AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2007.169
Data decisione, Autorità: 14.05.2009, TCA
Titolo: UAI ha negato,a torto,una rendita all'assicurata.Dalla perizia giudiziaria è emerso un grado di IL del 75%-80%.In applicazione del metodo misto di calcolo,l'interessata ha diritto a 1/2 rendita dal 1.1.03 e a 3/4 di rendita,per un grado AI del 64%,dal 1.1.04
Raccomandata
Incarto n. 32.2007.169
cr//DC/sc
Lugano 14 maggio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 maggio 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 aprile 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1970, di formazione grafica (attestato di capacità conseguito presso la __________ di __________), in data 24 marzo 2003 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetta da diversi anni da “stato psicologico instabile, depressione, disturbi alimentari (bulimia), perdita eccessiva di energia, allergie, psoriasi, instabilità emotiva” (doc. 2/1-6).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia da parte del __________ (__________) di __________ e un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, con decisione del 30 giugno 2005, l’Ufficio AI, appurato un grado di invalidità del 36.25%, ha respinto la richiesta di prestazioni (doc. 36/1-3).
1.2. A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata – con la quale ha criticato la perizia del __________ e l’inchiesta domiciliare, che non avrebbero tenuto sufficientemente conto delle sue reali condizioni (doc. 40) - l’amministrazione, il 16 aprile 2007, ha emesso una decisione su opposizione, con la quale ha confermato il rifiuto di prestazioni, in quanto l’interessata presenta un grado di invalidità del 12% (doc. A1).
1.3. Contro la decisione su opposizione l’assicurata, per il tramite di suo marito, RA 1, ha inoltrato un ricorso al TCA (I).
Con l’impugnativa l’assicurata ha contestato la valutazione peritale del dr. __________ del __________, che l’ha considerata ancora abile al lavoro nella sua precedente attività per 5 ore al giorno, con 5 minuti di pausa ogni ora. Tale valutazione, a suo avviso, è irrealistica e contrasta con quanto attestato dallo psichiatra curante, dr. __________, il quale la ritiene, per contro, inabile al lavoro al 100%, pur indicando, per errore, una percentuale del 50%, pari al tempo che l’assicurata dedicava all’attività salariata.
L’assicurata ha pure rimproverato all’amministrazione di non avere tenuto conto della psoriasi che la affligge.
Ella ha quindi chiesto che venga eventualmente esperita una nuova valutazione delle sue patologie, con periti neutrali.
L’insorgente ha poi criticato l’ammontare del reddito da valida ritenuto dall’amministrazione, a suo avviso troppo basso, che coincide quasi con quello da invalido, circostanza che a suo parere non è giustificabile, dopo gli sforzi effettuati durante 5 anni di scuola professionale superiore e del primo premio ottenuto per la media (del 5.5) conseguita negli esami finali (I).
1.4. Con risposta del 30 maggio 2007, l’UAI ha proposto di confermare la decisione su opposizione impugnata e, conseguentemente, di respingere l’impugnativa. In via subordinata, l’amministrazione ha chiesto che qualora si dovesse ritenere giustificata l’effettuazione di nuove valutazioni mediche, queste ultime siano svolte direttamente dal TCA (IV).
1.5. Ritenuto necessario l’espletamento di una perizia medica psichiatrica, con decreto del 29 maggio 2008, lo scrivente Tribunale ne ha affidato l’esecuzione al dr. __________, al quale è stata anche data la facoltà di fare capo a un dermatologo di sua fiducia (X).
Inoltre, dopo una richiesta in tal senso da parte dello stesso dr. __________ (XII), il TCA, con scritto del 4 dicembre 2008, ha autorizzato il perito ad avvalersi della collaborazione della dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna (XIII).
Con rapporto peritale del 3 febbraio 2009, il dr. __________ ha ritenuto l’interessata, dal profilo strettamente psichiatrico, inabile al lavoro al 75%-80% nella sua attività di grafica e in qualsiasi altra attività non domestica, mentre quale casalinga ha considerato l’interessata inabile al lavoro al 50% (XIV). Il dr. __________ ha osservato che la psoriasi che affligge l’assicurata non può per contro essere considerata invalidante (XIV pag. 25).
1.6. Il TCA ha invitato le parti a prendere posizione in merito al succitato referto (XV).
Con scritto del 27 febbraio 2009 il marito dell’assicurata ha osservato di potere condividere quanto emerso dalla perizia giudiziaria, fondata su analisi corrette ed effettuata con assoluta professionalità (XVI + 1-5). Il rappresentante dell’interessata ha quindi chiesto che, tenuto conto delle risultanze peritali, venga effettuato un corretto raffronto dei redditi, applicando una riduzione del 20%-25% al reddito da invalido (XVI pag. 3).
Dal canto suo, l’Ufficio AI, con scritto del 18 marzo 2009, sulla base delle osservazioni presentate dal dr. __________ e dalla psichiatra __________ del SMR, ha considerato che la perizia giudiziaria non fornisca una valutazione completa e coerente e che le conclusioni alle quali giunge non siano condivisibili in quanto vengono ritenute invalidanti sia delle affezioni somatiche di lieve entità, che delle affezioni psichiatriche minori; inoltre, manca un apprezzamento critico degli impedimenti riscontrati quale casalinga (XVII).
1.7. Il TCA ha quindi chiesto al dr. __________, se del caso dopo avere consultato anche la dr.ssa __________, una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai medici del SMR (XX).
In data 14 aprile 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA la sua presa di posizione in merito alle critiche dei medici del SMR (XXIII).
Queste risposte del perito sono state trasmesse alle parti (XXIV, XXV), per osservazioni.
Con scritto del 27 aprile 2009, il rappresentante dell’interessata, facendo riferimento alle osservazioni dell’amministrazione, ha ribadito la propria perplessità circa il “contenuto e il “tono” di alcune osservazioni che evidenziano perlomeno una bassa considerazione della persona”, ritenendole “inaccettabili” alla luce delle chiare conclusioni alle quali è giunto il dr. __________, che non fanno che confermare quanto sempre asserito dall’assicurata. Il rappresentante dell’assicurata ha inoltre evidenziato le lacune della valutazione peritale del dr. __________, posta a fondamento della decisione impugnata e contraddetta in maniera motivata dalle conclusioni peritali del dr. __________. Il signor RA 1 ha quindi chiesto nuovamente che “la decisione sia rivista nella sua totalità e che siano considerate anche le spese sostenute per la causa in questione” (XXVI).
L’UAI, con scritto del 4 maggio 2009, ha comunicato di insistere nel richiedere la reiezione del ricorso, alla luce di quanto osservato dai medici del SMR in merito alle risposte del perito giudiziario. Il dr. __________ e la dr.ssa __________, infatti, nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, hanno ribadito che “le considerazioni fornite dal dr. __________ nella sua lettera del 14 aprile 2009 non modificano la nostra valutazione precedente” (XXVII + bis).
Le osservazioni delle parti sono state trasmesse alla rispettiva controparte (XXVIII, XXIX), per conoscenza.
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a negare a RI 1 una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Se, però, un assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non può cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003), precisa:
" Per mansioni consuete di una persona senza attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158 consid. 3c).
Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J.L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e Francoforte, 1994, pag. 145).
Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo concernono.
Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139; Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.4. Nel caso in cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art. 28 cpv. 2ter LAI secondo cui
" Qualora l’assicurato eserciti un’attività lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge, l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto") è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.
Anche in altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e consacrano il resto del loro tempo all’attività casalinga è conforme alla legge e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell’art. 8 CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Questa giurisprudenza è stata ribadita in una STF 9C_15/2007 del 25 luglio 2007, in una STF I 126/07 del 6 agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 504 e in una STF 9C_536/2008 del 14 novembre 2008.
In una sentenza pubblicata in DTF 134 V 9 l'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso la possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi dell'attività lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito dell'applicazione del metodo misto.
Una eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o nell'ambito dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI [nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in considerazione solo a determinate condizioni.
In particolare l'Alta Corte ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" 7.3 Anlässlich ihrer Sitzung vom 25. Juni 2007 gemäss Art. 23 Abs. 2 und 3 BGG haben die vereinigten sozialrechtlichen Abteilungen im vorliegend zu beurteilenden Fall die Grundsätze zur Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich (im Sinne des Art. 27 IVV [in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung]) wie folgt präzisiert:
7.3.1 Bei der Prüfung der Frage, ob die in den beiden Tätigkeitsbereichen vorhandenen Belastungen einander wechselseitig beeinflussen (können), ist namentlich deren unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Die versicherte Person ist im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht gehalten, im Umfang ihrer noch vorhandenen Leistungsfähigkeit eine dem Leiden angepasste erwerbliche Tätigkeit auszuüben (vgl. Art. 28 Abs. 2ter IVG [eingefügt auf 1. Januar 2004] in Verbindung mit Art. 16 ATSG; BGE130 V 97 E. 3.2 S. 99 mit Hinweisen), d.h. es ist ihr zumutbar, eine Beschäftigung zu wählen, bei der sich die gesundheitliche Beschränkung minimal auswirkt. Die erwerbliche Tätigkeit muss jedoch, entsprechend ihren jeweiligen Anforderungen, grundsätzlich allein ausgeführt werden. Bezogen auf die häuslichen Verrichtungen ist eine Wahl des Tätigkeitsgebietes demgegenüber nur beschränkt möglich, da die mit der Haushaltführung einhergehenden Aufgaben als solche anfallen und erledigt werden müssen. Es besteht in diesem Bereich dafür eine grössere Freiheit in der zeitlichen Gestaltung der Arbeit und es ist den Familienangehörigen eine gewisse Mithilfe zuzumuten (vgl. E. 7.2 hievor), womit allenfalls vorhandene Einschränkungen abgefedert werden können. Schliesslich erscheint die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung geringer, je komplementärer die Anforderungsprofile der Tätigkeitsgebiete ausgestaltet sind (beispielsweise Haushalt eher körperlich belastend, Erwerbstätigkeit eher intellektuell).
Damit die sich durch die schlechte Vereinbarkeit der beiden Tätigkeitsbereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung berücksichtigt werden kann, muss sie folglich offenkundig und unvermeidbar sein (beispielsweise körperlich anstrengende Berufs- und Haushaltsarbeit oder psychisch belastende berufliche und familiäre Situation [kranker Partner, behindertes Kind etc.]). Von einer vermeidbaren Wechselwirkung ist demgegenüber nach dem G
BGE 134 V 9 S. 13
esag ten auszugehen, wenn sie durch die - auf Grund der gesamten Umstände zumutbare - Wahl einer anderen Erwerbstätigkeit ausgeschlossen werden kann.
7.3.2 Wechselwirkungen sind nur dann zusätzlich zu berücksichtigen, wenn aus den Akten erhellt, dass die Arzt- und (Haushalts-) Abklärungsberichte nicht bereits in Kenntnis der im jeweils anderen Aufgabenbereich vorhandenen Belastungssituation erstellt worden sind, und konkrete Anhaltspunkte bestehen, dass eine wechselseitige Verminderung der Leistungsfähigkeit im Sinne des in E. 7.3.1 hievor Dargelegten vorliegt, die in den vorhandenen Berichten nicht hinreichend gewürdigt worden ist.
7.3.3 Im hier massgeblichen Kontext beachtliche gesundheitliche Auswirkungen vom Erwerbs- in den Haushaltsbereich können nur angenommen werden, wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Tätigkeitsgebiet voll ausgenützt wird, d.h. der-für den Gesundheitsfall geltende-Erwerbsanteil die Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich übersteigt oder mit dieser identisch ist.
