AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2009.124
Data decisione, Autorità: 15.02.2010, TCA
Titolo: La decisione con la quale UAI ha attribuito all'assicurato una rendita limitata nel tempo,poi soppressa,non può essere confermata dal TCA,in mancanza di un'approfondita valutazione bidisciplinare chirurgico-ortopedica e psichiatrica.Atti rinviati
Raccomandata
Incarto n. 32.2009.124
cr/DC/sc
Lugano 15 febbraio 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 giugno 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 28 maggio 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1978, in precedenza attivo in qualità di gerente, in data 29 dicembre 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti a seguito di un infortunio subito nell’agosto 2006, che gli ha provocato diverse fratture e l’amputazione del piede e di parte della gamba destra (cfr. doc. 2/1-7).
Per le conseguenze di tale infortunio, l’assicuratore infortuni ha regolarmente corrisposto all’assicurato le prestazioni di legge.
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con progetto di decisione dell’8 ottobre 2008, l’Ufficio AI ha attribuito all’interessato una rendita intera di invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1° agosto 2007 e il 30 settembre 2008, poi soppressa alla luce di un grado di invalidità dello 0% (doc. 60/1-3).
A seguito delle osservazioni presentate dall’assicurato contro il progetto di decisione dell’8 ottobre 2008, con decisione del 28 maggio 2009, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato il diritto di beneficiare di una rendita intera di invalidità dal 1° agosto 2007 al 30 settembre 2008 e di una mezza rendita di invalidità dal 1° ottobre 2008 al 30 giugno 2009, poi soppressa considerato un grado di invalidità dello 0% (doc. A).
1.2. Contro questa decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, contestando la decisione dell’amministrazione e chiedendo l’attribuzione di una rendita intera di invalidità, per un grado del 75%, anche dopo il 30 settembre 2008 e, in via subordinata, il riconoscimento del diritto di potere beneficiare di una riformazione professionale.
L’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale, producendo il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. I).
Sostanzialmente l’assicurato ha contestato la valutazione dell’amministrazione in merito all’assenza di patologie extra-infortunistiche, facendo presente di soffrire anche di problemi psichici, che non sono stati approfonditi da parte dell’UAI.
Egli ha inoltre criticato i limiti funzionali indicati dall’amministrazione, osservando di non potere camminare per un chilometro, di non potere tenere la protesi per più di un’ora e di non potere, infine, mantenere la posizione seduta per lungo tempo.
A dimostrazione di ciò, l’interessato ha indicato di avere tentato una ripresa lavorativa, ma di avere dovuto abbandonare l’impiego dopo pochi giorni a causa dei suoi disturbi, ben evidenziati dal dr. __________. Egli ha chiesto, a tal proposito, che venga sentito il suo datore di lavoro.
L’assicurato ha quindi evidenziato la necessità che la valutazione della sua capacità lavorativa e dei suoi limiti funzionali venga effettuata da uno specialista in ortopedia, ritenendo assolutamente inadeguato l’apprezzamento eseguito dal dr. __________ per conto dell’assicuratore infortuni.
Infine, l’assicurato ha pure contestato il raffronto dei redditi operato dall’amministrazione, criticando sia l’ammontare del reddito da invalido – a suo avviso troppo elevato e addirittura superiore al reddito da valido – sia la mancata applicazione di una riduzione dello stesso per tenere conto del cosiddetto gap salariale, sia, da ultimo, la percentuale di riduzione del 15% applicata al reddito da invalido – che, a suo parere, dovrebbe essere per lo meno del 20% (doc. I).
1.3. L’UAI, in risposta, dopo avere confermato sia la correttezza della valutazione medica, sia di quella economica eseguita dall’amministrazione (il cui risultato non cambierebbe nemmeno volendo tenere conto del cosiddetto gap salariale), ha riconfermato la propria decisione, chiedendo che il ricorso dell’interessato venga respinto (doc. IV + bis).
1.4. In data 7 settembre 2009, il patrocinatore dell’interessato ha trasmesso al TCA un referto medico redatto dal dr. __________, nel quale lo specialista ha indicato di ritenere che l’interessato sia abile al lavoro al 50% in attività adeguate.
Il patrocinatore, sulla base delle indicazioni del dr. __________, ha rilevato di ritenere l’istruttoria della __________ incompleta, in quanto carente di un esame della caricabilità funzionale EFL, che non è stata eseguita presso la clinica di __________ dato che avrebbe dovuto essere svolta in Ticino.
Al riguardo, l’avv. RA 1 ha contestato l’attendibilità della “prova”, consistente nel sollevamento di un incarto di una decina di chili, eseguita nel corso della visita medica di chiusura da parte del dr. __________.
Il patrocinatore ha quindi considerato imprescindibile l’esecuzione di una prova EFL stazionaria.
L’avv. RA 1 ha, infine, preannunciato la trasmissione, entro breve tempo, di un referto medico psichiatrico (doc. IX + C1-2).
1.5. Con osservazioni del 24 settembre 2009, l’amministrazione ha nuovamente indicato che, come osservato dal SMR, le problematiche dell’assicurato, dal profilo medico, sono esclusivamente di natura post-infortunistica, ribadendo quanto già esposto in sede di risposta di causa (doc. XI + bis).
Questo scritto è stato trasmesso all’assicurato (doc. XII), per conoscenza.
1.6. In data 13 ottobre 2009, il patrocinatore dell’assicurato ha inviato al TCA il preannunciato referto medico psicologico, redatto dal dr. __________ (doc. XIII
1.7. In data 19 ottobre 2009, inoltre, il patrocinatore dell’interessato ha comunicato al TCA di avere “contattato il dr. __________, il quale, relativamente alla relazione peritale medico-psicologica del 12 ottobre 2009, mi ha confermato che sia la patologia, sia l’inabilità lavorativa del 30%, esiste da parecchio tempo ed in ogni caso da ben prima della decisione formale dell’Ufficio AI. Sarà mia premura inviare la conferma scritta non appena sarà in mio possesso (entro questo mese di ottobre)” (doc. XV).
Lo stesso 19 ottobre 2009, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA lo scritto del dr. __________, datato 19 ottobre 2009 (doc. XVI + 1).
1.8. Con osservazioni del 18 novembre 2009, l’UAI, dopo avere sottoposto la documentazione medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, ha osservato di non poter escludere “l’attuale presenza di una problematica psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa residua” e neanche il fatto che “la problematica psichiatrica sia in relazione con la patologia post-infortunistica (in tal senso il SMR ritiene auspicabile l’esecuzione di una perizia psichiatrica neutra, eventualmente in collaborazione con la __________)”. L’UAI ha per contro contestato la valutazione del dr. __________ “in merito all’inizio dell’inabilità lavorativa del 30% presente, come precisato dallo specialista, “sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti”.” L’amministrazione ha quindi confermato, in via principale, la richiesta di reiezione del ricorso e, in via subordinata, ha chiesto l’espletamento di un accertamento medico psichiatrico (doc. XVIII + 1-2).
1.9. In data 26 novembre 2009 il patrocinatore dell’assicurato ha trasmesso al Tribunale un nuovo referto del dr. __________, aggiungendo di ritenere auspicabile l’effettuazione di una perizia giudiziaria, sia per l’aspetto fisico che per quello psichico (doc. XX + D).
1.10. Con scritto del 9 dicembre 2009, l’UAI ha comunicato di non avere ulteriori osservazioni da esporre in merito alla nuova documentazione fornita dal ricorrente, riconfermando le precedenti osservazioni del 18 novembre 2009 (doc. XXII).
Il doc. XXII è stato trasmesso all’assicurato (doc. XXIII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
Al riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006 N. 39 pag. 182.
2.4. L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che:
" Se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
2.5. In una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer 1/06, pag. 64-65, il TFA ha ricordato i principi che sono alla base della revisione e della riconsiderazione di decisioni amministrative e si è così espresso:
" (...)
[I 559/02], consid. 3.2 et les arrêts cités; sur les motifs de révision en particulier: Urs Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, thèse, Fribourg 2002, p. 133 ss). La réglementation sur la révision ne saurait en effet constituer un fondement juridique à un réexamen sans condition du droit à la rente (Rudolf Ruedi, Die Verfügungsanpassung als verfahrensrechtliche Grundfigur namentlich von Invalidenrentenrevisionen, in: Schaffauser/ Schlauri [Hrsg], Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Saint-Gall, 1999, p. 15).
