AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2009.138
Data decisione, Autorità: 05.03.2010, TCA
Titolo: Esonero dall'obbligo assicurativo contro le malattie in Svizzera accordato alla moglie di un ex funzionario della Comunità europea poiché l'assicurazione estera prevede prestazioni equivalenti a quelle dell'assicurazione svizzera
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.138
cs
Lugano 5 marzo 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 luglio 2009 di
contro
la decisione su opposizione del 5 giugno 2009 emanata da
Cassa cantonale di compensazione Ufficio dei contributi, (in precedenza: Ufficio dell'assicurazione malattia), 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, cittadino __________ nato il __________ e deceduto il , ha lavorato per 30 anni quale funzionario della Comunità europea, dapprima come tecnico specializzato ed in seguito quale capo del personale del __________ ad __________ ().
Quale pensionato della Comunità europea egli era al beneficio, insieme a sua moglie RI 1, nata nel __________, dell’assicurazione malattia degli ex-funzionari della CE, ossia del __________, pagata con deduzioni mensili dirette dalla pensione d’anzianità (art. 3 del Regolamento, doc. G).
Dopo aver vissuto 5 anni nel Canton __________, senza essere stati obbligati ad affiliarsi presso un assicuratore svizzero, i coniugi __________ si sono trasferiti nel Canton Ticino, dove sono stati invitati ad inoltrare una domanda di esenzione dall’obbligo assicurativo ai sensi della LAMal.
1.2. L’Ufficio assicurazione malattie (di seguito: UAM), dopo aver esaminato la richiesta di esonero, con decisione del 22 dicembre 2008 ha respinto la domanda a motivo che non sono adempiute le condizioni poste dall’art. 6 cpv. 3 OAMal (doc. 3). Il rifiuto dell’esonero è stato confermato anche con la successiva decisione su reclamo del 5 giugno 2009, dove l’UAM ha affermato:
" Nel caso di specie, l’assicuratore estero __________, ha vidimato il modulo TI 13, ma dalle condizioni generali allegate, si evince che i costi sono coperti prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di malattia grave. Inoltre, in caso di interventi chirurgici con partecipazione pari all’85%, viene applicato un plafond in base al tipo di intervento subito."
(doc. 10)
1.3. I coniugi __________, rappresentati dall’avv. __________, dello studio legale RA 1, sono insorti al TCA contro la predetta decisione. I ricorrenti hanno prodotto ulteriori attestazioni del loro assicuratore malattie che attesterebbero l’equivalenza tra l’assicurazione svizzera e quella estera. Essi affermano in particolare che:
" Infatti, se da un lato è vero che per certe prestazioni le condizioni generali d’assicurazione estere indicano di principio una copertura pari all’85%, l’assicuratore estero ha precisato che in caso di malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro, malattie mentali e altri simili, così come per gli esami di diagnosi precoce; art. 20 n. 6 del Regolamento doc. G) essa è del 100% e che – con riferimento all’art. 72 cpv. 4 (recte 3) dello Statuto dei funzionari delle Comunità europee - se l’importo delle spese mediche che non dovessero essere rimborsate sulla base delle precedenti condizioni di assicurazione nel corso di 12 mesi superano del 50% la pensione versata all’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a suo carico (doc. E. i.f.).
Non a caso, l’assicuratore estero ha ad esempio ancora ultimamente confermato la presa a carico completa delle prestazioni in favore del signor __________ presso la residenza medicalizzata __________ a __________ e quelle relative a una recente operazione della moglie presso la Clinica __________ (doc. F).
Se si considera poi che in base alle condizioni di assicurazione estera non è dovuta franchigia alcuna, che si tratta di una copertura mondiale 24 ore su 24 e che sono garantite tutta una serie di prestazioni che eccedono il grado di copertura della LAMal (quali ad esempio la camera singola in caso di ospedalizzazione, praticamente tutte le prestazioni di cura e prevenzione dentale, l’omeopatia, almeno l’80% delle spese di trasporto, 2'350.-- Euro di spese funerarie; cfr. doc. H) nella globalità della sua copertura l’assicurazione estera non appare solo equivalente, ma addirittura più favorevole rispetto a quella obbligatoria elvetica.
(…)
Una loro affiliazione a una cassa malati elvetica costituirebbe peraltro una doppia assicurazione (con doppio onere di pagamento dei premi) che non può certo essere voluta dalla legge (cfr. infatti l’art. 2 cpv. 2 LAMal), se non addirittura un peggioramento della loro situazione assicurazione in una fase oltremodo delicata della loro esistenza (art. 2 cpv. 8 OAMal).
Proprio per questo nei 5 anni precedenti il loro arrivo in Ticino non sono mai stati sottoposti all’obbligo di assicurazione LAMal e comunque sempre curati dalle strutture sanitarie elvetiche che hanno sempre visto saldati tutti i relativi costi.” (doc. I)
1.4. Tramite risposta del 4 settembre 2009 l’UAM propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.5. Con scritto 10 settembre 2009 il TCA ha ingiunto al rappresentante dei ricorrenti di sottoporre alcune domande a , responsabile dei diritti d’, __________ (doc. VI).
1.6. Il 21 settembre 2009 gli assicurati hanno prodotto le risposte di __________ e, riservato il principio inquisitorio e la massima ufficiale, confermato integralmente il contenuto del ricorso e rinviato ai mezzi di prova già prodotti in quell’occasione (doc. IX).
1.7. Il 2 ottobre 2009 l’UAM ha fatto pervenire ulteriori osservazioni tramite le quali si è riconfermato nella richiesta di reiezione del ricorso, evidenziando ulteriori differenze tra l’assicurazione elvetica e quella estera (doc. XI).
1.8. Alla luce delle ulteriori contestazioni dell’UAM, con scritto del 6 ottobre 2009 il TCA ha posto altre domande a __________ (doc. XII), il quale ha risposto il 16 ottobre 2009 (doc. L).
