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Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2009.181
Data decisione, Autorità: 14.04.2010, TCA
Titolo: Rimborso farmaco Ostenil negato dalla copertura complementare. Le CGA escludono i costi di trattamenti inefficaci,inadeguati o non economici.Da 01.01.07 l'Allegato 1 OPre cifra 1.3 NON riconosce più il viscosupplemento poiché non efficace,adeguato,economico. Ciò vale anche per le complementari
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.181
TB
Lugano 14 aprile 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 novembre 2009 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2009 AT 1 era affiliato a CV 1 con copertura complementare __________ per la camera comune negli ospedali svizzeri. Il 22 luglio 2009 (doc. 4) il dr. med. __________, fisiatra FMH, gli ha prescritto il farmaco Ostenil per una cura del ginocchio medicamento acquistato il giorno successivo (5 siringhe) per un costo complessivo fatturato di CHF 297.30.
B. Il 28 settembre 2009 (doc. A2) l'assicuratore – nell’ambito della copertura obbligatoria - ha conteggiato la prestazione del fornitore ponendola interamente a carico dell’assicurato. L'interessato ha quindi trasmesso la fattura d'acquisto del medicamento all’assicuratore il 7 ottobre 2009 (doc. A1) nell’ambito delle coperture complementari. CV 1 ne ha rifiutato il rimborso siccome il trattamento di viscosupplemento non coperto dall’assicurazione sottoscritta dal qui attore.
C. Il 19 ottobre 2009 (doc. A3) l'assicurato ha rilevato di non essere mai stato informato né dal suo medico curante, né dal farmacista e nemmeno dall'assicuratore stesso che la sua assicurazione non rimborsava più, come prima, il farmaco di cui necessitava. Egli ha quindi ribadito la sua richiesta di rimborso.
D. Con scritto 2 novembre 2009 (doc. A4) l'assicuratore malattia ha ribadito il suo rifiuto specificando che nel 2006 un esame clinico svolto nell'ambito dello studio SVISCOT ha indicato come il trattamento di viscosupplemento non soddisfi i principi d'efficacia, d’appropriatezza e d'economicità di cui all'art. 32 LAMal. Pertanto, durante questo periodo, e nell'attesa di ricevere i risultati dello studio, in via eccezionale, l'assicuratore ha rimborsato il trattamento tramite le assicurazioni delle cure complementari. Dal 2007 l’assicuratore ha interrotto il rimborso siccome l'art. 18 cifra 1 lettera g delle Condizioni d’assicurazione __________ escludono i costi per trattamenti inefficaci, inappropriati o non economici. Secondo la convenuta era compito del medico rendere attento l'assicurato su queste modifiche rispettivamente l'interessato stesso doveva informarsi presso l'assicuratore.
E. Con petizione del 10 novembre 2009 (doc. I) AT 1 ha contestato la presa di posizione dell'assicuratore del 2 novembre precedente, lamentando di non essere mai stato informato della mancata copertura assicurativa del farmaco Ostenil né dal suo medico, né dal farmacista e neppure dal suo assicuratore, che in precedenza lo rimborsava. L'attore ha inoltre precisato che tale medicamento ha avuto ottimi effetti sui suoi dolori ed ha quindi postulato il riconoscimento del rimborso di CHF 297,30.
F. Nella risposta del 30 novembre 2009 (doc. III) l'assicuratore malattia convenuto ha proposto la reiezione della petizione. CV 1 ha in primo luogo osservato che le prestazioni assunte dall'assicurazione complementare __________ sono versate in complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure. Inoltre, esso ha spiegato che nell'Allegato 1 all'Ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono indicate le prestazioni che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e che la Cassa malati (non) si assume o solo in parte.
Come l'art. 32 LAMal, anche l'art. 18 cifra 1 lett. g Condizioni generali __________ indica che la copertura assicurativa è esclusa per i costi di un trattamento inefficace, inadeguato o non economico. Tuttavia, terminato lo studio SVISCOT durato dal 1° gennaio 2002 al 31 dicembre 2006, è emerso che il trattamento di viscosupplemento non risponde ai criteri d'efficacia, idoneità o economicità. Il Dipartimento federale degli interni (DFI) ha così modificato dal 1° gennaio 2007 l'Allegato 1 all'OPre (cifra 1.3), eliminando il riconoscimento delle spese di tale cura dall'assicurazione LAMal. Di conseguenza, da quel momento l'assicuratore convenuto non ammette più il rimborso dei costi di questo trattamento nemmeno a mezzo delle coperture complementari.
