AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2009.164
Data decisione, Autorità: 12.03.2010, TCA
Titolo: Domanda di aumento della rendita. Assenza di un peggioramento dello stato di salute
Raccomandata
Incarto n. 32.2009.164
FS/lb
Lugano 12 marzo 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 luglio 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. Con decisione su opposizione 11 novembre 2003 – sulla base del rapporto 14 agosto 2002 e della risposta 23 settembre 2002 del dr. __________ (doc. AI 19/1-3 e 23/1), del rapporto 11 giugno 2002 del dr. __________ (doc. AI 19/4-10) e della proposta 5 settembre 2002 del dr. __________ (doc. AI 21/1) – l’Ufficio AI ha confermato le decisioni 11 aprile 2003 (doc. AI 30/1-2, 31/1-2 e 32/1-2) con le quali ha riconosciuto all’assi-curata il diritto ad un quarto di rendita dal
1.2. Nell’ambito della revisione intrapresa nell’aprile 2003 su domanda dell’assicurata e inoltrata tramite il dr. __________ (doc. AI 29/1-6), l’Ufficio AI, predisposti i necessari accertamenti medici – tra cui una perizia pluridisciplinare 10 maggio 2004 a cura del Servizio accertamento medico (SAM) (doc. AI 70/1-31) –, con decisione su opposizione 3 maggio 2005 (doc. AI 87/1-5) ha confermato la decisione 26 luglio 2004 (doc. AI 76/1-2) con la quale ha rifiutato la domanda di aumento della rendita.
La decisione su opposizione 3 maggio 2005 è stata confermata da questo Tribunale con sentenza 31 gennaio 2006 cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 110/1-7).
1.3. Il 15 luglio 2007, tramite il dr. __________ che ha attestato che “(…) la situazione appare come peggiorata rispetto al 2004, sia dal profilo psichiatrico (che appare in ogni caso preponderante) che probabilmente anche da quello reumatologico. L’incapacità lavorativa della paziente, sotto il profilo globale appare sicuramente superiore all’80%. (…)” (doc. AI 116/1-2), l’assicurata ha chiesto di riesaminare la sua situazione.
L’Ufficio AI, predisposti i necessari accertamenti medici – tra cui una perizia psichiatrica 18 gennaio 2008 a cura del Centro __________ (__________) (doc. AI 133/1-7) – e viste le annotazioni 4 febbraio 2008, 6 novembre 2008 e 6 febbraio 2009 del dr. __________ (doc. AI 135/1, 146/1 e 154/1), con decisione 16 luglio 2009 (doc. AI 156/1-4), preavvisata con progetto 4 dicembre 2008 (doc. AI 147/1-3), ha rifiutato nuovamente la domanda di aumento della rendita.
1.4. Contro la decisione 16 luglio 2009, tramite l’avv. RA 1, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale – contestata la valutazione medica con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – ha chiesto:
" 1. Il ricorso è accolto.
È ordinata una perizia medica finalizzata ad accertare i disturbi fisici e psichici della ricorrente.
Alla signora RI 1 è riconosciuto un grado d’invalidità del … e quindi il diritto ad una rendita AI.
Protestate spese e ripetibili." (doc. AI 160/5)
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, rilevato, in particolare, che:
" (...)
Il Dr. __________ e la psichiatra __________, a proposito di quanto riferito dal Dr. __________, osservano inoltre che "lo stato clinico viene descritto come invariato rispetto all'ottobre 2006, inizio della presa a carico.
Viene in particolare riferito che la messa in atto di un solo tentativo di sostituzione della terapia in atto tra quelle proposte nella perizia del Centro __________ del 18.01.2008 (terapia a base di serotoninergici per un periodo di tempo sufficiente e fino al dosaggio massimo prescrivibile o in alternativa una terapia antidepressiva a base di Venlafaxina o Duloxetina) è stata interrotta a causa di effetti collaterali e quindi è stata rimpostata la farmacoterapia precedente".
I medici Al indicano quindi chiaramente che "lo stato clinico risulta essere invariato come sostenuto dallo stesso psichiatra curante; l'attuale documentazione medica non modifica le precedenti conclusioni", su cui si basa la decisione avversata.
Orbene, a prescindere dalle considerazioni che si potrebbero esprimere sul tema dell'attendibilità delle attestazioni dei medici curanti degli assicurati (in caso di dubbio, il curante attesta a favore del proprio paziente), dai referti in parola non si evincono dunque in ogni caso degli elementi tali da modificare la conclusione a cui si è giunti con la decisione avversata.
Per quanto concerne poi la problematica fisica, di cui l'interessata parla al p.to 3 del ricorso, è sufficiente rimandare all'annotazione SMR del 06 febbraio 2009 (vedi doc. 155 incarto AI), il cui contenuto va integralmente ribadito.
Occorre infine sottolineare che nella fattispecie l'amministrazione ha preso la decisione impostasi al termine di un procedimento istruttorio completo e che la documentazione agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per ritenere l'immutata situazione valetudinaria della ricorrente. Non si rende quindi in nessun modo necessario l'esperimento di un'ulteriore perizia medica, così come richiesto con il gravame.
(...)" (IV, pag. 2)
ha chiesto di respingere il ricorso.
1.6. Con scritto 11 gennaio 2010 l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova e – richiamata “(…) la discordanza rilevata dal medico curante della ricorrente tra quanto deciso dall’UAI da una parte e la perizia del 18 gennaio 2008 del Centro __________ di __________ dall’altra e di cui al certificato medico del 7 settembre 2009 del dott. __________ (doc. B) (…)” – ribadito “(…) la necessità di maggiori e migliori approfondimenti e quindi, nel frattempo, dell’annullamento della decisione impugnata (…)” (XII).
considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se la decisione 16 luglio 2009 (doc. AI 156/1-4) – con la quale l’Ufficio AI ha rifiutato la domanda di aumento della rendita – è conforme o meno alla legislazione federale.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 216 segg.).
Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Va altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nella STF 9_C 830/2007 del 29 luglio 2008), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA I 702/03 del 28 maggio 2004, consid. 5 e STFA I 870/02 del 21 aprile 2004, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialver-sicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA I 873/05 del 19 maggio 2006).
2.5. Secondo l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi cambiamento importante delle circostante suscettibili di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
L’Alta Corte ha precisato che il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita (DTF 133 V 108 e STF 9C_520/2009 del 24 novembre 2009, consid. 3.1).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 1 lett. a OAI prevede che l’aumento della rendita o dell’assegno per grandi invalidi avviene al più presto se l’assicurato ha chiesto la revisione a partire dal mese in cui la domanda è stata inoltrata.
2.6. Nell’evenienza concreta l'assicurata, con decisione su opposizione 11 novembre 2003 (doc. AI 53/1-3, cfr. consid. 1.1), era stata posta al beneficio del diritto ad un quarto di rendita dal 1. novembre 2001 e ad una mezza rendita dal 1. novembre 2002 sulla base delle seguenti risultanze mediche:
• rapporto 14 agosto 2002 (doc. AI 19/1-3) nel quale il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia – posta la diagnosi di “(…) Disturbo di somatizzazione sotto forma di fibromialgia (ICD-10 F45.0) – Sindrome cervico-spondiloge-na senza evidenza clinica, attualmente per una sindrome radicolare irritativa-deficitaria - ernia discale C5/C6 di medie dimensioni, medio laterale e foraminale sx (IRM 20.09.2001) – Sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica, attualmente senza alcun correlato clinico (ENG patologico il 26.09.2001) – Sindrome lombo-spondilogena cronica - discopatia L4/L5 e osteocondrosi L5/S1 – Minima poliartrosi delle dita (…)” (doc. AI 19/2) –, aveva concluso che “(…) siamo confrontati con una paziente che presenta dolori diffusi che si intersecano con sindromi all’apparato locomotorio (vedi diagnosi). Presenta inoltre un sonno poco ristoratore e numerosi disturbi funzionali. Nei chiarimenti diagnostici degli atti presentatimi, la paziente non presenta malattie muscolari immunologiche o endocrine. L’osserva-zione psichiatrica conclude attualmente ad un’incapacità lavorativa nella misura del 50% e la prognosi rimane aperta. E’ importante prevedere misure terapeutiche multidisciplinari con psicoterapia, apprendimento di strategie per la risoluzione di problemi, medicazione antidepressiva e altre misure mediche. (…)” (doc. AI 19/3);
• lettera 23 settembre 2002 nella quale il dr. __________, osservato che nel rapporto 14 agosto 2002 si era limitato a stabilire l’incapacità lavorativa attuale, aveva precisato che “(…) non sono pertanto in grado di stabilire da quanto tempo quest’incapacità è presente. (…)” (doc. AI 23/1);
• rapporto 11 giugno 2002 (doc. AI 19/4-10) nel quale il dr. __________, FMH in reumatologia – posta la diagnosi di “(…) Fibromialgia – Sindrome cervico-spondilogena senza evidenza clinica attualmente per una sindrome radicolare irritativo-deficitaria - ernia discale C5/C6 di medie dimensioni, medio laterale e foraminale sinistra (IRM 20.09.2001) – Sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica attualmente senza alcun correlato clinico (ENG patologico il 26.09.2001) – Sindrome lombo-spondilogena cronica - discopatia L4/L5 e osteocondrosi L5/S1 – minima poliartrosi delle dita – Sindrome depressiva con somatizzazione (…)” (doc. AI 19/8) –, circa la capacità lavorativa, la prognosi e l’evoluzione, si era così espresso: “(…) da un punto di vista reumatologico teorico, senza tener conto della problematica psichiatrica, come addetta a una sala mensa o cameriera l’assicurata è inabile al lavoro nella misura del 60%. Si tratta infatti di un’attività ripetitiva, che richiede posizioni inergonomiche prolungate con gli arti superiori, una presa sicura, spostamenti e movimenti veloci. In una tale attività l’assicurata è limitata dalla ernia discale cervicale con possibili irritazioni intermittenti della radice C6 a sinistra, dalla sindrome del tunnel carpale bilaterale che può determinare una tendenza a una perdita degli oggetti, dalla incipiente poliartrosi delle dita, dalla sindrome lombo-spondilogena e dalla fibromialgia attraverso dolori cronici diffusi e una stanchezza cronica. In un’attività leggera e adatta, che permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena ed eviti movimenti eccessivamente ripetitivi con gli arti superiori, eviti posizioni inergonomiche prolungate l’assicurata è inabile al lavoro nella misura del 40%. Un esempio di tale attività potrebbe essere il lavoro di venditrice in un piccolo negozio o di operaia a certe condizioni (per es. nell’industria farmaceutica). Mi sembra però che la presenza di una probabile importante problematica psichiatrica, da valutare separatamente, possa rendere irrealistico pretendere che l’assicurata, in queste condizioni, sia in grado di assumere una nuova attività retribuita. […] Per quanto riguarda la fibromialgia, la maggior parte degli studi a disposizione mostra a lungo termine la persistenza invariata o il peggioramento dei disturbi soggettivi. Tendono a migliorare i parametri che riguardano la qualità di vita, forse in ragione di meccanismi di adattamento. Per quanto riguarda l’ernia discale cervicale si tratta di una lesione che tende in una buona percentuale dei pazienti a diminuire di volume e a non più esercitare effetto neuro-compressivo nell’arco di alcuni mesi. Una evoluzione di questo tipo potrebbe spiegare l’assenza attuale di sintomi di irritazione radicolari. Anche la sindrome del tunnel carpale mostra, nella maggioranza dei casi, un’evoluzione favorevole senza dover ricorrere a sanzioni