AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2009.193
Data decisione, Autorità: 04.06.2010, TCA
Titolo: Incapacità lavorativa dovuta a malattia. Certificati del medico curante sono ridotti ai minimi termini e non si pronunciano sulla capacità residua. Pareri del medico di fiducia della Cassa,che ha visitato di persona l'assicurata,sono completi. Abile 80% in altre attività adeguate. Calcolo IPG: 42%
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.193
TB
Lugano 4 giugno 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 dicembre 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 novembre 2009 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Dal 26 gennaio 2008 (doc. 4) RI 1, 1957, ausiliaria di cure presso la casa di riposo __________ di __________, è incapace al lavoro al 100% per malattia.
B. La Cassa malati CO 1, cui è affiliata tramite il suo datore di lavoro, ha assunto il caso e corrisposto le prestazioni di diritto.
Essa ha subito interpellato il medico curante dell'assicurata (doc. 6) e gli altri specialisti che l'hanno visitata (docc. 11, 13, 17-21, 23-26). Inoltre, sia il 6 marzo 2008 (docc. 6 e 9) sia il 29 settembre 2008 (docc. 26 e 27) l'interessata si è sottoposta ad una valutazione reumatologica disposta dalla Cassa malati.
C. Con decisione del 5 novembre 2008 (doc. 29) la Cassa malati ha ritenuto che il suo stato di salute non le permetteva più di esercitare la sua attuale professione, ma che disponeva comunque di una capacità lavorativa dell'80% in attività adeguate. Pertanto, le ha concesso fino al 28 febbraio 2009 per trovarsi un'occupazione adeguata. Al termine di questo periodo avrebbe interrotto il versamento delle indennità giornaliere per malattia.
Il 5 dicembre 2008 (doc. 33) l'assicurata si è opposta a questo provvedimento, sostenendo di essere ancora inabile al 100%.
D. Il 13 gennaio 2009 (doc. 34) l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di rendita di invalidità dell'interessata, poiché la perdita di guadagno era del 26% e quindi inferiore al 40%.
Nel corso del 2009 l'assicurata è stata visitata da altri specialisti (docc. 35, 39-42), i cui risultati sono stati sottoposti a valutazione (doc. 52), che ha ribadito la chiara discrepanza tra la sofferenza (soggettiva) dell'interessata ed i riscontri (oggettivi) clinici e radiologici.
Il 7 agosto 2009 (doc. 53) la Cassa malati ha emanato una nuova decisione formale che annulla e sostituisce la precedente del 5 novembre 2008. Rifacendosi al risultato a cui è giunto l'Ufficio assicurazione invalidità, ha anch'essa ritenuto che il grado d'invalidità è del 26% e che quindi l'assicurata non ha diritto al versamento di indennità giornaliere. A titolo benevolo, la Cassa malati l'ha comunque indennizzata fino al 28 febbraio 2009.
E. Le opposizioni del 4 settembre 2009 (doc. 54) e del 5 ottobre 2009 (doc. 56) sono state respinte dalla decisione su opposizione del 19 novembre 2009 (doc. A1), che ha ritenuto l'assicurata abile al lavoro dopo il 28 febbraio 2009 rispettivamente ha fatto propria la conclusione dell'UAI che ha fissato nel 26% la capacità di guadagno dell'interessata e quindi le ha rifiutato il diritto al versamento di ulteriori indennità giornaliere.
F. Con ricorso del 7 dicembre 2009 (doc. I) l'assicurata, rappresentata dal Sindacato RA 1, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione della Cassa ed il versamento delle indennità fino all'esaurimento del suo diritto previsto nel gennaio 2010. La ricorrente ha indicato che gli infortuni del 17 gennaio 2009 e del 15 settembre 2009 l'hanno resa inabile al lavoro e che il 16 ottobre 2009 il suo medico curante l'ha dichiarata inabile al lavoro al 100% anche per motivi depressivi.
G. Nella risposta del 15 gennaio 2010 (doc. III) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso ed ha rilevato che sei medici specialisti hanno esaminato la ricorrente nel 2008, oltre al medico curante ed al medico fiduciario e nel 2009 altri 3 esperti si sono pronunciati sulle sue condizioni di salute, ma non hanno apportato elementi nuovi rispetto alle conclusioni tratte dal medico fiduciario, interpellato in due occasioni, e che ha concluso che in una professione che tenga conto delle limitazioni l'assicurata è abile all'80%. L'UAI l'ha considerata abile al 100% in attività adeguate ed ha calcolato un grado di invalidità del 26%. Pertanto, la stessa Cassa malati ha ritenuto che dal 1° marzo 2009 l'assicurata è abile al lavoro in un'attività adeguata e che l'incapacità di guadagno del 26% non le dà diritto a prestazioni. La Cassa malati ha infine negato una presa a suo carico dell'inabilità lavorativa dovuta agli infortuni avvenuti nel periodo di malattia.
H. Nelle osservazioni del 30 marzo 2010 (doc. VII) l'insorgente ha (ri)prodotto dei certificati medici allestiti nel 2009, evidenziando che gli stessi giustificano un'inabilità al lavoro del 100%. La ricorrente ha indicato che visto che l'assicuratore ha sospeso il pagamento delle indennità giornaliere, è stata licenziata e così da novembre 2009 non percepisce più lo stipendio e non ha più potuto pagare i premi LAMal e le fatture del medico curante. Tutto ciò ha comportato un peggioramento del suo stato di salute fisico e psichico anche nel 2010.
I. Il 19 aprile 2010 (doc. IX) la Cassa malati ha affermato che la ricorrente non ha apportato nuove informazioni di carattere medico, come già sostenuto dal suo medico fiduciario nel luglio 2009.
Anche l'Ufficio assicurazione invalidità ha confermato la propria precedente posizione, dato che nel progetto di decisione del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) non è entrato in materia sulla nuova richiesta di prestazioni del 24 novembre 2009, non essendoci stata una modifica rilevante delle circostanze oggettive. Pertanto, essendo l'assicurata abile al lavoro in attività adeguate, il diritto alle prestazioni d'indennità per perdita di guadagno per malattia è decaduto allo scadere del periodo di riadattamento professionale concessole nel novembre 2008, quindi a far data dal 1° marzo 2009.
Spetta poi all'assicuratore infortuni assumersi le conseguenze del secondo infortunio, dato che in quel periodo l'assicurata era, dal suo punto di vista, abile al lavoro.
L'insorgente non ha formulato osservazioni in proposito (doc. X).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel novembre 2009 (doc. A1).
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo 19 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.
L'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Per l'art. 7 cpv. 9 C__________A, l'indennità giornaliera dovuta è versata per ogni giorno d'incapacità lavorativa (domenica e giorni festivi compresi).
In virtù dell'art. 7 cpv. 11 C__________A, l'indennità giornaliera assicurata è concessa dopo il termine d'attesa scelto.