1.9. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, l’UAM ha nuovamente ribadito al sua posizione. In particolare l’autorità cantonale ha affermato:
" (…)
E’ indubbio che nel caso di specie la copertura assicurativa estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base alla forza economica dell’assicurato.
Ciò significa che per i redditi medio-alti o alti, soprattutto nella situazione di persone sole, la protezione tariffale, ai sensi di quanto previsto dal diritto elvetico, non è data.
Già questo sistema non è compatibile, di principio, con il modello elvetico che – e lo si ribadisce – si fonda sulla completa protezione tariffale dell’assicurato; e ciò indipendentemente dalla forza economica del medesimo.
Questa parte convenuta non mette certamente in dubbio la qualità della copertura d’assicurazione beneficiata dalla parte ricorrente. Fa semplicemente rilevare come questo modello di copertura non possa considerarsi equivalente a quello elvetico, in difetto di una protezione tariffale generalizzata nei confronti di tutto l’universo degli assicurati.
(…)
Per il resto questa parte convenuta prende atto che la copertura del 100% da parte dell’assicuratore estero si estende oltre i plafond interni stabiliti, ma ciò accade forzatamente solo per interventi medico-sanitari particolarmente costosi, mentre per quelli di costo inferiore de facto decade il principio della protezione tariffale, almeno nella misura in cui questo principio viene concepito dal diritto elvetico di riferimento.
Contrariamente alla copertura sociale elvetica contro le malattie, con protezione tariffale generalizzata non solo per tutta la popolazione, ma anche per tutti i rischi coperti, la protezione assicurativa estera in esame prevede, sì, una forma di protezione tariffale totale (pur se con il distinguo particolare su cui si ritornerà nell’immediato proseguio), ma solo quando i costi medico-sanitari si rivelano particolarmente elevati.
Proprio a questo livello i due sistemi non possono definirsi compatibili e quindi men che meno simili.
E di conseguenza, a fortiori, non possono essere ritenuti equivalenti, pur con tutti i distinguo che la legge, la giurisprudenza e la dottrina ammettono (e in particolare: il concetto di “grosso modo equivalente”).
Giocoforza concludere che in casu le incongruenze si elevano ben oltre il concetto ammissibile di “grosso modo” nell’esame dell’equivalenza.
In ogni caso, al di là di quanto precede, occorre comunque ribadire che la protezione tariffale contemplata dall’assicuratore estero non è ancora data in senso assoluto.
Come opportunamente osserva il signor __________, __________, “sono esclusi dal rimborso i costi considerati eccessivi che corrispondo alla parte delle spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate” (doc. XIII/L, pag. 2).
Ciò, rapportato al contesto elvetico, può portare a ritenere che certune tariffe “sociali”, ossia in ambito LAMal, praticate da alcuni Cantoni nei confronti dei pazienti extracantonali (ad esempio dai nosocomi __________ o __________), in quanto costruite in modo che questa parte convenuta non esita a definire sproporzionato, non siano riconosciute, o non lo siano integralmente, nell’ambito della copertura dell’assicuratore estero, anche nel quadro del “rimborso complementare”, in quanto in modo palese, anche a giudizio di questa convenuta, possono entrare nel contesto dei così detti “costi eccessivi”, in quanto superano “sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate”, che “sono esclusi dal rimborso”.
(…)
Non appare pertinente, come invece ripetutamente fa la parte ricorrente, collegare il concetto di copertura tariffale (“protezione tariffale” ai sensi del diritto elvetico), con quello delle partecipazioni ai costi.
Il primo – protezione tariffale – costituisce la garanzia in senso assoluto che l’accesso alle cure medicalmente necessarie non comporti un aggravio economico insormontabile per l’assicurato.
In altri termini: la ratio su cui si fonda la protezione tariffale che discende dall’art. 44 cpv. 1 LAMal è quella di evitare che stati di malattia, non necessariamente solo quelli di considerevole importanza, possano condurre l’assicurato in una situazione di povertà per consumo di risorse di finanze proprie.
La ratio su cui si fonda la partecipazione ai costi è di natura completamente diversa e verte sulla responsabilizzazione dell’assicurato nei confronti dei costi della malattia.
Ergo, il presente gravame deve essere deciso solo a partire dal primo punto, ossia quello della compatibilità tra un’impostazione assicurativa che, per quanto attiene alla completa protezione tariffale verso l’assicurato, questa parte convenuta definisce come “assicurazione per i grandi rischi”, con una protezione tariffale universale e generalizzata come quella prevista dal diritto elvetico in materia.
Senza un legame di compatibilità in questo senso, non possono essere date le basi su cui fondare il principio dell’”equivalenza”.
Ma quand’anche, per denegata ipotesi, si volesse seguire la tesi ricorsuale, che interseca, a torto, questi due ambiti di per sé assolutamente diversi – garanzie di non povertà in caso di malattia da un lato (attraverso la protezione tariffale totale e soprattutto incondizionata), e d’altro lato la responsabilizzazione individuale nei confronti dei costi della malattia (partecipazioni) -, la conclusione non muta; in casu non può essere ritenuta un'equivalenza con il sistema elvetico.
L’argomentazione esposta dalla parte ricorrente al consid. B di cui allo scritto 16 ottobre 2009 (doc. XII) non può essere seguita per più motivi.
Anzitutto nella misura in cui, ai sensi del diritto sociale elvetico, la partecipazione legale è limitata a CHF 1'000.-- per anni civile (CHF 300.-- come franchigia d’obbligo + CHF 700.-- a titolo di aliquota percentuale); e ciò a partire da una spesa medico-sanitaria di CHF 7'300.-- per anno civile.
Eventuali franchigie opzionali rientrano nella sfera delle scelte individuali dell’assicurato, ma non possono oggettivamente costituire un elemento fondante per una disquisizione sui principi generali – ossia validi per tutti e in senso assoluto – fissati dal diritto elvetico in materia.