chirurgiche. Attualmente non vi è clinicamente alcun segno per una sindrome per il tunnel carpale. La minima poliartrosi delle dita non dovrebbe rappresentare un handicap rilevante, se non in professioni particolari che richiedono lavori di forza con le dita. Alterazioni degenerative della colonna lombare, come quelle responsabili della sindrome lombo-spondilogena cronica, sono frequenti all’età dell’assi-curata. Abitualmente alterazioni di questo tipo possono essere responsabili di dolori lombari intermittenti alternati a lunghi periodi, se non asintomatici, poco influenti dal punto di vista funzionale. Più negativa mi sembra la prognosi per quanto riguarda la problematica psichiatrica che dovrà essere definita a parte. […] Rispetto alla visita del Dr. __________ in cui viene descritta una sindrome radicolare irritativa C6 a sinistra e una sindrome del tunnel carpale bilaterale, si potrebbe parlare di un miglioramento. Non sono più presenti in fatto segni a favore di un’irritazione radicolare e nemmeno segni per una sindrome del tunnel carpale. Certamente non vi è un peggioramento. La situazione attuale rispecchia quanto descritto nella perizia del Dr. __________ del 14.11.2001. (…)” (doc. AI 19/9-10);
• proposta 5 settembre 2002 (doc. AI 21/1) nella quale il dr. __________, medico SMR, aveva concluso che “(…) la valutazione dr. __________ 6.2002 su mandato del legale dell’A. non porta a livello clinico nessun nuovo reperto che già conosciuto da dr. __________ nella perizia 10.2001 per la __________ (viene anche descritto dallo stesso perito che la situazione clinica rispecchia quanto descritto dal collega __________). Vi è per contro una diversa valutazione dell’esigibilità lavorativa pur convalidando un atteggiamento di massiccia aggravazione (vedi pt. 4 della perizia dr. __________). Nuovo elemento è la valutazione psichiatrica dell’8.2002 dr. __________ che convalida una patologia secondaria psichiatrica giustificando una IL 50% per questo motivo. Propongo di accettare le nuove osservazioni giunte dopo la proposta di decisione e giustifico specialmente dal lato psichiatrico una IL 50% per ogni tipo di attività (questo % congloba anche la già presente IL per la componente reumatologica). Ulteriori accertamenti peritali non mi sembrano indicati. Revisione a tra anni, (…)” (doc. AI 21/1).
Nell’aprile 2003 – visto lo scritto 4 aprile 2003 con il quale, tramite il dr. __________, l’assicurata aveva chiesto una revisione (doc. AI 20/1, cfr. consid. 1.2) – l’Ufficio AI ha avviato una nuova procedura di revisione. In questo contesto, sulla base delle risultanze della perizia pluridisciplinare del 10 maggio 2004 eseguita dai medici del SAM (doc. AI 70/1-31) – i quali, posta la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “(…) Disturbo depressivo nell’ambito di una sindrome da disadattamento – Sindrome somatoforme del dolore cronico – Sindrome cervicovertebrale/ -spondilogena cronica su: - nota discopatia C5-C6 – Sindrome lombovertebrale/ -spondilogena cronica a sin. su: -avanzata discartrosi L5-S1 (…)” (doc. AI 70/10), avevano concluso che “(…) l’attuale grado di capacità lavorativa medico - teorico globale dell’A., nella sua professione di cameriera di sala è valutabile nella misura del 50% come argomentato nella discussione di cui sopra. Attualmente non è quindi possibile confermare l’asserito peggioramento dello stato valetudinario dell’A., già al beneficio di una rendita AI per un grado d’invalidità del 50%. (…)” (doc. AI 70/12) e che “(…) in una visione globale delle conseguenze sulla capacità di lavoro va precisato che sia gli aspetti reumatologici che gli aspetti psicologici si basano principalmente sulla complessa sindrome algica soggettiva e sulla sua elaborazione e pertanto non rappresentano, a livello del giudizio valetudinario, aspetti sinergistici. Per questo motivo riteniamo che l’A. sia da valutare ancora abile al lavoro nella misura globale del 50%. (…)” (doc. AI 70/13) –, l’amministrazione, con decisione su opposizione 3 maggio 2005 (doc. AI 87/1-5), aveva confermato il rifiuto della domanda di aumento della rendita.
La decisione su opposizione 3 maggio 2005 è stata poi confermata da questo Tribunale con sentenza 31 gennaio 2006 (doc. AI 110/1-7), cresciuta incontestata in giudicato.
2.7. Al considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono, all’epoca, l’assegnazione di un quarto di rendita dal novembre 2001 e di una mezza rendita dal 1. novembre 2002 (decisione su opposizione dell’11 novembre 2003 sub doc. AI 53/1-3, cresciuta incontestata in giudicato) e la conferma del diritto ad una mezza rendita nell’ambito della procedura di revisione intrapresa nell’aprile 2003 e sfociata nella decisione su opposizione 3 maggio 2005 (doc. AI 87/1-5), confermata da questo Tribunale con la STCA del 31 gennaio 2006 (doc. AI 110/1-7).
In tale contesto va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di luglio 2009 (momento in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo (dal 3 maggio 2005; vedi consid. 2.5 e le citate DTF 133 V 108 e STF 9C_520/2009 del 24 novembre 2009, consid. 3.1), le condizioni di salute dell’assicurata hanno subito un peggioramento con incidenza sull'entità della mezza rendita finora attribuita.
2.8. Con rapporto 15 luglio 2007 (doc. AI 116/1-2) il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia – osservato di avere in cura l’assicurata dal mese di ottobre 2006, rilevato un peggioramento dello stato valetudinario rispetto alla perizia 10 maggio 2004 del SAM e certificata un’inabilità lavorativa globale superiore all’80% –, ha attestato che:
" (...)
Durante le visite nel mio studio ho potuto costatare un quadro psicopatologico altamente evocatorio non solo di un disturbo algico somatoforme, ma anche di una grave patologia depressiva, associata ad uno stato regressivo grave, e ad una sindrome di aggravamento psicogeno, già rilevati nella perizia del 2005.