L'indennità giornaliera è versata per una o più incapacità lavorative durante 720 giorni in un periodo di 900 giorni. Sono computati in questo periodo i giorni durante i quali i passanti hanno ricevuto delle indennità giornaliere dall'assicuratore precedente (art. 7 cpv. 14 C__________A).
Nell'apposito rapporto medico dell'assicuratore sull'incapacità al lavoro compilato il 3 marzo 2008 (doc. 6), il curante ha diagnosticato una lombosciatalgia acuta a destra dovuta a malattia, escludendo danni alla salute psichica. Egli ha indicato che a quel momento l'assicurata non poteva esercitare la sua professione di ausiliaria di cure in casa per anziani, poiché la gamba destra non era caricabile. Le ha prescritto un trattamento medicamentoso e, dopo la fase acuta, delle sedute di fisioterapia.
La risonanza magnetica eseguita il 4 febbraio 2008 ha escluso ernie e compressione di strutture nervose a livello della colonna lombare.
Il curante ha concluso che, trattandosi di un primo episodio, la prognosi avrebbe dovuto essere buona. Ha tuttavia osservato che l'assicurata non stava reagendo molto bene alle cure prescritte, dato che i farmaci l'hanno aiutata solo parzialmente e la fisioterapia doveva essere eseguita con moderazione al fine di non riacutizzare la situazione. Anche l'ansia doveva essere controllata.
La Cassa malati ha sottoposto l'assicurata ad una visita medica presso il suo medico di fiducia (doc. 7), che l'ha esaminata personalmente il 6 marzo 2008. Il successivo 20 marzo (doc. 9) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, ha redatto il proprio referto esponendo l'anamnesi familiare, personale, sociale e del lavoro, sistemica, attuale, le sue abitudini ed i medicamenti assunti.
A proposito dell'anamnesi attuale, l'esperto ha osservato che già ad inizio 2007 sono sopraggiunti i dolori lombari dipendenti dal carico di lavoro, ma comunque sopportabili. Ad inizio dell'anno 2008, poi, c'è stato un netto peggioramento dei dolori lombari con irradiazioni all'arto inferiore destro in sede anteriore meno laterale con solo occasionali formicolii e disestesie. Ha anche avuto due episodi di cedimenti con conseguente caduta, ma l'assicurata non aveva l'impressione di avere una diminuzione della forza né della sensibilità. La risonanza magnetica eseguita a febbraio 2008 non mostrava patologie rilevanti e le numerose sedute di fisioterapia non hanno apportato benefici, dato che l'interessata camminava con due stampelle tanto era forte il dolore lombare con irradiazioni che raggiungevano il punto massimo quando camminava ed era in piedi, ma erano presenti anche di notte ed a riposo. Dall'esame obiettivo eseguito (stato generale, cardio-vascolare, respiratorio, digestivo, neurologico, osteo-articolare), è essenzialmente emerso che il rachide era in asse, la motilità cervico-dorsale era buona, mentre era nettamente limitata la motilità lombare e le inclinazioni laterali erano ridotte di ¾ bilateralmente. La dolenzia era netta alla palpazione del rachide lombare basso con netta contrattura muscolare bilaterale. La RNM mostrava una minima discopatia L2/3, ma senza ernia discale né conflitti disco radicolari evidenti.
Il medico fiduciario ha poi risposto alle domande sollevate dalla Cassa malati, ponendo la diagnosi di sindrome lombovertebrale sub-acuta con irradiazioni all'arto inferiore destro di origine non chiara esistenti dall'inizio del 2008.
Nella sua valutazione ha osservato che la presentazione con importante sindrome lombare irradiante all'arto inferiore destro faceva pensare senz'altro ad un conflitto disco-radicolare che non veniva però visualizzato sulla recente RMN. Questo risultava in effetti molto poco comprensibile, poiché l'anamnesi e l'esame clinico concordavano per un conflitto disco-radicolare. L'esperto ha quindi ritenuto indispensabile procedere con ulteriori investigazioni, quali un consulto neurologico. Andava ricercata anche un'eventuale radicolite o malattia di altro tipo.
Questi disturbi comportavano una forte limitazione funzionale, pertanto l'assicurata non poteva eseguire nessun tipo di lavoro né sottoporsi a provvedimenti professionali; la sua incapacità lavorativa era totale, quindi in qualsiasi attività.
Come suggerito dal medico fiduciario, l'interessata è stata oggetto di ulteriori indagini mediche, la prima delle quali a livello neurologico. Il dr. med. __________, allora primario __________ di neurologia, il 4 aprile 2008 ha visitato l'assicurata ed il 7 aprile 2008 (doc. 11) ha reso il proprio rapporto all'indirizzo del medico curante. Il neurologo ha innanzitutto evidenziato che i problemi lombari sono sorti in concomitanza con il cambiamento dei turni di lavoro dalla notte al giorno, con compiti quindi più pesanti che hanno comportato l'esplosione di fortissimi dolori a barra in sede basso-lombare-alto-sacrale ed in secondo piano dei dolori alla gamba destra, soprattutto nella regione dell'anca ed irradianti verso la fascia lateroanteriore della coscia. Questi dolori erano presenti soprattutto in posizione distesa, eretta ed alla marcia si concentravano soprattutto al transito lombo-sacrale. Non v'erano parestesie o disestesie alla gamba destra, però in due occasioni ha ceduto e l'interessata è caduta.
L'esame ha definito l'assicurata in buone condizioni generali, con uno stato neurologico nei limiti di norma a tutti i livelli. La paziente non aveva atrofie muscolari, non deficit di forza e di sensibilità alle gambe, in particolare alla gamba destra; era in grado di scendere e salire dalla posizione accovacciata, camminare in punta di piedi e sui talloni senza deficit di forza. L'interessata mostrava una cifoscoliosi toracica moderata ma netta, iperestensione della colonna toracica, una prominenza e tensione della muscolatura paravertebrale lombare destra; inclinazione laterale destra-sinistra limitata, dolori soprattutto in sede paravertebrale lombare sinistra. Rotazione interna dell'anca dolorosa, movimenti non limitati; moderati dolori alla palpazione profonda della regione peritrocanterica destra e rima superiore dell'articolazione sacroiliaca destra. Il neurologo ha osservato che l'assicurata camminava con tendenza alla zoppia sulla gamba destra.
Nella sua valutazione, lo specialista ha rilevato l'indubbia presenza di una sindrome lombare scompensata dopo un periodo di sovraccarico lavorativo relativo in una paziente con disturbi statici della colonna presenti sin dall'infanzia. L'interessata aveva dolori prossimali alla gamba destra, che si accentuavano alla marcia, in assenza di sintomi all'appello per una problematica di tipo neurologico e di compressioni radicolari alla risonanza magnetica lombare. Ha ritenuto che si trattasse di dolori pseudoradicolari ed ha quindi chiesto al collega reumatologo di rivisitare la paziente in quest'ottica, decidendo poi se v'erano i presupposti per una cura stazionaria.