2.2 Si l'on compare les expertises du COMAI du 9 mai 1995 et de la Clinique X. du 10 mai 2002, les principaux diagnostics posés sont pratiquement superposables (syndrome somatoforme douloureux persistant et personnalité fruste et dépendante en 1995; syndrome douloureux somatoforme persistant [F45.4] et personnalité aux traits dépendants [F60.7] en 2002). Les conclusions des expertises sont divergentes, en revanche, en ce qui concerne les répercussions des atteintes à la santé sur la capacité de travail. Les experts du COMAI avaient estimé que le syndrome somatoforme douloureux prenait place dans le contexte d'un trouble de la personnalité. On était en présence d'une atteinte à la santé mentale importante, entraînant une incapacité totale de travail, sans perspective de reclassement ni d'amélioration, vu l'importance de la régression et de la fixation somatique.
Les experts de la Clinique X. concluent, pour leur part, à l'absence d'atteinte somatique ou psychique susceptible de limiter la capacité de travail. Les mêmes experts déclarent s'écarter des conclusions du COMAI, au motif que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à une personnalité aux traits dépendants ne constitue pas, à leur avis, une atteinte à la santé mentale importante.
2.3 Sur la base de ces éléments, il y a lieu de constater que les experts de la Clinique X. ne font pas état d'une modification de l'état de santé du recourant, mais remettent en cause l'appréciation précédente - et fondée sur un même état de fait - des experts du COMAI. Ni l'administration ni les premiers juges n'ont cherché du reste à démontrer l'existence d'un changement de circonstances. Ils insistent plutôt sur le caractère probant de l'expertise dé la Clinique X., en faisant totalement abstraction des règles sur la révision et comme s'il s'agissait en l'occurrence de se prononcer pour la première fois sur le droit à la rente. Mais cela ne suffit pas, on l'a vu, pour justifier une révision du droit à la rente (cf. aussi Urs Müller, op. cit., p. 135, ch. 490).
3.2 Pour juger s'il est admissible de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est sans nul doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à l'époque (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les références). Par le biais de la reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du droit, de même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits. Un changement de pratique ou de jurisprudence ne saurait en principe justifier une reconsidération (ATF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid. 4a/cc). Une décision est sans nul doute erronée non seulement lorsqu'elle a été prise sur la base de règles de droit non correctes ou inappropriées, mais aussi lorsque des dispositions importantes n'ont pas été appliquées ou l'ont été de manière inappropriée (DTA 1996/97 n° 28 p. 158 consid. 3c). Tel est notamment le cas lorsque l'administration a accordé une rente d'invalidité au mépris du principe de la priorité de la réadaptation sur la rente (voir l'arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà cité). A l'inverse, une inexactitude manifeste ne saurait être admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de conditions matérielles dont l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à certains de leurs aspects ou de leurs éléments, et que la décision paraît admissible compte tenu de la situation de fait et de droit (arrêt P. du 13 août 2003 [1790/01], consid. 3).
3.3 En l'espèce, c'est en vue d'élucider les divergences issues d'avis médicaux contradictoires se trouvant au dossier que l'administration a recueilli l'expertise du COMAI, du 9 mai 1995, et qu'elle s'est fondée sur cette dernière pour allouer une rente entière au recourant, le 1er décembre 1995. En présence d'un tableau clinique complexe, par ailleurs difficile à appréhender en raison de ses aspects subjectifs, la prise de position sur une incapacité de travail implique toujours un jugement d'appréciation. Or, un tel jugement ne saurait être qualifié de manifestement erroné que si les investigations médicales dans les différents domaines concernés n'ont pas été entreprises ou qu'elles ne l'ont pas été avec le soin nécessaire (cf. arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà cité). Tel n'est pas le cas en ce qui concerne l'expertise du COMAI dans la mesure où cette expertise pluridisciplinaire répond aux critères jurisprudentiels permettant de lui attribuer une pleine valeur probante. En tout cas, les critiques émises à l'encontre des conclusions du COMAI par les médecins de la Clinique X. ne suffisent pas pour admettre que ces conclusions sont dépourvues de crédibilité. Comme on l'a vu, on est en présence d'appréciations divergentes d'experts en ce sens que les uns, à la différence des autres, considèrent que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à une personnalité aux traits dépendants n'a pas d'incidence sur la capacité de travail. Seule une surexpertise serait de nature à les départager.
Mais, ici également, on ne peut faire abstraction des éléments qui ont conduit l'administration à allouer une rente entière au recourant comme si l'on devait statuer pour la première fois sur les droits de l'assuré et modifier sa situation juridique à la lumière exclusivement des données médicales recueillies à l'occasion de la procédure de révision. Une appréciation médicale différente ultérieure ne suffit pas pour faire apparaître comme manifestement erronée la décision initiale ou pour ordonner une expertise.
On ne peut pas non plus affirmer que l'administration a commis à l'origine une erreur de droit, notamment en méconnaissant le principe de la priorité de la réadaptation sur la rente: l’expertise du COMAI excluait toute possibilité de reclassement professionnel et ne laissait pas entrevoir, à brève échéance, une amélioration de l'état de santé qui eût permis la mise en oeuvre de mesures de réadaptation professionnelle."
Una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce dunque né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione.
2.6. Nella decisione del 28 maggio 2009, l’UAI ha attribuito all’assicurato una rendita intera di invalidità dal 1° agosto 2007 al 30 settembre 2008 e una mezza rendita dal 1° ottobre 2008 al 30 giugno 2009, sopprimendola poi a partire dal 1° luglio 2009, ritenuto che dal mese di marzo 2009 l’assicurato presenta una capacità lavorativa del 100% in attività adatte.
Il TCA è, quindi, ora chiamato a valutare, alla luce di quanto esposto ai considerandi 2.3., 2.4. e 2.5., se l’UAI ha correttamente o meno soppresso la rendita spettante a RI 1 a fare tempo dal 1° luglio 2009.
2.7. Nella caso di specie, dal profilo medico, nelle annotazioni del 7 luglio 2008, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" RI 1
Diagnosi: stato dopo incidente in moto il 2.8.2006
frattura del bacino
frattura femore destro
amputazione traumatica del piede destro con seguente amputazione a livello gamba il 16.8.2006 e nuova amputazione di revisione il 6.9.2006
decorso in seguito complicato da persistente secrezione dal moncone.
Valutazione __________ 10.8.2007: fistola chiusa da 3 settimane, riesce a camminare per 20 minuti con protesi senza stampelle.
degenza __________ dal 6.2.2008 al 30.4.2008:
riesce a portare la protesi 2 ore di seguito
deambulazione fino a 1000 m
assenza di problematica psicosomatica
Decisione __________: IL 50% dal 1.7.2008
Valutazione:
la precedente ipotizzata ripresa della capacità lavorativa non ha potuto essere messa in pratica a causa di persistenti problemi a livello della protesi con relativi adattamenti e degenza __________. Va quindi riconosciuta una IL 100% da 8.2006 fino a 6.2008.
Come da decisione e documentazione __________ l'attuale evoluzione pare favorevole, in questo senso l'assicurato presenta a partire da 1.7.2008 una capacità lavorativa sfruttabile. Attualmente l'assicurato riesce a portare la protesi per 2 ore di seguito, la deambulazione è possibile fino a 1000 m. In questo senso potrebbe svolgere un'attività prevalentemente sedentaria dove è possibile togliere la protesi anche sull'arco di tutta la giornata. In un prossimo futuro si prevede un ulteriore recupero funzionale." (Doc. 51-1)
In un referto del 19 agosto 2008, indirizzato all’assicuratore infortuni, il PD dr. __________, Vice-Primario di chirurgia dell’Ospedale regionale di __________, poste le diagnosi di “politrauma con frattura scomposta del bacino con esteso ematoma retroperitoneale, pelvico e scrotale, frattura diafisaria distale del femore destro, amputazione traumatica gamba distale destra, frattura clavicola destra”, ha indicato:
" Riferisco in merito al paziente in epigrafe, che ho avuto occasione di rivisitare in data odierna.
Vi chiedo gentilmente di convocare il paziente per una nuova visita medica __________ (vedi vostra ultima del 15 maggio 2007).
II paziente si è annunciato alla mia consultazione in quanto è a conoscenza della mia partenza dal Ticino fra pochi giorni. Purtroppo mi mancano alcune informazioni, fra l'altro la lettera d'uscita da __________ e lettere del medico curante Dr.ssa __________.