Questi ultimi disturbi sono però indici, a mio avviso, della presenza collaterale di un grave disturbo della personalità, che si può già inferire leggendo le parti descrittive della perizia generale psichiatrica e anche reumatologica fatta al SAM nel 2004 - 2005.
In quel rapporto non emergono inoltre tre elementi a mio avviso importanti per una corretta valutazione psicologica ed esistenziale della situazione, che però sono emersi durante i lunghi colloqui terapeutici con la paziente e con il marito, e che possono inquadrare in modo diverso e contribuire a dare un senso più comprensibile alla presente evoluzione sfavorevole.
Questi elementi sono:
Ÿ la perdita, nel 1972, quando aveva 19 anni, della bambina primogenita __________, morta all'età di 4 mesi (polmonite?), tra le braccia della paziente mentre essa stava cercando di raggiungere l'ospedale più vicino.
Ÿ la decisione nel 1981 di rinvio in __________ del figlioletto __________, che allora aveva 5 anni, e al quale, a causa dello statuto di stagionale, non era stato riconosciuto il diritto di vivere in Svizzera con i genitori.
Ÿ la grave evoluzione tossicomaniaca dello stesso figlio __________, iniziata nel 1999, proprio l'anno precedente all'inizio della sintomatologia psichiatrica e reumatologica alla base della presente invalidità.
Questi fatti vengono ora costantemente rielaborati patologicamente in lunghe ossessive rimuginazioni depressive, con importanti sensi di colpa, di vergogna e di fallimento, oltre che in chiave alquanto aggressiva e proiettiva. Rappresentano inoltre degli indici a mio avviso abbastanza chiari di una grave patologia depressiva soggiacente, e forse anche di una nevrosi iatrogena: appare infatti possibile che all'inizio della patologia che si sarebbe poi rivelata invalidante, questi elementi non siano stati considerati con sufficiente peso nella valutazione clinica e terapeutica quando forse ancora si sarebbe potuto influenzare più favorevolmente la traiettoria evolutiva oggi ormai cronicizzata.
(…)" (doc. AI 116/2)
Lo stesso sanitario, rispondendo a una richiesta del dr. __________i, medico SMR, in merito alla menzionata “nevrosi iatrogena” (doc. AI 117/1), con lettera 29 luglio 2007 ha precisato che “(…) un fattore di rischio conosciuto ed importante può essere rappresentato da un pre-esistente disturbo di personalità dipendente e/o istrionico. Viene poi discussa la diagnosi differenziale, nel contesto dei comportamenti rivendicativi verso le assicurazioni, con la “nevrosi da rendita”, che hanno come predisposizione dei disturbi di personalità diversi, di tipo narcisistico, paranoide o sociopatico, e che hanno, a differenza delle nevrosi iatrogene, una storia di ripetuti fallimenti narcisistici alle spalle e non, come nelle nevrosi iatrogene, un adattamento relativamente buono, ancorché fragile alla realtà professionale precedente la malattia. Rileggendo la perizia SAM della sig.ra RI 1, mi è sembrato di ritrovare certi di questi aspetti sopra descritti nella sua storia. (…)” (doc. AI 121/2).
Viste le risultanze mediche suesposte l’Ufficio AI ha predisposto un accertamento medico presso il Centro __________ (__________), __________ (doc. AI 129/1-2).
Il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, e il dr. __________, direttore rispettivamente medico assistente del __________, nella perizia psichiatrica 18 gennaio 2008 (doc. AI 133/1-7) – posta la diagnosi, con ripercussione sulla capacità lavorativa, di “(…) Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F 33.1) (…)” e, senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, di “(…) Tratti di personalità isteriforme (…)” (doc. AI 133/6) – hanno espresso la seguente valutazione:
" (...)
Siamo confrontati ad una donna di 54 anni, affetta da fibromialgia che, dal mese di novembre 2000, non ha più ripreso la sua precedente attività lavorativa di inserviente di sala nonostante ritenuta da più specialisti in grado di riprendere il lavoro nella misura del 50%.
Lo scopo dell'attuale valutazione peritale, é quello dì verificare l'eventuale presenza di un peggioramento delle condizioni psichiche dell'A rispetto alla valutazione del dr. __________ effettuata nel 2004.
L'attuale psichiatra curante dr. __________, ha descritto nel suo rapporto medico aIl'UAI del mese di luglio di quest'anno, un deterioramento delle condizioni psichiche dell'A citando fra i disturbi, un disturbo algico somatoforme, un grave stato regressivo ed una grave patologia depressiva oltre ad un grave disturbo della personalità.
Il dr. __________ sottolinea l'importanza, ai fini di una corretta valutazione psicologica ed esistenziale, di tre elementi che possono dare un senso più comprensibile all'evoluzione sfavorevole del quadro clinico: la perdita nel 1972, quando l'A aveva 19 anni, della figlia primogenita morta all'età di 4 mesi tra le sue braccia mentre stava cercando di raggiungere l'ospedale più vicino; la decisione, nel 1982, di rinvio in __________ del figlioletto __________ che allora aveva 5 anni e al quale, a causa dello statuto di stagionale, non era stato riconosciuto il diritto di vivere in Svizzera con i genitori; la grave evoluzione tossicomanica dello stesso figlio __________ iniziata nel 1999.
Si tratta di tre elementi dei quali il dr. __________ non era a conoscenza al momento della sua valutazione del mese di maggio 2004, ma venuto a conoscenza dei quali egli medesimo, nella sua lettera al dr. __________ del SAM del 05.12.2005, ha affermato non avrebbero cambiato la sua conclusione diagnostica. Al contrario, il dr. __________ conferma la tendenza manipolativa dell'A che ha raccontato tali elementi soltanto in un secondo tempo. Conferma inoltre di aver rilevato i criteri diagnostici di un disturbo dell'adattamento soprattutto depressivo, reattivo alla difficile situazione socio-economica con sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali insorti in seguito ai dolori reumatologici e al licenziamento. Il dr. __________ sottolinea la differenza fra un disturbo depressivo reattivo o disturbo del disadattamento e la vera depressione grave sottolineando che, in quest'ultimo caso, la persona non é in grado di spiegare da dove provenga la sua malattia e spesso non la segnala in maniera esplicita ma é il clinico che deve fare una lettura corretta dello status. Il dr. __________ specifica inoltre che nel caso in esame, aveva osservato tratti isteriformi con chiara tendenza a voler giustificare la propria IL mediante una grave malattia senza poter oggettivare gli elementi di supporto di un disturbo affettivo in forma di un disturbo depressivo maggiore.
