AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2009.189
Data decisione, Autorità: 15.06.2010, TCA
Titolo: Cura urgente stazionaria all'estero in un Paese Extra UE/AELS. In virtù dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, la Cassa malati può riconoscere soltanto al massimo fino ad un importo pari al doppio di quanto sarebbe costato lo stesso trattamento in Svizzera. Non necessaria una rogatoria internazionale
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.189
TB
Lugano 15 giugno 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 novembre 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 novembre 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2008 RI 1, 1963, era affiliata ad CO 1 per l'assicurazione malattia di base (doc. 1).
B. Il 3 aprile 2008 (doc. N) l'assicurata si è recata in vacanza nella Repubblica __________, a __________, di cui è originaria ed il 17 ottobre 2008 (doc. F) è stata ricoverata in loco fino al 27 seguente al __________ per diversi disturbi (doc. 21), sia respiratori (doc. 18) sia alla colonna vertebrale (doc. F).
La struttura __________ ha fatturato questa degenza in __________ 1'327'300.- (__________), pari a Fr. 48'797,80, che l'assicurata ha pagato in contanti in dollari americani (doc. O).
C. Rientrata in Svizzera il 2 dicembre 2008 (doc. 9), l'assicurata ha chiesto alla sua Cassa malati il rimborso della somma pagata per le cure ricevute a __________. Il 17 marzo 2009 (doc. L) la Cassa malati ha espresso delle perplessità sulla veridicità dei trattamenti a cui si è sottoposta e sul loro costo, così pure sulle modalità di pagamento della fattura. Di conseguenza, il 28 aprile 2009 (doc. N) ha chiesto all'interessata di produrre ulteriori documenti a comprova dell'effettivo ricovero, dell'urgenza dello stesso e dei relativi costi. Il 18 maggio 2009 (doc. O) l'assicurata ha presentato altra documentazione (docc. 9-21) ed il 18 giugno 2009 (doc. P) pure la sua cartella clinica, in originale.
D. Il 22 luglio 2009 (doc. 24) CO 1 ha emanato una decisione formale con cui ha rifiutato una partecipazione ai costi dei trattamenti effettuati all'estero, poiché ha ritenuto che la fattura non fosse stata emessa regolarmente.
Contro questa decisione l'assicurata, rappresentata da RA 1, il 5 agosto 2009 (doc. 25) ha formulato opposizione sia di carattere formale sia di merito, chiedendo il rimborso del disborso totale di Fr. 48'797,80.
Il 26 agosto 2009 (doc. 23) il medico di fiducia della Cassa malati si è pronunciato sugli atti clinici ed il seguente 11 settembre 2009 (doc. Q) l'assicuratore ha espresso dubbi sulla "presenza di un vero caso di necessità" del ricovero e sull'ammontare della fattura, non corrispondendo alla tariffa standard di quel Paese. Tuttavia, "con l'intento di chiudere in tempi brevi ed in modo ragionevole la richiesta", la Cassa era disposta ad assumersi la somma di Fr. 4'573,48, corrispondente al doppio di quanto sarebbe costato lo stesso trattamento nel Canton Ticino.
E. Visto il rifiuto dell'assicurata di accettare questa proposta (doc. 27), il 12 ottobre 2009 (doc. 28) la Cassa malati ha emesso una nuova decisione formale con cui ha riconosciuto, per il ricovero presso il __________, la citata cifra di Fr. 4'573,50.
Con decisione su opposizione del 12 novembre 2009 (doc. 31) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 14 ottobre 2009 (doc. R), riconoscendo lo stato d'urgenza sorto durante il soggiorno all'estero, ma evidenziando comunque la difficoltà nel qualificarlo come temporaneo ex art. 36 cpv. 2 OAMal, ritenuta la durata della vacanza dal 3 aprile al 2 dicembre 2008.
Ha poi ribadito le proprie perplessità riguardo all'ammontare del costo totale del ricovero, poiché l'assicurata non ha debitamente giustificato il pagamento eseguito ed ha anzi addirittura richiesto che fosse l'assicuratore ad occuparsene. La Cassa malati ha riconosciuto all'opponente il trattamento in base all'art. 36 cpv. 4 OAMal, applicabile in assenza di disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal) perfezionate tra la Svizzera e la Repubblica __________.