7.3.4 Ein allfälliges reduziertes Leistungsvermögen im erwerblichen Bereich infolge der Beanspruchung im Haushalt kann ferner lediglich für den Fall berücksichtigt werden, dass Betreuungspflichten (gegenüber Kindern, pflegebedürftigen Angehörigen etc.) vorhanden sind. Dies ergibt sich u.a. daraus, dass die Reduktion des zumutbaren erwerblichen Arbeitspensums, ohne dass die dadurch frei werdende Zeit für die Tätigkeit in einem Aufgabenbereich nach Art. 27 IVV (in der seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung) verwendet wird, für die Methode der Invaliditätsbemessung, d.h. für die Statusfrage, ohne Bedeutung ist. Wäre eine versicherte Person gesundheitlich in der Lage, voll erwerbstätig zu sein, vermindert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken, insbesondere um mehr Freizeit (für Hobbys etc.) zu haben, hat dafür nicht die Invalidenversicherung einzustehen. Allein stehende Personen werden bei einer freiwilligen Herabsetzung des Beschäftigungsgrades nicht gleichsam automatisch zu Teilerwerbstätigen mit einem Aufgabenbereich Haushalt neben der Berufsausübung (BGE 131 V 51 E. 5.1.2 und 5.2 S. 53 f., je mit Hinweisen). Ist demnach eine Haushaltführung ohne weiter gehende häusliche Obliegenheiten wie Betreuungsaufgaben etc. nicht in jedem Fall statusrelevant, kann auch nicht von einer dadurch verursachten, IV-rechtlich abzugeltenden erheblichen Belastung im erwerblichen Bereich ausgegangen werden.
7.3.5 Allfällige Wechselwirkungen sind stets vom anteilsmässig bedeutenderen zum weniger bedeutenderen Bereich zu berücksichtigen. Sind beide Bereiche mit 50 % zu veranschlagen, ist sie dort beachtlich, wo sie sich stärker auswirkt. Nicht möglich im hier zu beurteilenden Zusammenhang ist demgegenüber, dass Wechselwirkungen kumulativ in beide Richtungen ihren Niederschlag im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit im je anderen Tätigkeitsbereich finden, führte dies doch zu einer doppelten Gewichtung.
7.3.6 Das in der Erwerbsarbeit oder im häuslichen Aufgabenbereich infolge der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld reduzierte Leistungsvermögen kann sodann nur berücksichtigt werden, wenn es offenkundig ist und ein gewisses normales Mass überschreitet. Dessen Ermittlung hat stets auf Grund der konkreten Gegebenheiten im Einzelfall zu erfolgen. In Anlehnung an den so genannten leidensbedingten Abzug vom statistischen Lohn bei der Bemessung des Invalideneinkommens von nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine Erwerbstätigkeit mehr ausübenden Versicherten (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 S. 475 mit Hinweisen), welcher unter Einbezug aller jeweils in Betracht fallenden Merkmale auf insgesamt höchstens 25 % begrenzt ist (BGE 126 V 75 E. 5b/cc S. 80; AHI 2002 S. 69 ff., E. 4b/cc, I 82/01), erscheint vorliegend eine Limitierung der als erheblich anzusehenden Wechselwirkungen ebenfalls sachgerecht. Da invaliditätsfremde Aspekte, anders als beim erwähnten Leidensabzug, keine Rolle spielen, rechtfertigt sich jedoch ein niedrigerer, auf 15 ungewichtete Prozentpunkte festgesetzter Maximalansatz.
7.3.7 Eine Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung ist schliesslich nur für den Fall angezeigt, dass das Endergebnis selbst bei Annahme einer entsprechend verringerten Leistungsfähigkeit im einen Tätigkeitsgebiet durch die Beanspruchung im anderen überhaupt beeinflusst würde." (DTF 134 V 12-14)
Al riguardo la giudice federale S. Leuzinger-Naef nello studio "Die familienbezogene Rechtsprechung der sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts im Jahre 2007" in FamPra.ch 1/2009 pag. 112 seg. ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" 4. Invaliditätsbemessung
Hier ist auf die neueste Rechtsprechung zur sogenannten gemischten Methode hinzuweisen, da sie hauptsächlich Anwendung findet auf Personen mit familiären Betreuungspflichten, die ohne gesundheitliche Beeinträchtigung teilzeitlich erwerbstätig und im Übrigen im Aufgabenbereich, insbesondere im Haushalt, tätig wären: Für den Erwerbsbereich wird das Erwerbseinkommen im Gesundheits- und im Krankheitsfall verglichen, für den Aufgabenbereich ist der Umfang der Behinderung im Aufgabenbereich massgeblich. Anschliessend werden die Invaliditätsgrade der beiden Bereiche im Verhältnis der beiden Tätigkeitsbereiche gewichtet. In BGE 125 V 146 war offengelassen worden, ob eine allfällige verminderte Leistungsfähigkeit im erwerblichen Bereich oder im Aufgabenbereich infolge der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld zu berücksichtigen ist. Laut Urteil I 156/04 vom 13. Dezember 2005 sind die Arbeitsunfähigkeit sowie die noch. zumutbaren Tätigkeiten in beiden Bereichen grundsätzlich gleichzeitig, unter Berücksichtigung allfälliger Wechselwirkungen, zu beurteilen. In BGE 134 V 9 wurden die Grundsätze der Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich präzisiert. So muss die sich aus der schlechten Vereinbarkeit der beiden Tätigkeits- bereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung offenkundig und unvermeidbar
sein. Die Wechselwirkungen sind zudem nur dann gesondert zusätzlich zu berücksichtigen, wenn sie in de Arzt- und Haushaltsabklärungsberichten nicht bereits berücksichtigt wurden, wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Bereich voll ausgenützt wird und wenn Betreuungspflichten vorhanden sind (ansonsten gar keine im Aufgabenbereich vorliegt). Sie sind in jenem Bereich zu berücksichtigen, in dem sie sich stärker auswirken, und die Berücksichtigung ist auf (ungewichtet) 15 % beschränkt. Im Fall einer stark sehbehinderten Frau, die vollzeitlich als Telefonistin tätig gewesen war und nach der Geburt ihres Kindes ihre Erwerbstätigkeit auf 40% reduzieren wollte, diese Absicht aber nicht verwirklichen konnte, da sie wegen ihrer Sehbehinderung neben der familiären Mehrbelastung über keine Kapazitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit verfügte, führten diese Präzisierungen zu einer Verneinung des Rentenanspruchs."
2.5. Al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità. Occorre in seguito verificare, fondandosi sulla globalità delle circostanze, se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28, 30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pagg. 190s).
2.6. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.7. Nella presente fattispecie, al fine di stabilire il grado d’invalidità, l’Ufficio AI ha considerato l’assicurata salariata nella misura del 50% e casalinga per il restante 50% applicando il metodo misto.
Questa suddivisione, che del resto non è stata contestata in sede ricorsuale (cfr. doc. I), merita conferma.
L’assicurata stessa, rispondendo ad una richiesta di precisazioni da parte dell’UAI, nello scritto del 9 agosto 2003, ha indicato che “dopo la nascita del terzo figlio, senza danni alla salute, le intenzioni non sono cambiate, sebbene avrei iniziato qualsiasi attività nella misura del 50%, almeno fino ai 4 anni del terzo figlio. Durante le mie assenze avrei affidato il piccolo ai nonni” (doc. 11-1, il corsivo è della redattrice).
Anche nel rapporto dell’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, redatto il 20 ottobre 2004, l’assistente sociale ha osservato che l’assicurata, senza il danno alla salute, avrebbe lavorato a tempo parziale (cfr. doc. 24-2, in cui è indicato che “l’assicurata riconferma le dichiarazioni rilasciate al collega, ovvero la volontà, dato l’impegno familiare, di svolgere un’attività lucrativa a tempo parziale” (cfr. doc. 24-2, il corsivo è della redattrice).
Infine, dalla comunicazione del 20 settembre 2004 redatta dal funzionario incaricato in occasione dell’incontro di persona con l’assicurata, emerge quanto segue:
" In data odierna l'assicurata, su convocazione, si presenta allo sportello.
Conferma che, in assenza del danno alla salute, avrebbe ripreso un'attività al 50%. Questo non tanto per motivi finanziari (afferma di non avere problemi in questo senso) quanto più per soddisfazione personale.
Alle nostre domande risponde nel modo seguente:
Tra febbraio 1995 e settembre 1996 come pure dopo la nascita del primo figlio, afferma di aver fatto piccoli lavori da casa, come ad esempio biglietti da visita. Dopo la nascita del secondo figlio non ha invece più fatto niente.
Comunica che suo papà abita con loro ed è lui che le dà una grossa mano con i figli. Il maggiore (__________, 8 anni) frequenta le scuole elementari __________ di __________ e __________ (4 anni e mezzo) frequenta l'asilo Nord. E' in effetti il nonno che li porta e va a prenderli a scuola, rispettivamente all'asilo.
Conferma che le sue conoscenze grafiche risalgono a quando ha svolto tale attività per l'ultima volta, cioè 11 anni fa. Ritiene però che trovando un datore di lavoro e spiegando la situazione, sia medica che lavorativa, non vi dovrebbero essere grosse difficoltà ad aggiornarsi.
Non ha effettuato ricerche di lavoro in quanto non se la sente di lavorare nemmeno al 50%.
In dicembre 2001 si era ritirata dalla disoccupazione in quanto erano iniziati i problemi di salute (in cura dal Dr. __________ dal novembre 2000). Non se la sentiva più di cercare lavoro e a tal proposito aveva inoltrato i dovuti certificati medici alla Cassa disoccupazione __________. Su richiesta li possiamo chiedere al Dr. __________.
Dal colloquio odierno, e visto comunque che non abbiamo prove contrarie, ritengo sia giustificato ritenere effettivamente l'assicurata salariata al 50% e casalinga al 50%. (...)" (Doc. 23-1)
2.8. Dal profilo medico, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al dr. __________ del __________ di __________ (__________), il mandato di esperire una perizia specialistica.
Nel rapporto peritale del 23 aprile 2004, il dr. __________ ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “bulimia nervosa (ICD10-F50.2); sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0) con fobia sociale”, mentre quale diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa quella di “psoriasi” (doc. 16-5).
Il dr. __________ ha rilevato che “il trattamento psicoterapico attuale si è mostrato finora adeguato, anche se sarebbe auspicabile aumentare la frequenza. Tuttavia sarebbe da valutare la necessità di un trattamento psicofarmacologico concomitante, mirato a migliorare la forma asteniforme del quadro clinico” (doc. 16-6). Il perito ha pure osservato che la prognosi è positiva, dato che l’interessata non presenta alcun segno clinico regressivo. Il dr. __________ ha evidenziato che “con ogni probabilità, a medio-lungo termine il quadro depressivo dovrebbe ridimensionarsi, se non totalmente, almeno in grande misura; è saputo che la bulimia costituisce un disturbo cronico e ribelle ad ogni trattamento, tuttavia questa diagnosi non necessariamente deve incidere sulla sua capacità lavorativa” (doc. 16-6).
A mente del perito, sebbene entrambe le patologie dell’assicurata hanno un influsso sulla capacità lavorativa residua, sicuramente importanza maggiore riveste quella della sindrome depressiva asteniforme con la concomitanza di una fobia sociale. Il dr. __________ ha spiegato che “l’assicurata, quando si vede confrontata con persone “estranee” o in luoghi di lavoro affollati, con più di tre o quattro persone, presenta uno stato d’ansia e sentimenti di insicurezza influendo in questo modo sulle sue prestazioni personali, facilitando l’insorgenza di sintomi quali vomito, astenia e tremore generalizzato” (doc. 16-6).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 50% dal 1° gennaio 2002 e, poi, a partire dal 1° gennaio 2004, inabile al lavoro al 40% sia nella sua precedente attività di grafica (doc. 16-7), che in altre attività adatte alle sue condizioni di salute, che tengano conto in particolare della astenia depressiva e della fobia sociale ancora in atto (doc. 16-8). Il dr. __________ ha precisato che l’assicurata può ancora svolgere la sua precedente attività nella misura di 5 ore al giorno, con delle pause di 5 minuti ogni ora di lavoro (doc. 16-7).
Il dr. __________ ha per contro considerato l’assicurata abile al lavoro al 90% quale casalinga, attività nella quale secondo il perito l’interessata si riscatta dalle mancanze affettive sofferte durante la sua infanzia e la sua adolescenza (doc. 16-7).