Da parte nostra, rifacendoci alla valutazione del dr. __________ del mese di maggio 2004 nel contesto della valutazione pluridisciplinare SAM, non possiamo che giungere alle medesime conclusioni. Per quanto concerne i dati soggettivi dell'A, lo stato psichico e l'organizzazione della giornata, possiamo affermare che attualmente risultano sovrapponibili a quelli di allora. Infatti l'A afferma di avere un sonno disturbato, di non avere nessuna attività diurna, di non riuscire a tenere la testa sulle spalle e continua a portare il collare di sostegno. In particolare, per quanto concerne la descrizione della giornata, l'A tende almeno in parte, confermando i tratti isteriformi e la forte tendenza regressiva, a descriverla come priva di qualsiasi attività ed interesse e corrispondente a quella di una persona gravemente depressa. Tuttavia riteniamo che quanto emerso dalla nostra osservazione consenta di oggettivare una timia solo moderatamente depressa, ma senza una particolare espressione di angoscia, che gli atteggiamenti dell'A, una certa teatralità e il suo entrare nel ruolo di malata grave ed inguaribile, portano ad accentuare dando l'impressione di un quadro clinico ben più grave.
Si tratta quindi, come già diagnosticato dal dr. __________, di una sindrome di disadattamento con reazione depressiva prolungata che ormai, avendo superato i due anni di durata, é inquadrabile nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente di lieve-media gravità, ma che nella sostanza, a nostro modesto parere non permette di evidenziare un peggioramento delle condizioni psichiche dell'A come invece rilevato dallo psichiatra curante dr. __________.
Prendiamo atto che, per quanto concerne la terapia psicofarmacologica antidepressiva, dal 2002 ad oggi non ci risulta cambiata e consiste nell'associazione di Trittico ed Anafranil. In precedenza si erano fatti dei tentativi con Zoloft e Seropram, ma a basso dosaggio e solo per brevi periodi. È possibile che una terapia antidepressiva più incisiva, a base di serotoninergici, per un periodo di tempo sufficiente e fino al dosaggio massimo prescrivibile o, in alternativa, una terapia antidepressiva a base di Venlafaxina o Duloxetina, possa portare ad un miglioramento delle condizioni psichiche.
(…)" (doc. AI 133/6-7)
Circa le conseguenze sulla capacità di lavoro e d’integrazione i periti hanno concluso:
" (...)
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' DI LAVORO
Il quadro psicopatologico attuale risulta sovrapponibile a quello evidenziato durante la valutazione peritale del dr __________, nel mese di maggio 2004, che riteneva l'A inabile al lavoro nella misura del 50%. Tuttavia, se un adattamento della terapia psicofarmacologica non consentisse di ottenere un miglioramento del quadro clinico, la cronicizzazione, in parte già avvenuta, potrebbe condurre ad una IL del 100%.
2.1 Come si ripercuotono i disturbi sull'attività attuale dell'assicurato?
I disturbi sopraccitati limitano l'attività attuale al 50%.
2.2 L'attività attuale è ancora praticabile?
Sì, da un punto di vista psichico, nella misura del 50%.
2.3 E' constatabile una diminuzione della capacità di lavoro?
Sì, da un punto di vista psichico nella misura del 50%.
2.4 Da quando esiste una limitazione della capacità di lavoro provata a livello medico-teorico di almeno il 20%?
L'A beneficia di una mezza rendita Al dal mese di novembre 2002. Una limitazione della capacità di lavoro nella misura del 50% sussiste dalla stessa data.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' D'INTEGRAZIONE
Sarebbe auspicabile attendere un possibile beneficio ottenibile dall'A grazie ad un adattamento della terapia psicofarmacologica.
Vedi punto "C 1".
Si, attività a lei idonee, in misura del 50%.
(...)" (doc. AI 133/7)
Con rapporto 12 luglio 2008 il dr. __________ ha comunicato all’Ufficio AI quanto segue:
" (...)
I colleghi periti avevano rivisto in maniera approfondita la problematica della paziente, concludendo ad un'assenza di cambiamento clinico recente.
Avevano tuttavia consigliato nella loro perizia (pag. 7) un tentativo di intervento farmacoterapeutico più incisivo, per esempio con Venlafaxina o Duloxetina.
Dopo aver discusso con la paziente ed il marito, ho quindi proceduto ad un tentativo di cambiamento farmacologico con Duloxetina (Cymbalta.) 60 mg al giorno, dal 17.4 al 21.5.08. I risultati sono stati deludenti, in quanto la paziente ha dovuto interrompere la medicazione a causa degli effetti secondari (nausea, vomito, vertigini) senza aver beneficiato di nessun effetto terapeutico positivo, soggettivo od oggettivo.
Ho quindi dovuto ritornare alla medicazione precedente (Anafranil, Trittico, Stilnox) che la paziente assume da anni, con poco beneficio, ma che almeno è ben sopportata.
Lo stato clinico da me descritto nell'ultima lettera è quindi da considerarsi come invariato.
(…)" (doc. AI 144/1)
Al riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 6 novembre 2008, ha osservato che “(…) il nuovo rapporto del medico curante psichiatra dr. __________ del 12.7.2008 non documenta nuovi cambiamenti di stato psichico tali da dover procedere a nuove valutazioni rispettivamente da apportare cambiamenti alle osservazioni e giustificazioni di IL note dall’esame peritale del centro di __________ del 21.1.2008 agli atti. Lo stato clinico è da valutarsi stabile. Ulteriori valutazioni sono da prevedere dal lato medico assicurativo solo sul lungo periodo a questo punto non aspettandosi miglioramenti tangibili clinici. (…)” (doc. AI 146/1).