In altri termini, il modello assicurativo elvetico consente sempre all’assicurato che ha accesso una franchigia opzionale di ritornare alla franchigia legale obbligatoria di CHF 300.--. Ciò che non viene assolutamente consentito dal modello assicurativo estero in narrativa, che prevede un contributo partecipativo fisso in base alla forza economica dell’assicurato, ma soprattutto immutabile se non cambia la già citata forza economica.
Infine vi sono fondati motivi per dubitare della pertinenza dello splitting empirico riportato al medesimo considerando (suddivisione dell’importo del “trattamento di base” tra i due coniugi).
La scrivente parte convenuta propenderebbe piuttosto per un’interpretazione che si fonda sull’unità contrattuale: solo quando l’importo di spesa previsto dal contratto supera il “trattamento di base” entra in considerazione la presa a carico del totale delle fatturazioni per prestazioni medico-sanitarie.
Ma la questione di fondo qui evocata può rimanere tranquillamente aperta, perché comunque, sulla base di quanto segue, l’equivalenza con quanto previsto dal sistema elvetico quo alla copertura sociale delle spese medico-sanitarie deve essere nuovamente negata.
Si fa infatti rilevare che nell’esempio di cui al già ricordato consid. B (doc.: ibidem) anche in una situazione di ammissibilità dello splitting empirico indicato, per ottenere la copertura integrale dei costi la spe-sa individuale delle cure medico-sanitarie per ciascun coniuge deve superare i CHF 11'268.15 in caso di copertura all’80%, rispettivamen-te CHF 15'024.20 in caso di copertura all’85%, nel corso dell’anno civile; importi ben maggiori rispetto alle risultanze che di-scendono dall’obbligo legale in Svizzera (i già ricordati CHF 7'300.--)." (doc. XV)
1.10. Il 6 novembre 2009 gli insorgenti hanno contestato la presa di posizione dell’UAM rilevando che quest’ultimo continua a diffondersi su un’analisi generale e astratta in luogo di esaminare il caso concreto (doc. XVII). L’Avv. __________ ha poi comunicato al TCA che il __________ __________ è deceduto, aggiungendo:
" (…)
La sua posizione dovrà quindi essere stralciata, restando invece in essere quella dell’altra ricorrente, sua coniuge superstite.
A questo proposito, si rileva che in base all’art. 18 dell’Allegato VIII del Regolamento n. 31 (C.E.E) 11 (C.E.E.A.) la pensione di anzianità versta dall’Unione europea – e quindi il trattamento di base di cui all’art. 72.3 del Regolamento – si riduce al 60% di quanto sin qui valso. L’importo annuo determinante per l’ottenimento del rimborso speciale di cui all’art. 72.3 risulta pertanto ammontare a EUR 5'951.—x 60% / 2 = 1'785.30 e cioè a CHF 2'677.95. Invariati tutti gli altri benefici assicurativi già ampiamente illustrati." (doc. XVII)
1.11. Con scritto del 13 novembre 2009 l’UAM si è nuovamente ampiamente diffuso sulla presa di posizione della ricorrente (doc. XIX). L’insorgente ha prodotto nuove osservazioni il 19 novembre 2009 (doc. XXI).
1.12. L’11 gennaio 2010 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’avv. __________ affermando:
" con riferimento al decesso di __________, avvenuto il __________, le comunico che, di massima, in caso di decesso di una parte pendente lite, i suoi eredi le subentrano ipso jure nel processo (art. 560 CC). Tuttavia gli eredi acquistano tale loro qualità definitiva a condizione che accettino la successione. Per cui, di principio, la procedura resta sospesa sino allo scadere del termine per la rinuncia ex art. 567 CC o sino ad eventuale dichiarazione d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I 704/99).
In queste condizioni la invito ad informare lo scrivente Tribunale circa l’intenzione degli eredi per quanto concerne la continuazione della procedura limitatamente alla contestazione dell’obbligo assicurativo in Svizzera di __________. A tale scopo le chiedo di trasmettere una dichiarazione scritta degli eredi unitamente al certificato ereditario.” (doc. XXIII)
1.13. Con scritto del 14 gennaio 2010 l’avv. __________ ha affermato:
" (…)
comunico che è attualmente in essere la procedura di pubblicazione di disposizioni testamentarie del defunto.
Non appena ne sarò entrato in possesso, sarà mia premura trasmetterle quanto da lei richiesto (e in particolare il certificato ereditario, la cui emissione necessiterà però di tempi piuttosto lunghi data la distribuzione degli eredi in più nazioni estere).
Ciò, nei limiti in cui gli eredi subentrino effettivamente ipso iure in un processo che – all’infuori di eventuali tasse di giustizia e ripetibili – non dovrebbe tuttavia concernere diritti (o doveri) patrimoniali della CE, essendo il ricorrente deceduto prima della crescita in giudicato di qualsiasi decisione di affiliazione a una cassa malati elvetica.”
(doc. XXIV)
in diritto
in ordine
2.1. Se diverse procedure ricorsuali concernono fatti di uguale natura e pongono gli stessi temi di diritto sostanziale, per economia processuale, si giustifica una congiunzione delle cause e la pronuncia di una sola sentenza (sentenza 8C_295/2007 e 8C_327/2007 del 30 maggio 2008; DTF 128 V 124 consid. 1; DTF 127 V 157; DTF 127 V 33; sentenza del 13 gennaio 2009, inc. 30.2008.45+46).
Con un unico atto di ricorso i coniugi __________, tramite l’avv. __________, hanno contestato la decisione su reclamo del 5 giugno 2009 dell’UAM tramite la quale è stato negato loro l’esonero dall’obbligo assicurativo in Svizzera. Il __________ __________ è deceduto (doc. M). Interpellato circa il mantenimento del ricorso da parte degli eredi, l’avv. __________ ha rilevato che l’emissione del certificato ereditario necessiterà tempi piuttosto lunghi, essendo gli eredi domiciliati in più nazioni estere.
