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Numero d'incarto: 32.2009.87
Data decisione, Autorità: 18.11.2009, TCA
Titolo: UAI non poteva rifiutare la continuazione della presa a carico dei costi legati all'allenamento uditivo e vocale di cui beneficia l'assicurata dal 2005, dato che gli aspetti medici non sono stati chiariti in maniera soddisfacente. Atti rinviati per nuovi accertamenti
Raccomandata
Incarto n. 32.2009.87
cr/DC/sc
Lugano 18 novembre 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 13 marzo 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1965, in precedenza attiva in qualità di segretaria amministrativa, in data 2 agosto 2005 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (mezzi ausiliari), in particolare l’assunzione dei costi per un impianto cocleare (doc. 6/1-8).
Con decisione del 5 agosto 2005, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata l’assunzione dei “costi del supporto uditivo (componente esterno), della verifica e adattamento del processore ortofonico, nonché quelli dell’allenamento uditivo e vocale” (cfr. doc. 8-1).
Con decisione del 16 gennaio 2006, l’UAI ha pure riconosciuto all’assicurata l’assunzione dei costi per una sveglia a flash con cuscino a vibrazione (cfr. doc. 13-1).
L’assicurata, inoltre, a seguito della richiesta di prestazioni del 7 febbraio 2006 (cfr. doc. 22/1-7) e sulla base della valutazione del dr. __________ del SMR (cfr. doc. 50-1), con progetto di decisione del 12 settembre 2006 (cfr. doc. 52/1-3), poi confermato con decisione del 12 gennaio 2007 (cfr. doc. 57/1-2), è stata posta al beneficio di una rendita intera di invalidità (grado AI del 100%) a partire dal 1° febbraio 2006.
A seguito della procedura di revisione intrapresa d’ufficio dall’UAI in data 31 agosto 2007 (cfr. doc. 65), sulla base di quanto attestato dal curante, dr. __________ (cfr. doc. 67/3-7), con decisione del 15 novembre 2007, l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata di beneficiare di una rendita intera di invalidità (cfr. doc. 70/1-2).
1.2. Con progetto di decisione dell’11 febbraio 2009 (cfr. doc. 75/1-2), poi confermato con decisione del 13 marzo 2009, l’UAI - dopo avere ricordato che “con comunicazione risalente al 5 agosto 2005, scaturita a seguito di un intervento comportante la messa in posa di un impianto cocleare, sono stati assunti da parte dell’AI i costi di un supporto esterno uditivo, della verifica e dell’adattamento del processore ortofonico, nonché dell’allenamento uditivo e vocale” - ha stabilito che “i costi connessi alle terapie logopediche non saranno più riconosciuti con effetto dal mese seguente la notifica della nuova decisione”, per i seguenti motivi:
" (...)
Secondo le disposizioni vigenti (Circolare sulla consegna dei mezzi ausiliari nell’AI - cifra marginale 5.07.23), a seguito di un intervento di impianto cocleare di nostra competenza, l’assicurazione ha la facoltà di assumere le spese relative ad un allenamento uditivo combinato con l’insegnamento della lettura labiale, ma per principio durante un lasso di tempo di un anno.
In proposito, occorre sottolineare come la logopedia sia un provvedimento ben distinto dall’allenamento uditivo e dall’insegnamento della lettura labiale.
Tale diversità è sempre stata d’altronde ben evidenziata e sancita dall’art. 8ter OAI in vigore sino al 31.12.2007.
Ciò nonostante ed erroneamente, abbiamo assunto ininterrottamente le terapie logopediche impartite regolarmente dalla signora __________ di __________.
Si tratta dunque di prestazioni che decadono conseguentemente, in applicazione dell’art. 85 cpv. 2 OAI, a partire dal mese seguente la nuova decisione.” (Doc. 76/1-2)
1.3. Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dal RA 1, è insorta con un tempestivo ricorso al TCA, postulando che l’UAI continui “il pagamento delle lezioni di logopedia presso la Signora __________, logopedista, __________, per almeno 6 mesi di più, con riesame e possibilità di ulteriori prolungamenti se necessario” (doc. I).
Il rappresentante dell’assicurata ha rilevato che se è vero che la cifra marginale 5.07.23 CMAI citata dall’amministrazione prevede che, in principio, le spese di un allenamento uditivo sono assunte per il periodo di un anno, non va tuttavia ignorato il fatto che la stessa cifra marginale precisa poi che tale termine può essere prorogato, su domanda motivata, per periodi di 6 mesi.
Il rappresentante ha sottolineato che il caso dell’assicurata è particolarmente complesso, dato che il processore dell’impianto cocleare installato nell’agosto 2005 necessita di continui adattamenti, come espressamente indicato dal Prof. __________ dell’Ospedale cantonale di __________, ciò che comporta diversi problemi, ma anche dei progressi costanti, seppur lenti.
Nel rapporto del mese di maggio 2006, il Prof. __________ ha infatti indicato che un nuovo adattamento del processore avrebbe avuto luogo nel mese di settembre 2006 - e quindi ad oltre un anno di distanza dall’intervento di impianto cocleare.
Inoltre, nel rapporto del 18 luglio 2006, il dr. __________ ha espressamente indicato che l’assicurata non era in grado di comprendere le parole, aggiungendo che nel caso di impianti cocleari si possono ottenere dei miglioramenti dopo 3 anni dall’operazione.
Infine, le difficoltà riscontrate dall’assicurata sono poi state descritte dalla logopedista, signora __________, nel suo scritto del 28 febbraio 2009.
Pertanto, a mente del rappresentante dell’assicurata, alla luce della complessità del caso di specie rispetto alla norma, con progressi più lenti e in assenza di ulteriori indicazioni da parte degli specialisti dell’Ospedale cantonale di __________, l’UAI non poteva sopprimere il riconoscimento dei costi della logopedia dell’assicurata.
Il rappresentante ha, infine, indicato che “se i mezzi di prova menzionati non bastano, proponiamo di produrre un rapporto attuale da parte dell’Ospedale cantonale di __________” (doc. I).
1.4. L’UAI, in risposta, ha confermato la decisione impugnata e postulato la reiezione integrale del ricorso.
L’amministrazione ha innanzitutto rilevato di non potere assumere i costi delle prestazioni logopediche fatturate dalla signora __________ dato che, “a seguito dell’entrata in vigore il 1° gennaio 2008 della Nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione tra Confermazione e Cantoni (NPC), la logopedia non è più considerata né come misura medica ai sensi dell’AI (art. 14 cpv. 1 lett. a LAI) né come provvedimento di natura pedagogico-terapeutica (artt. 8-12 LAI)”.
Inoltre, l’UAI ha indicato di non potere assumere i costi in questione nemmeno a titolo di allenamento uditivo, dato che “la richiesta di allenamento uditivo deve essere debitamente motivata da uno specialista e attuata da un terapista autorizzato. Nel caso non risultano richieste effettuate in tal senso da parte ricorrente né risultano dati i presupposti per protrarre, di sei mesi in sei mesi, il trattamento citato” (IV).
1.5. Con scritto del 21 giugno 2009, il rappresentante dell’assicurata ha evidenziato che il rapporto dettagliato della logopedista allegato al ricorso “è sufficiente per un prolungamento della terapia di 6 mesi”.