Dal 27 aprile al 17 maggio 2008 l'assicurata è stata degente presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. 17). Nel referto medico del 26 giugno 2008 (doc. 18) la dr.ssa __________ ha diagnosticato una lombosciatalgia destra dovuta a malattia. Nell'anamnesi, ha evidenziato che i dolori lombari a fascia erano esacerbati dalla posizione seduta e dai movimenti di anteflessione del tronco. Quale trattamento è stata eseguita una riabilitazione intensiva del dorso e la prognosi era secondo il decorso.
Nel referto del 14 luglio 2008 (doc. 21) il dr. med. __________, FMH in medicina interna, reumatologia, fisiatria e riabilitazione, ha esposto la diagnosi principale di lombosciatalgia destra con tendenza alla cronificazione e sovraccarico del passaggio lombo sacrale, coxalgia destra di origine indeterminata, come pure le diagnosi secondarie di ipercolesterolemia non trattata, tabagismo attivo e gastropatia.
Lo specialista ha poi descritto la situazione al momento dell'ammissione in Clinica, laddove la ricorrente lamentava dolori lombari a fascia, costanti, di intensità riferita pari a 5-6/10, esacerbati dalla posizione seduta mantenuta per più di 30 minuti e dal movimento di anteflessione del tronco. I dolori erano invece leniti solo dall'assunzione di FANS e dalla postura in anteflessione con appoggio e scarico. Ella presentava anche dolori che dal gluteo destro irradiavano lungo la coscia postero-lateralmente fino al ginocchio.
All'esame clinico, la paziente era in buone condizioni generali e deambulava con l'ausilio di una stampella e con un fenomeno di risparmio a destra. L'esame neurologico non ha rilevato deficit sensitivo-motori. All'esame del rachide lo specialista ha osservato una scoliosi sn-convessa. La mobilità in sede cervicale era limitata di un terzo alla flessione laterale bilateralmente, mentre la mobilità lombare era limitata di un terzo in tutte le direzioni con dolori telefasici all'estensione del rachide. Il dottore ha oggettivato una sindrome miofasciale della muscolatura paravertebrale con importante ipertono della stessa e sindrome faccettaria. Ha osservato una possente muscolatura del cingolo omero-scapolare bilateralmente. La palpazione dell'articolazione sacro-iliaca risultava indolore bilateralmente. Ha oggettivato miogelosi del gluteo destro con Trigger point che provocavano irradiazione del dolore lungo la gamba destra posteriormente; miogelosi a catena a livello del quadricipite destro.
Durante la degenza, è stato impostato un programma riabilitativo motorio mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al miglioramento dell'articolarità del rachide intero, all'aumento dell'ampiezza e della fluidità dei movimenti dello stesso. A tale scopo sono stati prescritti esercizi di correzione posturale, di rinforzo muscolare addomino-lombare e degli arti inferiori mediante esercizi isometrici ed isotonici, nonché stretching della muscolatura paravertebrale ed ischio-crurale. Infine, terapie passive a scopo antalgico/decontratturante.
L'esame clinico ha mostrato una dolenzia in sede inguinale alla flessione passiva, mentre l'esame radiologico del bacino e dell'anca destra con proiezione Lauenstein mostrava solo minime alterazioni degenerative in sede articolare. L'esperto ha quindi concluso per una sindrome da impingement dell'anca destra.
Il quadro clinico alla dimissione, dal profilo soggettivo, non ha apportato sostanziali miglioramenti alla problematica lombare, ma l'irradiazione del dolore nella gamba destra non era più presente. Assumendo la posizione di anteflessione la paziente aveva benefici alla schiena, ma ha riferito di un nuovo dolore in sede inguinale a carico dell'articolazione dell'anca destra. Dal profilo oggettivo, la ricorrente deambulava senza ausili con appoggio simmetrico. Le sono stati prescritti due farmaci per la terapia antalgica e le è stato consigliato di proseguire con uno stile di vita attivo rispettando l'ergonomia del dorso; le sono state inoltre prescritte nove sedute di terapia in palestra allo scopo di rinforzare il corsetto addomino-lombare. Per quanto concerne la problematica dell'anca destra, è stata consigliata una valutazione specialistica ortopedica.
L'inabilità lavorativa era del 100% durante la degenza, mentre è stata certificata una ripresa lavorativa al 50% per un mese.
Il medico fiduciario della Cassa malati, dr. med. __________, il 16 luglio 2008 (doc. 22) ha giudicato improponibile una ripresa lavorativa.
Il 30 luglio 2008 (doc. 23) l'interessata è stata esaminata dal dr. med. __________, chirurgo ortopedico presso __________ di __________, il quale, nel referto di pari data, ha diagnosticato lombalgie basse croniche, sindrome lombosciatalgica destra trattata conservativamente, morbo di Scheuermann e sospetto impingement FAI all'anca destra.
Soggettivamente, la paziente presentava una sintomatologia dolorosa piuttosto lombare bassa fino alla natica destra, mentre non aveva più irradiazioni distali. Solo su domanda diretta ha affermato che alcune torsioni provocavano dei dolori inguinali, senza irradiazione verso la schiena.
Nell'esame dello status, l'ortopedico ha riscontrato una deambulazione fluida, senza zoppia e nessuna dismetria. Dolenzia alla palpazione lombare bassa con punti di Veillex positivi a destra, negativi a sinistra. L'anca destra era dolorosa nei movimenti di flessione e rotazione interna e nei movimenti combinati. C'erano segni di irritazione tipo impingement inguinali, senza irradiazione con un segno di provocazione positivo. Nessun segno, invece, di dolenzia trocanterica alla palpazione ed al testing degli abduttori. Flessione dell'anca competente e indolore, sensibilità conservata, perfusione conservata.
La radiografia del bacino e dell'anca laterale ha rilevato l'assenza di chiari segni di displasia né di retroversione, ma solo una piccola riduzione della transizione cervico-cefalica senza segni di contraccolpo, piccolo osso acetabolare a sinistra con densità peri-ossea a livello slabbrale a destra aumentata. Nessun segno di osteonecrosi.
Secondo l'esperto, nonostante che anamnesticamente la problematica essenziale sia stata descritta e localizzata a livello lombare basso, si sono ritrovati occasionalmente dei dolori inguinali che motivavano una valutazione. Clinicamente, all'anca si ritrovavano essenzialmente dei segni di impingement con leggeri segni di provocazione, evocatori di una problematica di conflitto femoro-acetabolare con possibile lesione labbrale. Malgrado la problematica inguinale non apparisse subito essere di eziologia di dolori lombari, vista la resistenza ai diversi trattamenti instaurati per le lombalgie, l'ortopedico ha consigliato di proseguire con le investigazioni a livello inguinale.