Il dr. __________ – circa lo scritto 15 gennaio 2009, indirizzato all’avv. RA 1, con il quale il dr. __________, visti gli esiti della TAC cervicale del 29.12.2008 che mostra segni degenerativi senza chiari segni di compressione radicolare o canale spinale stretto, ha osservato che “(…) questi disturbi possono limitare la mobilità della colonna cervicale e limitare la paziente nella flessione e nelle posizioni statiche. La problematica principale (ndr. recte: psichiatrica), come nel rapporto che le allego del Dr. med. __________ del 12.07.2008 e quello del 15.07.2007, sono la causa principale dell’inabilità. Tutto questo è stato valutato da parte del centro __________ con rapporto del 18.1.2008 già in suo possesso. Dal lato internistico abbiamo come sopraddetto la problematica della colonna cervicale bassa che limita la paziente nella quotidianità. (…)” (doc. AI 152/2) –, nelle annotazioni 6 febbraio 2009, ha infine concluso che “(…) la nuova documentazione radiologica riportata con Rx convenzionali cervicali del 29.12.2008 non differisce in maniera sostanziale dalle rx del 20.9.2001 riportate dal SAM con restringimento e riduzione interspazio discale cervicale C5/C6 su base degenerativa. Comunque la preponderante patologia (per limitazioni dell’abilità lavorativa) è quella psichiatrica ed essa è stata ben controllata e rivalutata in questa revisione AI dalla perizia del centro __________ di __________ che come anche esplicitamente descritto dallo psichiatra è da considerarsi invariata negli ultimi anni. Queste osservazioni da parte dell’avv. di parte non permettono a mio giudizio di obiettivare variazioni sostanziali dello stato di salute che motivino ulteriori accertamenti clinici ai fini dell’AI. (…)” (doc. AI 154/1).
Viste le risultanze mediche appena esposte, l’Ufficio AI, con decisione 16 luglio 2009 (doc. AI 156/1-4), preavvisata con progetto 4 dicembre 2008 (doc. AI 147/1-3), ha rifiutato la domanda di aumento della rendita.
2.9. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)"
(cfr. STFA I 938/05 del 24 agosto 2006, consid. 3.2)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va qui evidenziato che in una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.2 Sinn und Zweck des im Rahmen der 5. IV-Revision (Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006; AS 2007 5129 ff.) neu geschaffenen, seit 1. Januar 2008 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren Art. 59 Abs. 2bis IVG sowie des neu gefassten Art. 49 IVV liegen darin, dass die IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen auf eigene Ärzte und Ärztinnen zurückgreifen können. Diese sollen aufgrund ihrer speziellen versicherungsmedizinischen Kenntnisse für die Bestimmung der für die Invalidenversicherung massgebenden funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten verantwortlich sein. Damit soll eine konsequente Trennung der Zuständigkeiten zwischen behandelnden Ärzten (Heilbehandlung) und Sozialversicherung (Bestimmung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens) geschaffen werden. Die RAD bezeichnen die zumutbaren Tätigkeiten und die unzumutbaren Funktionen unter Angabe einer allfälligen medizinisch begründeten zeitlichen Schonung. Damit soll im Hinblick auf eine erfolgreiche Eingliederung eine objektivere Festlegung der massgebenden funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten ermöglicht werden. Gestützt auf die Angaben des RAD hat die IV-Stelle zu beurteilen, was einer versicherten Person aus objektiver Sicht noch zumutbar ist und was nicht (Botschaft vom 23. Juni 2005 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [5. Revision], BBl 2005 4572 zu Absatz 2 und 4577 Ziff. 2.2.1 zu Art. 7 Absatz 2; vgl. auch Protokolle der Sitzungen der nationalrätlichen und ständerätlichen Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 11.-13. Januar 2006, S. 98 ff., resp. vom 29./30. Mai 2006, S. 62 f.; Beatrice Breitenmoser, Die Antworten des Gesetzgebers in der 4. und 5. IVG-Revision: Die zentralen Punkte der beiden Revisionen, in: Die 5. IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, 2004, S. 108 f.; Ralf Kocher, Ausblick auf die 5. IV-Revision, in: Invalidität im Wandel, 2005, S. 45; Ueli Kieser, Entwicklungen im Rahmen der 5. IV-Revision, HILL 2007 Fachartikel Nr. 7, S. 5; ebenso, wenn auch rechtspolitisch kritisch, Hardy Landolt, Auswirkungen der 5. IVG-Revision auf die Schadenminderungspflicht, Personen-Schaden-Forum 2007, S. 239 ff., und Thomas Locher, Stellung und Funktion der Regionalen Ärztlichen Dienste [RAD] in der Invalidenversicherung [IV], in: Medizinische Gutachten, 2005, S. 65 f.).
4.3
4.3.1 Auch auf Stellungnahmen der RAD kann indessen nur abgestellt werden, wenn sie den allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht genügen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2). Sie müssen insbesondere in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden sein und in der Beschreibung der medizinischen Situation und Zusammenhänge einleuchten; die Schlussfolgerungen sind zu begründen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Die RAD-Ärzte müssen sodann über die im Einzelfall gefragten persönlichen und fachlichen Qualifikationen verfügen (Urteile I 142/07 vom 20. November 2007 E. 3.2.3 und I 362/06 vom 10. April 2007 E. 3.2.1). Bezüglich dieser materiellen und formellen Anforderungen sind sie im Beschwerdefall gerichtlich überprüfbar (vgl. hiezu Protokoll der Sitzung der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 11.-13. Januar 2006, S. 101).