L'attore non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
L'art. 18 CG__________ prevede un elenco delle prestazioni per le quali la copertura d'assicurazione è esclusa. La lettera g si riferisce ai costi di un trattamento inefficace, inadeguato o non economico.
Pertanto, qualora un trattamento non sia efficace, adeguato od economico, l'assicuratore non si assume il relativo costo.
Occorre dunque verificare queste condizioni riferite alla prestazione di viscosupplemento per il trattamento della gonartrosi.
Infatti, dal 1° luglio 2002 (concretizzato però in tutta la Svizzera nell'agosto 2003, doc. 3) al 31 dicembre 2006 Santésuisse ha messo in atto a livello federale lo studio SVISCOT sul viscosupplemento per il trattamento della gonartrosi, esaminando i farmaci Orthovisc, Synvisc, Ostenil, Synovial e Suplasyn. Le prestazioni effettuate su pazienti nell'ambito di questo studio erano prese a carico dalle assicurazioni malattia conformemente alla cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre mediante un forfait prefissato, mentre i pazienti che erano esclusi da questo programma potevano, semmai, beneficiare soltanto di un rimborso del farmaco da parte delle proprie assicurazioni complementari.
Durante il periodo di studio, la cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre indicava quindi che la prestazione di viscosupplemento per il trattamento di gonartrosi era sì obbligatoriamente rimunerata dalla LAMal, ma che questo trattamento era comunque in valutazione. Quali condizioni per la sua rimunerazione, il Dipartimento federale degli interni (DFI) aveva posto la necessità che si trattasse di pazienti colpiti da gonartrosi con dolori e diminuzione della mobilità per i quali il trattamento a base di analgesici o altre misure conservative era inefficace o controindicato. Inoltre, scopo del trattamento a lungo termine era quello di rinviare l'impianto di una protesi. Infine, ci doveva essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e dei costi. Trattamenti eseguiti nell'ambito dello studio controllato randomizzato svizzero (SVISCOT) per la valutazione clinica ed economica comparativa del viscosupplemento. Per la terapia con viscosupplemento nell'ambito di SVISCOT è stata convenuta una rimunerazione forfetaria.
Queste condizioni, inizialmente valide dal 1° luglio 2002 al 31 dicembre 2003, sono state prorogate fino al 31 dicembre 2006 (CHF cifra 1.3 del citato Allegato 1 nelle versioni dell'OPre stato 24 dicembre 2002 e stato 13 luglio 2004, RS 832.112.31).
Dal 1° gennaio 2007 (Ordinanza del DFI 20.12.2006 in RU 2006 5769), la cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre indica che la rimunerazione da parte dell'assicurazione malattia non è (più) obbligatoria per il viscosupplemento per il trattamento della gonartrosi.
Se, dunque, la LAMal non si assume più il costo di questa prestazione dal 1° gennaio 2007 tanto che è stato espressamente indicato un "NO" nella colonna della rimunerazione obbligatoria nell'elenco dei provvedimenti, significa che essa non è efficace, appropriata ed economica come esige l'art. 32 LAMal.
L'Allegato 1 all'OPre, che tratta della rimunerazione da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di determinate prestazioni mediche, in ingresso fa infatti una premessa del seguente tenore:
" Premessa
Il presente allegato si basa sull’articolo 1 dell’ordinanza sulle prestazioni. Non contiene quindi un’enumerazione esaustiva delle prestazioni mediche a carico o no dell’assicurazione. Nello stesso sono registrate:
– prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui costi sono rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati;
– prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di valutazione, ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una determinata misura;
– prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate da fornitori di prestazioni qualificati.".
In proposito, la giurisprudenza del Tribunale federale ha già più volte stabilito che, di regola, se una prestazione è espressamente esclusa, non può essere assunta dall'assicurazione obbligatoria di base (DTF 129 V 167; DTF 125 V 21).
Va quindi confermato che il viscosupplemento per trattamento di gonartrosi non è una prestazione efficace, appropriata ed economica, motivo per il quale, terminato l'apposito studio, il DFI l'ha inserito nella categoria delle prestazioni i cui costi non sono rimunerati dall'assicurazione malattia di base.
Stanti così le cose, a giusta ragione l'assicuratore malattia ha rifiutato il rimborso all'attore della fattura di CHF 297,30 relativa all'acquisto del farmaco Ostenil.
La petizione deve dunque essere respinta.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a CHF 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a CHF 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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