Il 22 agosto 2008 (doc. 24) l'assicurata si è sottoposta ad un'artro-RM dell'anca destra, che è stata valutata dal dr. med. __________ il 12 settembre seguente (doc. 25). L'ortopedico ha concluso che la paziente presentava sicuramente un problema costituzione di disturbo della transizione cervicale con impingement e lesioni labbrali, senza però ritrovare clinicamente una chiara sofferenza, tranne nella ricerca specifica dell'impingement. Dal punto di vista terapeutico, l'infiltrazione avrebbe potuto essere di miglioramento e, solo in caso di resistenza, si sarebbe dovuto valutare un intervento chirurgico di correzione dell'Offset.
Il 29 settembre 2008 (doc. 27) il dr. med. __________ ha esaminato per la seconda volta l'assicurata, esponendo l'anamnesi familiare, personale, sociale e del lavoro, sistemica ed attuale.
Pronunciandosi sulla documentazione medica raccolta fino a quel momento, il reumatologo ha osservato che il consulto neurologico non ha messo in evidenza nessuna patologia neurologica particolare, così pure la degenza stazionaria di tre settimane allo scopo di eseguire fisioterapia intensa non ha apportato apparentemente nessun beneficio chiaro.
L'esame obiettivo (stato generale, cardio-vascolare, respiratorio, digestivo, neurologico) ha rilevato per la parte osteo-articolare che il rachide aveva una lieve scoliosi lombare bassa a convessità destra, la motilità lombare era a quel momento al limite della norma, le inclinazioni laterali ridotte di un terzo bilateralmente. Dolenzia netta alla palpazione in parte anche superficiale del rachide lombare basso con rigidità muscolare bilaterale senza contrattura vera e propria.
La diagnosi era di sindrome lombovertebrale cronica in presenza di disturbi statici – essenzialmente scoliosi lombare destro-convessa – e incipienti degenerativi – essenzialmente spondilosi L2/L3 e spondilartrosi L4/S1 bilaterale -, da inizio 2008.
Nella sua valutazione, lo specialista ha osservato che a quel momento i dolori erano essenzialmente a livello lombo-sacrale, mentre le irradiazioni all'arto inferiore erano diminuite. Inoltre, la sindrome lombo-vertebrale appariva, clinicamente, in miglioramento. Anche la funzionalità del rachide appariva migliorata e nemmeno v'era più un sospetto di radicolopatia. La RMN lombare non mostrava patologie rilevanti e l'esame neurologico ha escluso una problematica di questo tipo. L'interessata lamentava però ancora grossi dolori e non se la sentiva di riprendere la sua attività lavorativa, perciò non poteva esercitare a tempo pieno la sua attività, mentre avrebbe potuto esercitare un lavoro adatto.
L'esperto ha quindi concluso che l'assicurata non poteva eseguire i suoi lavori, ma visto che, clinicamente, v'è stato un miglioramento della capacità funzionale, l'interessata avrebbe potuto riqualificarsi in un mestiere in cui potesse cambiare spesso posizione da seduta in piedi ogni 45 minuti, evitare di portare pesi superiori a 10 kg in maniera ripetuta, evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide. Per esempio, un lavoro generico di ufficio, in magazzino, in negozio, ecc., ma sempre nel rispetto dei limiti citati. In una professione di questo tipo che tenesse conto delle limitazioni, la paziente avrebbe potuto essere abile da subito in misura per lo meno dell'80%, dato un 20% delle limitazioni tenuto conto dei dolori continui e delle riduzioni di lavoro conseguenti a queste limitazioni.
Il 17 gennaio 2009 (doc. 49/A2) l'assicurata ha avuto un infortunio al proprio domicilio, ossia le è ceduta la gamba e, cadendo, ha picchiato il torace contro il tavolo della cucina. Il suo medico curante ha attestato un'inabilità lavorativa del 100% (doc. 43).
Il 4 marzo 2009 (doc. A10) la ricorrente si è sottoposta ad una risonanza magnetica lombare presso l'Ospedale __________ di __________.
L'RM lombare presentava minimi segni di incipienti osteocondrosi L2/L3 senza ernie o bulging significativi e gli altri corpi vertebrali e dischi intravertebrali del rachide lombare erano nei limiti della norma.
L'RM delle articolazioni sacroiliache non indicava alterazioni degenerative degne di nota, né fratture recenti; i tessuti molli erano regolari.
Ad esplicita richiesta del proprio medico curante (doc. 35), il dr. med. __________, FMH in reumatologia, ha visitato l'assicurata il 16 febbraio 2009 e l'11 marzo 2009, giorno in cui ha anche stilato il proprio rapporto (doc. A16). Il reumatologo ha indicato la diagnosi di lombalgie croniche comuni con sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, minime alterazioni della statica e IRM lombare del 3 marzo 2009 (doc. 40) normale. Ha inoltre esposto l'anamnesi e lo status, laddove l'assicurata non appariva depressa né ansiosa, l'esame neurologico era normale, il rachide mostrava una modica scoliosi dorsolombare a convessità sinistra a livello dorsale ed a destra a livello lombare, v'erano segni di sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1 a predominanza destra. La mobilità del rachide era probabilmente normale o poco diminuita, mentre quella delle due anche era simmetrica, ma con un impingement importante a destra. L'esame reumatologico cursorio era normale.
A suo dire, la problematica alle anche giocava probabilmente un ruolo nell'insorgenza dei dolori alla schiena. Lo specialista si è allineato al parere del medico curante, valutando la presenza di una discrepanza molto importante tra l'intensità soggettiva dei dolori ed i reperti oggettivi (clinica e radiologica). V'era anche il problema dell'impingement delle due anche a predominanza a destra.
Il reumatologo ha quindi indirizzato l'interessata presso il centro per la terapia del dolore per quanto riguarda la schiena, con come primo gesto terapeutico l'infiltrazione delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, mentre per le anche ha suggerito una visita specialistica (doc. A12).
Il 15 aprile 2009 il dr. med. __________, specialista ortopedico attivo presso la __________ di __________, ha visitato la ricorrente ed in pari data (doc. A7) ha redatto un rapporto medico.
La diagnosi era di sospetto impingement femoroacetabulare dell'anca destra, morbo di Scheuermann e sindrome dolorosa lombovertebrale.
Nel suo certificato il medico ha esposto l'anamnesi, la constatazione oggettiva e la propria valutazione.
Ha eseguito una radiografia panoramica della schiena e dell'anca destra, non riscontrando chiari segni di un impingement femoroacetabulare, mentre c'era il sospetto di una riduzione dello spazio intraarticolare.
Nella sua valutazione, viste le risultanze cliniche e radiologiche, l'esperto ha consigliato all'interessata di sottoporsi ad una IRM dell'anca destra da effettuare in Ticino presso i medici curanti.
Il 7 giugno 2009 (doc. 50) la Cassa malati ha chiesto al proprio medico di fiducia se l'infortunio del 17 gennaio 2009 poteva influire sulla decisione emessa nel 2008, con cui le aveva concesso fino al 28 febbraio 2009 per trovare un'occupazione confacente al proprio stato di salute.