Nicht zwingend erforderlich ist, dass die versicherte Person untersucht wird. Nach Art. 49 Abs. 2 IVV führt der RAD für die Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nur «bei Bedarf» selber ärztliche Untersuchungen durch. In den übrigen Fällen stützt er seine Beurteilung auf die vorhandenen ärztlichen Unterlagen ab (BBl 2005 4572 zu Absatz 2). Das Absehen von eigenen Untersuchungen ist somit nicht an sich ein Grund, um einen RAD-Bericht in Frage zu stellen. Dies gilt insbesondere, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen Sachverhalts geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil I 1094/06 vom 14. November 2007 E. 3.1.1 in fine mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 I 54 E. 2e und f S. 57 f.).
4.3.2 Im Übrigen hat die Rechtsprechung bereits unter der bis 31. Dezember 2007 geltenden Rechtslage erkannt, dass Berichte regionaler ärztlicher Dienste materiell Gutachtensqualität haben können (vgl. etwa Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2; vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 13, I 211/06 E. 5.2). Trifft dies zu, haben sie beweisrechtlich keinen geringeren Rang als etwa ein MEDAS-Gutachten (Urteil 9C_773/2007 vom 23. Juni 2008 E. 5.3; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 827/05 vom 18. Oktober 2006 E. 3.2; vgl. auch Urteil 9C_657/2007 vom 12. Juni 2008 E. 3.2). Nach dem soeben ergangenen Urteil 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 haben RAD-Untersuchungs-berichte, sofern sie den erwähnten materiellen und formellen Anforderungen (E. 4.3.1 hievor) genügen, einen vergleichbaren Beweiswert wie ein anderes Gutachten (BGE 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 E. 3.3.2 mit weiteren Hinweisen).
Nach der kraft Art. 55 ATSG sinngemäss anwendbaren Rechtsprechung zu Art. 12 lit. e VwVG wird mit Gutachten von Sachverständigen gestützt auf besondere Sachkenntnis Bericht über die Sachverhaltsprüfung und -würdigung erstattet (BGE 132 II 257 E. 4.4.1 S. 269). Wann eine solche medizinische Expertise vorliegt, beurteilt sich im Einzelfall aufgrund der verfahrensmässigen Bedeutung und des Inhalts der ärztlichen Meinungsäusserung. Eine generelle, schematische, formalen Gesichtspunkten folgende Abgrenzung ist nicht möglich (BGE 122 V 157 E. 1b S. 160). Immerhin handelt es sich in der Regel da um ein Sachverständigengutachten, wo ein Arzt im Hinblick auf den Abschluss eines Versicherungsfalles beauftragt wird, einen auf den gesamten medizinischen Akten und allenfalls eigenen Untersuchungen beruhenden zusammenfassenden Bericht zu erstatten (Urteil U 65/06 vom 14. Februar 2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 91/95 vom 9. März 1998 E. 3c).
(…)" (SVR 2009 IV Nr. 56, consid. 4.2 e 4.3, pag. 175-176)
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni.
In DTF 127 V 294 l'Alta Corte ha infatti fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.10. Nell’evenienza concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del __________, dr. __________ e dr. __________, i quali – posta la diagnosi, con ripercussione sulla capacità lavorativa, di “(…) Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F 33.1) (…)” e, senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, di “(…) Tratti di personalità isteriforme (…)” (doc. AI 133/6) – hanno concluso per un’inabilità lavorativa del 50% in qualsiasi attività (doc. AI 133/7, cfr. consid. 2.8).
Va qui innanzi tutto rilevato che il dr. __________, nel rapporto 15 luglio 2007 (doc. AI 116/1-2), da una parte non ha motivato debitamente per quali precise ragioni l’evoluzione presentata dalla paziente sarebbe peggiorata rispetto alla perizia 10 maggio 2005 del SAM, dall’altra ha sostenuto che “(…) durante le visite nel mio studio ho potuto constatare un quadro psicopatologico altamente evocatorio non solo di un disturbo algico somatoforme, ma anche di una grave patologia depressiva, associata ad uno stato regressivo grave, e ad una sindrome di aggravamento psicogeno, già rilevati nella perizia del 2005. Questi ultimi disturbi sono però indici, a mio avviso, della presenza collaterale di un grave disturbo della personalità, che si può già inferire leggendo le parti descrittive della perizia generale, psichiatrica e anche reumatologica fatta dal SAM nel 2004-2005. (…)” (doc. AI 116/2, la sottolineatura è del redattore).
Dunque, a prescindere dal fatto che il dr. __________ parla di gravi disturbi della personalità senza tuttavia porre una diagnosi esatta secondo l’ICD, in ogni caso gli stessi risulterebbero già presenti al momento della perizia del SAM e, pertanto – oltretutto non conoscendone l’esatta natura e la loro evoluzione –, nemmeno è possibile ritenere un peggioramento degli stessi.
Quanto agli elementi, ritenuti importanti dal dr. __________ per una corretta valutazione psicologica ed esistenziale della situazione e meglio: la perdita della figlia primogenita di 4 mesi, il rinvio del figlio di 5 anni in __________ e la tossicomania dello stesso figlio iniziata nel 1999 (cfr. consid. 2.8 e il doc. AI 116/2 riprodotto in esteso), questo Tribunale rileva che nella procedura sfociata nella STCA del 31 gennaio 2006 – a seguito della richiesta di chiarimenti formulata dal vicepresidente del TCA al SAM (doc. AI 100/1-2 e 107/1-4) – il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, aveva già risposto che “(…) se fossi stato a conoscenza di questi due elementi anamnestici (ndr.: si riferisce alla morte della primogenita e alla tossicodipendenza del figlio) la conclusione diagnostica sarebbe stata identica. Il fatto di ricordarsi in un secondo tempo di questi due dati anamnestici conferma soltanto la tendenza manipolativa del soggetto, come del resto abbiamo potuto vedere in occasione dell’esame peritale. […] I disturbi depressivi, nonché l’alterazione dell’emotività o della condotta nell’ambito del disturbo dell’adattamento hanno proprio la caratteristica di essere presentati in una maniera tipica mediante il racconto delle sofferenze, delle ingiustizie subite e dei vari fattori stressanti nonché con un equivalente somatoforme della loro inesprimibile sofferenza. Nel caso specifico in più è stata osservata una forma isteriforme con una chiara tendenza di giustificare la propria incapacità lavorativa con una grave malattia fisica senza poter oggettivare gli elementi di supporto di un disturbo affettivo in forma di disturbo depressivo maggiore. (…)” (doc. AI 107/3-4, la sottolineatura è del redattore).