Nelle sue annotazioni del 1° luglio 2004, il dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha ritenuto esauriente la perizia del dr. __________, considerando quindi l’interessata inabile al lavoro al 40% a partire dal 1° gennaio 2004 (doc. 17-1).
Con scritto del 31 gennaio 2005 indirizzato all’UAI, il dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, ha attestato un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, osservando:
" In riferimento al Suo colloquio del 28 gennaio u.s. intercorso con la nostra paziente citata in epigrafe, La posso volentieri informare circa l'evoluzione della malattia, il decorso clinico della stessa.
La signora RI 1 soffre di una grave anoressia nervosa, incoercibile, la cui sintomatologia, purtroppo, malgrado la presa a carico psicoterapica e psicofarmacologica, non sembra riassorbirsi.
Parallelamente si aggiungono le problematiche legate ad una difficile situazione famigliare soprattutto in relazione alla distanza del figlio __________.
Si aggiunge inoltre una sofferenza a livello dermatologico.
In considerazione del peggioramento generale dello stato di salute e delle capacità valetudinarie appare evidente che la mia paziente non possa svolgere un'attività lavorativa come indicato nella perizia del Dott. __________ del 13.04.2004.
La prognosi lavorativa rimane quindi sfavorevole per qualsiasi tipo di professione." (Doc. 29-1)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 24 giugno 2005, il dr. __________ del SMR si è così espresso:
" Le informazioni inviate dal psi curante non portano elementi oggettivi altri che quelli già presi in valutazione nella perizia.
Ritengo giustificata determinare una decisione sulle precedenti valutazioni effettuate.
Salariata IL al 51%, casalinga IL al 21%." (Doc. 35-1)
Contro la decisione con la quale l’UAI le rifiutava il diritto alla rendita, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione il seguente referto medico, datato 8 luglio 2005, del dr. __________:
" (...)
La signora RI 1 soffre di una grave anoressia nervosa, incoercibile, la cui sintomatologia, purtroppo, malgrado la presa a carico psicoterapica e psicofarmacologica, non sembra riassorbirsi.
Parallelamente si aggiungono le problematiche legate ad una difficile situazione famigliare.
Si aggiunge inoltre una sofferenza a livello dermatologico.
In considerazione del peggioramento generale dello stato di salute e delle capacità valetudinarie appare evidente che la mia paziente non possa svolgere un'attività lavorativa come indicato nella perizia del Dott. __________ del 23.04.2004.
La prognosi lavorativa rimane quindi sfavorevole per qualsiasi tipo di professione." (Doc. 37-1)
2.9. In sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto nuova documentazione e meglio:
certificato medico del 15 maggio 2007 della dr.ssa __________, medicina generale, del seguente tenore:
" Certifico di aver avuto in cura la summenzionata paziente dal 26.1.2004 al 13.4.2006 (data dell'ultima consultazione telefonica).
Ad un controllo generale notavo una tendenza al sottopeso (16.02.2005 166cm/48 kg = BMI 18), una tendenza all'astenia e un umore un po' depresso.
Gli esami di laboratorio evidenziavano una carenza in ac. folico, ferritina e emoglobina. Alla ricerca di una causa la paziente mi segnalava di essere bulimica e di essere in cura regolarmente dal Dr. __________ e dallo psicologo __________.
Affrontammo comunque il problema assieme facendomi scrivere "un diario alimentare" nel periodo dell'aprile 2005. Traspariva immediatamente quanto le giornate della paziente fossero condizionate dalla bulimia, dall'abbuffarsi al vomitare in media tre volte al giorno con conseguenti importanti sensi di colpa e stato depressivo asteniforme.
Tutta la giornata sembrava seguire regolarmente il ritmo di fare la spesa per riempire il frigo, svuotarlo incontrollatamente e di conseguenza passare diverso tempo alla toilette par vomitare tutto quanto. Dopodiché la paziente si sentiva depressa, colpevole, delusa di se stessa il che la portava poi ad uno stato astenico. Al pasto successivo ricominciava lo stesso rituale.
In questa situazione un'abilità lavorativa di 5 ore al giorno con 5 min. di pausa ogni ora mi sembrano difficilmente proponibili anche se non posso esprimermi sull'effetto che un ipotetico lavoro al di fuori delle mura di casa possa avere sulla paziente.
In questo periodo ho comunque seguito la paziente soprattutto dal lato organico tenuto conto del fatto che era già in cura psichiatrica e di sostegno psicologico.
L'ho rivista per l'ultima volta nel novembre 2005, dopodiché è stata seguita dalla Dr.ssa __________ dato che era in gravidanza.
II 13.3.06 ho ricevuto una lettera dell'AI che mi chiedeva il nome e l'indirizzo esatto del dermatologo che aveva in cura la paziente.
Ho telefonato all'ufficio AI segnalando che questa informazione non era a me nota." (Doc. A3)
rapporto del Servizio di sostegno pedagogico delle scuole elementari e dell’infanzia dell’aprile 2007 concernente il figlio dell’assicurata (doc. A8);
rapporto logopedico di fine quinta elementare, del 15 maggio 2007, concernente il figlio dell’assicurata, redatto dalla logopedista signora __________ (doc. A9).
Considerate le summenzionate contrastanti valutazioni mediche agli atti, questa Corte ha ordinato l’esecuzione di una perizia medica a cura del dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia di __________, il quale, dopo avere richiesto un’autorizzazione in tal senso al TCA (XII), accordata con scritto del 4 dicembre 2008 (XIII), ha fatto capo ad un consulto internistico a cura della dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna di __________.
2.10. Nel rapporto 8 gennaio 2009 relativo alla visita medica del 9 dicembre 2008, la dr.ssa __________ ha indicato:
" Con la presente certifico di avere sottoposto la Signora RI 1 ad una visita medica in data 9.12.2008.
Anamnesticamente la paziente segnala principalmente una grave astenia, spesso accompagnata da episodi lipotimici, cali pressori, frequenti tremori agli arti superiori ed una disregolazione termica con tendenza all’ipotermia. Lamenta inoltre una stipsi cronica ed una sintomatologia caratterizzata da epigastralgia con pirosi fino al cavo orale, compatibile con i frequenti episodi di vomito caratterizzanti la patologia di base consistente in un disturbo alimentare di carattere bulimico.
Nell’anamnesi personale è rilevante segnalare tre episodi di polmoniti intercorsi negli ultimi due anni.
Sussiste inoltre un’allergia all’acido acetilsalicilico (edema del viso e della lingua), così come all’ingestione di nocciole e mandorle. Sposata e madre di 4 figli, non assume alcun medicamento, nega un consumo tabagico o etilico.
Status clinico: paziente sottopeso con BMI 17.45 kg/m2 (48 kg/166 cm), PA 110/70 mmHg, P64/min regolare, toni cardiaci validi, nessun soffio a livello cardiovascolare. Reperto auscultatorio polmonare nella norma. Addome clinicamente blando. Assenza di edemi periferici. Presenza di una netta cheilite angolare bilaterale e di un’acrocianosi ad entrambe le mani. Nella norma nello status neurologico.
Un controllo ematologico ed ematochimico effettuato il 18.12.2008 evidenzia un’importante anemia ferripriva con valore emoglobinico di 10.9 g/dl (normale 12-16 g/dl) e ferritina a 7 mcg/l (normale 15-200 mgc/l).
Anemia sideropenia che sicuramente spiega in buona parte la rilevante stanchezza manifestata dalla paziente, nonché la cheilite angolare e che dal profilo eziologico può chiaramente essere riconducibile ad una malnutrizione.
Carenza marziale che dovrà per questo venire sostituita con un supporto medicamentoso.” (Doc. XIV/1)
Sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei cinque colloqui clinici con l’assicurata del 17 novembre 2008, 25 novembre 2008, 29 novembre 2008, 17 gennaio 2009 e 31 gennaio 2009, nonché dell’esame psicologico effettuato dalla signora __________ il 24 novembre 2008, del referto medico della dr.ssa __________, dei referti del dr. __________ e della dr.ssa __________, il dr. __________, nel rapporto peritale del 3 febbraio 2009, ha posto le diagnosi psichiatriche di “bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); fobia sociale (ICD10-F40.1); sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)” (doc. XIV pag. 22).
Il dr. __________ ha indicato che la bulimia nervosa è insorta durante la seconda gravidanza dell’interessata, conclusasi nel gennaio 2000, con un decorso ininterrotto da allora; mentre la sindrome ansioso-depressiva era presente, in modo sfumato, già prima ed è probabilmente co-responsabile della prematura cessazione dell’attività professionale (doc. XIV pag. 22, il corsivo è della redattrice).
Il perito giudiziario ha sottolineato come l’assicurata, nel periodo critico, ossia negli anni in cui il suo stato di salute non le consentiva di lavorare, abbia consultato regolarmente lo psicologo signor __________, circostanza che ha costituito probabilmente un “passo falso” inconsapevole che ha contribuito a peggiorare e cronicizzare una situazione già precedentemente assai problematica.
L’assicurata ha infatti vissuto, a mente del perito giudiziario, un’infanzia e un’adolescenza tutt’altro che facili, a causa di un clima familiare teso, con “continui litigi, violenze verbali, agiti impulsivi e episodi ripetuti di ubriachezza, regolari da parte del padre e occasionali da parte della madre”, sfociati poi nel divorzio dei genitori.
Il dr. __________ ha sottolineato che, “al di là di un iter scolastico/professionale relativamente “normale”, l’assicurata già nei primi 25 anni di vita ha mostrato segnali psicopatologici non indifferenti”, come una encopresi, un disturbo d’ansia da separazione con risvolti negativi sull’attenzione e sul rendimento scolastico, degli aspetti di “fobia sociale”, un vuoto affettivo con relative ricadute “ansiose” e “depressive” già presenti e radicati in questa prima fase.
Il perito giudiziario ha spiegato che “il disturbo attualmente in primo piano, la bulimia”, si è manifestato nel corso della seconda gravidanza, allorquando l’assicurata – la quale aveva già dovuto affrontare ansie per la salute del primo figlio, legate all’aplasia di un rene – si è trovata confrontata con la paura (poi risultata infondata) che il secondogenito fosse affetto da una grave malattia genetica. Ciò ha scatenato il comportamento bulimico dell’interessata, divenuto rapidamente autonomo e persistito dopo il parto, fino ad oggi.
Consapevole della serietà del proprio malessere, l’assicurata si è quindi rivolta allo psicologo, signor __________, che già aveva seguito la madre. Al riguardo, il dr. __________ ha osservato che “ciò che stupisce ed inquieta è che il signor __________ (…), alle dipendenze del dr. __________, non abbia presentato l’assicurata, per una prima valutazione, al medico; la bulimia, infatti – e ciò avrebbe dovuto essere noto allo psicologo – non è un disturbo ininfluente sulla condizione fisica del malato, che può esserne anzi pesantemente condizionata; stupisce ed inquieta ancor di più il fatto che il dottor __________ abbia incontrato l’assicurata (a quanto lei stessa riferisce) soltanto in due occasioni (professionali), per pochi minuti: la prima – pare – dopo oltre due anni di consultazioni da __________, la seconda quando il rapporto con lui si è concluso per questioni che nulla hanno a che fare con lo stato di salute dell’assicurata e/o l’attività di __________ e __________. Nemmeno a __________ è parso necessario/utile procedere ad una valutazione internistica di un quadro clinico che già allora si manifestava per astenia”. Il perito giudiziario ha poi sottolineato che anche il dr. __________ ha osservato un quadro “depressivo asteniforme”, senza tuttavia ritenere opportuno valutarne le possibili implicazioni a livello internistico.
Dalla valutazione internistica richiesta dal dr. __________ alla dr.ssa __________, per contro, è emersa una grave mancanza di ferro, conseguenza molto probabile della bulimia, che costituisce una spiegazione sufficiente dell’astenia dell’interessata.