Il rappresentante ha inoltre ribadito “la proposta di rinviare l’incarto all’Ufficio AI, affinché richieda all’Ospedale cantonale di __________ un certificato aggiornato della situazione. Infatti, non esistono recenti documenti medici che attestino la fine delle terapie erogate dalla Signora __________”.
Infine, l’avv. __________ ha rilevato che la Nuova impostazione concernente la perequazione finanziaria e la ripartizione tra Confederazione e Cantoni (NPC) “concerne solamente i giovani e gli adolescenti fino ai 20 anni compiuti (vedi nota marginale 5.07.23 CMAI, ultima frase) e quindi non è applicabile al presente caso visto che l’assicurata è nata nel 1965” (VI).
Tale presa di posizione del rappresentante dell’assicurata è stata trasmessa all’amministrazione (VII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
1.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato l’UFAS, chiedendo alcuni chiarimenti a proposito della cifra marginale 5.07.23 della Circolare sulla consegna dei mezzi ausiliari da parte dell’Assicurazione invalidità (CMAI) (VIII).
La risposta dell’UFAS è datata 12 ottobre 2009 (IX).
Le parti hanno avuto la possibilità di esprimersi in merito alla risposta fornita dall’UFAS (X).
Con scritto del 23 ottobre 2009, il rappresentante dell’assicurata ha ribadito che in casi particolari, quale è quello dell’assicurata, vi è la possibilità, conformemente alla cifra marginale 5.07.23 CMAI, di prolungare di sei mesi in sei mesi, più volte, il periodo di allenamento uditivo concesso dall’amministrazione (XI).
L’UAI, da parte sua, con osservazioni del 29 ottobre 2009, ha rilevato che il prolungamento di sei mesi in sei mesi deve essere debitamente giustificato nel singolo caso, rammentando che l’amministrazione “ha preso a carico tutte le fatture emesse dalla logopedista signora __________ per le prestazioni iniziate il 29.11.2005 (10 fatture emesse, l’ultima resa in data 11.05.2009, per un importo complessivo di fr. 19'330.-)” (XII).
Le osservazioni delle due parti sono state trasmesse alla rispettiva controparte (XIII, XXIV), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato a riconsiderare la propria decisione del 5 agosto 2005, negando all’assicurata l’assunzione dei costi dell’allenamento uditivo e vocale di cui beneficia ininterrottamente dal 2005.
2.3. Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2 l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza. L'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso.
Kieser, in ATSG-Kommentar,
Zurigo, Basilea, Ginevra 2003, a pag. 541 ad art. <53>, nota 30, a proposito dell'art. <53> cpv. 3
" b) Die in art. <53> Abs. 3 ATSG kodizierte Regelung galt bereits nach der bisherigen Rechtsprechung (einlässliche Darstellung derselben SCHLAURI, Neuverfügung lite pendente, 176 ff.), welche ihre Gültigkeit auch unter Berücksichtigung von Art <53> Abs. 3 ATSG beibehält. Insbesondere steht es dem Versicherungsträger frei, während des laufenden Beschwerdeverfahrens ohne Beachtung der besonderen Wiedererwägungsvoraussetzungen (insbesondere ohne Annahme einer zweifellosen Unrichtigkeit) auf den Entscheid zurückzukommen (vgl. BGE 107 V 192). Hat der Versicherungsträger die Beschwerdeantwort eingereicht, ist ihm eine Wiedererwägung untersagt (dazu HISCHIER, Wiedererwägung, 457, der eine Wiedererwägung lite pendente auch noch zulassen will, wenn der Versicherungsträger nach Erstattung der Beschwerdeantwort zu einer weiteren Stellungnahme aufgefordert wird). Einer nach diesem Zeitpunkt erlassenen Verfügung kommt immerhin der Charakter eines Antrages an das Gericht zu (vgl. BGE 109 V 236 f.). Entspricht die Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, kommt sie ebenfalls bloss einem Antrag an das Gericht gleich (vgl. ZAK 1992 117). Im übrigen wird bei einer entsprechenden Wiedererwägung das Beschwerdeverfahren gegenstandlos (vgl. ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz. 76). Allerdings ist es nach der Rechtsprechung dem Versicherungsträger nicht benommen, eine im Gerichtsverfahren vorgenommene Wiedererwägung zu widerrufen (vgl. SVR 2001 IV Nr. 20)."
Va qui rammentato che una decisione è manifestamente errata,
" wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit - möglich (vgl. BGE 125 V 393 oben; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Bern 1997, S. 362; Kieser, Kommentar ATSG, Ziffer 20 zu Art. <53>). Dabei ist nach dem eingangs Gesagten (Erw. 1.2.hievor) vom Rechtszustand auszugehen, wie er sich bei Verfügungserlass präsentierte."
(STFA del 10 settembre 2003 nella causa U, H 97/03)
2.4. Gli assicurati invalidi o direttamente minacciati di invalidità hanno diritto ai provvedimenti di integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità al guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata del lavoro prevedibile (art. 8 cpv. 1 LAI).
Fra i provvedimenti di integrazione concessi in virtù della LAI sono pure previsti i mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 2 lett. d LAI).
Questi provvedimenti sono molto importanti in quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono, nell’ambito dell’attività svolta o dell’integrazione sociale, la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3a edizione, Berna 2003, § 36 n.1, p. 241).
Secondo l’art. 21 cpv. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004 (che non ha comunque apportato alcuna modifica dal punto di vista sostanziale rispetto al vecchio art. 21 cpv. 1 LAI; cfr. STFA I 3/04 del 28 agosto 2004, consid. 1), l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari, compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale, dei quali ha bisogno per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le sue mansioni consuete, per conservare o migliorare la sua capacità al guadagno, per studiare, per imparare una professione o perfezionarsi oppure a scopo di assuefazione funzionale. L’assicurazione sopperisce alle spese per protesi dentarie, occhiali e sostegni plantari solo per quanto costituiscono un complemento essenziale ai provvedimenti sanitari d’integrazione.
Il cpv. 2 della medesima disposizione precisa che l’assicurato, il quale a causa della sua invalidità ha bisogno di apparecchi costosi per spostarsi, stabilire contatti nel proprio ambiente o attendere alla propria persona, ha diritto, indipendentemente dalla sua capacità al guadagno, a tali mezzi ausiliari compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale.
In virtù di tale delega il Consiglio federale ha emanato l'art. 14 OAI secondo cui l'elenco dei mezzi ausiliari da consegnare nei limiti dell'art. 21 LAI é oggetto di un'ordinanza del Dipartimento federale dell'Interno (Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità, OMAI, RS 831.232.51) che, tra l’altro, regolamenta Ia consegna di mezzi ausiliari (lett. a).
Giusta l'art. 2 cpv. 1 OMAI il diritto alla consegna di mezzi ausiliari é stabilito nei limiti tracciati dall'elenco allegato all'ordinanza. In particolare l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solo se gli sono indispensabili per esercitare un'attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere l'attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell'allegato (art. 2 cpv. 2 OMAI; RCC 1992 pag. 224 consid. 1a, RCC 1990 pag. 211 consid. 2a, RCC 1989 pag. 44 consid. 2a, RCC 1985 pag. 171 consid. 2a; STCA 6 novembre 1992 in re I.Di S., STFA 26 luglio 1993 in re M.V.).
Il diritto ai mezzi ausiliari si estende anche agli accessori ed agli adeguamenti resi necessari dall’invalidità (art. 2 cpv. 3 OMAI).