II paziente mi riferisce che nonostante 2-3 richieste scritte all'Al sembra non sia stato aperto ufficialmente un caso. Dopo il trattamento al __________ sembra stata stabilita (chi?, da quando?) un'incapacità lavorativa del 50%, il paziente è in disoccupazione e non vede nessuna possibilità realistica di trovarsi un lavoro così.
Il paziente si presenta al mio controllo con la protesi automatizzata, riferisce di aver dovuto pagarla in parte privatamente.
Il moncone della gamba dx nel frattempo si è chiuso al 100%, le fistole non si sono più aperte (vedi mie lettere del 2007), cicatrice attaccata all'osso del moncone.
A mio avviso adesso si deve valutare da un lato se sarebbe indicata una riabilitazione più intensiva (day hospital) a __________ per esempio, vedendo che anamnesticamente il paziente cammina al massimo per una mezz'ora al giorno con la protesi e la muscolatura è molto diminuita al femore dx. Dall'altro lato si deve chiarire la situazione con l'Al dal punto di vista finanziario, ma anche soprattutto per la reintegrazione professione, aiuto domiciliare, ecc.
Naturalmente il nostro team di traumatologia/chirurgia all'__________ rimane a disposizione per eventuali ulteriori domande specialistiche nel futuro anche dopo la mia partenza. Vi prego di informare la Dr.ssa __________ che si occupa del paziente, della risposta alla mia richiesta." (Doc. 55-2)
La dr.ssa __________, spec. FMH in medicina generale, in un certificato medico del 21 agosto 2008 indirizzato all’UAI, ha attestato che l’assicurato è stato inabile al lavoro al 100% dal 1° agosto 2006 al 30 giugno 2008 “per motivi di infortunio” (doc. 56-1).
Nelle successive annotazioni del 27 agosto 2008, il dr. __________ ha rilevato:
" Vedi nota del 7.7.2008 con esigibilità lavorativa basata su indicazioni __________.
Attualmente viene presentato: rapporto dr. __________ del 19.8.2008:
moncone gamba destra chiuso al 100%
riesce a camminare per ½ ora
Valutazione: dall'attuale rapporto non risulta una modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione di luglio 2008 basata su valutazione __________." (Doc. 58-1)
Agli atti risulta un referto del 20 novembre 2008 redatto dal dr. __________, Primario di ortopedia dell’Ospedale regionale di __________, del seguente tenore:
" Faccio riferimento alla vostra valutazione del 08.10.08, completando l'anamnesi intermedia con gli elementi seguenti: contrariamente a quanto affermato nella lettera d'uscita della __________, il paziente attualmente, a causa di problemi legati alla protesi dell'arto inferiore destro in stato dopo amputazione, non è assolutamente in grado di deambulare per 1 km nè portare la protesi per oltre 1 ora.
In inizio ottobre scorso il signor RI 1 ha tentato di riprendere il lavoro nella sua attività precedente (gerente __________ di __________), ripresa purtroppo fallita a causa delle difficoltà summenzionate. I problemi attuali sono legati al fatto di non riuscire a stare in piedi per oltre 1 ora, di accusare rapidamente dei crampi in posizione seduta, di manifestare dolori alla schiena in posizione eretta ed, infine, al fatto che la protesi di cui è portatore crea dei punti d'appoggio sul tendine patellare a causa di un moncone molto breve.
Sulla base di queste constatazioni, della valutazione della funzionalità fisica del 07.11.2008 (allegata) e tenuto conto che il paziente dal 03.10.2008 è nuovamente inabile al lavoro nella misura del 100%, vi prego di riconsiderare il caso."
(Doc. 64-1, sottolineature della redattrice)
Rispondendo ad una richiesta del dr. __________ del SMR, l’assicuratore infortuni, con scritto del 18 dicembre 2008, ha indicato:
" Ci riferiamo allo scritto 3.12.08 inviato al nostro medico di __________.
Le comunichiamo che la ripresa al 50% è stata fissata dal lato amministrativo per agevolare l'assicurato nella ricerca di un nuovo posto di lavoro. A tal proposito è seguito dal servizio collocamento della Cassa Disoccupazione.
E' nostra intenzione fissare un incontro, nel corso del mese di gennaio 09, con la collocatrice della Cassa Disoccupazione sig.ra __________ e l'assicurato alfine di aumentare la capacità lavorativa."
(Doc. 156-1 inc. LAINF)
Nelle sue annotazioni del 23 dicembre 2008, il dr. __________ ha osservato:
" Vedi risposta __________ del 18.12.2008 alla mia lettera (non era proprio quello che avevo chiesto).
In considerazione della problematica (unicamente di pertinenza __________) tuttora aperta ritengo giudizioso riconoscere in analogia alla __________ una IL del 50% dal 1.7.2008 a tuttora in attesa che i limiti precisi vengano stabiliti dalla __________." (Doc. 67-1)
Nel rapporto della visita medica di chiusura del 13 marzo 2009, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell’assicuratore infortuni, poste le diagnosi di “stato da incidente della circolazione con motocicletta e conseguente politrauma con frattura instabile del bacino, trattata inizialmente con fissatore esterno ed embolizzazione dell’arteria pudenda destra e in seguito con placca alla sinfisi e vite nell’articolazione sacro-iliaca; stato da frattura del femore distale destra, inizialmente con fissatore esterno e in seguito con chiodo endomidollare retrogrado; stato da amputazione traumatica del piede destro, diverse revisioni fino ad arrivare a un’amputazione sotto-genicolare; frattura della clavicola destra trattata conservativamente; stato da embolia polmonare nel decorso”, ha concluso:
" (...)
VALUTAZIONE
Situazione stabilizzata, la deambulazione con la protesi è molto buona, l'assicurato non usa nessun bastone e può portare un peso di 10 kg senza particolari difficoltà (ho provato in Agenzia con un grosso dossier del peso di 10 kg).
Sul fatto che può portare la portesi per al massimo 1/2 ora anche da seduto sussistono parecchi dubbi. Infatti mi si conferma da più parti che sono già stati eseguiti dei colloqui di più di un'ora con l'assicurato senza che abbia mai dovuto togliere la protesi.
In data odierna, sulla scorta dei dati oggettivabili si procede alla definizione dell'esigibilità del lavoro.
ESIGIBILITÀ DEL LAVORO
L'assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, egli può talvolta sollevare pesi dai 5 ai 10 kg fino all'altezza dei fianchi e di rado pesi dai 10 ai 25 kg, mai più pesi superiori ai 25 kg.
L'assicurato può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg oltre l'altezza del petto e talvolta pesi superiori ai 5 kg oltre l'altezza del petto.
L'assicurato non ha limitazioni nel maneggio di attrezzi leggeri e di precisione, può talvolta maneggiare attrezzi di media entità e mai più attrezzi pesanti o molto pesanti, la rotazione manuale non è impedita.
L'assicurato può spesso effettuare lavori sopra la testa, non ha limitazione nell'effettuare la rotazione del tronco, può spesso assumere la posizione seduta e inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi e inclinata in avanti, egli non può più assumere la posizione inginocchiata o effettuare la flessione delle ginocchia, l'assicurato può spesso assumere la posizione seduta e di lunga durata e talvolta la posizione in piedi e di lunga durata.
L'assicurato non ha limitazioni nello spostarsi fino a 50 m, può spesso camminare oltre ai 50 m, può di rado camminare per lunghi tragitti, non può più camminare su terreno accidentato, egli può spesso salire le scale e non può più salire su scale a pioli."
(Doc. 169-3 inc. LAINF, sottolineature della redattrice)
Con un successivo scritto datato 7 aprile 2009, l’assicuratore infortuni, alla luce degli esiti della visita eseguita in data 13 marzo 2009 dal medico di __________, ha comunicato all’assicurato la sospensione delle indennità giornaliere a decorrere dal 1° giugno 2009 (cfr. doc. 171-1).
All’incarto nulla figura, per contro, circa l’eventuale assegnazione all’assicurato di una rendita di invalidità da parte dell’assicuratore LAINF.
2.8. In corso di causa, l’assicurato ha nuovamente contestato la decisione dell’UAI, trasmettendo il seguente referto del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, relativo alla visita medica del 29 luglio 2009:
" (...)
VALUTAZIONE
Sulla base degli atti a mia disposizione, in particolare il rapporto della Clinica __________ del 5.5.2008, le difficoltà nella confezione dell'infuso e nell'uso della protesi vengono ricondotte primariamente alle dimensioni del moncone, molto corto, con effetto di leva della tibia distale sulla parte anteriore della protesi in funzione della posizione del piede.