A tale proposito, il dr. __________ ha spiegato che “è vano prescrivere o consigliare una cura psicofarmacologica quando le riserve di ferro sono praticamente esaurite. Con ciò non voglio negare che l’aspetto depressivo dell’assicurata (già presente prima che si manifestasse il quadro bulimico) non meriti un trattamento specifico. Voglio soltanto dire che il quadro generale non può risolversi senza la terapia marziale attualmente prescritta e controllata dalla dr.ssa __________” (doc. XIV pagg. 20-22, il corsivo è della redattrice).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile al lavoro al 75%-80% nella sua precedente professione di grafica e in qualsiasi altra attività non domestica, mentre, quale casalinga, ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 50% (doc. XIV pag. 23).
Il perito giudiziario ha osservato che questa incapacità lavorativa dell’assicurata sussiste, con ogni probabilità, dal momento in cui è presente il quadro clinico attualmente predominante, vale a dire la bulimia. Il perito giudiziario ha aggiunto che “è vero che nei primi tempi ella ha ancora ritenuto di poter lavorare, tanto da annunciarsi all’Ufficio del lavoro; è anche vero però che ha poi rinunciato alle prestazioni dell’Ufficio, rendendosi conto delle proprie condizioni di salute”. Di conseguenza, secondo il dr. __________, l’incapacità lavorativa del 75%-80% quale grafica e in altre attività lavorative non domestiche non può risalire, anche volendo essere ottimisti, a dopo il 1° gennaio 2002, data in cui essa è stata certificata dal dr. __________ (doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
A proposito del decorso della bulimia, il dr. __________ ha osservato che lo stesso appare sostanzialmente stazionario, sottolineando tuttavia come “la bulimia costituisce una complicanza nel decorso della preesistente sindrome mista ansioso-depressiva su “struttura di personalità al limite”; ciò configura globalmente un decorso lentamente sfavorevole” (doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha rilevato che la prognosi va formulata con molta cautela, dato che la bulimia, come tutti i disturbi della condotta alimentare, è un disturbo ostinato, che ha avuto modo di radicarsi nella vita quotidiana dell’assicurata.
Ciononostante, il perito giudiziario ha evidenziato che, a suo parere, l’interessata può ancora migliorare la sua situazione generale e valetudinaria, “anche se forse ciò avrà conseguenze ininfluenti sulla capacità di lavoro” (doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha considerato indispensabile un’adeguata terapia marziale con regolari controlli dei livelli della ferritina, cura alla quale deve tuttavia essere necessariamente affiancato un trattamento psicoterapeutico e psicofarmacologico adeguato, che aiuti l’assicurata ad elaborare la sua importante conflittualità intrapsichica. Il perito giudiziario ha infatti sottolineato come i colloqui con lo psicologo __________, avallati dal dr. __________, siano stati inadeguati, contribuendo alla cronicizzazione del disturbo o, quanto meno, non ostacolando l’evoluzione infausta dello stesso. Il dr. __________ ha poi ritenuto utile un adeguato trattamento psicofarmacologico, sotto la supervisione di uno specialista in psichiatria e psicoterapia (doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
A mente del perito giudiziario, “con la combinazione di questi interventi, non escludo che, in un arco di tempo ragionevole che stimo non inferiore ai 2-3 anni, un miglioramento delle condizioni generali ed in particolare del quadro bulimico dell’assicurata possa manifestarsi” (doc. XIV pag. 24).
Infine, a proposito del carattere invalidante o meno della psoriasi che affligge l’assicurata, il dr. __________ ha risposto che “non può essere considerata invalidante”, spiegando che “come è tipico della psoriasi, vi possono essere fasi di esacerbazione tali da incidere sulla capacità lavorativa, temporaneamente. La psoriasi è soggetta all’influenza della psiche e la sua partecipazione all’incapacità lavorativa globale è perciò compresa in quella dei fattori psichici precitati. Presa isolatamente, non costituisce patologia invalidante” (doc. XIV pag. 25, il corsivo è della redattrice).
A proposito della perizia del dr. __________, il dr. __________ ha così risposto ad alcune domande proposte dall’UAI:
" (...)
il 23.04.2004, grazie alla perizia voluta dall'UAI, riguardo a quanto oggettivamente riscontrabile, è stata diagnosticata una bulimia nervosa ed una sindrome depressiva ricorrente ("episodio attuale lieve... con fobia sociale") mentre è stato appurato come la psoriasi non rientrasse tra i problemi con possibili ripercussioni sulla capacità di lavoro;
mediante tale perizia è stato possibile stabilire un'incapacità lavorativa "dal 01.01.2004 (...) nella misura del 40%", nella propria come in altre attività adeguate; allora era "da attendersi una prognosi favorevole";
il 01.07.2004 i medici dell'Assicurazione per l'Invalidità hanno definito tale perizia "esauriente";
dall'altra parte, pure il medico curante indicava un'incapacità poco maggiore (50%), definendo "stazionario" lo stato di salute e non ritenendo la psoriasi invalidante (nemmeno menzionata con rapporto 15.05.2003);
ritiene il perito vi fossero ragioni e meglio riscontri oggettivi atti ad inficiare le conclusioni medico-teoriche espresse a quel momento?
ad 1) Ritengo che un riscontro oggettivo atto ad inficiare le conclusioni medico-teoriche espresse a quel momento sia il livello della ferritina e la constatazione di un'anemia ferripriva non indifferente. Il dr. __________, come già detto, parla di "sindrome depressiva asteniforme", ecc. Come già detto, l'astenia è invece imputabile in larga misura ad un fattore organico, anche se conseguente al disturbo alimentare psicogeno.
Ritengo inoltre che la perizia del 23.4.2004 non abbia tenuto conto a sufficienza degli antecedenti dell'Assicurata risalenti già alla sua infanzia, indicatori di una struttura di personalità fragile (cosa comune nei disturbi alimentari) e quindi che la formulazione di una prognosi favorevole sia stata fatta senza tener conto di tutti gli elementi necessari e reperibili (ma non reperiti!) poiché in occasione di quella perizia non sono stati effettuati né esami di laboratorio né test psicologici.
Per quanto riguarda l'attestazione di un'incapacità lavorativa del 50% fatta dal dr. __________, essa è stata oggetto di contestazioni da parte dell'assicurata, poiché non corrisponderebbe a quanto discusso a voce; ricordo comunque che lo stesso medico limitava il rendimento dell'assicurata al 50% per il 50% del tempo lavorativo, cosicché la reale capacità di lavoro sarebbe stata, a mente sua, del 25% soltanto. (...)" (Doc. XIV, pag. 25)
A proposito della domanda n. 7, il perito giudiziario ha osservato:
" (...)
ad 7) Se capisco bene, questa domanda chiede se risultino degli accertamenti, precedenti il 16.04.2007, che tengano conto di tutto quanto sopra elencato, vale a dire degli elementi comunemente valutati in ambito peritale. La domanda mi stupisce perché dovrebbe essere noto alla parte convenuta che l'unica operazione peritale effettuata sino ad allora è quella da Lei stessa chiesta ed effettuata dal dr. __________. Da allora e sino al 16.04.2007, nulla ha dimostrato un oggettivo peggioramento dello stato di salute, ma, come ho già più volte detto, il problema è che nella perizia del dr. __________ lo stato di salute dell'assicurata non è stato valutato tenendo conto di tutti i parametri necessari ad una valutazione completa e che perciò le sue conclusioni sono decisamente ottimistiche, a fronte di una situazione valetudinaria reale dell'assicurata alquanto più seria e bisognosa di interventi diversi e in ogni caso più intensi e qualificati di quelli sinora posti in atto."
(Doc. XIV, pag. 27)
Nelle loro annotazioni mediche del 26 febbraio 2009 il dr. __________, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno formulato le seguenti osservazioni alla perizia giudiziaria:
" (…)
Richiesta AI 4.2003, casalinga 50%, salariata 50%
Figli nati nel 1996, 2000 e 2003, nel 2007 nasce il 4° figlio
Da parte del dr. __________ viene attestata una IL 100% da 1.2002
Perizia psichiatrica __________ 4.2004 (dr. __________)
Diagnosi:
Bulimia nervosa
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.0 con fobia sociale
Viene valutato un impedimento del 40%, attività casalinga impedimento del 10%
Inchiesta casalinghe del 1.10.2004: impedimento valutato in un 21.5%
Attualmente viene presentata perizia giudiziaria dr. __________ del 3.2.2009
Vengono poste le seguenti diagnosi:
▪ bulimia nervosa atipica F50.3
▪ fobia sociale F40.1 DD sindrome mista ansioso-depressiva F41.2
Viene attestata una IL del 75%-80% quale salariata (grafica) ed un impedimento almeno del 50% quale casalinga. Questo impedimento viene giustificato con l’astenia cronica che secondo il dr. __________ è certamente collegata all’anemia ferripriva e alla generale carenza di ferro diagnosticata dalla dr.ssa __________.
Questo impedimento viene fatto risalire al 2002.
Punti non chiari:
La perizia come presentata risulta incompleta, mancano gli allegati, in particolare la valutazione specialistica della dr.ssa __________ citata a pag. 19 della perizia
La valutazione del perito dr. __________ che l’assicurata presentasse una astenia secondaria ad una anemia ferripriva sin dal 2002 sicuramente necessita ancora di approfondimento. Poco probabile che un importante stato ferriprivo sia passato inosservato e quindi non trattato in un’assicurata che in quel periodo ha terminato regolarmente 2 gravidanze. Da notare che un’emoglobina come riportata dalla dr.ssa __________ (10,4 g% nel 2007 prima della nascita di __________) entra ancora nei limiti fisiologici durante una gravidanza. Da notare inoltre che una anemia in gravidanza è definita quale grave in caso di emoglobina inferiore a 8g%. Pure da notare che 32% delle gravide in Svizzera presentano una carenza di ferro.
Il perito non espone in modo convincente gli impedimenti che l’assicurata incontra quale casalinga. Il perito in pratica riprende in modo acritico l’indicazione fornita dal marito. Rimane senza discussione critica il fatto che l’assicurata fosse riuscita ad occuparsi attivamente dei 4 figli e per un certo periodo pure del padre (“in questi anni l’assicurata sarebbe riuscita a fare qualche lavoretto come grafica, ma non sarebbe aggiornata. I quattro bambini e la malattia del padre l’avrebbero distratta dal lavoro e durante la malattia del padre, riferisce, si sarebbe anche “parentificata”, occupandosi molto di lui che nei suoi confronti avrebbe manifestato un comportamento regressivo”).
Rimane pure senza apprezzamento l’inchiesta a domicilio del 1.10.2004 dove veniva constatato che l’assicurata riusciva senza particolare aiuto di terzi ad affrontare le varie mansioni di casalinga.
Nelle successive annotazioni del 16 marzo 2009, dopo avere ricevuto copia anche del referto della dr.ssa __________, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR, hanno indicato:
" Vedi nota del 26.2.2009
A complemento della perizia dr. __________ viene fornito il rapporto della visita internistica della dr.ssa __________ __________ 9.12.2008.
Da questa visita internistica risultano quali patologie:
Infusione di regola ben tollerata e della durata di 30 minuti.
Secondo la classificazione si parla di anoressia in presenza d'un BMI inferiore a 17.5.
Nel presente caso tutti gli esami di laboratorio, a parte il ferro e l'emoglobina, sono nella norma. Non vi sono in particolari alterazioni del potassio, dell'albumina, della glicemia e dei valori epatici che potrebbero far sospettare conseguenze negative sull'organismo derivanti da eccessivo vomito o abuso di lassativi. Secondo gli autori della "Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, Springer Verlag" una sostanziale riduzione della capacità lavorativa è possibile qualora il BMI è nettamente inferiore a 17,5 o vi sono complicazioni fisiche, condizioni queste non assolte nel presente caso. Da notare che l'assicurata è riuscita a portare a buon termine 2 gravidanze nel periodo valutato dal perito dr. __________, periodo durante il quale secondo il perito vi sarebbe stata una elevata inabilità lavorativa.
In conclusione dal lato internistico non vi sono attualmente danni alla salute con influsso sulla capacità di lavoro di rilievo o non trattabili in modo adeguato in tempi anche brevi.