La lista contenuta nell'allegato all'OMAI è esaustiva nella misura in cui enumera le categorie dei mezzi che entrano in linea di conto. Al contrario, si deve esaminare per ogni categoria se l'enumerazione dei diversi mezzi ausiliari è esaustiva o semplicemente indicativa (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2, 121 V 260 consid. 2b; 117 V 181 consid. 3b con riferimenti, 115 V 193 consid. 2b; STFA 26 luglio 1993 in re M.V.). Secondo la giurisprudenza, non è lecito far derivare un diritto di al mezzo ausiliario non previsto nelle categorie elencate dall’allegato OMAI, facendo diretto riferimento ai principi generali dell’AI, in quanto il margine di competenza del Consiglio federale rispettivamente del Dipartimento degli Interni nella scelta dei singoli mezzi da includere nel succitato allegato non può essere sostituito né dall’amministrazione né dal giudice delle assicurazioni sociali (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2 in fine, con riferimento a SVR IV Nr. 90). L’allegato OMAI non sfugge comunque all’esame del giudice per quanto concerne la costituzionalità e la legalità. Disponendo l’autorità esecutiva di un grande potere di apprezzamento, l’esame del giudice si limita tuttavia ad un controllo sotto l’aspetto dell’arbitrio (art. 9 Cost), della parità di trattamento (art. 8 cpv. 1 Cost.) o del divieto di discriminazione (art. 8 cpv. 2 Cost) (DTF 131 V 15 consid. 3.4.2 con riferimenti giurisprudenziali).
Inoltre, l’art. 21 cpv. 3 LAI prescrive che i mezzi ausiliari sono forniti in proprietà o a prestito in un tipo semplice e adeguato, che l’assicurato deve assumersi personalmente le spese supplementari di un modello più costoso. Secondo la giurisprudenza del TFA (DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198 consid. 4e cc e 206 consid. 4e cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16, consid. 1b e riferimenti; cfr. anche DTF 107 V 88 consid. 2).
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 599 e segg. (599-607).
2.5. La Circolare sulla consegna dei mezzi ausiliari da parte dell’Assicurazione invalidità (CMAI), edita dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), in vigore dal 1° gennaio 2008, stato al 1° gennaio 2009, alla cifra marginale 5.07.23 prevede, nella versione in italiano, quanto segue a proposito dell’allenamento uditivo vocale:
" L’allenamento uditivo combinato con l’insegnamento della lettura labiale viene considerato addestra-mento all’uso ai sensi dell’articolo 7 OMAI e preso a carico in presenza di un’indicazione medica moti-vata.
In un primo tempo, l’allenamento dell’udito e dell’eloquio di assicurati con impianti cocleari va prescritto per un anno. Su richiesta motivata il ter-mine può essere esteso di altri sei mesi. Questa norma consente di procedere all’allenamento dell’udito e dell’eloquio e di controllarne i risultati in modo adeguato. Nel caso degli assicurati che non hanno ancora compiuto il 20° anno d’età, l’allena-mento dell’udito e dell’eloquio non è preso a carico dell’AI, bensì, in virtù della NPC, dai Cantoni, se si tratta di un provvedimento di accompagnamento alla frequentazione della scuola dell’obbligo o di una scuola speciale o se l’allenamento è iniziato già du-rante il periodo scolastico e deve essere continuato anche dopo la sua conclusione. Negli altri casi i costi sono presi a carico conformemente all’art. 7 OMAI.”
Nella versione francese, la cifra marginale 5.07.23 dispone:
" Un entraînement auditif spécial combiné avec un enseignement de lecture labiale au sens de l’art. 7 OMAI n’est pris en charge qu’en présence d’une indication médicale dûment fondée. L’entraînement auditif et linguistique des assurés porteurs d’un implant cochléaire n’est d’abord remboursé que pour un an. Sur demande fondée, le délai peut être prolongé plusieurs fois pour six mois. Cette règle garantit la réussite de l’entraînement et un contrôle approprié des résultats obtenus. Si la personne assurée a moins de 20 ans, l’entraînement auditif et l’enseignement de lecture labiale ne sont pas pris en charge par l’AI mais par les cantons, conformément à la RPT, à condition que ces mesures d’accompagnement soient nécessaires à la fréquentation de l’école publique ou d’une école privée ou qu’elles aient déjà été entamées pendant la scolarité et soient à poursuivre; sinon la prise en charge se fait selon l’art. 7 OMAI.”
Infine, la stessa cifra marginale 5.07.23, in tedesco, prevede che:
" Hörtraining kombiniert mit Ableseunterricht, wird als
1/09 Gebrauchstraining im Sinne von Art. 7 HVI dann übernommen, wenn eine begründete ärztliche Indikation vorliegt.
Das Hör- und Sprachtraining bei Versicherten mit Cochlea-Implantat ist zunächst für ein Jahr zu verfü-gen. Auf ein begründetes Gesuch hin kann die Frist jeweils um weitere sechs Monate erstreckt werden. Diese Regelung erlaubt eine sinnvolle Durchführung des Hör- und Sprachtrainings sowie eine angemes-sene Kontrolle der erzielten Resultate. Bei vP, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben, geht das Hör- und Sprachtraining nicht zu Lasten der IV, sondern wird infolge des NFA von den Kantonen über-nommen, sofern dies eine Begleitmassnahme zum Volks- oder Sonderschulbesuch ist resp. wo ein sol-ches Training bereits während des Schulbesuches eingeleitet wurde, aber nach dem Schulbesuch noch fortgesetzt werden muss. In den anderen Fällen fällt die Kostenübernahme unter Art. 7 HVI.”
L’art. 7 OMAI prevede quanto segue:
" Preparazione all’uso, riparazione e manutenzione
1 Se l’uso di un mezzo ausiliario esige una preparazione particolare dell’invalido, l’assicurazione ne assume le spese.
2 In assenza di un terzo responsabile, l’assicurazione assume le spese di riparazioni, adeguamenti o sostituzioni parziali divenuti necessari nonostante l’utilizzazione ineccepibile del mezzo ausiliario. All’assicurato può essere richiesta una partecipazione alle spese. L’importo della partecipazione è fissato nell’allegato.
3 Ove non altrimenti disposto dall’allegato, per le spese d’uso e di manutenzione dei mezzi ausiliari l’assicurazione eroga un sussidio annuo corrispondente alle spese effettive fino a un massimo di 485 franchi. Le spese d’uso e di manutenzione dei veicoli a motore non sono assunte dall’assicurazione.
4 Per le spese di mantenimento di cani da guida per ciechi l’assicurazione assegna un sussidio mensile. L’importo del sussidio è fissato nell’allegato.
2.6. A proposito della cifra marginale 5.07.23 CMAI, chiamato dal TCA ad esprimersi in merito alla possibilità di concedere - una volta trascorso il periodo di un anno per il quale era stato inizialmente prescritto il rimborso dei costi dell’allenamento uditivo - una proroga, unicamente per un solo periodo di sei mesi, oppure più volte, per periodi successivi di sei mesi ciascuno (doc. VIII), l’UFAS, in data 12 ottobre 2009, ha risposto:
" Con la presente vi confermiamo di avere ricevuto la vostra lettera del 1° ottobre 2009 in cui ci chiedete come vada interpretato il N. 5.07.23 CMAI.