F. Con ricorso del 25 novembre 2009 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha chiesto di annullare la predetta decisione su opposizione e di condannare la Cassa malati al pagamento del saldo delle fatture emesse dal __________ di __________ 1'327'000.-, pari a Fr. 48'797,80, oltre interessi del 5% dal 2 dicembre 2008. La ricorrente ha rilevato che a causa della broncopatia cronica-ostruttiva di cui è affetta, il 17 ottobre 2008 ha avuto forti dolori e alle ore 20 si è recata presso il citato ospedale, nel cui reparto di medicina intensiva è stata ricoverata a causa della gravità del suo stato di salute. Appena si è ripresa, ha contattato la Centrale del servizio di CO 1 ed una dipendente l'ha rassicurata sul fatto che tutti i costi della degenza sarebbero stati presi a carico dalla sua Cassa malati. L'ha contattata anche un dipendente dell'Ufficio Prestazioni Estero, che le ha chiesto se era in grado di anticipare il pagamento della fattura e che comunque sarebbe stata rimborsata al suo rientro in Svizzera. Quindi, l'insorgente rimprovera alla Cassa malati un atteggiamento sia superficiale e defatigatorio nella conduzione della pratica che le ha cagionato un danno economico, sia temerario dal profilo processuale. Visto che l'assicuratore non contesta né l'urgenza né la patologia, ma solo la fattura emessa dall'ospedale __________, spetta quindi alla Cassa malati esigere chiarezza e trasparenza dal nosocomio.
G. Nella risposta di causa del 4 dicembre 2009 (doc. III) la Cassa malati ha espresso dubbi sul ricovero d'urgenza e sul fatto che la ricorrente abbia anticipato una così grossa somma senza porsi domande sull'elevato costo delle cure ricevute. Con la decisione del 22 luglio 2009, sostituita da quella del 12 ottobre 2009, essa ha comunque riconosciuto il concetto di urgenza del ricovero a __________, sebbene abbia ancora dei dubbi sulla qualifica di "soggiorno temporaneo" di una vacanza durata otto mesi. Ciò ha fatto sì che, tutto sommato, l'assicuratore malattia abbia comunque riconosciuto alla ricorrente una prestazione in virtù dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, conformandosi così ad uno scritto dell'UFAS riguardo alle prestazioni fornite in Paesi fuori UE/AELS.
H. Il 14 dicembre 2009 (doc. V) la ricorrente ha contestato di avere presentato della documentazione falsificata come alluderebbe la Cassa malati. Sarebbe infatti bastato rivolgersi al DFAE per verificare se le fatture emesse dal __________ corrispondevano alle tariffe stabilite dal Dipartimento di sanità della Repubblica __________. A suo dire, lì i costi sanitari sono molto elevati, paragonabili a quelli delle cliniche statunitensi, tanto che la struttura ospedaliera __________ non ha nulla da invidiare ai nosocomi svizzeri. Le prove della somma da rimborsare sono inconfutabili, quindi la Cassa deve versarle i Fr. 48'797,80.
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza (doc. VII e IX), il TCA ha effettuato un accertamento (doc. XI) ed il 28 maggio 2010 (doc. XIX), durante un'udienza, ha sentito la ricorrente.
I. La qui ricorrente ha fatto valere pretese anche in base alle sue coperture complementari. Tali richiese hanno fatto oggetto di una procedura separata (36.2010.71) per la quale, in data odierna, è stata emessa una decisione da parte del TCA.
considerato in diritto
in ordine
nel merito
La questione dell'urgenza di questo ricovero è infatti già stata evasa, seppure ancora con qualche dubbio, dalla Cassa malati con la decisione formale del 12 ottobre 2009 ed è stata ribadita con la risposta di causa. In quell'occasione, l'assicurazione ha "chiaramente riconosciuto il concetto "d'urgenza" del ricovero e contestualmente a ciò ha approvato l'erogazione di CHF 4'573,50 corrispondente al doppio del costo di quanto sarebbe costato il trattamento ottenuto a __________ se lo stesso identico trattamento fosse stato effettuato in Svizzera e più precisamente nel cantone di domicilio cioè il Ticino." (doc. III punto 5).
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'art. 41 LAMal deve essere applicato nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2008 poiché, in caso di modifica delle basi legali ed in mancanza, come si avvera in concreto, di regolamentazione transitoria contraria, si applicano le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STF K 139/06 del 31 gennaio 2008; DTF 131 V 9 consid. 1), quindi quando la ricorrente è stata degente a __________.
Il capoverso 1 dell'art. 41 LAMal dispone che l'assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato.
L'art. 41 cpv. 2 LAMal precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l'assicurato ricorre ad un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio dell'assicurato giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Per l'art. 36 cpv. 4 OAMal, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d ed e vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio dell'assicuratore.
Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA K 44/00 dell'8 ottobre 2002).
Quindi, la Cassa malati ha riconosciuto che la ricorrente, soggiornante temporaneamente all'estero, ha necessitato di un trattamento medico e che il suo rientro in Svizzera era inappropriato (art. 36 cpv. 2 2a frase OAMal).
Oggetto del litigio rimane unicamente l'estensione delle prestazioni dovute da CO 1 per un ricovero fuori nazione, e meglio in un Paese extra UE/AELS.
In tal caso, deve essere applicato l'art. 36 cpv. 4 OAMal, come stabilito sia dalla STF K 69/04 dell'8 aprile 2005 sia ancora dalla STF K 120/06 del 26 luglio 2007, dove quest'ultima recita:
" (…)
3.3 Dès lors qu'il convient d'admettre le principe de la prise en charge des frais relatifs au traitement suivi par l'assuré à l'Hôpital A. du 14 juillet au 7 août 2003, le renvoi par les premiers juges de l'affaire à la caisse pour qu'elle en fixe le montant, dans les limites posées par l'art. 36 al. 4 OAMal, n'est pas critiquable. (…).".