Per quanto concerne il lato psichiatrico si rammentano le diagnosi poste, ossia:
Bulimia nervosa atipica, F 50.3: si tratta di condizioni che presentano alcuni degli aspetti caratteristici della bulimia nervosa, ma in cui il quadro clinico complessivo non giustifica tale diagnosi.
Fobia sociale F 40.1, in diagnosi differenziale sindrome mista ansioso-depressiva F 41.2
Come affermato dal perito stesso si tratta in prima linea di una sostanziale fragilità della struttura di personalità, struttura "al limite" che si colloca tra la struttura "nevrotica" e quella "psicotica", struttura che non equivale a patologia.
Qui si rimanda anche alla pagina 233 del libro di Fauchère Douleur somatoforme (allegato) dove si precisa che la struttura di personalità limite non è né un disturbo psichiatrico né una diagnosi psichiatrica.
In conclusione si ritengono le conclusioni della perizia concernente l'impedimento funzionale dell'assicurata non condivisibili dato che vengono ritenute invalidanti affezioni somatiche di lieve entità (ed inoltre correggibili) e vengono ritenute invalidanti affezioni psichiatriche minori.
Manca inoltre un apprezzamento critico degli impedimenti incontrati quale casalinga (vengono riportate le indicazioni dell'assicurata e di suo marito, rimane senza apprezzamento l'effettuata inchiesta a domicilio)." (Doc. XIX/1)
Alla luce di queste contestazioni, il TCA ha chiesto al dr. __________ una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai medici SMR (XX).
Con scritto del 14 aprile 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA la sua risposta, del seguente tenore:
" (...)
Ho segnalato come questo disturbo possa provocare complicanze di pertinenza internistica. Ho perciò chiesto un consulto internistico che ha messo in evidenza una anemia e una generale sideropenia (la ferritina, indicatore delle riserve di ferro nell'organismo, era a 7 mcg/l, quando il valore minimo è 15, quello massimo 200 mcg/1). Il ferro, com'è noto, non è importante soltanto per la sintesi dell'emoglobina; lo è anche per quella della mioglobina e di alcuni enzimi. La sua carenza (incontestabile in questo caso) ha ripercussioni generali, tra le quali l'astenia è la più ovvia e la cheilite angolare diagnosticata dalla dr.ssa __________, una più specifica, sicuramente ininfluente sulla capacità di lavoro ma indicativa di come l'intero organismo sia interessato dalla mancanza di ferro.
Ma nella mia perizia non ho inteso spiegare l'intero quadro clinico dell'assicurata, e nemmeno la sua incapacità lavorativa, con la mancanza di ferro, che d'altronde sono stato il primo a riconoscere e a ____________________, che - suppongo - nel frattempo avrà già provveduto ai necessari interventi e controlli. Se avessi avuto questa convinzione, non avrei posto al primo posto la diagnosi di bulimia nervosa atipica ma quella di anemia ferripriva.
Il fatto che la sideropenia (e le sue conseguenze) sia facilmente curabile, tuttavia, non cambia nulla al fatto che negli anni scorsi essa sia stata influente sullo stato generale dell'assicurata. Non sono a conoscenza di metodi che consentano di misurare retroattivamente (di anni!) un valore di ferritina o di emoglobina, come sembra intendano fare i colleghi del SMR quando scrivono che l'anemia ferripriva "... sin dal 2002 sicuramente necessita ancora di approfondimento. Poco probabile che un importante stato ferriprivo sia passato inosservato e quindi non trattato in un'assicurata che in quel periodo ha terminato regolarmente due gravidanze".
Ho cercato di raccogliere la documentazione disponibile, ma al di là di quella citata in perizia (purtroppo esigua) non ne ho trovata, e in base alle indicazioni della peritanda sembra che non ne esista altra. Il dubbio espresso dai colleghi (e la richiesta di approfondimento - N.B.: è forse per mancanza di un approfondimento "impossibile" che - secondo i colleghi - la mia perizia "non fornisce una valutazione medica completa e coerente"? Ma se fosse così, ancor più incompleta sarebbe quella precedente disposta dal SMR, che invece, secondo i colleghi - "risulta corretta"...) non può fondarsi che sull'assunto pregiudiziale che l'assicurata abbia fornito informazioni parziali o false.
Da parte mia, ho segnalato, sin dalle prime righe della mia "Sintesi e Valutazione", che alcune informazioni dell'assicurata erano imprecise; mai però ho avuto l'impressione che mi venisse intenzionalmente sottaciuto qualche elemento rilevante.
L'esame psicologico non ha messo in evidenza alcuna patologia implicante falsificazione dei dati di realtà: non siamo in presenza né di una psicosi né di una pseudologia fantastica e nemmeno di un disturbo antisociale di personalità; il sottacere dati di questo tipo sarebbe inoltre difficilmente compatibile con altri disturbi di personalità (istrionico, immaturo ecc.).
Rimarrebbe dunque soltanto la possibilità che l'assicurata mentisse consapevolmente. Non condivido minimamente questa ipotesi, che lascio ai colleghi del SMR di dimostrare.
I dati in mio possesso (scarsi, come da me riconosciuto in perizia) fanno effettivamente pensare ad una sideropenia cronica. Questo elemento non è fondamentale per la mia valutazione, tant'è vero che non l'ho nemmeno menzionato fra le diagnosi, ma solo come complicanza della diagnosi principale. Si tratta però di un parametro la cui correzione è indispensabile se si vuole, almeno in parte, migliorare lo stato generale dell'assicurata. Solo dopo adeguata correzione di questo parametro sarà possibile valutare se, e se sì in che misura, l'astenia dell'assicurata è psicogenica, ascrivibile alla complessa psicopatologia che ritengo di avere descritto in perizia.
Mi si rimprovera poi di non esporre in modo convincente gli impedimenti che l'assicurata incontra quale casalinga e di riprendere "in modo acritico le indicazioni fornite dal marito".
In realtà, nella perizia non ho nemmeno ripreso "in extenso" lo scritto del signor RA 1, perché mi sembra impossibile, per un perito psichiatra, valutare adeguatamente tutti gli impedimenti che una persona, nella fattispecie l'assicurata, può incontrare quale casalinga. In ciò penso di dover distinguermi dalla signora __________ la quale invece, oltre a valutarli, si esprime, a mio avviso, "ultra petitum" (e ancor più: ".... ultra crepidam") quando, nelle sue considerazioni, va ad esprimersi su ciò "che lo psichiatra non ha sufficientemente indagato", "et similia".
In altre parole, non mi sembra corretto rimproverarmi di non aver fatto ciò che oggettivamente non è nelle mie competenze fare. Più di mia competenza, semmai, è invece valutare la credibilità dell'assicurata e anche, vista la situazione, del marito. Di questa credibilità non ho avuto modo di dubitare e mi domando quale motivo ne abbiano i colleghi del SMR, che - a mia conoscenza - non hanno mai incontrato né l'assicurata né il marito.
Mi rifaccio a quanto già detto sopra (1). Non sostengo che l'astenia sia conseguenza esclusivamente della sideropenia, anche se ritengo che questa ne sia una componente importante, anche perché facilmente correggibile. La mia cauta formulazione prognostica prescinde dalla correzione della sideropenia. Ciò dovrebbe risultare chiaro dalla mia risposta al quesito 8), dove scrivo: "...Benché indispensabile, questo trattamento non sarà però sufficiente".
La mia però non è una posizione pessimista. Ritengo infatti che lo stato di salute dell'assicurata sia seriamente compromesso e che lo sia anche perché negli anni scorsi la valutazione diagnostica e di conseguenza il trattamento non sono stati adeguati, permettendo così alla sua patologia di radicarsi nel suo vissuto. E' evidente che un disturbo cronico è più difficile da curare di un disturbo acuto, o subacuto o, in ogni caso, di breve durata. Questo è un dato di fatto piuttosto ovvio.
Il mio ottimismo si focalizza sulle possibilità - che ritengo vi siano ancora - che l'assicurata, trattata finalmente in modo adeguato non solo sul piano medico-internistico ma anche dal punto di vista psicoterapeutico e (eventualmente) psicofarmacologico, ritrovi una migliore salute psicofisica; non sono in grado di formulare prognosi circa il recupero della capacità lavorativa e ciò perché, come detto in perizia, anche un trattamento adeguato condotto "lege artis" richiederà un tempo prolungato. Solo allora una rivalutazione della capacità lavorativa sarà indicata e opportuna.
Le osservazioni formulate a proposito del rapporto della visita internistica della dr.ssa __________ sfondano una porta aperta, tant'è vero che a un trattamento della sideropenia si è già provveduto.
I colleghi del SMR procedono poi sostenendo che l'assicurata presenta "una anoressia leggera".
Ci si chiede come giungano a questa conclusione, che non può basarsi su una loro osservazione (mai effettuata) ma nemmeno sui certificati del dr. __________, sulla perizia del dr. __________ e men che meno sulla mia, visto che la mia diagnosi è di bulimia nervosa atipica, disturbo che rientra nello stesso gruppo (disturbi alimentari psicogenici), ma certo non è identico ad una anoressia.
Ciò detto, diventa superfluo entrare nell'esame di quanto segue.
Poco sotto leggo che "... Fobia sociale F40.1, in diagnosi differenziale sindrome mista ansioso-depressiva F41.2" equivarrebbe (come affermato dal perito stesso) ad una "sostanziale fragilità della struttura di personalità" e che perciò "non equivale a patologia".
Questo modo di procedere è semplicemente inaccettabile. Tanto la fobia sociale che la sindrome mista ansioso-depressiva sono quadri clinici ben definiti e riconosciuti dall'ICD-10. Va da sé che una patologia psichica è indicativa di una certa fragilità della personalità ma ciò non significa ovviamente che basti una fragilità strutturale a farla insorgere o che fragilità strutturale e fobia sociale/sindrome ansioso-depressiva siano la stessa cosa. E' questo invece ciò che i medici del SMR tendono a suggerire, aggrappandosi poi all'autorità del dr. Fauchère che (in un contesto comunque differente) precisa che la struttura di personalità limite non è né un disturbo psichiatrico né una diagnosi psichiatrica, fatto questo incontestato.
Invito i colleghi a rileggere con più obiettività quanto da me scritto a pagina 22 in risposta al primo quesito e cioè: "... Struttura non equivale a patologia. La patologia vera e propria si manifesta quando la "struttura" è sottoposta a tensioni che non è in grado di sopportare. Questo, come si vede, è il caso dell'assicurata". E aggiungo che su questa struttura fragile si sono innestate tanto la fobia sociale/sindrome ansioso-depressiva quanto la patologia più rilevante, dal profilo peritale, che è e rimane la bulimia nervosa atipica.
I colleghi sembrano non cogliere quanto da me scritto (mi sembrava chiaramente) in perizia e cioè che la diagnosi principale, prevalente nel determinare lo stato di incapacità lavorativa, è la bulimia nervosa atipica in quanto tale, non le "affezioni somatiche di lieve entità (ed inoltre correggibili)", anche se di queste "affezioni somatiche" ho sottolineato la presenza e l'importanza proprio perché in una patologia come la bulimia nervosa avrebbero dovuto essere riscontrate e corrette già molto tempo fa.