Il testo che fa stato è la versione tedesca della circolare. Questa stabilisce che dopo un anno di allenamento uditivo e dell’eloquio di assicurati con impianti cocleari la garanzia di assunzione delle spese ai sensi dell’art. 7 OMAI può essere di volta in volta prolungata, su richiesta motivata, di ulteriori sei mesi. Se è dimostrato che il primo prolungamento di sei mesi non è sufficiente per raggiungere l’obiettivo di una migliore o sufficiente comprensione linguistica, l’AI può finanziare ulteriori sei mesi di allenamento dell’udito e dell’eloquio. Occorrerà stabilire nel singolo caso, sulla base della situazione individuale dell’assicurato, se e quante volte le spese per il prolungamento possano essere prese a carico dall’AI. Ovviamente, nella sua valutazione l’Ufficio AI dovrà tenere conto anche dell’obbligo di ridurre il danno dell’assicurato.” (Doc. IX)
2.7. In una sentenza 9C_627/2008 del 7 settembre 2009, il Tribunale federale, nel caso di un assicurato, affetto da cataratta congenita bilaterale, al quale l’UAI aveva riconosciuto la presa a carico, quali mezzi ausiliari, dei costi relativi a degli occhiali e a delle lenti a contatto, prescritti da una specialista in oftalmologia, ma non i costi di una nota d’onorario della stessa specialista, ha indicato che:
" (…)
2.1 Les premiers juges ont nié le droit du recourant à la prise en charge des consultations litigieuses, considérant que ni la loi, ni le règlement (RAI), ni l'ordonnance (OMAI) ne prévoyaient au titre du droit aux moyens auxiliaires le remboursement des honoraires de l'ophtalmologue qui avait prescrit les lunettes ou les verres de contact octroyés par l'assurance. Bien que la remise du moyen auxiliaire s'effectuât sur prescription médicale de l'ophtalmologue, on ne pouvait voir dans la réglementation en cause une lacune justifiant l'intervention du juge.
Selon le recourant, la prise en charge des notes d'honoraires des 25 novembre et 12 décembre 2006 découlerait de la simple interprétation systématique de l'ordonnance.
2.2 Sur ce point, le recourant ne peut être suivi. D'après la jurisprudence, la loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre (ATF 134 I 184 consid. 5.1 p. 193; 134 V 1 consid. 7.2 p. 5; 133 III 497 consid. 4.1 p. 499). Ainsi que l'a relevé la juridiction cantonale, on ne trouve à l'art. 21 LAI, définissant le droit aux moyens auxiliaires, ou à l'art. 14 RAI, déléguant au Département fédéral de l'intérieur le mandat d'édicter la liste ainsi que les dispositions complémentaires concernant la remise ou le remboursement des moyens auxiliaires, aucune trace de la prise en charge des honoraires de l'ophtalmologue prescripteur de lunettes ou de verres de contact. L'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI) dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007, n'en fait également pas mention. Si effectivement, comme le rappelle le recourant, le droit aux moyens auxiliaires s'étend aux accessoires et aux adaptations rendus nécessaires par l'invalidité (art. 2 al. 3 OMAI), et que l'assurance assume, à défaut d'un tiers responsable, les frais de réparation, d'adaptation ou de remplacement partiel nécessaires en dépit de l'usage soigneux qu'a fait l'assuré d'un moyen auxiliaire remis par elle (art. 7 al. 2 OMAI), la teneur de ces dispositions et l'examen de l'ordonnance montrent que la prise en charge de l'assurance vise le moyen auxiliaire en tant que tel, ou son utilisation (art. 7 al. 1, art. 7 al. 3 OMAI), mais non la prescription médicale requise ou le préalable à la remise du moyen. S'agissant d'une prestation qui relève en principe de l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 1 et 2 let. a ch. 1 LAMal), on ne saurait voir dans l'absence de prise en charge des consultations de l'ophtalmologue prescripteur du moyen auxiliaire octroyé par l'assurance-invalidité dans les dispositions évoquées ci-dessus, une situation justifiant l'intervention du juge.
Toutefois, en l'espèce, la question de la prise en charge des consultations de la doctoresse L.________ des 25 novembre et 12 décembre 2006 ne trouve pas sa résolution dans les seules dispositions régissant la remise des moyens auxiliaires. Selon l'art. 21 al. 1 LAI, les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par l'assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation.
S'il est patent que l'intimé a pris en charge les moyens auxiliaires requis par le recourant (2'042 fr. pour deux paires de lunettes double-foyers hi-vision selon communication du 19 janvier 2007), le jugement attaqué ne dit rien sur la mesure médicale de réadaptation dont ces moyens doivent être le complément, ni sur le caractère important que ce complément doit revêtir, ni sur la nature - dans ce cadre - des consultations litigieuses; sur ces éléments, les pièces au dossier ne sont pas plus explicites. En procédure cantonale, moyen qu'il a repris en instance fédérale, le recourant a en outre déjà fait valoir que les consultations litigieuses constituaient une mesure médicale de réadaptation ou faisaient toujours partie d'une telle mesure, sans que la juridiction cantonale n'ait examiné ce grief.
Dans ces conditions, il n'appartient pas au Tribunal fédéral de compléter d'office les constatations de fait de l'autorité cantonale et d'examiner pour la première fois les griefs du recourant relatifs à la mesure médicale de réadaptation dont les moyens auxiliaires octroyés doivent être le complément important. Le jugement attaqué doit bien plutôt être annulé et la cause renvoyée à la juridiction cantonale pour qu'elle statue à nouveau en procédant conformément aux considérants.”
2.8. L’art. 19 LAI, abolito con effetto al 31 dicembre 2007, al capoverso 1 disponeva che “sono assegnati sussidi per l’istruzione speciale di assicurati educabili che non hanno compiuto 20 anni e che, causa invalidità, non possono frequentare la scuola pubblica o non possono ragionevolmente essere tenuti a frequentarla. L’istruzione scolastica speciale comprende la formazione scolastica propriamente detta, come anche, per i minorenni incapaci o poco idonei ad assimilare i rudimenti scolastici, provvedimenti destinati a sviluppare la loro abilità manuale e la loro attitudine agli atti ordinari della vita e ai contatti con l’ambiente."
Il capoverso 3 dell’art. 19 LAI stabiliva che il Consiglio federale stabilisce particolareggiatamente le condizioni necessarie per l’assegnazione dei sussidi, conformemente al capoverso 1, e l’importo degli stessi. Inoltre, “esso emana disposizioni sull’assegnazione di sussidi per provvedimenti in favore di bambini invalidi in età prescolastica, segnatamente per la preparazione all’istruzione scolastica speciale, e per provvedimenti in favore di bambini invalidi frequentanti la scuola pubblica”.
Sulla base della succitata delega, l’Esecutivo federale aveva promulgato l’art. 10 OAI, abolito il 1°gennaio 2008, avente il seguente tenore:
" 1 L’assicurazione assume le spese per l’esecuzione di provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica necessari in età prescolastica per la preparazione alla frequentazione della scuola speciale o della scuola pubblica.
2 I provvedimenti comprendono:
a. la logopedia per gli assicurati secondo l’articolo 8 capoverso 4
lettera e;
b. l’allenamento uditivo e l’insegnamento della lettura labiale per gli
assicurati secondo l’articolo 8 capoverso 4 lettera c;
c. l’educazione precoce per gli assicurati secondo l’articolo 8
capoverso 4 lettere a-g."