Secondo questo disposto, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 dell'art. 36 OAMal sono assunte al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
A questo proposito, in un litigio che opponeva un assicuratore agli eredi di un assicurato nel Cantone Vallese, l'allora Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza 5 luglio 2005 (K 31/05), ha indicato che nell'eventualità in cui un assicurato, all'estero, necessiti di un trattamento medico d'urgenza, il suo diritto al rimborso delle prestazioni da parte della sua Cassa malati non porta sull'intero importo fatturato all'assicurato dai sanitari e da esso sborsato all'estero, bensì le prestazioni sono assunte al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
Più concretamente, il costo del ricovero d'urgenza della ricorrente nella Repubblica __________ non può esserle rimborsato integralmente, ma unicamente in virtù del summenzionato art. 36 cpv. 4 OAMal.
L'insorgente non ha pertanto diritto, come preteso, al riconoscimento della somma di Fr. 48'797,80 oltre interessi del 5% dal 2 dicembre 2008.
In effetti, la Cassa malati ha riconosciuto l'importo di Fr. 4'573,50 corrispondente al doppio di quanto sarebbe costato il trattamento ottenuto a __________ se la stessa identica cura medica fosse stata effettuata in Svizzera, e meglio nel Cantone Ticino.
Pendente causa (doc. XI), il TCA ha chiesto ad CO 1 il dettaglio dell'ammontare riconosciuto alla ricorrente, ovvero uno specimen della fattura che sarebbe stata effettivamente allestita da una competente struttura sanitaria se l'assicurata fosse stata curata nel nostro Cantone a dipendenza delle sintomatologie presentate al momento del ricovero d'urgenza nel suo Paese d'origine.
Il 3 maggio 2010 (doc. XIII) la Cassa malati ha specificato che per determinare il costo del ricovero dell'assicurata come se fosse avvenuto in Ticino, si è basata sulle diagnosi figuranti sul foglio di ammissione al __________ il 17 ottobre 2008 (doc. 32). Ha quindi ritenuto la diagnosi di crisi nevrotica e la necessità di un trattamento stazionario, ciò che comporta una fatturazione fondata sul principio di fatturazione forfetaria in funzione della diagnosi d'entrata e del numero di giorni di degenza. Di conseguenza, dieci giorni di ricovero stazionario in un nosocomio nel Cantone Ticino per crisi nevrotica costano Fr. 2'286,74 secondo il sistema di fatturazione APDRG, e meglio applicando la tariffa 425 "reazione acuta di adattamento, disfunzione psicosociale" (doc. 33).
Raddoppiando dunque questo importo in virtù dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, la Cassa malati ha indicato in Fr. 4'573,50 la somma che avrebbe riconosciuto all'insorgente se il ricovero fosse avvenuto in una struttura ospedaliera in Ticino.
In queste circostanze, il Tribunale ritiene non vi sia motivo per scostarsi da questa cifra, che appare correttamente calcolata in applicazione delle norme vigenti.
L'insorgente non può pertanto pretendere importi maggiori da parte della sua Cassa malati in ambito LAMal.
Alla luce di quanto precede, ritenuto che con la decisione su opposizione impugnata, che va qui confermata, l'assicuratore aveva già riconosciuto all'interessata la somma di Fr. 4'573,50, mentre la ricorrente ha preteso il rimborso anche della differenza con il costo totale del suo ricovero (Fr. 48'797,80 – Fr. 4'573,50), che va qui negato, il ricorso deve pertanto essere respinto.
Infine, la ricorrente ha chiesto, eventualmente, di attivare una procedura di rogatoria internazionale qualora il TCA lo ritenesse necessario per la soluzione della presente vertenza, nel senso di interpellare le autorità della Repubblica __________ onde ottenere informazioni circa il loro sistema sanitario e di fatturazione delle prestazioni mediche dispensate (doc. V pag. 5).
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
In concreto il TCA, che dispone del potere di indagare d'ufficio e di applicare d'ufficio il diritto, rinuncia ad avviare una rogatoria internazionale, poiché essa non apporterebbe alcunché.
Infatti, la soluzione adottata si è fondata sull'art. 36 cpv. 4 OAMal, che nulla ha a che vedere con una rogatoria internazionale. Pertanto, interpellare le autorità straniere non apporterebbe nulla alla soluzione della problematica in oggetto.
Non va comunque dimenticato che questo Tribunale ha chiarito nel corso della procedura tutte le questioni necessarie alla risoluzione del caso in esame.
In queste circostanze, ritenuto inoltre come la ricorrente abbia avuto ampia facoltà di esprimersi anche oralmente in occasione dell'udienza, il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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