Un certo miglioramento sia della componente algica che della distanza di movimento ha potuto essere raggiunto con l'uso di un piede PROPRIO, i cui costi non sono tuttavia stati presi a carico da parte della __________.
Con riferimento e quanto affermato durante la visita, il signor RI 1 farebbe praticamente uso soltanto di questa protesi: in effetti, quella munita di un piede più "tradizionale" lo limita maggiormente sia nel tempo in cui può venir usata, sia nella distanza degli spostamenti.
In presenza di un moncone clinicamente calmo, con peraltro buona funzione residua del ginocchio destro, non ritengo personalmente che la situazione possa venir influenzata in maniera significativa né da provvedimenti ortopedici (in senso medico), né da misure fisioterapiche.
Sulla base degli elementi a mia disposizione, la soluzione attuale con il piede "bionico" sarebbe anche risultata essere la migliore di tutti i diversi test effettuati durante i soggiorni stazionari alla Clinica di __________.
In relazione con la frattura del bacino, il signor RI 1 segnala dei disturbi più marcati al versante anteriore al mantenimento prolungato di una posizione seduta continuata oltre 2-3 ore.
Disturbo peraltro ben compatibile con la lesione open book riportata in seguito all'evento del 2.8.2008 con successiva osteosintesi sia della sinfisi pubica, sia della sincondrosi sacro-iliaca di destra.
Per quanto attiene alla capacità lavorativa, rispettivamente all'aspetto specifico dell'esigibilità, posso esprimere le seguenti considerazioni:
Con riferimento al rapporto del 5.5.2008 durante il periodo di soggiorno stazionario prolungato (quasi 3 mesi), i medici della Clinica di Riabilitazione di __________ si sono astenuti dall'eseguire un esame della caricabilità funzionale EFL (secondo le categorie DOT), non per motivi medici oppure per intempestività medico-amministrativo-assicurativa: il rapporto fa in effetti riferimento unicamente al fatto che la valutazione dell'esigibilità sarebbe stata effettuata da parte della __________ Ticino.
Nel rapporto del 13.3.2009, riportando le dichiarazioni del signor RI 1 sul perimetro massimo di deambulazione e sul tempo massimo di sopportazione della protesi, il dr. __________ fa indirettamente riferimento al parametri ottenuti con la protesi munita di un piede non riconosciuta da parte della __________, pagato di tasca propria da parte del paziente.
Come chiaramente ritenuto anche nel rapporto della Clinica di __________, i valori riscontrabili con la protesi accettata/pagata dalla __________, risultano essere chiaramente inferiori.
Questo a più forte ragione se si tiene conto della potenziale somma delle limitazioni riconducibili all'amputazione della gamba destra e alla fusione della sincondrosi sacro-iliaca di destra.
Tenuto conto di quanto precede, risulta essere per lo meno dubbio l'effettivo fondamento (somatico strutturale) sul quale l'Assicurazione Invalidità ha fondato la propria decisione.
Dal punto di vista medico ritengo ragionevole considerare una capacità lavorativa indicativa nella misura del 50%, come fatto da parte della __________ prima dell'esame medico __________ di chiusura.
Dal punto di vista amministrativo la decisione potrebbe essere suscettibile di venir rivalutata/controllata in funzione della nuova prassi introdotta dal Tribunale Federale con la sentenza 8C_652/2008 dell'8.5.2009, confermata con le sentenze 8C_771/2008 del 3.6.2009 e 8C_44/2009 del 3.6.2009.
Complessivamente:
Non ritengo esservi delle misure medico-ortopediche suscettibili di influenzare significativamente i disturbi accusati dal signor RI 1 all'arto inferiore destro.
Non condivido il tenore della valutazione dell'esigibilità, così come riportata nel rapporto del 13.3.2009, facendo peraltro riferimento a dei parametri ottenuti con una protesi a suo tempo non riconosciuta da parte della __________ malgrado i benefici obiettivati.
In funzione di quanto precede, in assenza di una documentazione più "sostanziale" ritengo discutibili/"deboli" le basi mediche sulle quali l'Assicurazione Invalidità ha fondato la propria decisione.
Ritengo opportuno prevedere un esame EFL in sede stazionaria, idealmente presso la Clinica di __________, alfine di beneficiare della presenza in loco di un servizio competente di ortopedia tecnica e della possibilità di un'osservazione prolungata su diversi giorni anche al di fuori dei periodi di valutazione EFL."
(Doc. C2)
Nelle sue annotazioni del 23 settembre 2009, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Confermo la valutazione che si tratta di problematica unicamente postinfortunistica (__________). In particolare faccio presente la nota della dr.ssa __________ del 9.7.2009 (nel rapporto dr. __________): abilità lavorativa piena dal punto di vista psichico.” (Doc. XI/bis)
In data 13 ottobre 2009 il patrocinatore dell’assicurato ha trasmesso al TCA il seguente referto, datato 12 ottobre 2009, denominato “relazione medico-psicologica”, redatto dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e dalla psicologa signora __________, i quali, dopo avere esposto l’anamnesi, hanno posto le diagnosi di “F43.22: sindrome da disadattamento, reazione depressiva prolungata. Dopo due anni dall’evento infortunistico, la diagnosi può essere meglio codificata come: F34.1: Distimia (depressione persistente)”.
Il dr. __________ ha poi indicato:
" (…)
Il signor RI 1 si è rivolto al Laboratorio di Psicopatologia del Lavoro di __________, afferente al __________, in data 23 febbraio 2009.
Al momento del contatto con il suddetto servizio egli mostrava umore deflesso con labilità emotiva e facilità al pianto, riduzione di interesse e piacere per molte delle attività, sensazione di affaticamento ed un importante sentimento di vergogna verso la propria condizione di amputato associato al convincimento di essere condannato.
La capacità di pianificare e progettare il futuro risultava fortemente ridotta e conseguentemente la capacità di perseverare per il raggiungimento degli obiettivi personali. In particolare, il signor RI 1 connota la propria vita prima dell’incidente come carica di opportunità, in netto contrasto rispetto a quella attuale in cui predominano pessimismo e sfiducia.
La capacità di resistenza allo stress risultava scarsa. L’ideazione incentrata sulle ripercussioni dell’evento avverso.
La capacità di mantenere un’immagine di sé stabile e coerente risultava compromessa con una importante difficoltà ad integrare la sua vita precedente l’incidente con la nuova condizione, all’interno di uno schema di sé unitario e duraturo.
Riferiva una socializzazione mantenuta seppure ridotta rispetto al periodo precedente l’incidente. Lamentava anche un disturbo del sonno con difficoltà di addormentamento e frequenti risvegli notturni.
Il signor RI 1 mostra una certa fragilità psicologica di base dovuta in parte ad un’infanzia difficile. Fatica a mantenere una relazione di cura continuativa. Emerge la convinzione di non poter essere capito o di non trovare conforto parlando con qualcuno il che determina un atteggiamento di sfiducia verso i medici e i trattamenti.
Ho seguito il signor RI 1 in maniera discontinua, per complessivamente sei incontri e allo stato attuale la situazione psichica è sostanzialmente immutata.
Il dr. __________ ha visitato in due riprese il paziente, per giungere ad una definizione diagnostica. Nel corso dell’ultimo incontro ha posto l’indicazione per una farmacoterapia antidepressiva, che verrà discussa con il paziente nelle prossime settimane.
I disturbi lamentati attualmente sono sicuramente in nesso di causalità con l’incidente del 2 agosto 2006. Sebbene la sindrome da disadattamento si inserisca sempre su un substrato di vulnerabilità personale, si può tuttavia supporre che senza l’infortunio il disturbo psichiatrico non si sarebbe sviluppato.
La condizione clinica attuale è stazionaria e cronicizzata.
Un’evoluzione sarebbe possibile solo attraverso una regolare e costante presa in carico psicoterapeutica ed una farmacoterapia antidepressiva. Bisognerà sondare nelle prossime settimane la motivazione del soggetto in questa direzione.
Il limite è dovuto essenzialmente ad un deficit di concentrazione e di attenzione, legato agli aspetti depressivi persistenti, che rallenta la capacità di apprendimento e le performance in ogni ambito. La facile esauribilità delle energie diminuisce il rendimento e la capacità di adattamento ai diversi contesti professionali o formativi. Anche il vissuto di vergogna tende a polarizzare gran parte delle energie mentali del soggetto, distraendolo dalle attività che deve svolgere.
