
Data decisione, Autorità: 21.09.2010, TCA
Titolo: Assunzione costi per trattamento dentale. Ritenzione del canino dente 13. Causa grave malattia ai denti vicini 12 e 14? Perito dice che la dislocazione non è patologica, quindi il trattamento ortodontico preventivato dal curante non va preso a carico della Cassa malati ex art. 17 lett. a c. 2 OPre
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.178
TB
Lugano 21 settembre 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 settembre 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2008 RI 1, 1993, era affiliato presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure (doc. 2). Il 28 agosto 2008 (doc. 3) il dr. med. dent. __________ ha chiesto alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria prevista per la ritenzione del dente 13, vista la prossimità alla radice dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento. La terapia prevedeva l'allacciamento chirurgico del dente 13 e l'allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore, contenzione mediante placca di stabilizzazione superiore.
L'ortodontista ha preventivato le sue prestazioni chirurgiche ed ortodontiche in Fr. 5'000.- ed ha fornito alla Cassa malati due ortopantomogrammi ed una radiografia occlusale.
B. Dopo aver sottoposto tale richiesta al suo medico dentista di fiducia, dr. med. dent. __________ (doc. 5), il 16 settembre 2008 (doc. 7) la Cassa malati ha rifiutato di prendersi a carico il trattamento previsto, non essendo adempiuti i presupposti dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, poiché l'evoluzione tra le due ortopantomografie dimostrava una naturale e favorevole evoluzione, ossia la ciste follicolare si era riassorbita ed il rischio di un riassorbimento del dente numero 12 era minimo. Quindi, non esisteva alcun rischio per quest'ultimo dente.
C. A seguito delle rimostranze della mamma dell'assicurato (doc. 8) e dell'ortodontista (doc. 9), CO 1 ha nuovamente interpellato il suo medico fiduciario (doc. 11) ed il 24 novembre 2008 (doc. 13), avvalendosi del parere di quest'ultimo (doc. 12), ha ribadito il rifiuto di accollarsi le spese di cura dentaria.
A domanda del patrocinatore del ragazzo (doc. 17), in data 23 aprile 2010 (doc. 18) la Cassa malati ha emesso una decisione formale con cui non si è assunta le spese del trattamento ortodontico. Infatti, malgrado il medico di fiducia non abbia contestato che il dente 13 fosse incluso, non ha ritenuto che questa ritenzione avesse valore di malattia siccome senza ripercussioni sui denti o sui tessuti vicini.
D. Con decisione su opposizione del 30 settembre 2009 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l'opposizione dell'8 maggio 2009 (doc. 19) dell'assicurato, a motivo che sia il medico dentista già interpellato (doc. 21) sia un secondo medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 25), invitati a (ri)esaminare gli atti, hanno escluso (docc. 22 e 26) che i denti 12 e 14 potessero essere danneggiati dalla corona del dente 13, incluso. Trattandosi di una dentizione definitiva, la dislocazione deve provocare gravi danni ai denti vicini, ciò che in specie non è accaduto e quindi non si trattava di una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
E. Il 22 ottobre 2009 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, ha inoltrato ricorso facendo valere di non trattarsi di una dentizione definitiva visti i suoi 16 anni, perciò va applicata la giurisprudenza relativa alla dentizione in fase di sviluppo e quindi va riconosciuto il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico.
A differenza di quanto ritenuto dai due medici fiduciari interpellati dalla Cassa malati, secondo il medico dentista curante, dr. med. dent. __________, data la ritenzione palatina del dente 13 non si poteva escludere a priori dei danni alla radice del dente 12. A suo dire, la fotografia del 9 dicembre 2008 dimostrerebbe che "la prossimità del dente, ritenuta con gli aspetti distali del dente 12 e la completa ritenzione del dente 13, rappresentata nella parte palatina della sua corona dopo netta osteotomia, può ben chiarire la pericolosità di danneggiamento della struttura adiacente." (doc. I pag. 11). Pertanto, le cure dentali devono essere poste a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria.
F. Con risposta del 13 novembre 2009 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere la richiesta di assunzione dei costi del trattamento dentario allestito dal dr. med. dent. __________. La Cassa malati ha innanzitutto ricordato di essere in presenza di una dentizione definitiva, dato che il dente 13 non si sviluppava più e tutti gli altri denti hanno trovato posto definitivamente. L'affezione dentaria doveva quindi avere un carattere patologico. Tuttavia, entrambi i dentisti a cui essa si è rivolta hanno escluso l'esistenza di una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, dato che l'inclusione del dente 13 - e non una dislocazione dentaria, come invece prescrive la norma citata e che quindi già solo per questo motivo non può qui tornare applicabile - non creava e non minacciava di creare un notevole danneggiamento alle strutture vicine come il riassorbimento delle radici, né provocava un evento patologico giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
G. Il ricorrente ha prodotto il parere dell'8 dicembre 2009 (doc. B) del dr. med. dent. __________, il quale d'un lato ha riconosciuto trattarsi di una dentizione permanente segnata dalla ritenzione del canino 13, d'altro lato ha affermato che il carattere patologico di questa ritenzione andava cercato nel rischio di danneggiamento della radice del dente vicino (incisivo laterale 12). Vista la discrepanza con le opinioni dei medici interpellati dalla Cassa malati, l'assicurato ha chiesto l'erezione di una perizia (doc. VII).