Non è nemmeno vero che "vengono ritenute invalidanti affezioni psichiatriche minori". La bulimia è una patologia grave, come gravi sono, perlomeno in certi casi, gli altri disturbi alimentari psicogeni, che nei casi estremi possono essere mortali. Non sono affezioni psichiatriche minori nemmeno una sindrome mista ansioso-depressiva o una fobia sociale; esse possono essere, a dipendenza dal caso, più o meno debilitanti o addirittura invalidanti. Questa qualifica (affezioni psichiatriche minori) è inadeguata e non si basa su nessuna classificazione riconosciuta." (Doc. XXIII, le sottolineature sono della redattrice)
Nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR, dopo aver preso visione della documentazione trasmessa dal rappresentante dell’assicurata (doc. XVI/1-5) e del complemento peritale del dr. __________ (doc. XXIII), hanno ancora osservato:
" Nuova documentazione:
esami di laboratorio eseguiti presso lo studio __________ / __________ (studio dove praticava anche la dr.ssa __________), periodo 2.11.2004 al 18.11.2005:
● sono stati misurati valori d'emoglobina tra i 11,3g% ed i 12,4g%
● sono stati misurati valori di ferritina tra i 3,8 ed i 19,5 ng/ml (vn. 10 - 200 ng/ml
● sono stati misurati valori di potassio normali
rapporto del pronto soccorso del 31.10.2007:
● diagnosi: polmonite basale destra in trattamento dal 28.10.2007
● assenza di complicazioni
● emoglobina allora 11,8g%, potassio pure normale
rapporto esami di laboratorio LAS richiesti dalla dr.ssa __________ in data 17.12.2004, 16.2.2005, 18.11.2005:
● questi esami sono già riportati nei fogli di laboratorio sopra menzionati
Valutazione:
gli attuali documenti confermano la valutazione espressa nella nota del 16.3.2009, ossia che risulta documentata in passato unicamente una lieve anemia ferripriva che non giustifica un impedimento funzionale di rilievo ed in particolare prolungato.
Dalla documentazione risulta pure che la polmonite di ottobre 2007 non ha presentato complicazioni o sequele, polmonite trattata in modo ambulatoriale.
Presa di posizione del dr. __________ del 14.4.2009
Ci teniamo a sottolineare che nessuno di noi ha mai messo in dubbio che l'A abbia mentito durante la valutazione peritale e ci sorprende una tale affermazione.
Il Dr. __________ riporta che non ha inteso spiegare l'intero quadro clinico dell'assicurata, e nemmeno la sua incapacità lavorativa, con la mancanza di ferro.
Nella perizia però viene più volte riportato che l'astenia, limite funzionale evidenziato, è da ricollegare alla mancanza di ferro che viene giudicata dal perito grave ma che esaminando il reperto di laboratorio non appare tale.
Pag 22 : "Come la visita peritale della Dr.ssa __________ e gli esami di laboratorio effettuati hanno dimostrato, e soprattutto come era facile sospettare (anche da parte di uno psichiatra) la grave mancanza di ferro, conseguenza molto probabile della bulimia (almeno in parte), è spiegazione sufficiente dell'astenia".
Pag 23 "la bulimia nervosa ha determinato uno stato di astenia cronica .... Essa è certamente collegata all'anemia ferripriva e alla generale carenza di ferro..."
Pag 25 "Ritengo che un riscontro oggettivo atto ad inficiare le conclusioni medico teoriche espresse a quel momento sia il livello di ferritina e la constatazione di un'anemia sideropriva non indifferente. Come già detto, l'astenia è invece imputabile in larga misura ad un fattore organico, anche se conseguente al disturbo alimentare psicogeno".
Della sindrome ansioso depressiva che veniva indicata come probabilmente corresponsabile nella cessazione dell'attività lavorativa invece non vengono descritti limiti funzionali; viene descritta solo la bulimia nervosa come causa di un'astenia cronica.
Tutto ciò ci pare quindi contradditorio.
Infatti nel punto successivo il Dr. __________ ribadisce che la sideropenia (e le sue conseguenze) riconosciuta come facilmente curabile sia da ritenere influente sullo stato di salute generale dell'A negli anni scorsi. La nostra osservazione circa il valore della ferritina o di emoglobina si riferisce alla documentazione medica della Dr.ssa __________ citata dal Dr. __________ nella sua perizia dove si descrive nel 2007 un'emoglobina di 10.4 prima della nascita del figlio e nel 2005 un valore di ferritina al limite inferiore della norma (in questo caso non è segnalato il valore dell'emoglobina).
Le nostre osservazioni quindi si basano su dati oggettivi, conosciuti dal Dr. __________ poiché da lui citati. I valori sono da noi ritenuti indicatori di un'anemia non grave secondo le linee guida attuali.
Ribadiamo che l'assicurata presenta un BMI di 17,45 (vedi rapporto dr.ssa __________ del 08.01.2009).
Secondo gli autori della "Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, Springer Verlag" una sostanziale riduzione della capacità lavorativa è possibile qualora il BMI è nettamente inferiore a 17,50 o vi sono complicazioni fisiche, condizioni queste non assolte nel presente caso. Infatti tutti gli esami di laboratorio, a parte il ferro e l'emoglobina, sono nella norma. Non vi sono in particolare alterazioni del potassio, dell'albumina, della glicemia e dei valori epatici che potrebbero far sospettare conseguenze negative sull'organismo derivanti da condotte di eliminazione come il vomito. Da notare che l'assicurata è riuscita a portare a buon termine 2 gravidanze nel periodo valutato dal perito dr. __________, periodo durante il quale secondo il perito vi sarebbe stato una elevata inabilità lavorativa.
Per quanto riguarda la diagnosi di Fobia Sociale (ICD10-F40.1) e di Sindrome mista ansioso depressiva (ICD10-F41.2) sappiamo bene che queste patologie non equivalgono ad un struttura di personalità. Ciò che volevamo sottolineare, e ci sembra che sia stato frainteso, è che il perito non aveva evidenziato elementi che indicassero o facessero sospettare una patologia della personalità, ossia un disturbo di personalità in comorbidità al disturbo di asse I.
Infine siamo a conoscenza che i disturbi alimentari possono essere disturbi gravi, ma nel caso specifico (bulimia nervosa atipica F50.3, condizione che secondo I'ICD-10 è definita come condizioni che presentano alcuni degli aspetti caratteristici della bulimia nervosa, ma in cui il quadro clinico complessivo non giustifica tale diagnosi) non sono soddisfatti i presupposti clinici che attestino una severità del quadro tale da compromettere in modo così importante il funzionamento della persona. Riconfermiamo l'assenza di complicazioni organiche derivanti dal disturbo della condotta alimentare. Dal punto di vista psicopatologico lo status descritto nella perizia del dr. __________ non mostra elementi che indichino la presenza di deficit cognitivi, di sintomi affettivi di entità grave o di disturbi nel rapporto interpersonale.
Il dr. __________ critica l'operato dell'inchiesta a domicilio ma nella sua perizia non viene descritta la vita quotidiana dell'assicurata, risulta quindi impossibile capire di fatto come si giustifica la discrepanza tra la valutazione medico-teorica fornita dal perito dr. __________ e la valutazione fornita dall'assistente sociale considerando una stazionarietà del decorso della bulimia (vedi perizia pagina 23).
Le considerazioni fornite dal dr. __________ nella sua lettera del 14.4.2009 non modificano la nostra valutazione precedente."
(Doc. XXVII/bis)
2.11. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate (cfr. RAMI 1991 pag. 311).
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Nella sentenza I 128/98 del 24 gennaio 2000, pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il Tribunale federale delle assicurazioni ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
In caso di perizia medico giudiziaria, il giudice - di principio - non si scosta, senza ragioni imperative dalle conclusioni del perito medico, il cui compito è proprio quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata fattispecie (cfr. STF 8C_524/2008 del 2 aprile 2009 e STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Ragioni che possono indurre a non fondarsi su tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 351, consid. 3b/aa pag. 352 e sentenze ivi citate; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni specialisti o a servizi specializzati indipendenti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Ad esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
" (...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)”
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 3.3).
Non si può tuttavia pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b; STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254)).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.12. Chiamato a pronunciarsi, nella presente fattispecie questo Tribunale non intravvede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è pervenuto nella propria perizia medico-giudiziaria il dr. __________, in collaborazione con la valutazione peritale della dr.ssa __________, entrambi specialisti FMH, dopo avere preso in considerazione tutte le patologie di cui è affetta l'assicurata (Diagnosi: bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); fobia sociale (ICD10-F40.1) in diagnosi differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2), cfr. doc. XIV pag. 22).
Infatti, i periti giudiziari hanno compiutamente valutato il danno alla salute lamentato dall'assicurata sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a conclusioni logiche e motivate in merito alla capacità di lavoro complessiva dell’interessata, tenuto conto sia delle problematiche psichiatriche, sia di quelle internistiche, attentamente e approfonditamente valutate dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________.
Il dr. __________, tenuto conto dell’insieme delle patologie, ha valutato la ricorrente inabile al lavoro nella misura del 75%-80% sia nella sua attività di grafica, sia in qualunque altra attività non domestica e inabile al lavoro al 50% come casalinga (doc. XIV pag. 23).
Queste conclusioni dei periti giudiziari - alle quali deve essere attribuita, secondo la giurisprudenza citata in precedenza (cfr. consid. 2.11.), forza probatoria piena, in quanto approfondite, complete e motivate - non possono, a mente del TCA, essere contraddette dalle critiche sollevate da parte del SMR.
I medici del SMR hanno criticato la perizia psichiatrica del dr. __________, ritenendola non condivisibile in quanto, da una parte, vengono considerate invalidanti sia affezioni somatiche, correggibili, di lieve entità, che affezioni psichiatriche minori, mentre, dall’altra, macherebbe un apprezzamento critico degli impedimenti incontrati quale casalinga, dato che il perito si sarebbe limitato a riportare le indicazioni dell’assicurata e di suo marito, senza un apprezzamento dell’inchiesta a domicilio (doc. XIX/1).
A tale proposito, il TCA sottolinea innanzitutto che, come verrà diffusamente esposto qui di seguito, nel suo complemento peritale del 14 aprile 2009 (cfr. Doc. XXIII), il dr. __________ si è espresso in modo articolato e completo su tutti i punti controversi sollevati dai medici del SMR, confrontandosi in termini esaustivi con le argomentazioni di senso contrario del dr. __________ e della dr.ssa __________ e confutandole puntualmente.
Innanzitutto, in merito alla critica del dr. __________ e della dr.ssa __________ circa il fatto che non possono essere ritenute condivisibili le conclusioni peritali in quanto “vengono ritenute invalidanti affezioni somatiche di lieve entità (ed inoltre correggibili)” (cfr. doc. XIX/1), questo Tribunale sottolinea che il perito giudiziario non ha assolutamente considerato invalidante l’astenia dell’assicurata ed ha escluso parimenti che la psoriasi abbia carattere invalidante. Non si vede quindi quali affezioni somatiche siano state ritenute invalidanti dal perito giudiziario.
Nel suo referto peritale, infatti, il dr. __________ non ha posto l’astenia fra le diagnosi invalidanti, ma ha solo evidenziato che l’astenia, causata dalla bulimia nervosa, è certamente collegata all’anemia ferripriva e alla generale carenza di ferro diagnosticata dalla dr.ssa __________, ritenendo indispensabile “la terapia marziale attualmente prescritta dalla dr.ssa __________ __________” (doc. XIV, il corsivo è della redattrice).
Inoltre, il perito giudiziario ha espressamente indicato che “l’assicurata è affetta da una forma di psoriasi che non può essere considerata invalidante” (doc. XIV, il corsivo è della redattrice).
Nel suo complemento peritale del 14 aprile 2009, poi, il dr. __________ ha nuovamente sottolineato che la patologia fondamentale che affligge l’assicurata è una bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3), disturbo che può provocare anche complicanze di pertinenza internistica. Per tale ragione, il dr. __________ ha ritenuto necessario richiedere un consulto internistico, affidato alla dr.ssa __________, la quale ha riscontrato una anemia e una generale sideropenia.
Il fatto che la sideropenia e le sue conseguenze siano facilmente curabili, a mente del dr. __________, non cambia nulla alla circostanza che negli anni passati essa sia stata influente sullo stato generale dell’assicurata, evidenziando tuttavia che la sideropenia cronica dell’interessata non è comunque stata fondamentale per la sua valutazione peritale - tanto è vero che nemmeno è stata menzionata fra le diagnosi – ma è stata segnalata unicamente come complicanza della diagnosi principale. Il perito giudiziario ha aggiunto che “si tratta di un parametro la cui correzione è indispensabile se si vuole, almeno in parte, migliorare lo stato generale dell’assicurata. Solo dopo adeguata correzione di questo parametro sarà possibile valutare se, e se sì in che misura, l’astenia dell’assicurata è psicogenica, ascrivibile alla complessa psicopatologia che ritengo di avere descritto in perizia” (doc. XXIII pag. 2, il corsivo è della redattrice).