La ferita narcisistica per la perdita dell’integrità dell’immagine di sé, che rallenta l’accettazione del danno subito ed ostacola l’investimento verso nuove attività, rappresenta un fattore legato all’organizzazione di personalità del soggetto, che si è strutturata a partire dall’adolescenza. Come tale, non è un elemento psicopatologico strettamente derivato dall’infortunio. In questo senso resta dunque esigibile che l’A. esplichi uno sforzo di volontà per superare la propria posizione di rassegnazione, applicandosi regolarmente nelle cure ed in un progetto di riformazione professionale.
Pur tuttavia, in qualsiasi contesto formativo o lavorativo, permarrebbe la diminuzione del rendimento del 30%, legata alla suddetta depressione persistente. La prognosi per un completo recupero della capacità lavorativa resta per il momento assai incerta.” (Doc. XIII/D)
In uno scritto del 19 ottobre 2009, redatto su richiesta del patrocinatore dell’assicurato, il dr. __________ ha aggiunto:
" In seguito alla sua richiesta di precisazioni faccio presente quanto segue.
Al momento della nostra presa in carico nel febbraio 2009 la sintomatologia depressiva del paziente era già cronicizzata.
Si trattava di una sindrome da disadattamento insorta subito dopo l'evento traumatico ed evoluta nel corso degli anni in una distimia.
Pertanto l'inabilità lavorativa almeno del 30%, per ragioni esclusivamente psichiatriche, facendo astrazione dai problemi fisici, è presente sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti."
(Doc. XVI/1)
Nelle annotazioni mediche del 18 novembre 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________, psichiatra, del SMR hanno osservato:
" Attualmente viene presentata documentazione psichiatrica attestante impedimento del 30%.
Documentazione relativa:
Lettera per la __________ del 19/10/2006 del Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________, __________ di __________.
L'A. è stato valutato successivamente all'incidente, presso le cure intense dell'Ospedale __________ di __________ in data 11/08/2006. In quell'occasione il paziente presentava uno stato emotivo alquanto alterato connesso al trauma dell'infortunio, per cui si è resa necessaria una prescrizione farmacologica con funzione sedativa.
La sintomatologia osservata è stata inquadrata come una Reazione Acuta da Stress (ICD - 10: F43.0).
Nelle settimane successive il paziente è stato seguito presso l'Ospedale __________ di __________ dalla collega Dr. Med. __________, psichiatra del Servizio che ha confermato la diagnosi ed ha effettuato colloqui periodici di sostegno.
Nelle due successive rivalutazioni (29/09 e 05/10) presso la Clinica di __________ mi viene segnalato un netto miglioramento sul versante psichico, con il superamento della sintomatologia precedente. Il paziente si mostrava tranquillo, non depresso, con una buona capacità di fronteggiare le difficoltà imposte dall'amputazione ed un notevole investimento energetico sulle attività riabilitative. Non rilevando più alcun disturbo d'ordine psichiatrico è stata disposta la sospensione della terapia psicofarmacologica (Nozinan), senza che si assistesse ad una recrudescenza del disturbo.
Maggio 2007 si era demoralizzato perchè gli era stato prospettato un nuovo intervento di revisione del moncone per cui gli viene consigliato di riprendere contatti con la psicologa (dott.ssa __________) ci va nel giugno 2007; settembre 2009 scrivono che non è stato più dalla psicologa.
Gennaio 2008 demoralizzato perchè la protesi non va più.
Relazione medico psicologica - Laboratorio di psicologia del lavoro del 12.10.2009, dr. __________ e psicologa dott.ssa __________:
diagnosi: F. 43.22 Sindrome da disadattamento, reazione depressiva prolungata. Dopo due anni dall'evento infortunistico la diagnosi può essere codificata come:
F. 34.1 Distimia (depressione persistente).
Contatto con il Servizio il 23.02.2009: umore depresso con labilità emotiva, riduzione di interesse e piacere per molte attività, sensazione di affaticamento ed un importante senso di vergogna verso la propria condizione di amputato, capacità di pianificazione e progettualità futura fortemente ridotta e conseguentemente la capacità di perseverare per il raggiungimento degli obiettivi personali, capacità allo stress scarsa, importante difficoltà ad integrare la vita precedente all'incidente con l'attuale, socializzazione riferita come mantenuta seppure in maniera ridotta, difficoltà al riposo notturno.
Fatica a mantenere una relazione di cura duratura. Seguito in maniera discontinua per complessivamente sei incontri, mentre il Dr. __________ lo ha incontrato due volte per permettere una definizione diagnostica. Proposta una terapia antidepressiva. Situazione attuale stazionaria e cronicizzata, un'evoluzione sarebbe possibile solo attraverso una regolare e costante presa a carico psicoterapeutica e farmacoterapica antidepressiva.
CL ridotta del 30% per motivi psichici a causa di deficit di concentrazione e attenzione legato agli aspetti depressivi persistenti, facile esauribilità delle energie con diminuzione del rendimento e della capacità di adattamento, vissuto di vergogna. Viene indicata un'esigibilità che l'A esplichi uno sforzo di volontà per superare la propria posizione di rassegnazione, applicandosi regolarmente nelle cure e in un progetto di riformazione professionale. La diminuzione del rendimento del 30% è legata alla suddetta depressione persistente. Prognosi incerta.
Il Dr. __________ dalla documentazione agli atti aveva avuto la possibilità di valutare l'A nei mesi successivi all'infortunio, riportando un netto miglioramento del quadro clinico, tanto da non rilevare più nella sua ultima valutazione dell'ottobre 2006 la presenza di un disturbo psichiatrico, anche dopo la sospensione delle terapie psicofarmacologiche in atto.
Tale documentazione quindi contrasta con la valutazione attuale sia per quanto riguarda la diagnosi posta che per il decorso (nella valutazione ultima del 2009 viene ritenuto che dall'agosto 2006 si sarebbe sviluppato una sindrome da disadattamento evoluta in distimia in maniera continuativa).
Inoltre agli atti il rapporto peritale presso la __________ di __________ del 05.05.2008, dove viene negata la presenza d'una patologia psichiatrica di tipo invalidante.
Valutazione:
l'attuale documentazione fornita è in netto contrasto con la documentazione precedente, documentazione in parte firmata dallo stesso dr. __________. Queste discrepanze sicuramente non permettono di stabilire l’inizio dell'impedimento psichiatrico per agosto 2006.
Nell'attuale situazione non può però essere esclusa l'attuale presenza d'una problematica psichiatrica con influsso sulla CL residua.
Da notare che vi è una importante problematica somatica di pertinenza esclusivamente __________. Non può nemmeno essere escluso al momento attuale che la problematica psi sia in stretta relazione con la patologia postinfortunistica. In questo senso sarebbe auspicabile l'esecuzione d'una perizia psichiatrica neutra (ev. in collaborazione con la __________) onde definire l'impedimento derivante dalla problematica psichica e se questa è in relazione con la problematica postinfortunistica." (Doc. XVIII/1)
In tale scritto, i medici del SMR hanno fatto riferimento al referto del 19 ottobre 2006, redatto dal dr. __________ e dal dr. __________, del seguente tenore:
" Ho potuto valutare il Sig. RI 1, successivamente all'incidente, presso le cure intense dell'Ospedale __________ di __________ in data 11/08/2006. In quell'occasione il paziente presentava uno stato emotivo alquanto alterato connesso al trauma dell'infortunio, per cui si è resa necessaria una prescrizione farmacologica con funzione sedativa. Nel complesso avevo ritenuto che la sintomatologia osservata fosse inquadrabile come una Reazione Acuta da Stress (ICD - 10:F43.0).
Nelle settimane successive il paziente è stato seguito presso l'Ospedale __________ di __________ dalla collega Dr. Med. __________, psichiatra del nostro servizio. La collega ha confermato la diagnosi ed ha effettuato colloqui periodici di sostegno.
Personalmente ho avuto modo di rivalutare il paziente nuovamente alla Clinica di __________ in due occasioni (29/09 e 05/10). Ho trovato un netto miglioramento sul versante psichico, con il superamento della sintomatologia precedente. Il paziente si mostrava tranquillo, non depresso, con una buona capacità di fronteggiare le difficoltà imposte dall'amputazione ed un notevole investimento energetico sulle attività riabilitative. Non rilevando più alcun disturbo d'ordine psichiatrico ho disposto la sospensione della terapia psicofarmacologica (Nozinan), senza che si assistesse ad una recrudescenza del disturbo." (Doc. XVIII/2)
In data 25 novembre 2009, il dr. __________, rispondendo ad una richiesta del patrocinatore dell’interessato, ha ancora osservato:
" In seguito alla sua richiesta di precisazioni faccio presente quanto segue.