Ritenuto che questo Tribunale ha effettuato tutti gli accertamenti necessari per poter procedere con l’emanazione della sentenza, rammentato che ai sensi dell’art. 61 lett. a LPGA la procedura deve essere, tra l’altro, semplice e rapida e che RI 1 ha sicuramente un interesse affinché ci sia chiarezza circa il suo obbligo assicurativo in Svizzera, questo Tribunale decide di scorporare il ricorso presentato dai coniugi __________ e, ritenuto che di principio, in caso di decesso del ricorrente, la procedura resta sospesa sino allo scadere del termine di rinuncia ex art. 567 CC o sino ad eventuale dichiarazione d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I 704/99), di decidere sulla causa di RI 1.
Il ricorso di fu __________ e degli eredi che eventualmente gli subentreranno, sarà decisa tramite un’altra sentenza non appena questo Tribunale sarà a conoscenza della decisione degli eredi circa la continuazione della procedura.
2.2. Contro la decisione su reclamo datata 5 giugno 2009 è stato inoltrato ricorso il 10 luglio 2009.
A norma dell’art. 76 cpv. 2 LCAMal contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione.
L'art. 60 cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso deve essere interposto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione o della decisione contro cui l'opposizione è esclusa.
L'onere della prova circa l'atto e il momento della notifica di una decisione amministrativa incombe, di principio, all'autorità che intende trarne conseguenze giuridiche (DTF 124 V 402 consid. 2a). La prova della notifica di un atto, che deve essere determinata almeno con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali (DTF 124 V 402 consid. 2b; 121 V 6 consid. 3), può tuttavia risultare dall'insieme delle circostanze o da altri indizi (DTF 105 III 46 consid. 3; DLA 2000 no. 25 pag. 118 e seguenti, in particolare pag. 121).
Secondo giurisprudenza, un atto, per principio, è considerato notificato alla data alla quale il suo destinatario lo riceve effettivamente. Quando il tentativo di intimazione di un invio raccomandato si rivela infruttuoso e, di conseguenza, viene emesso un avviso di ritiro nella bucalettere del destinatario, l'invio è validamente notificato quando viene ritirato alla Posta. Se ciò non avviene entro il termine di ritiro, corrispondente a sette giorni, l'invio viene ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo termine, nella misura in cui il destinatario doveva prevedere un'intimazione (cosiddetta "Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa;123 III 492 consid. 1; 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne discende che se l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque attendersi con una certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V 133 consid. 4b; 116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di tempo) dal luogo di cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di prendere i provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a tale recapito gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul luogo dove può essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante abilitato ad agire in suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza presso l'indirizzo noto all'autorità al momento del tentativo di notifica di un siffatto atto. In tal caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come validamente notificata (DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).
Detto altrimenti, una decisione amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio raccomandato vale come notificata quando entra nella sfera d'influenza del destinatario. Non è per contro necessario che quest'ultimo la prenda anche effettivamente in consegna oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I 143 consid. 1). Ciò vale anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere designato o avere autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi invii postali. Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato equivale a una notifica al destinatario medesimo (cfr. sentenza del 3 luglio 2001 della 2a Corte di diritto pubblico, 2A.271/2001).
Sempre secondo giurisprudenza, è da considerarsi valida la notifica di una decisione raccomandata consegnata allo sportello postale ad un terzo titolare di una semplice procura tacita, risultante dalle circostanze (DTF 110 V 38 consid. 3b; cfr. pure RDAT 1997 II no. 26t pag. 380).
2.3. Interpellato dalla cancelleria del TCA circa le modalità di spedizione della decisione impugnata, l’UAM ha confermato che è stata spedita per Posta B venerdì 5 giugno 2009, mentre la ricorrente afferma di averla ricevuta il 10 giugno 2009. Rilevato che l’autorità cantonale non ha la prova del giorno esatto della notifica della decisione trasmessa il 5 giugno 2009 e che, essendo stata inviata per posta B, l’affermazione del destinatario dell’invio che sostiene di aver ricevuto il provvedimento amministrativo 5 giorni dopo va ritenuta verosimile, il ricorso, interposto entro il termine di 30 giorni è tempestivo.
L’amministrazione, del resto, non ha mai sostenuto il contrario.
Questa Corte entra, pertanto, nel merito del ricorso.
nel merito
2.4. Oggetto del contendere è quello di stabilire se la ricorrente, moglie di un ex funzionario della CE, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione obbligatoria svizzera.
2.5. Secondo l'art. 3 LAMal
" 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
2 Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite.
3 Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:
a. esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA);
b. lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera."
Sulla base di questa delega l’autorità esecutiva federale ha emanato l’art. 6 OAMal, il cui cpv. 3 nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008 dispone che le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni che hanno cessato le loro funzioni presso un’organizzazione intergovernativa, un’istituzione internazionale, un segretariato o altro organo istituito da un trattato internazionale, una commissione indipendente, un tribunale internazionale, un tribunale arbitrale o presso un altro organismo internazionale ai sensi dell’articolo 2 capoverso 1 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite sono, a domanda, esentati dall’obbligo d’assicurazione se beneficiano, per le cure in Svizzera, di una copertura assicurativa equivalente presso l’assicurazione malattie della loro primitiva organizzazione.
Il Tribunale federale ha più volte avuto modo di affermare che, malgrado l'art. 3 cpv. 2 LAMal conceda al Consiglio federale un ampio potere di apprezzamento, in considerazione dello scopo perseguito dalla legge, consistente nell'attuazione della solidarietà, eccezioni al principio dell'assicurazione obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva (DTF 134 V 34, RAMI 2000 no. KV 102 pag. 20 consid. 4c; DTF 132 V 310 consid. 8.2 seg. pag. 313; DTF 129 V 77 consid. 4.2 pag. 78; v. pure Guy Longchamp, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale en Suisse [articles 3 et suivants LAMal], in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, no. 32 [2004] pag. 33 segg., 46 seg.). L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio, che dev'essere ritenuto di massima anche nell'ambito applicativo dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34, cfr. peraltro DTF 129 V 159 consid. 3.6.1 pag. 165 seg.), non deve tuttavia essere di ostacolo all'esercizio, indipendente e in piena libertà, delle proprie funzioni da parte dei funzionari di organizzazioni internazionali (cfr. sentenza K 68/02 dell’8 aprile 2002 pubblicata in DTF 131 V 174, consid. 3.4 con riferimento).