Il 9 luglio 2009 (doc. 52) il dr. med. __________ ha riassunto la problematica in questione, indicando che nella sua precedente valutazione del 26 settembre 2008 l'interessata lamentava essenzialmente dolori lombari ed un problema all'anca destra già valutato da uno specialista, il quale nel settembre 2008 l'aveva giudicato in secondo piano.
L'infortunio del gennaio 2009, a suo dire, era poco documentato.
Peraltro, il dr. med. __________ non ha messo in evidenza problematiche particolari o nuove, ma ha sottolineato una discrepanza chiara tra la sofferenza soggettiva ed i riscontri clinici e radiologici. Il medico fiduciario si è quindi riconfermato nel suo parere del settembre 2008.
Il 15 settembre 2009 (doc. A3) l'interessata ha subìto un secondo infortunio, cadendo improvvisamente e strappandosi i legamenti del piede destro, dopo che alla __________ le era stata effettuata un'infiltrazione.
Il dr. med. __________ ha attestato, il 16 ottobre 2009 (doc. A6), che l'assicurata era in incapacità lavorativa dal 26 gennaio 2008 a causa di una forte lombalgia e che questi disturbi sono stati ampiamente indagati a livello di colonna lombare/bacino/anca destra, senza grossi reperti fisici patologici. I disturbi si sono mostrati refrattari a varie terapie ambulatoriali ed in ambito stazionario. Il curante ha affermato trattarsi di un disturbo del dolore cronico/somatoforme. Tuttavia, l'approccio psichiatrico a questa situazione, oltre ad essere stato difficile, è stato poco utile, poiché la paziente permaneva in una situazione di dolore e quindi doveva assumere regolarmente antidolorifici. Questa malattia, di lunga data, ha portato ad un aggravamento del quadro psicopatologico presumibilmente preesistente: ansie, umore depresso, grave conflittualità di coppia.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999, STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un'incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dall'allora TFA in un'altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana (I 404/03), nella quale l'Alta Corte si è così espressa:
" (…)
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004 l'allora TFA ha evidenziato che:
" (…)
5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).".
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un'esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
" (...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X., basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J. (DTF 132 V 165 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
Nell'analisi specifica dei singoli rapporti medici, la Cassa malati ha affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurato al dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e medicina manuale. Questo perito ha visitato personalmente la ricorrente in due occasioni a sei mesi di distanza ed ha potuto cerziorarsi direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a sua disposizione, ha allestito un referto medico completo, scevro da contraddizioni ed approfondito, soffermandosi sullo status clinico della paziente, sul risultato dell'esame obiettivo eseguito, sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità lavorativa sia nell'attività precedente sia in altre consone al suo stato di salute.
Dal canto suo, la ricorrente si è limitata a produrre numerosi certificati medici, praticamente identici l'uno con l'altro, in cui il dottor __________, suo medico curante, attestava unicamente il grado d'inabilità lavorativa (nella precedente attività) ed il periodo di giorni di inabilità totale. Il curante nemmeno ha mai indicato i motivi per i quali era dovuta questa incapacità, se non quando, in un paio di occasioni, si è rivolto a degli specialisti per una presa a carico dell'assicurata e quindi ha esposto, seppure succintamente, il quadro clinico della paziente (doc. 35) oppure quando ha compilato i rapporti medici richiesti dall'assicuratore (docc. 6, 19).
Neppure con l'opposizione rispettivamente con il ricorso l'insorgente ha saputo giustificare, a mano di dettagliata documentazione medica e/o descrizioni di esami clinici effettuati, che il suo stato di salute fosse peggiore rispetto a quello individuato dal medico di fiducia della Cassa malati e che quindi ella sarebbe (totalmente o parzialmente) inabile al lavoro anche in altre attività fisiche adeguate alle sue condizioni di salute.
Infatti, i documenti prodotti, quali i certificati del 16 febbraio 2009 (doc. A14) e dell'11 marzo 2009 (doc. A16) del dr. med. __________, presentano un quadro clinico migliore rispetto al 2008.
Anche il referto del dr. med. __________ della Clinica __________ non è risolutivo, nel senso che l'ortopedico ha rinviato la propria valutazione a dopo che fosse stata eseguita una IRM, limitandosi a rilevare, dalla radiografia, probabili indizi di un impingement femoroacetabulare. Nel settembre 2009 l'assicurata si è verosimilmente risottoposta ad un esame da parte di questo specialista - dato che in quella clinica ha subìto un infortunio alla caviglia per il quale si è premurata di produrre le relative attestazioni -, ma non ha prodotto alcun referto medico attinente a quella visita ed ai suoi problemi all'anca destra ed alla schiena che, a suo dire, l'avrebbero resa inabile totalmente al lavoro per quasi due anni, ossia da inizio 2008 a fine 2009.
Agli atti v'è (unicamente) l'attestazione del 16 ottobre 2009 (doc. A6) del dr. med. __________ che, peraltro sommariamente, ha indicato sempre dei disturbi che sono stati indagati a livello della colonna lombare, del bacino e dell'anca destra senza grossi reperti fisici patologici. D'avviso di questo TCA, ciò sta ad indicare, quindi, che non v'erano concreti riscontri oggettivi dei disturbi lamentati dalla ricorrente.
Al proposito, non va peraltro dimenticato che sia il medico fiduciario dr. med. __________ (docc. 9 e 52), sia il reumatologo curante dr. med. __________ (doc. 41), hanno osservato una netta discrepanza tra i riscontri clinici e radiografici e l'intensità soggettiva dei disturbi lamentati dall'assicurata. Pure il dr. med. __________ aveva espresso qualche dubbio nel suo scritto del 17 gennaio 2009 (doc. 35) indirizzato al dr. med. __________, come rilevato da quest'ultimo.
Il TCA evidenzia, inoltre, che fra tutti i certificati medici agli atti, soltanto il referto del medico fiduciario della Cassa malati allestito nel settembre 2008 attesta di un'incapacità lavorativa rispettivamente di una capacità residua in altre attività adeguate al suo stato di salute (doc. 27), mentre tutti gli altri medici che si sono pronunciati sulle condizioni dell'assicurata, generalmente dopo averla visitata, non si sono adeguatamente espressi sulla sua capacità lavorativa nella precedente ma, soprattutto, in altre attività più consone alle sue patologie.
Il dr. med. __________ ha certificato il 29 settembre 2008 (doc. 27 pag. 4), e ribadito il 9 luglio 2009 (doc. 52), che __________era in grado di svolgere attività leggere ed adeguate al suo stato di salute nella misura dell'80%, tenendo conto di un 20% di limitazioni dovute ai dolori continui ed alla riduzioni di lavoro conseguenti a determinate limitazioni fisiche.
Il medico curante, invece, si è sempre limitato a certificare un'inabilità lavorativa totale, da intendere, verosimilmente, riferita a qualsiasi attività lavorativa.