Nel 2006 ho visto il Sig. RI 1 come psichiatra consulente per l'__________, al fine di impostare una terapia farmacologica in un paziente traumatizzato ed agitato. Preciso che non ho mantenuto un rapporto di cura ambulatoriale successivo con il Sig. RI 1. L'ho visto recentemente su richiesta della psicologa Sig.ra __________.
Pertanto le mie conclusioni circa l'inabilità lavorativa del 30% a partire dalla data dell'infortunio in avanti sono basate sul principio di verosimiglianza.
Appena dopo l'incidente si evidenziava una reazione acuta da stress, che poi è velocemente rientrata con i farmaci e non giustificava più quindi una sedazione importante con Nozinan. Questo è il senso della mia precedente nota del 2006 rivolta alla __________. Va inoltre detto che dopo eventi traumatici si può assistere a periodi di apparente recupero, alternati a fasi successive di peggioramento psicologico.
Le limitazioni legate all'incidente ed all'amputazione, in un ragazzo giovane, hanno generato un lento e progressivo disadattamento, che si è tradotto nella sindrome che ho descritto recentemente. Non vi è quindi alcuna incompatibilità tra le due diagnosi da me poste in tempi diversi, ma una stretta consequenzialità.
Le sindromi da disadattamento ed i disturbi insorti in seguito ad un evento traumatico, dopo possibili fasi di apparente quiescenza, rappresentano un processo lento e che si insinua progressivamente.
Ritengo perciò di poter ribadire le conclusioni a cui ero giunto nella relazione precedentemente inviatale." (Doc. XX/E)
2.9. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In una sentenza pubblicata in DTF 123 V 175, il Tribunale federale ha rilevato che, con l’entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del nuovo statuto, è stato ancorato il concetto di indipendenza e di imparzialità dei periti dei centri medici d'accertamento dell'AI, che già esisteva in precedenza.
Questa giurisprudenza è poi stata confermata in una sentenza pubblicata in DTF 132 V 376, nella quale l’Alta Corte ha deciso che i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA devono essere osservati anche quando una perizia è affidata ad un centro d'accertamento medico (SAM).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…) La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, il Tribunale federale ha sottolineato che un rapporto del SMR ha lo stesso valore di una perizia amministrativa, anche se è stato redatto senza avere visitato personalmente l’assicurato.
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.10. Attentamente esaminata la documentazione medica presente nell’incarto e richiamata la giurisprudenza relativa al valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.9.), questo Tribunale non può confermare la decisione impugnata, per i motivi che seguono.
Nella decisione impugnata, l’UAI ha considerato che “dalla documentazione medica acquisita all’incarto non emergono affezioni invalidanti estranee all’infortunio, pertanto non abbiamo motivo per discostarci dalle percentuali di incapacità riconosciute dalla __________: 100% fino al giugno 2008; a decorrere dal 1° luglio 2008 viene ritenuto abile in misura completa per lo svolgimento di attività rispecchianti le indicazioni mediche (attività prevalentemente sedentarie con la possibilità di togliere la protesi anche sull’arco di tutta la giornata, la deambulazione è possibile fino a 1000 m e riesce a portare la protesi per 2 ore di seguito)”. L’UAI ha poi aggiunto che “a seguito delle osservazioni presentate dal dr. __________ e dell’aggiornamento degli atti presenti all’incarto della __________, la quale ha riconosciuto dal 1° luglio 2008 un’inabilità lavorativa del 50% fino al 31 maggio 2009 (visita medica di chiusura del 13 marzo 2009), ci atteniamo alle valutazioni dell’assicurazione LAINF fino all’esame medico appena indicato, dopodichè fa stato il calcolo sopra indicato” (doc. A, sottolineatura della redattrice).
L’UAI ha preso tale decisione basandosi sia sulle indicazioni del dr. __________ del SMR, sia sulla valutazione espressa dal dr. __________ in ambito infortunistico.
L’art. 59 cpv. 2 bis LAI prevede che:
" I servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Essi stabiliscono la capacità funzionale dell’assicurato, determinante per l’AI secondo l’articolo 6 LPGA, di esercitare un’attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile. Sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi." (n.d.r: sottolineatura della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 7 luglio 2008, il dr. __________ del SMR aveva indicato che “attualmente l’assicurato riesce a portare la protesi per 2 ore di seguito, la deambulazione è possibile fino a 1000 m. In questo senso potrebbe svolgere un’attività prevalentemente sedentaria dove è possibile togliere la protesi anche sull’arco di tutta la giornata” (doc. 51-1, sottolineatura della redattrice).
Nelle annotazioni del 23 dicembre 2008, il dr. __________ ha rilevato di ritenere “giudizioso riconoscere in analogia alla __________ una IL del 50% dal 1° luglio 2008 a tuttora in attesa che i limiti precisi vengano stabiliti dalla __________” (doc. 67-1, sottolineatura della redattrice).
Tali limiti sono poi stati stabiliti dal dr. __________ in occasione della visita medica di chiusura del 13 marzo 2009 per conto dell’assicuratore infortuni, nella quale il medico ha definito l’esigibilità lavorativa dell’interessato. In particolare, il dr. __________ ha, tra le altre cose, indicato che l’assicurato “può spesso assumere la posizione seduta e di lunga durata e talvolta la posizione in piedi e di lunga durata”; che “può portare un peso di 10 kg senza particolari difficoltà (ho provato in Agenzia con un grosso dossier del peso di 10 kg)” e che “sul fatto che può portare la protesi per al massimo mezz’ora anche da seduto sussistono parecchi dubbi, infatti mi si conferma da più parti che sono già stati eseguiti dei colloqui di più di un’ora con l’assicurato, senza che abbia mai dovuto togliere la protesi” (doc. 169-3 inc. LAINF, sottolineature della redattrice).
Il patrocinatore dell’interessato ha contestato le conclusioni del dr. __________, criticando sia il fatto che l’assicurato possa portare la protesi per oltre un’ora, sia che egli possa svolgere al 100% un’attività adeguata, di tipo prevalentemente sedentario (doc. I). L’avv. RA 1 ha inoltre considerato “assurdo” che non si sia effettuata una valutazione EFL di prova di carico di lavoro, aggiungendo che la “prova” eseguita dal dr. __________, consistente nel far sollevare all’interessato un dossier di una decina di chili, “non sostituisce né si avvicina minimamente alla completezza di una valutazione EFL” (doc. IX).
Il patrocinatore ha fondato queste critiche sul referto del 29 luglio 2009 del dr. __________, il quale ha contestato la valutazione dell’esigibilità lavorativa effettuata dal dr. __________, indicando che “in considerazione della loro influenza sul moncone e sulla sincondrosi sacro-iliaca risultano essere in particolare discutibili i limiti di carico posti a talvolta 10 kg, raramente 25 kg, l’assunzione spesso di una posizione seduta di lunga durata, così come talvolta della posizione in piedi e di lunga durata, spesso spostamenti oltre i 50 metri, così come la capacità di fare spesso uso delle scale” (doc. C2, sottolineatura della redattrice).
A proposito dei problemi per l’assicurato nel mantenere la posizione seduta di lunga durata, il dr. __________, nel suo referto del 29 luglio 2009, ha in particolare rilevato che “in relazione con la frattura del bacino, il signor RI 1 segnala dei disturbi più marcati al versante anteriore al mantenimento prolungato di una posizione seduta continuata oltre 2-3 ore”, aggiungendo che tale disturbo risulta “peraltro ben compatibile con la lesione open book riportata in seguito all’evento del 2 agosto 2006 con successiva osteosintesi sia della sinfisi pubica, sia della sincondrosi sacro-iliaca di destra” (doc. C2, sottolineatura della redattrice).
Al riguardo, il TCA rileva che la contestazione del dr. __________ riguardo a quanto stabilito dal dr. __________ e, in particolare, in merito alla presunta possibilità per l’assicurato di mantenere “spesso una posizione seduta e di lunga durata”, è avvalorata anche dall’opinione del dr. __________, il quale, nella valutazione dell’esigibilità fisica del 7 novembre 2008, ha espressamente indicato che la possibilità per l’assicurato di mantenere la posizione statica seduta è “esigua” e quella statica eretta è pure “esigua”, ciò che corrisponde ad una percentuale del 1%-5% rispetto ad un orario normale di lavoro (cfr. doc. 64-2, sottolineature della redattrice).