Con sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 34, al consid. 5.6 l’Alta Corte ha evidenziato come il presupposto di "equivalenza" richiesto dall'art. 6 cpv. 3 OAMal (nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007) non differisce in maniera sostanzialmente significativa da quello formulato dall'art. 2 cpv. 2 OAMal. Sebbene le versioni francese e, quantomeno parzialmente (dato che l'aggettivo "entsprechend" può significare sia "corrispondente" o "equivalente" come anche solo "adeguato" o "analogo"), tedesca dell'art. 6 cpv. 3 OAMal possano fornire l'appiglio per un'interpretazione meno rigorosa - rispetto a quella imposta dall'art. 2 cpv. 2 OAMal - per quanto concerne il livello di copertura richiesto dall'assicurazione malattia dell'organizzazione internazionale per concedere l'esenzione dall'obbligo assicurativo, né l'interpretazione letterale né tantomeno un'interpretazione teleologica del disposto consentono comunque di distanziarsi significativamente dai parametri fissati in relazione all'art. 2 cpv. 2 OAMal. La vicinanza semantica tra i due termini - che per la versione italiana corrisponde a un'identità - e la ratio legis non giustificano valutazioni sensibilmente divergenti.
La nostra Massima Istanza ha rammentato che questa valutazione non è di ostacolo all'esercizio, indipendente e in piena libertà, delle proprie funzioni da parte di un funzionario (ormai in pensione) di un'organizzazione internazionale.
Ne discende pertanto che i principi sviluppati nella sentenza K 167/00 del 4 ottobre 2002 possono applicarsi, quantomeno a titolo orientativo, anche nel presente contesto per stabilire se la copertura offerta dall'assicurazione malattia in esame possa considerarsi equivalente a quella svizzera. A tal proposito giova ricordare che nella sentenza di riferimento (K 167/00 del 4 ottobre 2002; cfr. DTF 134 V 36 e pag. 39) il TF aveva negato questa qualifica a un'assicurazione estera che copriva unicamente l'80% delle spese di malattia.
In DTF 134 V 39 l’Alta Corte ha ricordato che per la dottrina sviluppata a proposito dell'art. 2 cpv. 2 OAMal - a partire dalla quale, per quanto appena detto, può effettuarsi, mutatis mutandis, anche l'analisi dell'art. 6 cpv. 3 OAMal -, l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest'ambito che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone assicurate contro le malattie all'estero non godono della protezione tariffaria in Svizzera. La copertura dev'essere di conseguenza di principio illimitata. In presenza di differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 34 pag. 411).
2.6. Nel caso di specie l’UAM ha rifiutato di accordare l’esenzione richiesta poiché le coperture garantite dall’assicuratore estero non sarebbero equivalenti a quelle previste dalla LAMal.
In particolare nella decisione impugnata l’UAM si è così espresso:
" Nel caso di specie, l’assicuratore estero __________, ha vidimato il modulo TI 13, ma dalle condizioni generali allegate, si evince che i costi sono coperti prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di malattia grave. Inoltre, in caso di interventi chirurgici con partecipazione pari all’85%, viene applicato un plafond in base al tipo di intervento subito."
(doc. 10)
Solo in un secondo tempo l’UAM ha poi sollevato ulteriori contestazioni circa l’equivalenza tra le due assicurazioni. In particolare l’assicurazione estera sarebbe un’assicurazione per i grandi rischi e non vi sarebbe alcuna solidarietà tra coloro che beneficiano di redditi alti o medio alti e gli assicurati che beneficiano di redditi bassi, i quali sarebbero favoriti.
Tuttavia, dagli atti prodotti dalle parti e dagli accertamenti effettuati da questo Tribunale, come si vedrà in seguito, emerge che la ricorrente beneficia di una copertura assicurativa equivalente presso l’assicuratore estero.
2.7. Il 26 giugno 2009 __________, responsabile dei __________, ha attestato che __________ è pensionato delle Comunità Europee e in questa qualità è affiliato al __________ conformemente all’art. 72 dello Statuto dei Funzionari delle Comunità Europee. Il __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni di malattia, maternità e infortuni, così come le spese di ricovero in clinica fino all’85%, nei limiti della Regolamentazione. Questa copertura è mondiale, valida 24 ore su 24.
L’alto funzionario europeo ha inoltre precisato che l’articolo 72 prevede una copertura del 100% in caso di malattia grave e che “ai sensi dell’articolo 72.4 (recte 3) se l’importo delle spese mediche che restano a carico dell’affiliato nel corso di 12 mesi superano del 50% il trattamento base dell’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico.” (doc. E). L’assicurazione è estesa anche al coniuge (cfr. allegato al doc. E).
L’8 luglio 2009 __________ ha affermato che __________:
" (…)
est fonctionnaire pensionné des Communautés européennes. En cette qualité, il est obligatoirement affilié au __________ (selon l’article 72 du Statut des fonctionnaires des Communautés européennes).
Le __________ rembourse les frais médicaux pour raison de maladie, de maternité et d’accident, ainsi que les frais exposés en cas d’hospitalisation, selon l’article 72 du Statut. Le __________ rembourse jusqu’à 85% de ces frais médicaux, ceci dans les limites de la Réglementation. Cette couverture est mondiale, valable 24h24.” (doc. D).
A questo proposito va evidenziato come per l’art. 72 cpv. 1 del Regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A; cfr. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1962R0031:20090714:IT:PDF):
" Nei limiti dell’80% delle spese sostenute e in base ad una regolamentazione stabilita di comune accordo dalle istituzioni della Comunità, previo parere del comitato dello statuto, il funzionario, il coniuge - se questo non può beneficiare di prestazioni della stessa natura e dello stesso livello a titolo di qualsiasi altra disposizione di legge o regolamentare -, i figli e le altre persone a carico ai sensi dell’articolo 2 dell’allegato VII sono coperti contro i rischi di malattia. Tale quota è portata all’85% per le seguenti prestazioni: visite, interventi chirurgici, ricovero, prodotti farmaceutici, radiologia, analisi, esami di laboratorio e protesi su prescrizione medica, escluse le protesi dentarie. La quota è portata al 100% in caso di tubercolosi, poliomielite, cancro, malattia mentale ed altre malattie riconosciute di analoga gravità dall’autorità che ha il potere di nomina, nonché per gli esami di diagnosi precoce e in caso di parto. I rimborsi al 100% non si applicano tuttavia in caso di malattia professionale o di infortunio che abbiano comportato l’applicazione dell’articolo 73."
Per l’art. 72 cpv. 3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A):
" Se l’importo delle spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la metà dello stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata, l’autorità che ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto conto della situazione di famiglia dell’interessato, in base alla regolamentazione prevista nel paragrafo 1."
2.8. Sulla base di quanto sopra il TCA ha chiesto a __________ quanto segue:
"
A quanto ammonta il trattamento di base dell’affiliato?
Il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento base dell’affiliato, corrisponde, nel preciso caso di specie, al “rimborso speciale” cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato? Questo rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro o a precise condizioni (quali?) esso potrebbe essere revocato?
Quanto figura nell’attestato del 26 giugno 2009, significa che l’interessato, se ad esempio percepisce una pensione di fr. 12'000 all’anno (fr. 1'000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100% delle spese mediche se esse superano fr. 6'000 all’anno? Ad esempio: se in un anno le spese mediche ammontano a fr. 50'000 e l’assicuratore versa l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42'500, restano scoperti ancora fr. 7'500. L’assicuratore verserà ancora fr. 1’500 (7'500 – 6’000)?
Con “rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico” (doc. E in fine) s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera? Oppure parte delle spese appena elencate non sono comprese nel rimborso integrale in caso di superamento del 50% del trattamento base dell’affiliato a carico dell’interessato nel corso di 12 mesi?
Eventuali osservazioni.” (doc. VI)
Il 21 settembre 2009 __________ ha affermato:
" 1. (…)
Il trattamento di base del Signor __________ ammonta a 5.851 Euro.
Si, il rimborso complementare pari al 100% delle spesa che resta a carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento di base dell’affiliato, corrisponde nel preciso caso di specie al “rimborso speciale” cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato. Si, questo rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro. Esso non potrà essere revocato ed è un diritto congiunto alla copertura prevista dall’articolo 72 dello statuto dei funzionari delle Comunità europee (regolamento CEE, Euratom, CECA n° 259/68 del Consiglio del 29 febbraio 1968).
Il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il trattamento di base mensile e non quello annuale. Quanto figura nell’attestato del 26 giugno 2009, significa che se ad esempio percepisce una pensione di fr. 12.000 all’anno (fr. 1.000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100% delle spese mediche se esse superano fr. 500 nel corso di 12 mesi. Ad esempio, se in un anno le spese mediche ammontano a fr. 50.000 e l’assicuratore versa l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42.500, restano scoperti ancora fr. 7.500. L’assicuratore verserà ancora fr. 7.000 (7.500 – 500).
Si, con “rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera." (doc. IX)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito l’autorità cantonale da una parte ha ribadito che per la maggior parte delle prestazioni esiste un plafonamento e che i costi annui devono superare CHF 22'536.45 oppure CHF 30'048.50 a dipendenza del tasso di copertura applicato (80% oppure 85%). Inoltre l’UAM rileva che con il plafonamento della presa a carico delle prestazioni, è legittimo ritenere che similari importi sono raggiunti, e superati, in situazioni rarissime; in ogni caso per stati di malattia da molto gravi a gravissimi. Per cui la __________, sempre secondo l’autorità cantonale, si avvicina ad un’assicurazione per grandi rischi. Infine, la risposta 3 illustra in pratica il concetto di franchigia in base al reddito dell’assicurato, ciò che contrasta con l’ordinamento giuridico elvetico e con il principio della protezione tariffale.
Sulla base di queste osservazioni il TCA il 6 ottobre 2009 ha chiesto a __________ quanto segue:
" Entro il medesimo termine le chiediamo di voler precisare se il trattamento di base di Euro 5.951 di cui beneficia __________ è il trattamento mensile oppure annuale e se “il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico” è illimitato verso l’alto, in qualsiasi caso, oppure se anch’esso è soggetto al plafonamento.
Ad esempio per gli interventi chirurgici della categoria A1 è previsto, in caso di rimborso all’85%, un plafonamento di Euro 535 (pag. 20 della decisione della Commissione che porta la fissazione delle disposizioni generali d’esecuzione relative al rimborso delle spese mediche).
Nel caso di , se sono adempiute le condizioni figuranti nella risposta 3 dello scritto del 21 settembre 2009 di __________ (), l’assicuratore estero paga comunque tutto l’intervento chirurgico anche se in Svizzera costa, ad esempio, Euro 1000 oppure paga al massimo (tranne l’eccezione dell’intervento che presenta una difficoltà eccezionale dove è possibile passare alla categoria superiore) l’ammontare di Euro 535?
La risposta al precedente quesito vale in generale per tutte le poste soggette a plafonamento secondo la decisione della Commissione che porta la fissazione delle disposizioni generali d’esecuzione relative al rimborso delle spese mediche? In altre parole, una volta superato il limite a carico dell’assicurato (cfr. risposta 3 dello scritto del 21 settembre 2009), vi è una protezione tariffale totale nei confronti dei ricorrenti?” (doc. XII)
Con scritto del 13 ottobre 2009 __________ ha affermato:
"
Il trattamento di base del Signor __________ ammonta a 5.951 Euro mensili. E’ la metà di questo importo (e non la sua moltiplicazione per 12 mensilità) a fare stato per il calcolo del rimborso complementare di entrambi i coniugi ex art. 72.3 del Regolamento. Il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico in applicazione delle Disposizioni Generali d’Esecuzione del __________ non è limitato verso l’alto e non è soggetto a plafonamento.
Il riferimento per il calcolo del rimborso speciale ed a quanto già precisato nella precedente comunicazione del 21 settembre 2009, punto 3, il trattamento di base di riferimento è quello mensile. Per i coniugi __________ esso ammonta a 5.951 Euro. Se in un periodo di dodici mesi, l’importo che resta a carico degli assicurati supera la somma di 2.975.50 Euro, il __________ paga il 100% della somma eccedente restante a carico. Nel caso esemplificato dal Tribunale cantonale delle assicurazioni – Tribunale d’appello di Lugano, l’importo non rimborsato per un intervento chirurgico di categoria A1 sarà in un primo tempo rimborsato per un ammontare di 535 Euro. In seguito, se in un periodo di dodici mesi, la somma restante a carico dei coniugi __________ supererà la somma di 2.975,50 Euro, sarà versato il rimborso complementare pari al 100% di tutte le spese rimaste a loro carico per quel periodo che eccedono detta somma di 2.975,50 Euro. In queste condizioni, anche un intervento chirurgico di categoria A1 che in Svizzera costasse 1000 Euro sarebbe rimborsato al 100% e senza alcun plafond.
Si conferma che vi è una protezione tariffale totale nei confronti degli affiliati. Tuttavia, il rimborso complementare non è accordato per le prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa di riposo per anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri di disintossicazione per tossicodipendenti). Inoltre, sono esclusi dal rimborso i costi considerati eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate.
In merito alla presa di posizione del 2 ottobre 2009 dell’UAM, tengo a sottolineare che il __________ è un regime che ha una copertura mondiale e che garantisce il 100% del rimborso in caso di malattia grave (tubercolosi, poliomelite, cancro, malattie mentali ed altre malattie di gravità comparabile). Il rimborso è limitato all’85% per le prestazioni mediche legate alle altre malattie ed all’80% per le prestazioni paramediche con una protezione tariffale totale e possibilità, anche in questi casi, di una copertura complementare del 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto. In nulla l’__________ può essere assimilato ad un’assicurazione contro i grandi rischi. Si tratta di un’assicurazione sociale di vasta portata che assicura il rimborso delle spese mediche sostenute dai propri affiliati garantendo loro il diritto alla libera scelta delle prestazioni in tutti i Paesi del Mondo sia nell’ambito della sanità pubblica che in quella privata.” (doc. L)
Con osservazioni del 30 ottobre 2009 (cfr. consid. 1.9), l’UAM ha sollevato ulteriori obiezioni.
2.9. Alla luce delle attestazioni e delle risposte di __________, __________, __________, l’equivalenza della copertura assicurativa tra il __________ e la LAMal è manifestamente data. La __________ copre infatti sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera, illimitatamente nel tempo e senza alcun plafonamento.
Il funzionario UE ha evidenziato che la __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni di malattia, maternità e infortuni così come le spese di ricovero in clinica fino all’85% nei limiti della regolamentazione ma che ai sensi dell’art. 72.3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) , se l’importo delle spese mediche che restano a carico dell’affiliato nel corso di 12 mesi superano del 50% il trattamento base mensile dell’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a suo carico (doc. E).
Come visto, ai sensi dell’art. 72.3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) se l’importo delle spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la metà dello stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata, l’autorità che ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto conto della situazione di famiglia dell’interessato, in base alla regolamentazione prevista nel paragrafo 1.
Interpellato in merito il funzionario dell’UE ha confermato che il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo cario nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento di base dell’affiliato, corrisponde al “rimborso speciale” dell’art. 72.3 del regolamento citato.
Egli ha inoltre attestato che “questo rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro. Esso non potrà essere revocato ed è un diritto congiunto alla copertura prevista dall’articolo 72 dello statuto dei funzionari delle Comunità europee” (doc. IX/Bis, sottolineatura del redattore).
__________ ha inoltre precisato che il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il trattamento di base mensile e non quello annuale e che se, per ipotesi di lavoro, l’interessato percepisce fr. 12'000 all’anno, si vedrà pagare il 100% delle spese mediche se superano fr. 500 nel corso dell’anno. Per cui, se in un anno le spese mediche ammontano a fr. 50'000, l’assicuratore versa innanzitutto l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42'500 e dei restanti fr. 7'500, rimborserà ancora fr. 7'000 (7'500 – 500).
Il funzionario dell’UE ha pure evidenziato che con “rimborso complementare al 100% della spesa che resta a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (doc.IX/Bis).
Il TCA, viste le perplessità dell’UAM circa l’equivalenza della copertura estera con la LAMal, in particolare circa eventuali plafonamenti o limitazioni verso l’alto, ha nuovamente interpellato __________, il quale ha precisato che il trattamento di __________ è di Euro 5'591 mensili e la metà di questo importo fa stato per il calcolo del rimborso complementare di cui all’art. 72.3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) e il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico non è “limitato verso l’alto e non è soggetto a plafonamento” (doc. L, sottolineature del redattore).
Egli ha pure evidenziato che se in un periodo di dodici mesi, l’importo che resta a carico dei coniugi __________ supera la somma di 2'975.50 Euro (metà del trattamento mensile), l’assicuratore paga il 100% della somma eccedente restante a carico ed ha confermato che vi è una protezione tariffale totale nei confronti degli affiliati. Egli ha unicamente evidenziato come il rimborso complementare non concerne le prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa di riposo per anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri di disintossicazione per tossicodipendenti) e che sono esclusi i costi considerati eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate.