Tuttavia, egli non si è mai pronunciato chiaramente sulla possibilità – né ipotetica né tanto meno reale - di un cambio di attività, che portasse la ricorrente a non sollecitare la colonna vertebrale e l'anca destra, come per esempio delle attività leggere ed adeguate alle sue condizioni fisiche.
L'insorgente non ha dunque comprovato, mediante specifica documentazione medica, che la soluzione a cui è giunto il medico fiduciario non sarebbe realizzabile, ma si è limitata a produrre generici certificati del suo medico curante oppure referti di altri specialisti che però, come visto, non si sono espressi sulla sua capacità residua in altre attività e quindi non sono di alcun aiuto.
Va ricordato, inoltre, che nell'ambito della prima domanda di prestazioni dall'assicurazione invalidità, la ricorrente è stata oggetto di accertamenti medici disposti dall'Ufficio assicurazione invalidità, secondo i quali dal gennaio 2008 al settembre 2008 l'interessata era totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività, mentre dal settembre 2008 è stata ritenuta abile al 50% nell'attività precedente rispettivamente abile al 100% in attività adeguate allo stato di salute. Di conseguenza, determinando nel 26% la perdita di guadagno, l'UAI si è pronunciato negativamente il 13 gennaio 2009 (doc. A5) sulla domanda di prestazioni d'invalidità del 6 maggio 2008.
In seguito, ritenendo invece di continuare ad essere inabile al lavoro in misura totale, il 24 novembre 2009 l'assicurata ha presentato una nuova richiesta di prestazioni, ma nel progetto di decisione del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) l'UAI non è entrato in materia, poiché "non è stato credibilmente dimostrato che dopo l'emissione della precedente decisione, le circostanze oggettive abbiano subito una modifica rilevante ai fini del diritto alle prestazioni, infatti, il certificato medico del Dr. __________ non cita alcun nuovo elemento che non sia già stato attentamente constatato e valutato in occasione della visita specialistica reumatologica-psichiatrica del 22.09.2008. Una nuova valutazione di una condizione invariata non è possibile.".
Visto quanto precede, come per l'ambito delle indennità giornaliere per malattia e così anche relativamente alla richiesta di una rendita d'invalidità, l'assicurata non è riuscita a dimostrare che le valutazioni del medico fiduciario della Cassa malati rispettivamente dei medici interpellati dall'UAI siano errate e che quindi sia inabile totalmente al lavoro anche in altre attività.
In questo senso, il solo parere recente del dr. med. __________, peraltro alquanto ridotto ai minimi termini e non suffragato da analisi cliniche e/o radiografiche, che al 16 ottobre 2009 (doc. A6) ha nuovamente certificato un'inabilità al lavoro dell'assicurata al 100%, non è sufficiente per ammettere che la ricorrente sia inabile al lavoro anche in altre attività più leggere della precedente come ausiliaria di cure.
Il TCA rileva, inoltre, che il dr. med. __________ e __________ sono specialisti FMH in reumatologia, mentre il dr. med. __________, seppure abbia una specializzazione in psichiatria, ha agito qui come medico (generico) curante dell'assicurata.
Non va peraltro dimenticato che ancora recentemente il Tribunale federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).
Ancora, il medico curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007, consid. 2.2.1).
Le conclusioni di questo esperto possono quindi essere definite chiare, complete, attendibili, logiche, convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.
Vanno così pienamente condivise le sue considerazioni, che nel settembre 2008 ha ben valutato le capacità di lavoro presentate dalla ricorrente ed ha stabilito che da quel momento la capacità lavorativa dell'assicurata era nulla nella precedente attività di ausiliaria di cure trattandosi di lavori pesanti, mentre era dell'80% in altre attività che tenessero conto di determinate limitazioni.
Vero è che questa valutazione risale al settembre 2008, mentre il periodo da valutare è successivo al 1° marzo 2009. Tuttavia, nell'ambito del parere che la Cassa malati ha chiesto al suo medico fiduciario a seguito dell'infortunio subìto dall'insorgente il 17 gennaio 2009, il dr. med. __________ ha preso atto, in quell'occasione, dei referti di altri specialisti ed ha comunque confermato, il 9 luglio 2009, la propria valutazione del 23 settembre 2008.
In questo senso, la conclusione del 9 luglio 2009 del medico della Cassa malati (80% di capacità lavorativa residua) è più recente rispetto a quella dell'UAI (abilità al 100% in attività adeguate), che ha valutato lo stato di salute dell'assicurata ponendosi all'incirca nel medesimo periodo temporale del medico fiduciario, ma che ha tratto le proprie conclusioni già nel gennaio 2009, mentre il dr. med. __________ si è pronunciato da ultimo ancora nel luglio 2009. Essendo dunque più recente, il parere di quest'ultimo va pertanto posto alla base del presente giudizio.
Occorre ancora osservare che perfino il reumatologo che ha visitato l'assicurata su invito del suo medico curante, il dr. med. __________, proprio nel marzo 2009 ha evidenziato una netta discrepanza fra la sofferenza patita dall'assicurata ed i riscontri clinici e radiologici.
Infine, quanto all'indicazione fornita dal dr. med. __________ il 16 ottobre 2009 che la propria paziente soffre di un disturbo del dolore cronico/somatoforme, questo Tribunale rileva, innanzitutto, che si tratta della prima indicazione in tal senso, ovvero prima di allora il curante non aveva mai certificato tale problematica.
Va inoltre evidenziato che questa semplice indicazione di disturbo non può certo essere ritenuta fedefacente in assenza di maggiori conferme mediche. Come già più volte osservato, infatti, i referti del medico curante sono tutti molto brevi e di contenuto assai ristretto e da essi non è possibile trarre un chiaro quadro della situazione, supportato da considerazioni oggettive di carattere medico.
Perfino la problematica psichiatrica si limita ad essere un semplice accenno, senza che il curante fornisca ulteriori prove a suo sostegno e ciò non è evidentemente sufficiente per determinare la capacità lavorativa residua della ricorrente (cfr. consid. 8).
In queste circostanze, come ha ben affermato la Cassa malati, il disturbo somatoforme non è stato medicalmente sostenuto e non presenta, quindi, un sufficiente grado di verosimiglianza preponderante (doc. IX).
Dalla persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare che il concetto d'invalidità è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile opportunità dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 n. 1 pag. 67 consid. 5c).
Per determinare il reddito ipotetico conseguibile dalla persona assicurata senza il danno alla salute (reddito da valido), occorre stabilire quanto la stessa, nel momento determinante (corrispondente all'inizio dell'eventuale diritto alla rendita), guadagnerebbe, secondo il grado di verosimiglianza preponderante, quale persona sana (DTF 129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224 con riferimento). Tale reddito deve essere determinato il più concretamente possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo reddito che la persona assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se del caso adeguato al rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF 129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere conseguito in un posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda simile. Nel caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità, si farà riferimento a valori empirici o statistici (Pratique VSI 1999 pag. 248 consid. 3b). Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in assenza di indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona assicurata avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale, continuato l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 U 400 pag. 381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96 V 29 pag. 30; RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione d'intenti non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione sia suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi ecc. (Pratique VSI 2002 pag. 161 consid. 3b).