La Cassa malati si è pronunciata sul parere del medico dentista curante tramite il dr. med. dent. __________ (doc. 29), confermando che in specie non vi sono lesioni al dente 13 e quindi il trattamento previsto non va preso a carico della LAMal (doc. IX).
A sua volta, il dr. med. dent. __________ si è espresso sul parere del collega (doc. C), ciò che ha dato luogo ad una contro-opinione da parte del medico fiduciario (doc. XVIIbis). Di principio, poi, la Cassa malati ha ritenuto inutile esperire una perizia, vista la chiarezza dei fatti (doc. XVII).
Il TCA ha nominato un perito (doc. XXI) ed il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) gli ha sottoposto dei quesiti, sulle cui risposte (docc. XXVIII) le parti hanno potuto pronunciarsi (docc. XXX e XXXII). Il ricorrente ha chiesto una precisazione della perizia (doc. XXX), che questo Tribunale ha presentato al perito per la diretta evasione (doc. XXXIII), avvenuta il 28 agosto 2010 (doc. XXXIV).
La Cassa malati si è pronunciata affermando che il dente 13 non costituisce nessun rischio per le strutture adiacenti e quindi non presenta un potenziale pericolo né per il dente 12 né per il dente 14; pertanto, essa non si deve assumere il trattamento sul dente 13 (doc. XXXVII). L'insorgente ha invece comunicato di non avere particolari osservazioni da formulare (doc. XXXVIII).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'art. 18 OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l'art. 19 OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d).
L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi.".
In merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie, non può limitarsi ad un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative.
La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito, con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato:
" (…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)"
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali:
" (…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)"
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA K 89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).
Con sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181), il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di una giovane assicurata che aveva chiesto l'assunzione dei costi, da parte dell'assicuratore, per una terapia al dente 13, che risultava dislocato (allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino).
Dopo aver esperito alcuni accertamenti presso il medico curante della ricorrente ed aver esaminato la scarna documentazione medica prodotta dall'assicuratore, il Tribunale ha rilevato al consid. 2.6 quanto segue:
" (…)
Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare.
Il dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328), quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente 53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.
Da cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine estetico.
Gli scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione del dentista curante.
Va del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia di cui è affetta la paziente.
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia, come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.”.
Il giudizio emanato il 6 dicembre 2006 (inc. 36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato nel 1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo aver proceduto all'estrazione di alcuni denti per favorire la normale eruzione dei due permanenti, uno solo dei due si è normalizzato mentre il secondo ha peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che minacciava le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande per la durata di 18 mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava confrontati con una situazione patologica. Il follicolo dentale del canino superiore destro era dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò significava che anche l'osso alveolare era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui, verso le quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di risolvere il problema.
Il TCA ha ritenuto convincenti le risposte fornite dal dentista curante, siccome egli era a conoscenza dell'anamnesi del paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa e motivata il sussistere di una patologia che necessitava l'intervento da parte di uno specialista. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non erano particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul pericolo di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante e si limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest'ultimo.
Questo TCA ha quindi concluso che la condizione della grave malattia era adempiuta e che i costi dell'intervento al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall'assicuratore.
Nel primo rapporto stilato dal dr. med. dent. __________, ortodontista curante del ricorrente, corrispondente alla richiesta di copertura delle spese di cura spedito alla Cassa malati dell'assicurato, il 28 agosto 2008 (doc. 3) lo specialista ha individuato una ritenzione palatina del dente 13 con prossimità alla radice dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento radicolare. Le due ortopantomografie realizzate il 4 ottobre 2006 ed il 23 aprile 2008, insieme alla radiografia occlusale del 27 agosto 2008, hanno evidenziato questa ritenzione palatina del dente 13. Quale trattamento il curante aveva previsto l'allacciamento chirurgico del dente 13 e l'allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore; la contenzione sarebbe avvenuta mediante una placca di stabilizzazione superiore. Il costo preventivato per la cura chirurgica ed ortodontica era di Fr. 5'000.- al massimo e l'ortodontista ne ha chiesto il riconoscimento a carico della LAMal sulla scorta dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Come già descritto nelle considerazioni di fatto la Cassa malati ha trasmesso al suo dentista di fiducia, dr. med. dent. __________, la documentazione medica ricevuta ed il 12 settembre 2008 (doc. 6) quest'ultimo ha negato che il trattamento previsto potesse essere riconosciuto dall'OPre. Infatti, a suo dire, l'evoluzione tra le due ortopantomografie mostrava un'evoluzione naturale favorevole. La ciste follicolare si era riassorbita ed il rischio di un riassorbimento del dente 12 era minimo. Un paio di recenti pezzi formati avrebbero mostrato certamente che il canino era distante dalla radice del 12 e senza rischio per questo dente.