Il dr. __________, inoltre, nel referto del 20 novembre 2008 indirizzato all’UAI, ha rilevato che i problemi dell’assicurato consistono, tra l’altro, nel fatto di “accusare rapidamente dei crampi in posizione seduta” (doc. 64-1, sottolineatura della redattrice).
Nonostante i pareri divergenti da parte di due specialisti in chirurgia ortopedica riguardo alla impossibilità, per l’interessato, di mantenere in particolare la posizione seduta di lunga durata, l’UAI non ha ritenuto opportuno approfondire la questione, nonostante tale aspetto rivesta, tuttavia, un’importanza fondamentale nella fattispecie concreta.
A fronte del referto del dr. __________, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 23 settembre 2009, si è infatti limitato ad osservare di confermare “la valutazione che si tratta di problematica unicamente post-infortunistica”, senza nulla aggiungere riguardo alle critiche del dr. __________ a proposito dei limiti funzionali dell’interessato (cfr. doc. XI/bis).
Tale modo di procedere non può essere approvato da questo Tribunale, tenuto conto del fatto che l’amministrazione ha espressamente considerato pienamente esigibili da parte dell’assicurato attività adeguate, di tipo prevalentemente sedentario (cfr. doc. 33-1, doc. 34-1 e doc. 51-1).
Appare quindi imprescindibile, prima di potersi esprimere in merito alla capacità lavorativa residua dell’assicurato e, di conseguenza, al suo grado di invalidità, appurare se l’assicurato sia in grado di mantenere la posizione seduta di lunga durata - come stabilito dal dr. __________
A tale proposito, il dr. __________, nel suo referto, ha indicato di considerare “opportuno prevedere un esame EFL in sede stazionaria, idealmente presso la clinica di __________, alfine di beneficiare della presenza in loco di un servizio competente di ortopedia tecnica e della possibilità di un’osservazione prolungata su diversi giorni anche al di fuori dei periodi di valutazione EFL” (doc. C2).
Il TCA concorda con queste considerazioni del dr. __________ e invita quindi l’UAI a predisporre un accertamento specialistico della capacità lavorativa dell’assicurato e dei suoi limiti funzionali, anche tramite una valutazione EFL, da svolgere presso un centro specializzato.
Al riguardo, questa Corte ricorda che, in una sentenza 8C_547/2008 del 16 gennaio 2009, consid. 4.2.1, pubblicata in SVR 2009 IV nr. 26, il Tribunale federale si è così espresso a proposito della modalità e del significato di una valutazione della capacità funzionale (EFL) e della sua rilevanza per l’apprezzamento della capacità lavorativa:
" (…)
4.2.1 Für eine valide Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit ist in manchen Fällen neben den medizinischen Befunden und Diagnosen auch eine arbeitsorientierte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit wünschbar oder sogar erforderlich. In einem solchen ergonomischen Assessment kann anhand von Arbeitssimulationstests (wie Heben und Tragen, Arbeit über Kopfhöhe oder Leitersteigen) das arbeitsbezogene Leistungsvermögen generell und mit Blick auf die angestammte berufliche Tätigkeit konkret beurteilt werden. In der Regel wird eine EFL unter ärztlicher Supervision von einer physio- oder ergotherapeutischen Fachperson durchgeführt, wobei mehrere Etappen durchschritten werden: Eine Patienteninformation, eine auf den Gesundheitszustand und die beruflichen Aspekte zentrierte Anamnese, das Ausfüllen von Fragebogen über Schmerzen und funktionelle Behinderung, eine klinische Untersuchung, funktionelle Tests sowie die Beobachtung (Kooperation, Leistungskohärenz, Niveau der gezeigten Leistungen, Verhalten gegenüber physischer Belastung und Schmerzen, Körperschema, Sicherheit der Durchführung). Die untersuchende Person vergleicht hierauf die gezeigten funktionellen Leistungen mit den physischen Anforderungen der häufigsten Arbeiten am Arbeitsplatz. Schliesslich liefert sie einen Bericht, der in seinen Schlussfolgerungen über die Art, wie die Klientin oder der Klient die funktionellen Tests durchgeführt hat, das erreichte globale Leistungsniveau, den Kooperationsgrad sowie das Kohärenzniveau der Leistungen Auskunft gibt und eine Schätzung der Fähigkeiten, die häufigsten Aufgaben am Arbeitsplatz zu erfüllen, enthält. Empfehlungen können sodann auch in Bezug auf die funktionelle Rehabilitation, den Reintegrationsprozess oder auf allfällige einfache Massnahmen in der Gestaltung des Arbeitsplatzes abgegeben werden. Die EFL misst somit die Fähigkeit eines Individuums, manuelle Tätigkeiten zu verrichten, und schätzt den Zeitraum, während dessen die Klientin oder der Klient diese im Verlaufe eines ganzen Tages auszuüben imstande ist. Das umfassende Testverfahren ermöglicht zudem relevante Aussagen zum Leistungsverhalten und zur Konsistenz der versicherten Person, wobei gerade eine allfällig beobachtete Symptomausweitung und Selbstlimitierung im Rahmen eines chronifizierten Zustandes für die Bewertung der Zumutbarkeit bedeutsam sein kann. Neben der Momentaufnahme ist auch die zukünftige Entwicklungsperspektive - sei dies hinsichtlich der medizinisch-prognostischen Faktoren oder in Bezug auf die Abschätzung des Rehabilitationspotentials für arbeitsrelevante Verbesserungen - in der Beurteilung zu berücksichtigen. Die EFL hat demgegenüber nicht das Ziel, die Natur der multiplen und komplexen Ursachen, die einer wiederholten Selbstlimitierung der Leistung und dem Nachweis mehrfacher Inkohärenzen zugrunde liegen, zu erforschen. Ferner ist sie nicht geeignet, kognitive oder verhaltensorientierte Fähigkeiten am Arbeitsplatz zu schätzen oder Leistungseinschränkungen aufzuzeigen, die auf Erkrankungen ausserhalb des Bewegungsapparates zurückzuführen sind (Michael Oliveri, Was sollen wir messen: Schmerz oder Funktion? Die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit als Mittel für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, in: Schmerz und Arbeitsfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 389 ff, insb. S. 406; Gilles Rivier/Monika Seewer, Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, SUVA-Medizinische Mitteilungen, Nr. 73, Frühling 2002, S. 33 ff.).”
Inoltre, il TCA può fare proprie anche le critiche espresse dal dr. __________ a proposito di altri due argomenti: il primo, che non si può ritenere esaustiva la “valutazione” del dr. __________ relativa al fatto che l’assicurato possa portare un peso di 10 kg senza particolari difficoltà, con la motivazione, esposta dallo stesso dr. __________ nel rapporto della visita medica di chiusura del 13 marzo 2009, che “ho provato in Agenzia con un grosso dossier del peso di 10 kg” (cfr. doc. 169-3 inc. LAINF); il secondo, che non si può contestare il fatto che l’assicurato non riesca a portare, anche da seduto, la protesi oltre un certo lasso di tempo, affermando che, come indicato dal dr. __________, “mi si conferma da più parti che sono già stati eseguiti dei colloqui di più di un’ora con l’assicurato senza che abbia mai dovuto togliere la protesi” (cfr. doc. 169-3 inc. LAINF).
Come giustamente indicato dal dr. , “il sollevamento di un incarto di una decina di chili durante l’esame medico- di chiusura, così come il “sentito dire” da più parti (a proposito della durata di colloqui e quindi di sopportazione della protesi), non sostituiscono e peraltro non si avvicinano minimamente alla completezza di una valutazione EFL (con determinazione dei parametri DOT) come a suo tempo avrebbe potuto essere effettuato a __________, peraltro in sede stazionaria con possibilità di osservazione continuata su un periodo prolungato. Questo a maggiore ragione se si tiene conto della potenziale somma delle limitazioni riconducibili all’amputazione della gamba destra e alla fusione della sincondrosi sacro-iliaca di destra” (doc. C2, sottolineatura della redattrice).
Al riguardo, il TCA ribadisce l’importanza di una valutazione della capacità funzionale (EFL), che, come sopra esposto, viene eseguita da uno specialista in fisioterapia o in ergoterapia, sotto la supervisione di un medico e tiene conto di tutta una serie di aspetti (cfr. STF 8C_547/2008 del 16 gennaio 2009, consid. 4.2.1., pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 26, sopra riprodotta per esteso).