L’art. 8 cpv. 4 lett. e OAI, abrogato il 31 dicembre 2007, stabiliva che il sussidio era assegnato ad assicurati con gravi disturbi dell’eloquio.
In considerazione della circostanza che, dal 1° gennaio 1998, i costi per gli interventi pedagogico-terapeutici (tra cui la logopedia) per gli allievi della scuola dell’infanzia e delle scuole obbligatorie pubbliche private sono assunti dal Cantone Ticino, con convenzione 8 dicembre 1997 tra la Confederazione Svizzera, rappresentata dall’ Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), ed il Cantone, per il tramite dell’allora Dipartimento istruzione cultura (DIC, ora Dipartimento educazione, cultura e sport: DECS) è stata regolamentata “l’indennità forfetaria delle prestazioni assicurative AI nell’ambito della scuola pubblica”. Nel campo di applicazione della citata convenzione segnatamente rientra anche l’esecuzione del trattamento ortofonico per gli assicurati affetti da gravi difetti di eloquio ai sensi dell’art. 10 cpv. 1 e lett. a OAI (art. 1 della Convenzione). Secondo l’art. 3 della convenzione “le persone che si annunciano, richiedendo prestazioni a carico dell’AI e che il Cantone Ticino rifiuta o le riconosce parzialmente, queste possono far valere i loro diritti presso l’ufficio AI del Cantone Ticino”.
Tuttavia, a seguito dell’entrata in vigore al 1° gennaio 2008, della 5a revisione dell’AI (rispettivamente della Nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC) [RU 2007/5809]), l’art. 19 LAI (di conseguenza anche l’art. 10 OAI) è stato soppresso e quindi competenti per i provvedimenti di natura pedagogica-terapeutica, tra cui la logopedia, incluso il relativo finanziamento, sono esclusivamente i Cantoni (cfr. al riguardo STCA 32.2008.177 del 17 novembre 2008, consid. 2.2.).
In questo contesto, il Cantone Ticino ha adottato una norma transitoria relativa all’educazione speciale, precisamente l’art. 62a della Legge sulla scuola (RL 5.1.1.1) - introdotta con il Decreto legislativo sull’attuazione a livello cantonale della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni del 23 ottobre 2007 (BU 2007 708) - il cui primo capoverso ha il seguente tenore:
" In applicazione della Disposizione transitoria dell’art. 62 (scuola) contenuta nel Decreto federale concernente la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni, del 3 ottobre 2003, il Cantone – in attesa delle nuove disposizioni legislative cantonali in materia di educazione speciale – assicura, per almeno tre anni le prestazioni dell’assicurazione invalidità in materia di educazione speciale, compresa quella precoce di natura pedagogica- terapeutica secondo l’art. 19 LAI".
Fondandosi sulla modifica legislativa cantonale, in data 27 novembre 2007 il Consiglio di Stato ha emanato la risoluzione no. 6038 con l’intento di garantire, dopo il 1° gennaio 2008, i provvedimenti nell’ambito dell’istruzione scolastica speciale (art. 19 LAI), compresa l’educazione pedagogico-terapeutica precoce (doc. AI 40-1). In particolare, secondo il punto no. 5 della risoluzione “l’Ufficio dell’educazione speciale e l’Ufficio delle scuole comunali, limitatamente alla logopedia, assumono la coordinazione dei provvedimenti”, mentre al punto no 6 è stato stabilito che “contro le decisioni emanate dagli uffici di cui al punto 5 è data facoltà di reclamo in applicazione del Regolamento sulle deleghe di competenze decisionali. Contro la nuova decisione è data facoltà di ricorso al Consiglio di Stato” (cfr. STCA 17 novembre 2008 citata consid. 2.2).
Riguardo a queste modifiche legislative, in una sentenza 2C_104/2009 del 18 settembre 2009, il Tribunale federale ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" 1.1 Fino al 2007 i trattamenti logopedici su cui è incentrata la controversia rientravano nel campo dell'assicurazione per l'invalidità. Quest'ultima assegnava infatti sussidi per provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica necessari oltre all'istruzione speciale, tra cui figuravano anche i corsi di ortofonia e la logopedia per assicurati colpiti da gravi difficoltà d'eloquio che frequentavano la scuola pubblica (cfr. gli art. 8 cpv. 3 lett. c e 19 cpv. 2 lett. c LAI, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007 [RU 1968 30; RU 1995 1129] nonché gli art. 8 cpv. 4 lett. e e 9 cpv. 2 lett. a dell'ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità [OAI; RS 831.201], pure nel tenore vigente fino al 31 dicembre 2007 [RU 1996 3135]). La nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra la Confederazione e i Cantoni (NPC), entrata in vigore il 1° gennaio 2008 (RU 2007 5817), ha comportato l'abolizione di dette norme e il trasferimento dell'istruzione scolastica speciale, e quindi anche delle terapie logopediche, sotto la competenza esclusiva dei Cantoni, in virtù del nuovo art. 62 cpv. 3 Cost. (cfr. il n. II.25 della legge federale del 6 ottobre 2006 che emana e modifica atti legislativi per la NPC [RU 2007 5779, in part. 5809] e il n. I.17 dell'ordinanza del 7 novembre 2007 che adegua il diritto regolamentare alla NPC [RU 2007 5823, in part. 5847]; cfr. anche il Messaggio del 7 settembre 2005 concernente la legislazione esecutiva della NPC, FF 2005 5359, in part. 5536 segg.)."
2.9. Nel caso di specie, occorre innanzitutto rilevare che l’assicurata è nata nel 1965 e quindi ha più di vent’anni.
Pertanto, come giustamente sottolineato dal suo rappresentante (cfr. doc. VI) e contrariamente a quanto preteso dall’amministrazione (doc. IV), non possono trovare applicazione le disposizioni secondo le quali competenti per i provvedimenti di natura pedagogica-terapeutica, tra cui la logopedia, incluso il relativo finanziamento, sono esclusivamente i Cantoni.
2.10. Il TCA rileva poi che l’UAI, con decisione del 5 luglio 2005, ha riconosciuto all’assicurata il diritto di beneficiare, quali mezzi ausiliari, dell’assunzione dei “costi del supporto uditivo (componente esterno), della verifica e dell’adattamento del processore ortofonico, nonché quelli dell’allenamento uditivo e vocale” (doc. 8-1, sottolineatura della redattrice).
La necessità per l’assicurata di poter beneficiare anche di un allenamento uditivo e vocale era stata indicata già dai medici della Clinica __________ nel loro referto del 10 giugno 2005, indirizzato all’Ospedale __________ di __________, nel quale avevano, tra l’altro, osservato che:
" (...)
Dalla valutazione logopedica emergono: una voce lievemente soffiata e nasale, un eloquio ben intelligibile malgrado una leggera tendenza all'ipoarticolazione, una mimica dell'emiviso sinistro fortemente problematica.
Col programma seguito in logopedia con una frequenza di 5 sedute settimanali da 30' per il training facciale e una seduta settimanale per la lettura labiale e il training uditivo la paziente ha presentato incoraggianti progressi con comparsa di una lieve-discreta attività labiale sinistra in esercizio, un inizio di attività palpebrale, con possibilità di chiusura parziale dell'occhio mentre permangono una discreta asimmetria globale del viso con difficoltà nei movimenti dell'emiviso sinistro, un'assenza di attività a livello di ala nasale, sopracciglia e fronte a sinistra.