Il 3 novembre 2008 (doc. 9) il dentista curante ha preso posizione su questo parere, affermando che la sovrapposizione delle due ortopantomografie mostrava un'immobilità del dente 13 e non una naturale e favorevole evoluzione. Inoltre, dalle radiografie effettuate non era possibile escludere a priori dei danni alla radice del dente 12. Infine, a ragione del completamento dello sviluppo della radice (apicificazione), il potenziale di eruzione del dente 13 era minore, quindi, a suo dire, optare per l'attesa di un'elongazione spontanea non poteva che peggiorare la prognosi di allineamento.
Il dr. med. dent. __________ si è pronunciato il 18 novembre 2008 (doc. 12) su queste precisazioni, ribadendo il diniego di una presa a carico da parte della LAMal. Il dentista di fiducia della Cassa malati ha evidenziato che il canino non avrebbe ritrovato spontaneamente un'occlusione corretta, ma ciò non ha in concreto valore di malattia. Infatti, la dislocazione, di per sé stessa, non è una malattia. Essa ha valore di malattia soltanto se ha un'incidenza sui denti o sui tessuti vicini.
Interpellato nuovamente, il 21 giugno 2009, il dr. med. dent. __________ ha ulteriormente confermato le sue valutazioni.
Prima di emanare la decisione su opposizione del 30 settembre 2009 chiesta dall'assicurato (doc. 23), CO 1 si è comunque rivolta ad altro medico di sua fiducia (doc. 25), il dr. med. dent. __________, che il 24 luglio 2009 (doc. 26), ha confermato la valutazione del collega __________.
Pendente causa il ricorrente ha prodotto un nuovo certificato medico del dentista dr. __________ datato 8 dicembre 2009 (doc. B), in cui il professionista segnala la "migrazione dei denti in prossimità del dente ritenuto" ed evidenza un "rischio di danneggiamento della radice" rilevando come "l'anchilosi del dente è definita come patologia", malattia comunque negata dal dott. __________ (doc. 29).
Il 19 gennaio 2010 (doc. C) il curante ha contestato di non avere apportato un nuovo elemento, visto che le cure effettuate al ricorrente nell'ultimo anno, ossia l'allacciamento chirurgico e successiva trazione del dente 13, hanno rivelato la difficoltà nell'abbassamento del dente, causata eventualmente da un'anchilosi della radice.
Secondo lui poi, alla luce della letteratura scientifica, l'anchilosi parziale di un'area della radice impedisce la corretta elongazione del dente causandone l'infra-occlusione oppure la ritenzione. Pertanto, a dire del curante, le cause dell'ankylondontie non sono solo di carattere post-traumatico. Egli ha ritenuto quindi opinabile la conclusione del collega secondo cui non vi fosse carattere di malattia nello stato iniziale, nello sviluppo e nello stato attuale dell'assicurato.
Dal canto suo il dr. med. dent. __________, nel parere del 17 febbraio 2010, ha mantenuto le sue precedenti conclusioni, confermando l'assenza di un carattere qualificato di malattia (doc. XVIIbis).
Per la giurisprudenza affinché una dislocazione dentaria abbia valore di malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, deve avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un tale danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute dovuta ad una dislocazione, bensì è necessario che il pregiudizio alla salute sia qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Se tali condizioni sono adempiute, non occorre esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. La necessità di cura dentaria deve essere (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia, come ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli).
Viste le insanabilmente divergenti opinioni degli specialisti interpellati il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) il TCA ha nominato quale perito il dr. med. dent. __________, specialista FMH in ortodonzia (doc. XXI) al quale sono stati sottoposti precisi quesiti.
Il 29 maggio 2010 (doc. XXVIII) il perito giudiziario ha risposto:
" (…)
Nel caso di RI 1 l'ortopantomografia del 23 aprile 2008, quindi antecedente al periodo indicatomi dal Tribunale per la perizia, mostra in maniera chiara ed inequivocabile che tutti i denti, ad esclusione di quelli del giudizio e del canino tema della vertenza, sono completamente erotti ed in occlusione. La formazione radicolare con la chiusura di tutti gli apici è terminata. Pur avendo solo 15 anni appena computi, il paziente può essere considerato dal punto di vista dentale come adulto. Ciò non rappresenta affatto un caso eccezionale, ma piuttosto una regola che si riscontra sempre di più tra i nostri giovani.