Da notare, inoltre, che anche il dr. __________, nel suo referto del 20 novembre 2008 indirizzato all’UAI, ha indicato che il tentativo di ripresa lavorativa effettuato dall’assicurato nel mese di ottobre 2008 è fallito, dato che l’interessato “non è assolutamente in grado di deambulare per 1 km né di portare la protesi per oltre 1 ora” (cfr. doc. 64-1, sottolineatura della redattrice).
Anche questi aspetti, controversi, dovranno essere approfonditi dall’UAI nell’ambito dei nuovi accertamenti specialistici di natura chirurgico-ortopedica da effettuare al fine di determinare con precisione quali siano i limiti funzionali dell’interessato e, di conseguenza, la sua capacità lavorativa residua.
Il TCA non può, per contro, concordare con l’opinione del dr. __________, poi ripresa dal patrocinatore dell’interessato, a proposito del fatto che non si possa condividere “il tenore della valutazione dell’esigibilità, così come riportata nel rapporto del 13 marzo 2009, facendo peraltro riferimento a dei parametri ottenuti con una protesi a suo tempo non riconosciuta da parte della __________ malgrado i benefici obiettivati” (doc. C2).
Al riguardo, va infatti ricordato che, conformemente a un principio generale vigente anche nel diritto delle assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di diminuire il danno (DTF 123 V 233, 117 V 278 e 400 e i ivi riferimenti; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, 1999, pp. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 61).
In virtù di tale obbligo, è corretto che nella valutazione dei limiti funzionali dell’assicurato - che deve intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze di una sua "invalidità" – si faccia riferimento all’utilizzo della protesi maggiormente confacente alle esigenze dell’interessato.
Infine, il patrocinatore dell’interessato ha contestato la mancata valutazione, da parte dell’UAI, delle patologie di natura psichica dell’interessato, il quale “soffre molto psicologicamente, è in cura da una psicologa (dottoressa __________) e verrà prodotta la necessaria documentazione medica. D’altronde il suo stato fisico è tale che una forte ripercussione psichica appare quantomeno normale. È demoralizzato. A dire poco” (doc. I).
Al riguardo, nelle annotazioni mediche del 23 settembre 2009 (cfr. doc. XI/bis), il dr. __________ del SMR ha confermato la presenza, nel caso di specie, di problematiche esclusivamente post-infortunistiche, rilevando che nel referto del 29 luglio 2009 del dr. __________, prodotto dal ricorrente, è riportato quanto segue, citiamo: “il 9 luglio 2009 referto dr.ssa __________: abilità lavorativa piena dal punto di vista psichico” (cfr. doc. C2).
In corso di causa, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto una “relazione medico-psicologica”, datata 12 ottobre 2009, redatta dal dr. __________ e dalla psicologa __________, nella quale sono state poste le diagnosi di “sindrome da disadattamento, reazione depressiva prolungata (ICD10-F43.22); dopo due anni dall’evento infortunistico la diagnosi può essere meglio codificata come distimia (depressione persistente) (ICD10-F34.1)”. A mente dei curanti, tali diagnosi riducono la capacità lavorativa dell’assicurato nella misura del 30% (cfr. doc. XIII/D).
Inoltre, in uno scritto del 19 ottobre 2009, il dr. __________ ha precisato che l’inabilità lavorativa del 30% dell’assicurato, per motivi psichiatrici, “è presente sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti” (cfr. doc. XVI/1).
Per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 28 maggio 2009 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto, il referto del dr. __________ del 12 ottobre 2009 (doc. XIII/D) è successivo alla decisione impugnata.
Esso va tuttavia preso in considerazione, dato che, come precisato nello scritto del 19 ottobre 2009, il dr. __________ ha indicato che l’inabilità lavorativa del 30% per motivi psichiatrici è presente fin dal mese di agosto 2006 (cfr. doc. XVI/1).
Pertanto, potendo il referto del 12 ottobre 2009 del dr. __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurato antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 28 maggio 2009 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
È vero che nelle loro annotazioni mediche del 18 novembre 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR - pur riconoscendo che “nell’attuale situazione non può però essere esclusa l’attuale presenza di una problematica psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa residua” - hanno tuttavia contestato il fatto che l’impedimento, dal profilo psichiatrico, sia presente fin dal mese di agosto 2006, dato che ciò contrasterebbe con quanto attestato dallo stesso dr. __________ in un referto dell’ottobre 2006, nel quale aveva peraltro posto una diagnosi differente (doc. XVIII/1).
Il TCA constata, tuttavia, che tale critica dei medici del SMR è stata respinta dal dr. __________, il quale, in uno scritto del 15 novembre 2009, ha ribadito che l’assicurato, a suo avviso, è da ritenere inabile al lavoro nella misura del 30%, a partire dal mese di agosto 2006, sottolineando che “dopo eventi traumatici si può assistere a periodi di apparente recupero, alternati a fasi successive di peggioramento psicologico”. Il dr. __________ ha rilevato che “le limitazioni legate all’incidente e all’amputazione, in un ragazzo giovane, hanno generato un lento e progressivo disadattamento, che si è tradotto nella sindrome che ho descritto recentemente. Non vi è quindi alcuna incompatibilità tra le due diagnosi da me poste in tempi diversi, ma una stretta consequenzialità” (doc. XX/E).
Alla luce di queste considerazioni esposte dal dr. __________, il TCA non può, in mancanza di ulteriori accertamenti specialistici (peraltro invocati anche da parte dell’amministrazione, seppure a titolo abbondanziale, cfr. doc. XVIII), stabilire con sufficiente tranquillità se l’insorgenza dei disturbi di carattere psichiatrico, con influsso sulla capacità lavorativa residua dell’interessato, segnalati dal dr. __________, sia intervenuta già prima dell’emissione della decisione impugnata oppure no.
Alla luce delle affermazioni del dr. __________ e, in particolare, delle spiegazioni esposte nello scritto del 25 novembre 2009 (cfr. doc. XX/E), infatti, questo Tribunale non può escludere che il possibile peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurato dal profilo psichiatrico sia avvenuto ancora prima del 28 maggio 2009.
Anche su questo aspetto, quindi, gli atti vanno rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Per inciso, il TCA ricorda che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di distimia, non è, in quanto tale, invalidante (cfr. STF I 649/06 del 13 marzo 2007, nella quale il Tribunale federale ha sottolineato di avere già evidenziato, a più riprese, che la diagnosi di distimia – che corrisponde ad una depressione cronica del tono dell'umore, che non è sufficientemente grave da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di media gravità o lieve - pur potendo dare luogo ad una diminuzione del rendimento, non è, in quanto tale, invalidante).
L’Alta Corte ha ribadito tale principio in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, nella quale, a proposito della distimia, ha precisato quanto segue:
" (...)
4.3 Secondo il sistema di classificazione ICD-10 convenzionalmente utilizzato, la distimia configura una depressione cronica dell'umore che non è sufficientemente grave o nella quale i singoli episodi non sono sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di media gravità o lieve (cifra F34.1). A tal riguardo il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha già avuto modo di affermare a diverse riprese che una distimia non esplica di principio - a seconda delle circostanze - effetti invalidanti (sentenze 1938/05 del 24 agosto 2006, consid. 4.1 e 5; 1834/04 del 19 aprile 2006, consid. 4.1; 1488/04 del 31 gennaio 2006, consid. 3.3). Tale conclusione, che si fonda su osservazioni medico-empiriche e che pertanto costituisce una questione giuridica, non ha però valore assoluto. Un disturbo distimico può nel singolo caso pregiudicare notevolmente la capacità lavorativa se è associato ad altre diagnosi, come ad esempio a un disturbo serio della personalità (sentenza 1653/04 del 19 aprile 2006, consid. 3). Se per contro lo stato psichico evidenzia "unicamente" una distimia, ciò può anche comportare una riduzione dell'attitudine al lavoro, ma non determina, in quanto tale, un danno alla salute ai sensi di legge (SVR 2008 IV no. 8 pag. 23, consid. 3.3.1 [I 649/06]). (...)"
2.11. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto retrocesso all'amministrazione per l’allestimento di una perizia bidisciplinare nei due settori indicati in precedenza, che chiarisca sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente, determinando con precisione quali sono i limiti funzionali dell’assicurato.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sull’eventuale soppressione o riduzione della rendita a partire dal 1° luglio 2009.
2.12. L’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.13. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 28 maggio 2009 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.11.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 19 giugno 2009.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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