Considerate le difficoltà residue, la giovane età e la motivazione della paziente nonché i progressi emersi finora, viene prevista la prosecuzione della terapia logopedica dopo la dimissione, con frequenza ideale di 2-3 sedute da 30' a settimana, al fine di migliorare ulteriormente la motricità del viso. (...)"
(Doc. 27-13, sottolineatura della redattrice)
Nello scritto del 29 giugno 2005, indirizzato all’UAI, il dr. __________, Oberarzt e Leiter Neurootologie del Kantonsspital di __________, ha chiesto all’amministrazione:
" (…)
Darf ich Sie freundlich bitten, uns die Kostengutsprache für:
Die Übernahme der Kosten des Sprachprozessors.
Die Übernahme der ambulanten Sprachprozessoreinstellungen an unserer Klinik.
Die Übernahme des ambulant durchzuführenden postoperativen Hör- und Sprachtrainings bei einer Schwerhörigenlehrerin.
Die Übernahme des gesetzlich von Ihnen festgelegten Anteils an die Kosten für die Batterien für das Kochleaimplantat
zukommen zu lassen.
Ich bitte Sie freundlichst, uns sowie der Patientin Ihren Entscheid baldmöglichst mitzuteilen.“ (Doc. 1-2, sottolineatura della redattrice)
In seguito, nello scritto dell’11 ottobre 2005 indirizzato al dr. __________, spec. FMH in neurologia, il PD dr. __________, Chefarzt HNO del Kantonsspital di __________, ha osservato:
" Anderthalb Monate nach Implantation des Cochlea-Implantates links zeigen die Messungen eine gute Übertragung der Signale und auch die Patientin kann insbesondere die hohen Töne bereits wieder wahrnehmen.
Bezüglich des Sprachverständnisses muss jedoch eine regelmässige logopädische Betreuung erfolgen und ich erwarte frühestens in sechs Monaten eine deutliche Verbesserung der Sprachverständlichkeit. Sollte hier ein verzögerter Verlauf erfolgen, wären allenfalls auch zentrale Faktoren ursächlich vorhanden, inwieweit diese aber das Sprachverständnis limitieren, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht festgestellt werden. Frau RI 1 kommt regelmässig zu uns für die Sprachprozessoreinstellungen und auch ich sehe sie in grösseren Abständen. Ich möchte nochmals darauf hinweisen, dass eine Magnetresonanzuntersuchung (MRI) wegen des Implantates grundsätzlich nicht möglich ist, sollte eine solche dringlich indiziert sein, müsste vorgängig der Magnet in Lokalanästhesie aus dem Implantat entfernt werden, dann das MRI durchgeführt werden und der Magnet anschliessend in Lokalanästhesie wieder eingesetzt werden." (Doc. 77-9, sottolineatura della redattrice)
Con scritto del 7 febbraio 2006 indirizzato alla signora __________, logopedista dell’interessata, il PD dr. __________ ha rilevato:
" Ich danke Ihnen für Ihren Zwischenbericht vom 31.01.2006. Aufgrund der postmeningitischen Ertaubung mit Fibrosierung innerhalb der Cochlea müssen wir deutlich höhere Schwellenwerte zur Stimulation der Ganglien-Zellen verwenden. Dadurch ist unsere therapeutische Breite jedoch limitiert, das heisst, wir können nicht übermaximal stimulieren. Trotzdem zeigt die neue Einstellung nun eine Verbesserung gegenüber früher, indem insbesondere auch die tiefen Töne wieder für die Patientin wahrnehmbar werden. Wir versuchen weiterhin die Einstellungen ständig zu optimieren, limitierend wirkt sich aber die Fibrose im Innenohr aus, welche die Signalübertragung auf die reduzierte Anzahl Ganglienzellen beeinträchtigt. Wir empfehlen selbstverständlich das Fortsetzen Ihrer Iogopädischen Therapie und ich erwarte in zirka einem Jahr, dass die Patientin etwa 30% Wortverständlichkeit aufweisen wird. Es ist damit mit einer sehr langsamen, jedoch kontinuierlichen Verbesserung der Sprachverständlichkeit zu rechnen."
(Doc. 77-8, sottolineatura della redattrice)
In data 2 maggio 2006, rivolgendosi alla logopedista dell’assicurata, il PD dr. __________ ha osservato:
" Im heutigen Gespräch mit unserer gemeinsamen Patientin habe ich festgelegt, dass wir im September ein neues Computertomogramm durchführen werden, um das Ausmass der Verknöcherung auf dem rechten Ohr beurteilen zu können. Die Patientin macht Iangsame, aber doch deutliche Fortschritte, und wir sind insgesamt mit dem Verlauf zufrieden. Im September werden wir ebenfalls neue Hörtests durchführen und dann die Diskussion führen über eine eventuelle Zweitimplantation rechts oder ein noch weiteres Zuwarten."
(Doc. 77-7, sottolineatura della redattrice)
Nel rapporto medico del 18 luglio 2006, indirizzato all’UAI, il dr. __________ del Kantonsspital di __________ ha ancora evidenziato quanto segue:
" (...)
Bei der Patientin wurde am 23.8.2005 ein Kochlea-Implantat links eingesetzt. Trotz intensiver Rehabilitation sowie mehrfacher Anpassung des Sprachprozessors durch unseren Ingenieur konnte bisher mit dem Kochlea-Implantat kein Sprachverständnis erreicht werden. Möglicherweise kam es im Rahmen der Meningo-Encephalitis zu Schäden im Bereich des Hörnervs, wodurch dieses bisher ungünstige Resultat erklärt werden kann. Frau RI 1 hat jedoch gelernt von den Lippen abzulesen, sie kann so recht gut kommunizieren. Das Rehabilitationstraining wird weitergeführt, ebenso werden bei uns regelmassige Sprachprozessorkontrollen durchgeführt. Nach einer CI-Implantation muss zwei bis drei Jahre abgewartet werden, um das endgültige Resultat zu beurteilen. Bei Frau RI 1 zeigt sich nun knapp ein Jahr nach der Implantation noch kein Sprachverständnis, daher muss damit gerechnet werden, dass sich bei ihr (möglicherweise aufgrund eines Nervenschadens im Rahmen der Meningoencephalitis) trotz CI und intensiver Rehabilitation kein Sprachverständnis einstellen wird. Bezüglich der Prognose der neurologischen Symptome kann ich Ihnen keine Auskunft geben, diesbezügliche Fragen richten Sie bitte an Dr. __________, Neurologe in __________."
(Doc. 44-2, sottolineatura della redattrice)
In un rapporto medico del 18 settembre 2007 all’attenzione dell’UAI, il dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha rilevato, tra l’altro, che “rimane inoltre una sordità bilaterale che per ora non è stato possibile correggere malgrado l’impianto di protesi cocleare” (doc. 67-4).
La logopedista dell’assicurata, signora __________, in uno scritto del 28 febbraio 2009, ha evidenziato quanto segue:
" (...)
Ho conosciuto la signora RI 1 a fine settembre 2005 quando, su indicazione delle colleghe della clinica __________ di __________, mi venne segnalata per un proseguimento della terapia a domicilio, dopo dimissione dalla clinica.
Su meningoencefalite da pneumococco l'11 febbraio 2005, stato comatoso e risveglio dal coma il 23 febbraio, la paziente presentava una sordità bilaterale profonda ed una paralisi facciale prevalente a sinistra.