Esaminando il dente ritenuto si può asserire che già il 4 ottobre 2006, data della prima radiografia ricevuta, la formazione radicolare e l'apice erano chiusi. Inoltre l'inclinazione assiale minore di 20° rispetto alla perpendicolare occlusale (Ericson e Curol, Am J Orthod., 1998), così come l'apice che non supera l'asse centrale dell'incisivo laterale (Stöckli, Van Waes, Clinica pedodontica, 2001) possono escludere in maniera verosimile una deviazione patologica dal normale tragitto eruttivo.
Nella seconda radiografia del 23 aprile 2008 risulta come la cisti follicolare, presente nella prima proiezione, probabilmente in seguito alla rimozione od alla caduta del canino deciduo, sia scomparsa.
(…) posso pertanto affermare che nel lasso di tempo esaminato il dente ritenuto 13 non potesse costituire un rischio per le strutture adiacenti.
(…) si può ormai escludere con certezza l'eruzione spontanea del dente 13. Osservando gli ultimi due ortopantomogrammi successivi all'allacciamento chirurgico del 9 dicembre 2008 e basandoci sulle affermazioni del Dr. __________, possiamo addirittura concludere di trovarci in presenza di un'anchilosi del canino. La contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12, dati gli elementi sopra espressi, non costituisce più un potenziale pericolo per quest'ultimo.
Questi presupposti non sono sufficienti, visto lo stato di sviluppo della dentatura del paziente, ormai definitivamente formata, a costituire un valore di malattia conclamato. Per questa ragione a nostro avviso l'anomalia dentale di cui soffre RI 1 non rientra nella lista contemplata nell'articolo 17 lett. a cifra 2 dell'Ordinanza sulle Prestazioni obbligatorie."
La Cassa malati si è espressa su queste risultanze ritenendole chiare e condividendole (doc. XXX).
A domanda del patrocinatore dell'assicurato (doc. XXXII), il perito ha escluso un rischio non solo per il dente 12 ma anche per il 14 (doc. XXXIV):
Le parti hanno potuto ulteriormente esprimersi in merito (doc. XXXVII e XXXVIII).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tuttavia, ai fini di un'assunzione dei costi delle cure dentarie da parte della LAMal, occorre ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio e che l'affezione abbia carattere di malattia.
Come visto, l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre prevede che le malattie dentarie quali le dislocazioni o il soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (come l'ascesso, la ciste) sono definite come malattie gravi e non evitabili.
Per l'assunzione dei costi secondo la LAMal due condizioni cumulative debbono essere realizzate: una dislocazione o il soprannumero di denti o germi dentari e questa situazione deve causare una malattia.
Il perito ha chiaramente ed assolutamente escluso il realizzarsi di dette condizioni fattuali, specificando che anche in presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12 non costituisce più un potenziale pericolo per quest'ultimo.
Nemmeno vi sono poi rischi di danneggiamento per il dente 14, visto che la probabilità che il canino venga in contatto con questo dente e quindi lo danneggi è praticamente nulla.
Egli ha infatti soddisfatto in maniera inequivocabile i quesiti sottopostigli dal TCA, fornendo delle risposte sicure ed indubbie sulla situazione dentaria del ricorrente corroborate dagli elementi oggettivi di cui disponeva. Il rapporto del dott. __________, così pure il complemento, sono completi e di contenuto comprensibile e vanno pienamente condivisi.
Va quindi ritenuto che la ritenzione palatina del dente 13 non ha causato una malattia, essendo stato definitivamente escluso dal perito che il canino potesse costituire un rischio per le strutture adiacenti, ossia tanto nei confronti del dente 12 quanto del dente 14. Anche in presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona del dente 13 alla radice del dente 12 non configura quindi una dislocazione patologica come richiesto dalla normativa legale e dalla giurisprudenza vigenti.
Le particolarità del caso di specie accertate dal perito ortodontista non configurano quindi i presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, essendo qui unicamente in presenza di una ritenzione dentaria.
Alla luce di tutta la documentazione medica raccolta agli atti ed in particolare delle risposte date dal dr. med. dent. __________, il quale ha chiarito in modo inequivocabile la natura della struttura dentaria attorno al dente 13 ritenuto, questo Tribunale deve concludere che la condizione della grave malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è adempiuta.
Ne consegue che i costi del trattamento ortodontico proposto dal dr. med. dent. __________ per la cura della ritenzione palatina del dente 13 del ricorrente non vanno assunti dall'assicuratore malattia.
Il ricorso va respinto senza carico di tasse e spese al ricorrente e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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