Un salario di punta può essere ammesso solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano (RCC 1980 pag. 560 pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore hanno in ogni caso la precedenza sui salari fissati in base a contratti collettivi di lavoro (RCC 1986 pag. 434 consid. 3b). Siccome di norma una simile valutazione professionale parte dal presupposto che, senza il danno alla salute, l'assicurato avrebbe continuato ad esercitare la precedente attività lucrativa, devono essere considerati eventuali adeguamenti ed aumenti salariali (RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b, ZAK 1990 pag. 519 consid. 3c).
Pertanto, nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve dunque sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009).
Si tratta quindi ora di esaminare dal profilo economico le conseguenze del danno alla salute subìto dalla ricorrente.
Accertata quindi dal medico fiduciario una capacità lavorativa dell'80% in attività dove possa cambiare spesso posizione da seduta a in piedi ogni 45 minuti, evitare di portare pesi superiori ai 10 kg in maniera ripetuta, evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide (doc. 27), nella decisione del 5 novembre 2008 (doc. 29) la Cassa malati ha concesso all'assicurata quattro mesi di tempo per cambiare attività lucrativa adeguata alle sue condizioni di salute, quale per esempio un lavoro generico in ufficio, in magazzino, in negozio, ecc.
Nella successiva decisione del 7 agosto 2009 (doc. 53), che annulla e sostituisce la precedente, la Cassa malati, conformandosi alla decisione del 13 gennaio 2009 dell'Ufficio assicurazione invalidità (doc. 34), ha riconosciuto un'incapacità lavorativa [recte: di guadagno] del 26% e quindi non ha concesso alcuna prestazione all'assicurata al termine dei quattro mesi di tempo concessile, dato che l'indennità giornaliera è versata a partire dal 50% d'incapacità lavorativa (art. 7 cpv. 1 C__________A).
Va qui evidenziato come l'assicuratore non abbia proceduto autonomamente ad alcun calcolo, ma abbia fatto proprie le cifre ritenute dall'UAI, quali un reddito da valido nel 2007 pari a Fr. 59'000,65 ed un reddito da invalido di Fr. 43'420.-, già ridotto del 15% dovuto alla necessità di svolgere unicamente attività leggere e per la difficoltà di relazionarsi con colleghi ed utenza.
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione), quindi in specie il mese di marzo 2009.
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA I 600/01 inedita del 26 giugno 2003, consid. 3.1, STFA I 761/01 del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA I 26/02 del 9 agosto 2002, consid. 3.1, e cfr. anche STFA I 475/01 inedita del 13 giugno 2003 consid. 4.2).
Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (fra le prime: STCA del 23 settembre 2003, 36.2003.18; fra le ultime: STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42; STCA del 9 marzo 2009, 36.2008.117; STCA del 22 settembre 2009, 36.2009.122).
Dalla dichiarazione d'incapacità lavorativa per malattia compilata il 25 gennaio 2008 (doc. 4) dalla Casa di riposo __________ di __________, si evince che il salario mensile percepito dalla ricorrente per 40 ore settimanali con un grado di occupazione del 100% era di Fr. 4'431,85 che, per 13 mensilità, dà un reddito annuo di Fr. 57'614,05.
Dal conteggio delle indennità giornaliere che l'assicuratore ha versato al datore di lavoro della ricorrente a favore di quest'ultima (doc. 49/A1), risulta che l'importo giornaliero indennizzato è di Fr. 126,27, equivalente all'80% dell'indennità giornaliera del 100% di Fr. 157,84 (Fr. 4'431,85 x 13 mesi : 365 giorni).
Va quindi ritenuto che il salario da valida della ricorrente ammontava nel 2008 a Fr. 57'614,05, somma inferiore a quella ritenuta dall'UAI nel 2007, verosimilmente a motivo che dal 2008 l'assicurata lavorava di giorno e non più di notte, attività che, di principio, è remunerata maggiormente.
In specie, dovendo porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (marzo 2009), il salario annuo di Fr. 57'614,05 che l'insorgente ha conseguito da sana nel 2008 presso il precedente datore di lavoro deve dunque essere aggiornato all'evoluzione salariale del 2009 (DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55; STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42).
Tenuto dunque conto del rincaro del 2,1% applicabile all'anno 2009 (cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87), il salario annuo da valido ascrivibile all'assicurata va fissato in Fr. 58'823,95 (Fr. 57'614,05 + [Fr. 57'614,05 x 2,1 : 100]).
Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali ufficiali, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico statistico. Il TFA ha precisato, al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Nella sentenza del 12 ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l'Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni della Svizzera.
In un'altra sentenza del 18 ottobre 2006 (I 790/04), il TFA ha ancora rilevato:
" (…) Quanto alla questione della tabella applicabile tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre 2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS, concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto, ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla Corte di prime cure.”
In merito a questo cambiamento, il 23 aprile 2008 (STF 8C_399/2007 consid. 7) la Massima istanza ha affermato che "Nonostante le critiche rivolte a questa prassi, il Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per scostarsene (STF U 463/06 del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre 2007)". Ancora con sentenza del 17 marzo 2009 (8C_742/2008) l'Alta Corte ha confermato l'applicazione della tabella TA1.
Con STF U 529/06 del 28 gennaio 2008 l'Alta corte ha stabilito che qualora, già prima dell'insorgenza del danno alla salute, il reddito di una persona assicurata si situi sotto la media dei salari per un'attività paragonabile nel settore interessato – a causa ad esempio di una formazione e di conoscenze linguistiche insufficienti - e che non si possa sostenere che essa si sia volontariamente accontentata di una retribuzione modesta, si deve ammettere che gli stessi fattori che hanno inciso negativamente sul reddito da valido potrebbero anche influenzare il reddito da invalido. Accertato che l'assicurato ha realizzato un guadagno inferiore alla media per dei motivi estranei all'invalidità, anche il reddito medio realizzabile sul mercato equilibrato del lavoro (reddito da invalido) va ridotto in proporzione.
Con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U 8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale”.
Nella citata sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la questione a sapere se l'adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“deutliche Abweichung”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell'8% in STF U 463/06 del 20 novembre 2007).
Questo tema è stato di definitivamente risolto dalla nostra Massima Istanza, la quale nella sentenza 8C_44/2009 del 3 giugno 2009 ha ricordato che:
" (…)
3.3 In una recente sentenza 8C_652/2008 dell'8 maggio 2009, non ancora pubblicata nella Raccolta ufficiale, il Tribunale federale, precisando la propria giurisprudenza, ha stabilito che quando il reddito effettivamente conseguito differisce di almeno il 5% rispetto al salario statistico riconosciuto nel corrispondente settore economico, esso deve essere considerato considerevolmente inferiore alla media nel senso della DTF 134 V 322 e può - in caso di adempimento degli altri presupposti - giustificare un parallelismo dei redditi di raffronto (consid. 6.1.2). A questo parallelismo si procederà però soltanto limitatamente alla parte percentuale eccedente la soglia determinante del 5% (consid. 6.1.3). Questa Corte ha nella stessa sentenza confermato che i fattori estranei all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo non possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della deduzione per circostanze personali e professionali."