La paziente era stata degente e seguita in logopedia, con frequenza di 6 sedute settimanali, per training facciale, training uditivo e lettura labiale dal 22.3.05 al 10.06.2005.
A settembre viene posato all'orecchio sinistro un impianto cocleare, che viene attivato un mese dopo, il 10 ottobre 2005 a __________.
Da questo momento in poi seguo regolarmente la paziente con 2 sedute settimanali dapprima, ridotte in seguito a una: a questo stadio della malattia la paziente non sente assolutamente nulla - malgrado l'attivazione dell'apparecchio cocleare - e comunica aiutandosi con la lettura labiale e facendo ricorso alla scrittura quando la/e parola/e detta/e risulta/no inintelligibili.
La voce appare piuttosto soffiata e lievemente nasale sui suoni esplosivi, a causa dell'ipotonia labiale, la durata ammonta a 8’’, le variazioni tonali sono adeguate. Talvolta è necessario suggerire alla paziente di abbassare il volume, ma presto sul controllo di quest'ultimo le competenze migliorano. L'eloquio è ben intelligibile, malgrado un'ipoarticolazione generalizzata.
I singoli suoni sono articolati correttamente, il suono /R/ è sempre stato posteriore, i movimenti articolatori rapidi non presentano particolarità.
La valutazione della motricità BLF mette in evidenza una mimica dell'emiviso sinistro fortemente problematica: motricità sufficiente per mascella, velo palatino e lingua, ma difficoltosa per la mimica (nessun movimento dell'emiviso sinistro e lieve riduzione a destra) e le labbra (assenza di attività nello stiramento a sinistra): i problemi di mimica sono inoltre subordinati all'inattività di arcata sopraccigliare, fronte e ala nasale.
Lavoro svolto
Nei primi mesi di terapia il lavoro svolto è stato diviso in due ambiti:
La sordità, dove sono stati affrontati principalmente 3 temi: la lettura labiale (di cui la paziente possiede buone competenze), il training uditivo (principalmente solo ascolto di rumori) e counselling (informazioni teoriche e pratiche riguardanti la sordità).
La stimolazione del nervo facciale sinistro in 4 punti: commissura labiale, ala nasale, occhio/palpebra e sopracciglia/fronte.
In seguito all'attivazione dell'impianto cocleare ci si è poi concentrati sulla verifica e sull'adattamento del processore ortofonico, sull'allenamento uditivo e vocale. Per fare questo, dopo la prima mappatura eseguita all'ospedale di __________, è stato necessario effettuare una serie di test di classificazione, al fine di valutare a quale livello di analisi uditiva possa arrivare la paziente all'inizio del training. Questi test sono una valutazione informale e sono da intendere come supporto alla logopedista per scegliere il livello di attività più appropriato.
Si è partiti con un programma di esercizi di detezione e di discriminazione in seguito, dal momento che i risultati dei test mostravano un'impossibilità per la paziente di sentire la maggior parte dei suoni della lingua italiana (vocali e consonanti): non si parla ancora degli aspetti semantici o di analisi del suono udito, ma semplicemente della capacità di sentire, e, nel dettaglio:
Gli esercizi di detezione sono quelli che richiedono al paziente di indicare la presenza o l'assenza del suono.
Gli esercizi di discriminazione sono quelli che richiedono al paziente di definire "uguali" o "diverse" le due alternative presentate.
L'obiettivo principale per la paziente in questa prima fase era quindi quello di individuare la presenza e l'assenza del suono, discriminare perfettamente gli aspetti soprasegmentali e discriminare le coppie di parole o frasi che si diversificano per la seconda formante.
Per fare questo allenamento abbiamo fatto ricorso a diversi tipi di materiale e a moltissimi esercizi, ripetuti parecchie volte nei mesi: per migliorare le abilità di detezione si è passati da un training con modalità stimolo/risposta ad un training che permettesse il riconoscimento spontaneo di un suono.
Si è poi passati ad un livello superiore di esercizi, confortate dai risultati che progressivamente si ottenevano nei test di classificazione: abbiamo potuto iniziare gli esercizi di identificazione (quelli che richiedono al paziente di indicare la risposta corretta in un closed-set, e più precisamente:
Identificare parole, locuzioni e frasi di diversa lunghezza.
Identificare parole, locuzioni e frasi con seconde formanti molto diverse.
Identificare elementi di intonazione.
Programmare l'uso del telefono a codice.
Tutti questi esercizi e allenamenti venivano eseguiti a bocca schermata e - salvo rare eccezioni- senza avvisare la paziente dell'inizio della presa di parola: ciò veniva a significare un notevole miglioramento nella percezione e nella discriminazione del suono, un risultato quindi confortante per il proseguimento della terapia.
Nel corso del 2008 si è potuti passare ancora ad un allenamento di livello ancora superiore: infatti abbiamo iniziato un programma di esercizi di riconoscimento, che richiedono alla paziente di rispondere, attraverso la ripetizione di una parola o di una frase da un open-set.
A fianco di queste attività abbiamo sempre fatto esercizi di speech tracking, dapprima con lettura labiale, in seguito a bocca schermata e la paziente ha fatto dei progressi molto importanti sotto questo punto di vista.
II lavoro svolto e fin qui descritto ha portato la paziente ad affermare che non potrebbe più stare senza apparecchio: questo, pur non permettendole ancora di sentire la voce umana, le garantisce un sottofondo di rumori quotidiani, di suoni indiscriminati delle voci altrui, una sicurezza sonora che le ha permesso di migliorare di molto la sua qualità di vita.
Occorre sottolineare che la rieducazione è stata oltremodo difficoltosa ed impegnativa per la paziente: l'apparecchio infatti ha richiesto - contrariamente alla regola - numerose nuove mappature (si parla di decine e decine) che implicavano ogni volta la trasferta a __________ al fine di rivedere con l'ingegnere specializzato l'ennesima nuova mappatura dell'apparecchio: questo comportava per la paziente un ricominciare con tutti gli esercizi daccapo, ad un livello inferiore, con un dispendio di energie, di motivazione e di scoraggiamento non indifferenti.
Ma la signora RI 1 non si è mai lasciata scoraggiare e dimostra ancora oggi una motivazione senza pari, un grande impegno e un’applicazione lodevole: i risultati fin qui ottenuti sono per la paziente e per la logopedista molto incoraggianti per il prosieguo della terapia riabilitativa, indispensabile al fine di aumentare le capacità di sfruttamento delle sensazioni uditive prodotte elettricamente e di imparare tutte quelle strategie che possono facilitare la comunicazione ai pazienti portatori di un impianto cocleare.
Allego a questo mio scritto di decorso i tre rapporti del PD Dr.med. __________ che ha operato la paziente e con il quale ho potuto a più riprese consultarmi: egli ha posto l'indicazione alla logopedia, ha sempre sostenuto l'importanza dei lenti ma significativi passi avanti fatti dalla signora RI 1 e del suo duro e paziente lavoro di riabilitazione durante questi anni."
(Doc. 77/3-6, sottolineature della redattrice)
2.11. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.12. Nel caso di specie, l’UAI ha rifiutato la continuazione della presa a carico - nell’ambito dell’assunzione dei costi, quale mezzo ausiliario ex art. 21 LAI, del supporto uditivo cocleare, della verifica e adattamento del processore ortofonico e dell’allenamento uditivo e vocale (cfr. decisione del 5 agosto 2005, doc. 8-1)
In sede di risposta di causa, l’amministrazione ha precisato di non potere più prendere a carico tali prestazioni, in quanto “la richiesta di allenamento uditivo deve essere debitamente motivata da uno specialista e attuata da un terapista autorizzato. Nel caso non risultano richieste effettuate in tal senso da parte ricorrente né risultano dati i presupposti per protrarre, di sei mesi in sei mesi, il trattamento citato” (doc. IV).