Anche dal rapporto 12 luglio 2008 del dr. __________ non è possibile evincere un peggioramento dello stato valetudinario. Lo specialista si è limitato infatti ad attestare che un tentativo di terapia farmacologica più intensivo – così come suggerito dai periti del __________ nella perizia 18 gennaio 2008 – ha dovuto essere sospeso a causa degli effetti secondari precisando tuttavia che “(…) lo stato clinico da me descritto nell’ultima lettera è quindi da considerarsi come invariato. (…)” (doc. AI 144/1). Al riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 6 novembre 2008, ha concluso che “(…) il nuovo rapporto del medico curante psichiatra dr. __________ del 12.7.2008 non documenta nuovi cambiamenti di stato psichico tali da dover procedere a nuove valutazioni rispettivamente da apportare cambiamenti alle osservazioni e giustificazioni di IL note dall’esame peritale del centro di __________ del 21.1.2008 agli atti. Lo stato clinico è da valutarsi stabile. Ulteriori valutazioni sono da prevedere dal lato medico assicurativo solo sul lungo periodo a questo punto non aspettandosi miglioramenti tangibili clinici. (…)” (doc. AI 146/1).
Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo al rapporto 7 settembre 2009, indirizzato all’avv. RA 1, nel quale il dr. __________ – evidenziando che anche i periti del __________ avevano osservato che “(…) “Il quadro psicopatologico attuale risulta sovrapponibile a quello evidenziato durante la valutazione del dr. __________, nel mese di maggio 2004, che riteneva l’A. assicurata inabile al lavoro nella misura del 50%. Tuttavia, se un adattamento della terapia psicofarmacologica non consentisse di ottenere un miglioramento del quadro clinico, la cronicizzazione, in parte già avvenuta, potrebbe condurre ad un’incapacità lavorativa del 100%.” (…)” (doc. B) – ha ravvisato una contraddizione tra la decisione amministrativa e il fatto che la prova durante 6 settimane di una delle farmacologie consigliate dai periti del __________ ha dovuto essere interrotta per importanti effetti secondari.
Questo Tribunale rileva che il dr. __________ si è limitato a provare una sola volta e nemmeno ha tentato le diverse terapie farmacologiche indicate dai periti del __________ nella perizia 18 gennaio 2008: “(…) E’ possibile che una terapia antidepressiva più incisiva, a base di serotoninergici, per un periodo di tempo sufficiente e fino al dosaggio massimo prescrivibile o, in alternativa, una terapia antidepressiva a base di Venlafaxina o Duloxetina, possa portare ad un miglioramento delle condizioni psichiche. (…)” (doc. AI 133/7).
Al riguardo, il dr. __________ e la dr.ssa __________, entrambi medici SMR, nelle annotazioni 28 settembre 2009, hanno concluso: “(…) viene riconfermata la sua valutazione già precedentemente espressa d’una IL completa. Lo stato clinico viene descritto come invariato rispetto all’ottobre 2006, inizio della presa a carico. Viene in particolare riferito che la messa in atto di un solo tentativo di sostituzione della terapia in atto tra quelle proposte nella perizia del Centro __________ del 18.1.2008 (terapia a base di serotoninergici, per un periodo di tempo sufficiente e fino al dosaggio massimo prescrivibile o, in alternativa, una terapia antidepressiva a base di Venlafaxina o Duloxetina) è stata interrotta a causa di effetti collaterali e quindi è stata rimpostata la farmacoterapia precedente. Lo stato clinico risulta essere invariato come sostenuto dallo psichiatra curante; l’attuale documentazione medica non modifica le precedenti conclusioni. (…)” (IV/Bis).
Per quanto riguarda infine alle patologie somatiche è bene osservare come il dr. __________, FMH in medicina interna e medicina manuale, negli scarni rapporti 9 dicembre 2008, 7 e 15 gennaio 2009 (doc. AI 148/1, 150/3 e 152/2), non ha attestato debitamente un peggioramento della situazione valetudinaria da un punto di vista somatico. Il dr. __________, medico consulente in radiologia, nell’esame della radiografia della colonna cervicale (in due proiezioni) del 29.12.2008 (doc. AI 152/3) non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicu-rata.
Al riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 6 febbraio 2009, ha, in particolare, concluso che “(…) la nuova documentazione radiologica riportata con Rx convenzionali cervicali del 29.12.2008 non differisce in maniera sostanziale dalle rx del 20.9.2001 riportate dal SAM con restringimento e riduzione interspazio discale cervicale C5/6 su base degenerativa. (…)” (doc. AI 154/1).
In conclusione, rispecchiando la perizia psichiatrica del __________ tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.9) e non essendo nemmeno documentato un peggioramento delle patologie somatiche, a ragione l’Ufficio AI ha ritenuto la situazione valetudinaria invariata e pertanto respinto la domanda di aumento della rendita.
La domanda di una perizia pluridisciplinare giudiziaria per determinare le conseguenze invalidanti delle patologie della ricorrente va disattesa. Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltugsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Va qui fatto presente all’assicurata che in caso di peggioramento rilevante delle condizioni di salute, debitamente comprovato da pertinente documentazione medica, ella potrà in futuro presentare una nuova domanda di revisione. Il presente giudizio non pregiudica infatti eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (DTF 130 V 140 e 129 V 4)
2.11. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza le spese, per fr. 200.--, sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Le spese, per fr. 200.--, sono poste a carico della ricorrente.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster