AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2009.184
Data decisione, Autorità: 19.01.2010, TCA
Titolo: Sospensione delle prestazioni senza decisione formale. Ricorso per denegata giustizia dell'assicurata. Accolto
Raccomandata
Incarto n. 36.2009.184
IR/lb
Lugano 19 gennaio 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 13 novembre 2009 di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. Con atto di ricorso del 13 novembre 2009 RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con un ricorso per denegata giustizia nei confronti del proprio assicuratore malattia (parte obbligatoria). L’assicurata ha indicato di avere, il 10 luglio 2009, chiesto, tramite il Servizio di accompagnamento della Città di __________, l’emissione di una decisione a CO 1 con riferimento alla “sospensione delle prestazioni … poiché la medesima non è stata conformemente intimata né alla sottoscritta, né all’Ufficio dell'Assicurazione Malattia … In data 14 agosto 2009 … è stato inoltrato un sollecito”. Vi sarebbe infatti stato un “annuncio di sospensione all’UAM, come indicatomi da questa Autorità, … avvenuto in data 15 maggio 2009. Come rammentato nel … citato scritto UAM 15.04.2009 l’annuncio di sospensione non può comunque sanare ex tunc una lacuna formale dell’assicuratore”. La signora lamentava che al 13 novembre 2009 “non è ancora stata emessa” la decisione richiesta.
B. Trasmesso il gravame il 17 novembre 2009 all’assicuratore questi si è fatto richiamare dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni la risposta di causa il 17 dicembre 2009 mediante l’assegnazione di un termine di grazia. Solo in data 11 gennaio 2009 CO 1 ha comunicato di avere “cercato e non abbiamo trovato nessun documento! Dobbiamo accettare che CO 1 non ha emesso nessuna decisione in seguito alla domanda della Signora RI 1 del 23 giugno 2009. Per conseguenza il ricorso … deve essere approvata”.
C. Nelle more della procedura l’assicurata ha trasmesso al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni la copia di un ulteriore scritto destinato a CO 1 con l’invio di fatture per prestazioni assicurative ancora insolute e l’invito a provvedere in merito. CO 1 ha trasmesso in copia al TCA uno scritto destinato all’assicurata con cui ricapitola i crediti dell’assicuratore. CO 1 non ha trasmesso un dossier o documentazione come avrebbe potuto fare (v. doc. II). La signora RI 1 si è presentata al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per ritirare lo scritto (doc. IV) equivalente alla risposta di causa dell’assicuratore. Non sono state acquisite altre prove.
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel merito
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
L’art. 56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversiche-rung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509).
Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
In una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).
Da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).
Va qui anche indicato che a norma dell'art. 64a cpv. 1 LAMal se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora. Per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici. A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante la sospensione. In deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4 (art. 64a cpv. 4 LAMal). Il Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal). In tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni. L'art. 90 OAMal, nel nuovo testo in vigore dal 1° gennaio 2006 (modificato dal 1° agosto 2007 con l’entrata in vigore degli art. 105a e seguenti OAMal), prevede, al cpv. 1, che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal). I premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3). Se l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4). Se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5). Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6). Se l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7). Dal 1° agosto 2007 sono così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90 OAMal. In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto segue:
" Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione
1 I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2 Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.
3 Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato."
" Art. 105c Sospensione della presa a carico dei costi delle prestazioni
1 Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).
2 La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni.
3 La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4 L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.
5 Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.
6 Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi."
" Art. 105d Cambiamento di assicuratore in caso di mora
1 L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.
2 Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.
3 Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
A proposito dell’art. 64a LAMal, il Consiglio federale, nel Messaggio del 26 maggio 2004 concernente la revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie (Riduzione dei premi) e il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione malattie, pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e seguenti, ha affermato:
" Articolo 64a (nuovo)
Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento dei premi e in altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa dell’articolo 90 capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione soltanto dopo l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è all’origine dei crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che il fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di anno in anno e si è stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e sulla base della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002 [stralciato al 1° gennaio 2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una base legale formale, un cambiamento dell’assicuratore è ammissibile indipendentemente dal fatto che i premi e le partecipazioni ai costi siano versati o meno, è ragionevole introdurre nella legge una base legale formale per l’obbligo di pagamento dei premi e inasprire le conseguenze in caso di mora.
Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra l’articolo 64 LAMal, è prevista una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono avviare nei confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni fornite a tali assicurati.
Secondo il capoverso 2 primo periodo, per sospendere le prestazioni è sufficiente che alla procedura di diffida non segua il pagamento e che sia già stata formulata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti. Si tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo l’articolo 90 capoverso 4 primo periodo OAMal, occorre produrre un attestato di carenza di beni per sospendere le prestazioni. La nuova disposizione garantisce l’attuazione della procedura esecutiva per debiti e, quindi, la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi scaduti da parte dell’assicuratore. Essa intende mettere sotto pressione i debitori solvibili, ma che non vogliono pagare. Non modifica la posizione né del debitore né del creditore: l’assicuratore rimane debitore delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione dei pagamenti. Non le pagherà, tuttavia, finché i premi, la partecipazione ai costi, gli interessi di mora e le spese di esecuzione non saranno interamente versati dall’assicurato stesso oppure, in presenza di un attestato di carenza di beni, dall’autorità competente designata dal Cantone. In questo modo non vi è trasferimento di costi tra assicurati, poteri pubblici e fornitori di prestazioni.
Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere la persona assicurata.
Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4 secondo periodo OAMal. In questo modo si garantisce che la mora non provochi lacune nella protezione assicurativa, ma soltanto una sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni.
Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun assicurato in mora possa cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o la partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora si giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze del TFA del 29 giugno 1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma nel frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un cambiamento dell’assicuratore è possibile anche in caso di mora e, dall’altro, i premi e le partecipazioni ai costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicurati le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento opportuno e quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano assicuratore, di vedersi rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli importi dovuti. L’obiettivo della normativa è di proteggere la collettività degli assicurati da aumenti di premi dovuti all’impossibilità di recuperare le somme dovute da assicurati che hanno cambiato assicuratore senza avere in precedenza pagato quanto dovuto.” (cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)
Questi principi erano d'altronde già stati specificati nella sentenza 7 marzo 2008 di questo Tribunale (pag. 5 e seguenti; inc. 36.2007.184). In quella sentenza, nell'affrontare una delle censure esposte, in particolare quella riferita alla denegata giustizia, questo Tribunale aveva rammentato esplicitamente la necessità di emanare - al fine di procedere ad una sospensione dalle prestazioni
" • che il ricorso di .… va però anche interpretato quale ricorso per de-
negata giustizia relativo alla sospensione delle prestazioni, continuo oggetto di lamentele e di opposizione nonché di volontà di compensazione, da parte della ricorrente che ha più volte chiesto di potere essere posta in diritto di lasciare …;
• che come indica … il 18 gennaio 2007 è stata comunicata a … la sospensione delle prestazioni con il seguente scritto:
" L'ufficio d'esecuzione e fallimenti le ha notificato un precetto esecutivo relativo alle spese di cui lei è attualmente debitore nei nostri confronti. Attualmente, una richiesta di continuazione dell'esecuzione è stata depositata presso tale ufficio.
In tali condizioni e conformemente all'articolo 64a della Legge federale sull'assicurazione-malattie (LAMal), sospendiamo il pagamento delle nostre prestazioni eventuali, e ciò sino a quando la totalità delle spese di cui ci è debitore (premi, partecipazioni legali ai costi, interessi e spese) non sarà stata pagata.
Qualora dovesse trovarsi ad affrontare dei problemi finanziari, la invitiamo a voler depositare una domanda di sussidio presso il suo comune di domicilio."
• che la comunicazione non indica la procedura esecutiva, non precisa la natura, l'importo e la data di maturazione del credito;
• che allo scritto la signora … ha reagito con lettera pervenuta a … il 30 gennaio 2007 successivo in cui l'assicurata evidenzia la sua palese contrarietà al provvedimento e preannuncia la sua volontà di compensare i suoi crediti con …;
• che … non ha prodotto una decisione formale relativa alla sospensione delle prestazioni e non ha, conseguentemente, dato seguito - come invece avrebbe dovuto - allo scritto dell'assicurata che andava interpretato quale richiesta di emanazione di un formale provvedimento munito dei rimedi di diritto;
• che, quindi, per quanto desumibile dagli atti prodotti, la signora … si troverebbe privata delle prestazioni LAMal, e quindi oggetto di sospensione delle prestazioni, solo a fronte di una semplice comunicazione dell'assicuratore e non invece di una formale decisione impugnabile;
• che con una sentenza del 31 gennaio 2008 il Tribunale Federale (K 139/06) ha indicato come (cons. 4):
" 4.
Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.
4.1 Giusta l'art. i cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).
In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di prestazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione formale.
4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005."
• che questa sentenza è stata emessa sulla scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006 relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;
• che anzi proprio le situazioni difficili come quella di …meritano particolare attenzione;
• che in concreto va osservato e ritenuto che … non ha emesso una formale decisione per privare … delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."
Da quanto precede discende come in concreto, per quanto lo stesso assicuratore malattia ha ammesso, non è stata emanata alcuna decisione relativa alla sospensione della qui ricorrente. La signora RI 1 si è quindi trovata in difficoltà, senza potere beneficiare delle prestazioni assicurative cui ha diritto e ciò con sconcertante leggerezza da parte dell’assicuratore che l’ha sostanzialmente costretta a rivolgersi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per ottenere un chiarimento che poteva e doveva essere dato alla ricorrente già a seguito degli scritti contenuti agli atti. Non va dimenticato come la signora RI 1, prima di rivolgersi al Tribunale il 13 novembre 2009, abbia chiesto a CO 1, tramite il Servizio di accompagnamento della Città di __________ – cui CO 1 neppure risulta avere risposto – uno scritto interlocutorio. Non solo. L’Ufficio dell'Assicurazione Malattia, sollecitato dalla signora RI 1, aveva scritto a CO 1 una lettera il 15 aprile 2009 del seguente tenore:
" da una segnalazione pervenuta dall'assicurata a margine, risulta che CO 1 Assicurazione malattia (di seguito: CO 1) abbia decretato una sospensione delle prestazioni, con riferimento all'art. 64a LAMal, nei confronti della medesima.
Orbene, al proposito non risulta alcuna segnalazione nei confronti della scrivente Autorità (rif.: art. 64a cpv. 2 LAMal, 2a frase).
Non essendo dunque adempiuti tutti i presupposti formali di cui alla legge, la sospensione delle prestazioni non può essere confermata (a riguardo dell'ossequio degli aspetti formali di legge: vedasi STF K 139/06, del 31.01.2008). (...)
L'assicuratore malattie è dunque invitato a voler considerare a tutti gli effetti la signora RI 1 inserita nel circuito ordinario di protezione d'assicurazione ai sensi della LAMal.
In caso contrario, l'assicuratore è invitato a voler rilasciare una decisione formale all'indirizzo dell'assicurata in rassegna.
Si rammenta che l'annuncio di sospensione non può comunque sanare ex tunc una lacuna formale dell'assicuratore (cfr. già citata giurisprudenza della nostra Alta Corte). (doc. A2)
Parole che non hanno avuto seguito alcuno, nessuna reazione valida, alla luce della risposta di causa trasmessa dall’assicuratore a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. L'atteggiamento di CO 1 ha causato difficoltà indubbie della signora RI 1 la quale, se del caso avesse patito da tale atteggiamento un danno, potrà valutare una domanda di risarcimento dello stesso a norma dell’art. 78a) LAMal. e 78 LPGA. Il tema non va qui approfondito ed esaminato ulteriormente.
Va stigmatizzato l’agire dell’amministrazione che per mesi e mesi non è stata in grado di indicare nulla di concreto alla signora RI 1, e non ha reagito alle lettere del servizio della Città di __________ e dell’Ufficio dell'Assicurazione Malattia. Quest’ultima è l’autorità del Cantone Ticino preposta ai temi quali quelli in discussione (sospensione). L’avere negletto tale lettera appare decisamente grave.
In concreto va quindi ammesso il sussistere di una grave, anzi, gravissima denegata giustizia. Le prestazioni assicurative della signora RI 1 sono state sospese de facto senza alcun supporto giuridico che l’assicurata potesse fare verificare giudizialmente e senza che l’UAM potesse verificare gli estremi di un suo intervento. Si tratta di una situazione estremamente grave, se da tale agire fossero nati seri problemi di salute per l’assicurata (per l'impossibilità di ricorrere a cure mediche) la vicenda avrebbe potuto anche avere connotazione più significativa per i funzionari dell’assicurazione che vengono qui invitati a migliore diligenza pro futuro.
In concreto quindi il ricorso va ammesso, CO 1 invitata a volere emanare la decisione di sua competenza seguendo pedissequamente e correttamente le disposizioni di legge, evitando di peggiorare la situazione. L’assicuratore deve agire nei tempi il più possibile contenuti.
Nelle more della procedura la signora RI 1 ha trasmesso a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni copia di una lettera destinata a CO 1 con cui ha trasmesso all’assicuratore una serie di fatture di medici e fornitori di prestazioni sanitarie. Dagli atti presentati risultano importi significativi, sono pure state prodotte sollecitazioni con carico di spese da parte delle persone incaricate dell’incasso, PE, ecc. CO 1 vorrà bene valutare anche il rimborso di tali ulteriori spese, quale conseguenza della sua qui accertata grave negligenza, per evitare inutile procedura alla signora RI 1.
Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi accolto. Vista la superficialità e la negligenza dell’assicuratore che ha imposto all’assicurata di far capo alla procedura giudiziaria, si giustifica il carico di adeguata tassa di giustizia a CO 1 ed il riconoscimento alla signora RI 1 del rimborso delle spese effettive sopportate per la procedura in questione.
Per questi motivi
decreta
1.1.Di conseguenza è fatto ordine a RI 1 Cassa Malati, __________, di volere emanare nei termini più brevi una decisione relativa alla sospensione delle prestazioni assicurative nei confronti della ricorrente.
La tassa di giustizia fissata in CHF 800.00 e le spese, cifrate in CHF 200.00, sono poste a carico dell’assicuratore sociale malattie CO 1, __________, che verserà alla ricorrente, quale rimborso delle spese vive della procedura, l’importo di CHF 100.00.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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