Come rileva il funzionario UE, il __________ è un regime che ha una copertura mondiale e garantisce il 100% del rimborso in caso di malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro, malattie mentali ed altre malattie di gravità comparabile), l’85% per le prestazioni mediche legate ad altre malattie e all’80% per prestazioni paramediche con una protezione tariffale totale e la possibilità di una copertura complementare al 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto.
La __________ non può pertanto essere assimilata ad un’assicurazione contro i grandi rischi come ritiene invece l’UAM.
Per quanto concerne la differenza circa l’ammontare annuo dell’importo a carico della ricorrente secondo la __________ (al massimo 2'975,50 Euro, cfr. doc. L) e l’ammontare complessivo che dovrebbe pagare l’insorgente se assicurata alla LAMal (fr. 1'000: ossia fr. 300 di franchigia e fr. 700 di partecipazione ai costi), va evidenziato come il TF ha già avuto modo di stabilire che in presenza di differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 34 pag. 411).
Non può infatti essere preteso che gli assicuratori esteri conoscano il medesimo importo della LAMal circa la partecipazione ai costi e le franchigie. Delle differenze minime sono intrinseche al sistema stesso.
Nel preciso caso di specie l’importo massimo annuo a carico della ricorrente ammonta a 2'975.50 Euro, che con il decesso del marito e la conseguente diminuzione della rendita a favore dell’insorgente si è ridotto ulteriormente (cfr. doc. XVII, Fr. 2'667.95).
Certo, secondo costante giurisprudenza del TF, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto tuttavia sia tenendo conto della pensione prima del decesso del marito che dopo la sua morte, la differenza deve essere ancora considerata minima e non può mettere in discussione l’equivalenza della copertura assicurativa.
L’UAM ritiene tuttavia che l’assicurazione estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base alla forza economica dell’assicurato, ciò che sfavorisce i redditi medio alti e o alti ed afferma che “dibattiti di questa natura sono del resto in corso anche nel nostro Paese, dove il modello legato alla partecipazione in base al reddito – o meglio alla forza economica generale – dell’assicurato è oggetto di discussioni” e rileva che questi dibattimenti “allo stadio attuale non hanno posto in discussione il principio della protezione tariffale ai sensi della ratio legis.” Per l’UAM la protezione tariffale sarebbe riconosciuta solo se i costi si rivelano elevati.
Va qui innanzitutto rilevato che il dibattito in Svizzera concerne la partecipazione al finanziamento dei premi in base al reddito e non all’ammontare della partecipazione ai costi e della franchigia in base alla forza economica dell’assicurato.
Inoltre, come rileva lo stesso UAM ad essere sfavorite, nel caso concreto, sono semmai le fasce più forti della popolazione, che hanno tuttavia i mezzi finanziari per far fronte alle spese della malattia. Per cui, anche nel caso di specie la solidarietà tra tutti gli assicurati è data, nel senso che più la pensione percepita è alta, meno l’assicuratore interviene nel coprire i costi di malattia, ciò che permette di versare importi maggiori ai pensionati con prestazioni più basse.
Non va poi dimenticato che determinante è la situazione concreta del singolo assicurato che chiede l’esenzione. Ora, nel caso di specie, dopo il decesso del marito, la ricorrente ha un importo massimo annuo a suo carico di circa fr. 2'668 all’anno, ossia non molto distante dalla franchigia massima prevista dalla LAMal e senza dover aggiungere i fr. 700 di partecipazione ai costi dell’assicurazione elvetica. Contrariamente a quanto sostiene l’UAM con le osservazioni del 13 novembre 2009, difficilmente la situazione economica della ricorrente in futuro potrebbe migliorare.
Infine non incombe all’autorità cantonale esaminare il sistema di finanziamento estero nei singoli dettagli per stabilire quale sia il migliore in assoluto per tutte le persone ivi assicurate. L’UAM deve invece limitarsi ad esaminare se la copertura cui beneficia la singola persona è equivalente a quella della LAMal e meglio se copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera. Del resto l’amministrazione non deve neppure prendere in considerazione tutte le ipotesi che potrebbero accadere nel futuro. Infatti, come sopra ricordato, determinante, di massima, è lo stato di fatto al momento in cui la decisione amministrativa impugnata è stata presa. Eventuali modifiche potranno semmai essere fatte valere nell’ambito di una procedura di revisione.
Ciò è il caso in concreto. L’interessata percepisce una pensione che le permette, nel preciso caso di specie, di beneficiare di prestazioni equivalenti a quelle previste dalla LAMal.
L’assicuratore estero ha infatti espressamente attestato che vi è una copertura integrale, senza limiti e senza plafonamento, una volta superato il limite della metà del trattamento mensile e che la protezione tariffale assoluta in tutta la Svizzera è data.
A questo proposito, si rivelano infondati anche i timori circa un mancato pagamento di eventuali ospedalizzazioni extracantonali per il motivo che sono esclusi dal rimborso dell’assicuratore estero i costi considerati eccessivi che corrispondono alla parte di spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel Paese in cui le prestazioni sono effettuate. Ciò che, secondo l’UAM, sarebbe il caso per certe degenze in ospedali __________ e __________.
Dagli atti e meglio dalle attestazioni del funzionario UE che ha più volte garantito una protezione tariffale illimitata nel tempo, senza plafonamento, emerge invero piuttosto il contrario.
Questo Tribunale rileva del resto che la ricorrente, nata nel __________, domiciliata dapprima in Paesi dell’Unione Europea ed in seguito nel Canton __________ per 5 anni non fa valere di aver avuto problemi in passato circa rimborsi di prestazioni da parte del suo assicuratore estero.
Alla luce di quanto sopra esposto, ritenuta l’equivalenza della copertura dell’assicurazione estera con quella elvetica, la decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, va annullata e alla ricorrente va concesso l’esonero dall’obbligo assicurativo in Svizzera.
Alla ricorrente vanno assegnate congrue ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, è annullata e l’insorgente è esonerata dall’obbligo assicurativo in Svizzera.
fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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