Il TCA non può che condividere queste esaustive precisazioni fornite dal dr. __________.
Quanto all’assunto dei medici del SMR circa il fatto che l’assicurata sia affetta da una “anoressia leggera”, il dr. __________ si è chiesto come facciano il dr. __________ e la dr.ssa __________ a giungere a questa conclusione, che non può basarsi su una loro osservazione diretta, ma nemmeno sui certificati del dr. __________, sulla perizia del dr. __________ e men che meno sulla perizia giudiziaria dello stesso dr. __________, il quale ha al contrario diagnosticato una bulimia nervosa atipica, “disturbo che rientra nello stesso gruppo (disturbi alimentari psicogenici), ma certo non è identico ad una anoressia” (doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Anche queste considerazioni del perito giudiziario non possono che essere condivise da parte del TCA.
Inoltre, non può essere seguita nemmeno l’osservazione dei medici del SMR, riportata nelle annotazioni del 30 aprile 2009, circa il fatto che, nel caso specifico della bulimia che affligge l’interessata, “non sono soddisfatti i presupposti clinici che attestino una severità del quadro tale da compromettere in modo così importante il funzionamento della persona”.
Al riguardo, il TCA rileva che, nel suo referto peritale, il dr. __________ ha sottolineato che l’assicurata aveva mostrato “segnali psicopatologici non indifferenti” già nei suoi primi venticinque anni di vita (cfr. doc. XIV pag. 21). Su questa psicopatologia già presente, sotto forma di ansia cronica, tendenze depressive e bassa stima di sé, si è poi instaurata una bulimia nervosa atipica, che ha assunto il ruolo di disturbo predominante, radicandosi successivamente nell’assicurata (anche a causa dell’inadeguato supporto psicoterapeutico) e contribuendo quindi a un peggioramento della situazione, già precedentemente assai problematica.
Secondo i medici del SMR, la diagnosi di fobia sociale (F40.1) in diagnosi differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva (F41.2) equivarrebbe ad una sostanziale fragilità della struttura di personalità, ciò che non costituisce una patologia. Il dr. __________ ha rilevato che “questo modo di procedere è semplicemente inaccettabile”. Il perito ha infatti sottolineato che tanto la fobia sociale, quanto la sindrome mista ansioso-depressiva sono quadri clinici ben definiti e riconosciuti dalla classificazione ICD10, aggiungendo che “va da sé che una patologia psichica è indicativa di una certa fragilità della personalità, ma ciò non significa ovviamente che basti una fragilità strutturale a farla insorgere o che fragilità strutturale e fobia sociale/sindrome ansioso-depressiva siano la stessa cosa. È questo invece ciò che i medici del SMR tendono a suggerire, aggrappandosi poi all’autorità del dr. Fauchère che (in un contesto comunque differente) precisa che la struttura di personalità limite non è né un disturbo psichiatrico, né una diagnosi psichiatrica, fatto questo incontestato” (doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Anche queste considerazioni del perito giudiziario possono essere fatte proprie dal TCA.
Infine, a proposito del fatto che il perito non avrebbe esposto in maniera convincente gli impedimenti dell’assicurata nell’attività di casalinga, il dr. __________ ha indicato che “mi sembra impossibile, per un perito psichiatra, valutare adeguatamente tutti gli impedimenti che una persona, nella fattispecie l’assicurata, può incontrare quale casalinga. In ciò penso di dover distinguermi dalla signora __________ la quale invece, oltre a valutarli, si esprime, a mio avviso, “ultra petitum” (e ancor di più “ultra crepidam”) quando, nelle sue considerazioni, va ad esprimersi su ciò “che lo psichiatra non ha sufficientemente indagato” (doc. XXIII pag. 2).
Pertanto, il dr. __________ ha ritenuto non corretto rimproverargli di non avere fatto ciò che oggettivamente non gli compete, aggiungendo che rientra invece nelle sue competenze valutare la credibilità dell’assicurata e di suo marito, indicando che “di questa credibilità non ho avuto modo di dubitare e mi domando quale motivo abbiano i colleghi del SMR, che – a mia conoscenza – non hanno mai incontrato né l’assicurata, né il marito” (doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ hanno poi ribadito che “il dr. __________ critica l’operato dell’inchiesta a domicilio, ma nella sua perizia non viene descritta la vita quotidiana dell’assicurata, risulta quindi impossibile capire di fatto come si giustifica la discrepanza tra la valutazione medico-teorica fornita dal perito dr. __________ e la valutazione fornita dall’assistente sociale considerando una stazionarietà del decorso della bulimia (vedi perizia pag. 23)” (doc. XXVII/bis).
Al riguardo, il TCA non può che sottolineare che, come verrà esposto di seguito (cfr. consid. 2.13.2.), la diversa valutazione fornita dall’assistente sociale rispetto a quanto considerato dal dr. __________ si giustifica con il fatto che l’assistente sociale ha espresso il suo apprezzamento dopo aver confrontato quanto riferito dall’assicurata con quanto indicato nella perizia psichiatrica del dr. __________. In più occasioni, infatti, l’assistente sociale ha indicato che “le indicazioni del perito non confermano le difficoltà nell’organizazre e nel programmare”, o che “le dichiarazioni dell’assicurata non trovano piena conferma nella valutazione psichiatrica”, oppure che “si può tener conto di un minor rendimento, ma senza dimenticare gli esiti della valutazione peritale” (cfr. doc. 24-4+5).
La perizia del dr. __________, tuttavia, alla luce delle chiare risultanze della perizia giudiziaria del dr. __________, non può essere ritenuta probante e, di conseguenza, nemmeno la valutazione dell’assistente sociale, che si è appunto basata su quanto stabilito nella perizia del dr. __________.
Ciò giustifica, quindi, a mente del TCA, la discrepanza tra la valutazione medico-teorica fornita dal perito dr. __________ e la valutazione fornita dall’assistente sociale. Le critiche dei medici del SMR non possono quindi essere condivise da questo Tribunale.
Alla luce delle chiare risposte del dr. __________, il TCA non può quindi condividere le critiche a proposito della perizia giudiziaria espresse dai medici del SMR nelle annotazioni del 16 marzo 2009 (doc. XIX) e nuovamente ribadite nelle annotazioni del 30 aprile 2009 (cfr. doc. XXVII/bis, riportato in esteso al consid. 2.10.).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, questo Tribunale ritiene che l’assicurata non può essere considerata abile al lavoro nella misura del 50% dal 1° gennaio 2002 e poi abile al lavoro al 60% a partire dal 1° gennaio 2004, come valutato dal dr. __________ e confermato dal dr. __________ del SMR.
È per contro dimostrato, applicando i principi della probabilità preponderante in vigore nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V 142 consid. 8b; SVR 1996 Nr. 85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI 1994 pag. 210/211), che l’assicurata è inabile al lavoro al 75%-80% sia nella sua attività di grafica, sia in qualsiasi altra attività non domestica, così come espressamente indicato dal dr. __________ nella sua perizia giudiziaria del 3 febbraio 2009 (doc. XIV pag. 1-27).
La decisione impugnata del 16 aprile 2007 - con la quale l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il diritto ad una rendita, visto un grado di invalidità del 12% (cfr. doc. A1) - non è dunque corretta, alla luce delle risultanze della perizia giudiziaria del dr. __________, in quanto l'amministrazione non ha considerato gli importanti effetti sulla capacità lavorativa residua delle affezioni a livello psichiatrico di cui soffre la ricorrente.
Pertanto, essendo l’assicurata inabile al lavoro al 75%-80% in qualsiasi attività, compresa la sua precedente attività di grafica, nella quale è in grado di conseguire, mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua, un reddito corrispondente al 20%-25% del reddito realizzabile senza il danno alla salute (100%), questo Tribunale ritiene che l’incapacità lucrativa della ricorrente ammonta al 75%-80% (cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a pag. 313 con riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14 agosto 2008).
Va qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua professione.
Il grado di incapacità lucrativa dell’interessata va quindi ritenuto essere del 77.5%, pari alla media fra i tassi del 75% e dell’80% accertati dal perito giudiziario (cfr. al riguardo STF I 164/05 del 22 dicembre 2006).
2.13. Per quel che concerne la valutazione della capacità dell’assicurata quale casalinga, l’Ufficio AI ha fatto esperire un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica: nel rapporto del 20 ottobre 2004, l’assistente sociale ha stabilito una limitazione complessiva del 21.5% (cfr. doc. 24/1-7).
2.13.1. Come è già stato anticipato ai consid. 2.3. e 2.4., l'invalidità delle persone che si occupano (esclusivamente o parzialmente) dell'economia domestica, è stabilita confrontando le singole attività nell'economia domestica ancora accessibili al richiedente la rendita AI, con i lavori che può eseguire una persona sana.
Secondo le regole stabilite dalla prassi amministrativa e riportate alle cifre 2122ss nelle Direttive UFAS sull'invalidità e la grande invalidità in vigore dal 1° gennaio del 1990.
In una sentenza del 17 febbraio 1997 nella causa M.T. (pubblicata in Pratique VSI 1997 pag. 298ss) il TFA ha stabilito che il complesso delle occupazioni abituali degli assicurati attivi in ambito domestico deve corrispondere, in ogni caso, ad un valore pari al 100%. Una differenziazione che si orienta alle dimensioni dell'economia domestica con la conseguenza che, in caso di economia domestica di dimensioni ridotte si ammetterebbe un aggravio complessivo inferiore al 100%, è contrario alla legge e alle ordinanze.
Nella Circolare concernente l'invalidità e l'impotenza dell'assicurazione per l'invalidità (CIGI), nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'UFAS, allo scopo di garantire un'uguaglianza di trattamento in tutta la Svizzera (cfr. Cifra 3097), ha previsto una nuova ripartizione delle singole attività domestiche sulla base di un minimo ed un massimo - che nel caso concreto risultano essere stati rispettati - attribuibile a ciascuna di esse.
In particolare la cifra 3095 prevede:
" Di regola, si ammette che i lavori di una persona sana occupata nell’economia domestica costituiscono le seguenti percentuali della sua attività complessiva:
Attività
Minimo %
Massimo %
2
5
10
50
5
20
5
10
5
20
0
30
0
50
Mentre alle cifre 3096, 3097 e 3098 si legge ancora:
" Il totale delle attività dev'essere sempre del 100% (Pratique VSI 1997 p. 298).
Di norma, vanno applicate la ripartizione dei lavori e la valutazione dei singoli compiti di cui al N. 3095. l valori minimi e massimi servono alla parità di trattamento a livello svizzero ed offrono un margine per una valutazione realistica dei singoli casi. Un'altra valutazione può essere applicata soltanto in caso di divergenze molto forti dallo schema (RCC 1986 p. 244). All'occorrenza gli atti vanno sottoposti all'UFAS con una proposta.
In virtù dell'obbligo di ridurre il danno, una persona deve contribuire per quanto ragionevolmente possibile a migliorare la propria capacità lavorativa (p. es. metodo di lavoro confacente, acquisizione di impianti e apparecchi domestici adeguati N. 1048 e 3045 segg.). Essa deve ripartire meglio il suo lavoro e ricorrere all'aiuto dei membri della sua famiglia, nella misura abituale. Se non adotta questi provvedimenti volti a ridurre la sua invalidità, non sarà tenuto conto, al momento della valutazione dell'invalidità, della diminuzione della capacità di lavoro nell'ambito domestico.”