(…).
Adattando all'evoluzione dei salari nominali questo dato fino a porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55), si ottiene nel 2009 (rincaro del 2,1%, cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87) un salario lordo medio ipotetico da invalida ammontante a Fr. 50'429,23 (Fr. 49'392.- + [Fr. 49'392.- x 2,1 : 100]).
Questo dato si riferisce, però, ad un tempo lavorativo di 40 ore alla settimana. Occorre dunque adeguarlo all'anno in esame.
In tal caso, in assenza di specifiche cifre relative al 2009, il TCA ritiene opportuno rifarsi al montante d'ore vigente nel 2008.
Riportando così quest'ultima cifra su un orario medio di lavoro settimanale di 41,6 ore computabili nel 2008 (cfr., per questo aspetto, STFA I 203/03 del 21 luglio 2003, consid. 4.4 e cfr. tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86), il salario lordo medio ipotetico da invalido ammonta per l'anno 2009 a Fr. 52'446,40 (Fr. 50'429,23 : 40 x 41,6), rispettivamente a Fr. 4'370,53 mensili (Fr. 52'446,40 : 12 mesi), ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa (STFA U 274/98 del 18 febbraio 1999, consid. 3a).
L'assicurata, quale ausiliaria di cure presso la __________ di __________, avrebbe guadagnato da sana nel 2009, per un'occupazione a tempo pieno, un salario annuo di Fr. 58'823,95 (cfr. consid. 12), corrispondenti ad uno stipendio di Fr. 4'902.- al mese (Fr. 58'823,95 : 12 mesi).
Tale reddito si situa sopra la media dei salari svizzeri per un'attività equivalente svolta da una donna nel 2009 al 100%; essa prevede infatti un reddito mensile medio lordo di Fr. 4'828,18 per un'attività esercitata per 41,6 ore alla settimana nel settore della sanità e dei servizi sociali, livello di esigenze 4 (Tabella TA1 2008, punto 85 “Sanità e servizi sociali”, livello di qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 4'547.- [salario mensile lordo] x 12 mesi [importo già comprensivo della tredicesima] = Fr. 54'564.-. Questa somma va poi ancora aggiornata al 2009 in funzione del rincaro del 2,1%, per ottenere un salario annuo di Fr. 55'709,84 [Fr. 54'564.- + (Fr. 54'564.- x 2,1 : 100)]. Riportato poi su 41,6 ore/settimana (tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86) per un tempo di lavoro medio - ipotetico - esigibile nel 2009 nello specifico settore della sanità (STF 9C_748/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.5; STF 8C_771/2008 del 3 giugno 2009, consid. 4.1), si ottiene un importo di Fr. 57'938,24 (Fr. 55'709,84 : 40 x 41,6) rispettivamente di Fr. 4'828,18 (Fr. 57'938,24 : 12 mesi), quindi inferiore al reddito da valido conseguito dall'assicurata alle stesse condizioni).
Non sono pertanto realizzati i presupposti per ridurre il reddito statistico da invalido in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF U 8/07 del 20 febbraio 2008 sopra menzionata.
Di conseguenza, il reddito statistico lordo medio nazionale da invalida relativo all'anno 2009 rimane fissato a Fr. 52'446,40.
In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre in seguito esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Infatti, come visto, la questione a sapere se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti, dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente (DTF 126 V 80 consid. 5b/bb).
Il TFA ha precisato, al riguardo, che se del caso occorre procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima globale consentita ammonta al 25% del salario statistico, percentuale che consente di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Nella presente evenienza, la Cassa malati, rifacendosi all'operato dell'Ufficio assicurazione invalidità, ha implicitamente applicato una riduzione del 15% dovuta alla necessità di svolgere unicamente attività leggere e per la difficoltà a relazionarsi con colleghi ed utenza.
Alla luce della giurisprudenza sopra citata, vista l'età della ricorrente (nata nel 1957 e quindi non anziana), la sua nazionalità (svizzera), gli anni in cui ha esercitato la medesima professione (18) e la possibilità di svolgere un'attività confacente al suo stato di salute in altri ambiti nella misura dell'80% ferme restando determinate limitazioni funzionali (attività in cui possa cambiare spesso posizione da seduta a in piedi e non porti pesi superiori ai 10 kg), il TCA non ritiene di sostituire il proprio apprezzamento a quello della Cassa malati nell'applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.
Partendo quindi da un salario da invalido di Fr. 52'446,40 e ritenuta un'esigibilità dell'80% in altre attività (cfr. consid. 10), ammettendo una riduzione del 15% per circostanze personali, nell'anno 2009 il reddito ipotetico da invalido della ricorrente risulta di conseguenza assommare a Fr. 34'090,16 ([Fr. 52'446,40 x 80 : 100] – [Fr. 52'446,40 x 15 : 100]).
Confrontando ora questo dato con l'ammontare di Fr. 58'823,95 corrispondente al reddito che l'assicurata avrebbe conseguito da valida (ossia senza nessun danno alla salute) nell'anno 2009 per un'attività a tempo pieno, emerge un'incapacità al guadagno del 42,04% ([Fr. 58'823,95 - Fr. 34'090,16] : Fr. 58'823,95 x 100), che deve essere arrotondata al 42% (DTF 130 V 121).
Questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro), determinata confrontando il reddito che l'assicurata avrebbe conseguito nel 2009 se non fosse intervenuta la malattia, con il reddito che ella avrebbe potuto percepire nel 2009 svolgendo all'80% un'altra attività confacente al suo stato di salute, risulta essere del 42% e quindi inferiore al grado del 50% richiesto dalle C__________A (art. 7 cpv. 1).
In queste circostanze, al termine dei 4 mesi (28 febbraio 2009) che la Cassa malati le ha accordato per trovare un'occupazione adeguata, l'assicurata non ha più diritto ad alcuna prestazione per malattia a dipendenza della lombosciatalgia con irradiazione all'anca destra di cui soffriva dal 26 gennaio 2008.
Pertanto, la decisione impugnata con cui dal 1° marzo 2009 la Cassa malati ha interrotto il versamento delle indennità giornaliere deve essere confermata ed il ricorso va respinto.
A titolo abbondanziale, questo Tribunale osserva che i periodi di inabilità lavorativa dovuti ai due infortuni occorsi all'assicurata nel gennaio rispettivamente settembre 2009, non sono a carico della Cassa malati resistente, poiché essa copre soltanto le incapacità lavorative dovute a malattia e non anche ad infortuni (doc. 1).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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