Per i motivi di seguito esposti, questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto gli aspetti medici non sono stati chiariti in modo soddisfacente.
L’amministrazione ha fondato la sua decisione di rifiuto delle prestazioni sulla documentazione medica agli atti.
L’assicurata ha contestato le conclusioni dell’UAI, sottolineando, da una parte, che l’amministrazione ha omesso di richiedere un parere medico specialistico aggiornato al PD dr. __________ dell’Ospedale di __________ e, dall’altro, che l’UAI non ha tenuto conto delle motivazioni fornite dalla logopedista, signora __________.
Il TCA condivide queste osservazioni della ricorrente.
Va innanzitutto sottolineato che la documentazione medica specialistica agli atti, redatta da parte degli specialisti di __________ - i quali hanno eseguito l’impianto cocleare e si sono occupati dei successivi controlli - risale al 2005 e al 2006, senza ulteriori aggiornamenti successivi a tale data.
Il PD dr. __________ ha sempre, fin dal principio (dopo l’impianto dell’agosto 2005), messo in evidenza l’importanza della terapia seguita dall’assicurata, sostenendo la necessità della continuazione della stessa, al fine di consentire all’interessata di continuare a compiere i lenti, ma significativi miglioramenti riscontrati (cfr. doc. 77/7-9).
Nell’ultimo referto presente agli atti, datato 18 luglio 2006, il dr. __________ ha osservato che “nach einer CI-Implantation muss zwei bis drei Jahre abgewartet werden, um das endgültige Resultat zu beurteilen” (doc. 44-2, sottolineatura della redattrice).
Ora, il TCA sottolinea che se è pur vero, a norma della cifra marginale 5.07.23 CMAI sopraccitata (cfr. consid. 2.5.), che i costi di un allenamento uditivo e vocale per le persone portatrici di impianti cocleari sono rimborsati dall’AI, in un primo tempo, solo per un anno, d’altra parte va messo in evidenza che, come espressamente rilevato dall’UFAS nello scritto del 12 ottobre 2009 in risposta alla richiesta di chiarimenti del TCA (cfr. doc. IX; consid. 2.6.), tale periodo può, successivamente, essere prolungato “di volta in volta, su richiesta motivata, di ulteriori sei mesi”. L’UFAS ha infatti sottolineato che “se è dimostrato che il primo prolungamento di sei mesi non è sufficiente per raggiungere l’obiettivo di una migliore o sufficiente comprensione linguistica, l’AI può finanziare ulteriori sei mesi di allenamento dell’udito e dell’eloquio. Occorrerà stabilire nel singolo caso, sulla base della situazione individuale dell’assicurato, se e quante volte le spese per il prolungamento possano essere prese a carico dall’AI” (doc. IX, sottolineature della redattrice).
A tale riguardo, il TCA non può che mettere in evidenza il fatto che i risultati, positivi, dell’allenamento uditivo e vocale conseguiti dall’assicurata sono stati particolarmente lenti, a causa delle difficoltà riscontrate nel corso della rieducazione. Dagli atti, infatti, emerge che effettivamente - come esposto dal rappresentante dell’interessata e confermato sia dalla logopedista, che dagli specialisti di __________ – la rieducazione dell’assicurata è stata oltremodo difficoltosa ed impegnativa, dato che l’impianto cocleare ha richiesto – contrariamente alla norma – numerose nuove mappature dell’apparecchio, svolte a __________ (cfr. al riguardo doc. 44/1-3, 77-77, 77-8, 77-9).
Appare quindi verosimile quanto indicato dalla logopedista dell’interessata, ossia il fatto che dopo ogni nuova mappatura dell’apparecchio, la paziente doveva “ricominciare tutti gli esercizi daccapo, ad un livello inferiore, con un dispendio di energie, di motivazione e di scoraggiamento non indifferenti” (cfr. doc. 77-5).
Nonostante tutti i problemi, comunque - come sostenuto sia dal PD dr. __________, sia dalla logopedista - l’assicurata, grazie alla costante terapia fornita dalla signora __________, ha continuato a conseguire dei lenti, ma significativi, miglioramenti (cfr. doc. 77-6, 77-7, 77-8).
Alla luce di queste considerazioni, dunque, il TCA non può condividere l’opinione espressa dall’amministrazione nella decisione impugnata, secondo la quale “erroneamente abbiamo assunto ininterrottamente le terapie logopediche impartite regolarmente dalla signora __________ di __________” (cfr. doc. 76).
Come sopra esposto, infatti, la richiesta di allenamento uditivo è sempre stata, fino al 2006, debitamente motivata dal PD dr. __________, specialista che si è occupato dell’impianto cocleare dell’assicurata.
Dagli atti, tuttavia, non risultano referti, redatti dagli specialisti di __________, successivi al 18 luglio 2006 (cfr. doc. 44), con una valutazione, a distanza di un certo periodo di tempo (di 2-3 anni, come indicato dal dr. __________, cfr. doc. 44-2), riguardante la necessità o meno, per l’assicurata, di proseguire le terapie in corso.
In considerazione dei precedenti referti redatti dal PD dr. __________ e dal dr. __________ e in mancanza di un approfondito ed aggiornato parere medico-specialistico, il TCA non può ritenere corretto, senza prima procedere ad ulteriori accertamenti medici, considerare che, nel caso di specie, l’assunzione dei costi dell’allenamento uditivo non è più giustificata poiché difetta una richiesta in tal senso da parte di uno specialista (doc. IV).
Pertanto, stante quanto sopra esposto, il TCA ritiene che la situazione dell’assicurata, dal profilo medico, necessiti di essere ulteriormente approfondita, attraverso una valutazione peritale specialistica.
Solo dopo un tale approfondimento, l’UAI potrà valutare se l’assunzione dei costi dell’allenamento uditivo, al quale l’assicurata è sottoposta fin dal 2005, può essere riconosciuta, per un nuovo periodo di sei mesi, come previsto dalla cifra marginale 5.07.23 della Circolare sulla consegna dei mezzi ausiliari da parte dell’Assicurazione invalidità (CMAI).
Questa soluzione si giustifica tanto più se si considera che l’UAI - come del resto rilevato dall’amministrazione stessa nello scritto del 29 ottobre 2009 (cfr. doc. XII) - ha sempre preso a carico le fatture (10 in tutto) emesse dalla logopedista dell’interessata per le prestazioni iniziate il 29 novembre 2005, continuando a versare le prestazioni all’interessata anche dopo il luglio 2006 – da ultimo pagando la fattura dell’11 maggio 2009, come indicato dall’UAI, cfr. doc. XII) - pur non disponendo, dopo tale data, di ulteriori certificati medici specialistici.
2.13. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto retrocesso all'amministrazione, affinché svolga i necessari accertamenti, di natura medica, per chiarire se è possibile continuare a concedere all’assicurata l’assunzione dei costi relativi all’allenamento uditivo al quale è sottoposta.
2.14. Vincente in causa, la ricorrente, rappresentata dal RA 1, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
2.15. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 13 marzo 2009 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.13..
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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