Per quanto riguarda la determinazione dell'invalidità di persone occupate nell'economia domestica, il TFA ha inoltre già avuto modo di stabilire che - in linea di massima e senza valide ragioni - non vi è motivo di mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste effettuate dai servizi sociali, in quanto essi dispongono di collaboratori specializzati, il cui compito consiste nel procedere a tali inchieste (AHI-Praxis 1997 p. 291 consid. 4a; ZAK 1986 p. 235 consid. 2d; RCC 1984 p. 143, consid. 5; STFA 22 agosto 2001 nella causa C. G., consid. 4, I 102/00). Un intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento della persona incaricata dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in cui esso appaia chiaramente erroneo (DTF 128 V 93 consid. 4; STFA 11 agosto 2003 nella causa S. consid. 2, I 681/02).
Con sentenza non pubblicata I 102/00 del 22 agosto 2001, la nostra Alta Corte ha avuto modo di nuovamente confermare la legittimità di queste direttive, in quanto il calcolo dell'invalidità ex art. 27 OAI deve essere effettuato valutando l'attività domestica secondo l'importanza percentuale delle singole summenzionate mansioni nelle circostanze concrete.
Se, tuttavia, non è possibile determinare con sufficiente certezza che l’impedimento è effettivamente dovuto all’invalidità, nella misura in cui l’incapacità di lavoro constatata dal medico non è unicamente teorica, questa risulta decisiva (Valterio, op. cit., p. 211; RCC 1989 p. 131 consid. 5b, 1984 p. 144 consid. 5).
Il TFA ha, altresì, precisato che si deve far capo ad un medico, affinché si esprima sull’ammissibilità delle diverse mansioni, solo in casi eccezionali e meglio se le indicazioni dell'assicurata appaiono inverosimili e in contrasto con gli accertamenti medici (AHI-Praxis 2001 p. 161 consid. 3c; STFA del 2 febbraio 1999 nella causa M. J. V. e del 17 luglio 1990 nella causa W.), ritenuto che una presa di posizione da parte di uno specialista sull'esigibilità delle singole mansioni accertate in sede d'inchiesta - strumento destinato soprattutto alla valutazione di impedimenti dovuti ad un danno alla salute fisica
2.13.2. Come detto, l'Ufficio AI ha incaricato l'assistente sociale di esperire un'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia domestica sfociata nel rapporto del 20 ottobre 2004 (cfr. doc. 24/1-7).
Sulla base degli accertamenti fatti presso il domicilio dell’assicurata, dopo aver fissato gli impedimenti in ogni singola mansione casalinga, l'assistente sociale ha quindi stabilito una limitazione complessiva del 21.5%, così determinata:
" (...)
5.1 Conduzione dell'economia domestica
pianificazione, organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo
importanza assegnata
5
percentuale degli impedimenti
0
percentuale di invalidità
0
Cerca di fare dei programmi senza riuscire, tuttavia, a portarli a termine; e questo é motivo di frustrazione continua.
Le indicazioni del perito non confermano le difficoltà nell'organizzare e nel programmare, come d'altronde l'assicurata stessa che, nonostante la tendenza a rimandare, ha mantenuto buone risorse in questo ambito.
5.2 Alimentazione
preparazione dei pasti, pulizia della cucina, riserve
importanza assegnata
35
percentuale degli impedimenti
40
percentuale di invalidità
14
È dal cibo che inizia l'ossessione. Dapprima assaggia cose diverse, non importa quali, e da questo dunque, da un atto casuale, prende inizio il comportamento che la porterà poi, nel bagno, a vomitare. La signora descrive con lucidità la circolarità del processo e il simbolismo, al punto che, conclude, dopo aver vomitato si sente nuovamente "perfetta", in ordine e profondamente cambiata. La trasformazione è evidente a tutti, anche al marito che cerca, impotente, di sostituirsi a lei il più possibile, almeno nella preparazione dei pasti; se ne occupa così il fine settimana ma anche la sera al rientro dal lavoro.
Il momento "in bagno", come lo definisce, è un atto liberatorio ma anche un momento di libertà, il ritaglio dalle attività della giornata che può finalmente dedicare a se stessa.
Il padre, ospite diversi mesi all'anno e per i restanti in __________ nella propria abitazione, le viene in aiuto nella cura dei bambini, che tiene impegnati in questi momenti per così dire, liberatori.
Non sono impedimenti fisici quelli che l'assicurata descrive, come ovviamente c'è da attendersi data la patologia. Il delicato rapporto con il cibo assume ovviamente un simbolismo ed una ritualità che entrano a far parte, lentamente, della necessità quotidiana. A nulla servono le attenzioni del marito che, in questo ambito, cerca di essere attivo il più possibile. Un aspetto questo, che lo psichiatra non ha sufficientemente indagato, privilegiando la cura e la relazione con i figli.
Alla luce dunque di queste considerazioni ritengo importante definire e quantificare lo sforzo dell'assicurata da un lato, ma anche del marito, che le si sostituisce ogniqualvolta sia possibile.
5.3 Pulizia dell'appartamento
rispolvero, pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i letti, ecc.
importanza assegnata
10
percentuale degli impedimenti
20
percentuale di invalidità
2
Prima era puntigliosa e puntuale nell'esecuzione delle pulizie, mentre ora si ritrova a rimandare spesso nonostante i programmi.
Con scarso entusiasmo e vitalità fa quel che deve ma mai nel modo in cui era abituata e, nondimeno, è stata educata. Si definisce meno efficiente, assillata da intenzioni che poi non è in grado di realizzare o, almeno, concludere. Tutto ciò, in definitiva, non la gratifica.
Per quanto plausibili e sostenibili, le dichiarazioni dell'assicurata non trovano piena conferma nella valutazione psichiatrica. Si può certamente riconoscerne la fatica e il disagio di fondo, la tendenza al rimando che porta ad una minore efficienza e anche ad un minor rendimento; la percentuale comunque non può che essere minima, visto che la signora continua ad eseguire, autonomamente, le attività di pulizia.
5.4 Spesa e acquisti diversi
compresi pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza assegnata
10
percentuale degli impedimenti
30
percentuale di invalidità
3
Anche nel negozio si ripresenta il disagio, nella scelta degli alimenti oltre che nel contatto con le persone. In genere non prepara una lista della spesa ma "si limita al minimo indispensabile". Vi sono momenti tuttavia in cui "si concede" quelli che definisce "extra", che concorrono ad innescare il processo bulimico e il senso di colpa. Si tratta di un grande lavoro mentale, ammette, prima e dopo ogni acquisto, ed è per questo che preferisce delegare al marito anche la spesa alimentare.
Oltre a ciò, parla della difficoltà nel relazionarsi con gli altri, il desiderio di non vedere gente che caratterizza alcune delle sue giornate e che sfocia nella contraddizione, talvolta, di "voler parlare con qualcuno". Predilige parlare dei figli, un argomento che le consente di mantenere la comunicazione ad un livello superficiale.
Molti gli elementi che emergono nel colloquio con l'assicurata: accanto all'aspetto fobico, approfondito dal perito, anche il simbolismo del cibo e le conseguenze che si innescano a catena. Valutando gli uni e gli altri aspetti ritengo che una percentuale del 30% sia giustificata.
5.5 Bucato, confezione e riparazioni di indumenti
lavare, stendere, stirare, cucire, lavorare a maglia, ecc.
importanza assegnata
15
percentuale degli impedimenti
10
percentuale di invalidità
1.5
Lava una volta alla settimana senza difficoltà particolari.
Nello stiro invece incontra non pochi problemi, la stessa tendenza a rimandare presente in altre situazioni. Così piega buona parte degli indumenti e, quando non ce la fa, lascia che se ne occupi la mamma; questo succede spesso, precisa la signora.
Non si è mai occupata di lavori all'uncinetto o simili.
Il carico di lavoro è senz'altro importante; va detto tuttavia che l'assicurata potrebbe distribuire meglio l'impegno, anche se questo le costa fatica. Si può pertanto tener conto di un minor rendimento ma senza dimenticare gli esiti della valutazione peritale.
5.6 Cura dei bambini e di altri membri della famiglia
compresa educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza assegnata
20
percentuale degli impedimenti
0
percentuale di invalidità
0
Si sente assillata nella cura dei figli, teme di non riuscire a "gestire bene le cose".
II secondo figlio poi è dislessico; affinché questo problema fosse riconosciuto adeguatamente anche a scuola si è trovata a lottare ed insistere: è rimasta a lungo inascoltata. È importante che
sia seguito regolarmente nei compiti, soprattutto nella lettura in cui, com'è ovvio attendersi, fatica molto.
La relazione con i figli, nel complesso, viene definita appagante e fonte di grande gioia. Li accompagna spesso nelle attività sportive senza incontrare in questo particolari problemi.
Le indicazioni dello psichiatra trovano pieno riscontro nelle parole della signora che vive la relazione in modo totale e appagante. Non vi è alcuna incapacità, dunque, in questo ambito.
5.7 Diversi
cura delle piante, giardinaggio, cura degli animali, attività di utilità pubblica, creazione artistica, impegno a favore di terzi, volontariato
importanza assegnata
5
percentuale degli impedimenti
20
percentuale di invalidità
1
Prima si divertiva a disegnare a carboncino, una passione che ha avuto per anni e l'ha portata alla professione di grafico. L'impegno è stato abbandonato alla nascita del primo figlio. Al momento le mancano le energie e la concentrazione per essere nuovamente creativa ma spera tuttavia di poter riprendere non appena si sentirà meglio.
La mancanza di motivazione e la perdita di slancio vitale la limitano sicuramente in attività che richiedono creatività ma anche una certa costanza. Ritengo che una minima percentuale possa essere considerata.
Valutazione dell'assistente sociale
totale delle attività
100 %
percentuale di invalidità
21,5 %
■ Chi esegue i lavori, che a causa della sua invalidità, l'assicurata non può svolgere personalmente nell'economia domestica?
Indicare il nome, l'indirizzo, il grado di parentela, genere dei lavori delegati, ore di lavoro per settimana e salario orario versato.
Il marito, il padre.
attività
ripartizione
Impedimento
GRADO D'INVALIDITÀ
salariata
50
casalinga
50
TOTALE
100
Da quando il danno alla salute ha avuto ripercussioni sulla capacità al lavoro?
Dal 2000." (Doc. AI 24/4-7, le sottolineature sono della redattrice)
L’insorgente ha contestato la valutazione dell’assistente sociale, la quale non avrebbe adeguatamente considerato l’aiuto fornito dai familiari, aiuto poi venuto a mancare a seguito di malattie o indisponibilità (doc. I).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA ritiene che alla valutazione dei limiti dell’assicurata nello svolgimento delle incombenze domestiche effettuata dall’assistente sociale nel rapporto d’inchiesta del 20 ottobre 2004 non possa essere prestata adesione, alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ nel suo referto peritale del 3 febbraio 2009 (cfr. doc. XIV).
Va infatti sottolineato che, nello svolgimento dell’inchiesta domiciliare, l’assistente sociale si è fondata su quanto valutato dal dr. __________ nella sua perizia del 23 aprile 2004 (cfr. doc. 16-1).
Come visto in precedenza, tuttavia, le conclusioni del dr. __________ si scontrano apertamente con quanto valutato, per contro, in maniera approfondita e ben motivata, dal perito giudiziario, dr. __________, dalla cui valutazione il TCA non ha motivo di distanziarsi (cfr. consid. 2.12.).
Non si può pertanto ritenere attendibile la valutazione operata dall’assistente sociale, la quale ha a più riprese fatto riferimento alla perizia del dr. __________, indicando che “le indicazioni del perito (vale a dire del dr. __________, n.d.r.) non confermano le difficoltà nell’organizzare e nel programmare” (cfr. doc. 24-4, punto 5.1.); che “lo psichiatra non ha sufficientemente indagato” l’aspetto legato all’aiuto fornito dal marito dell’interessata (cfr. doc. 24-4, punto 5.2.); che “per quanto plausibili e sostenibili, le dichiarazioni dell’assicurata non trovano piena conferma nella valutazione psichiatrica” (cfr. doc. 24-5, punto 5.3.); che “si può pertanto tener conto di un minor rendimento ma senza dimenticare gli esiti della valutazione peritale” (cfr. doc. 24-5, punto 5.5.); che, infine, “le indicazioni dello psichiatra trovano pieno riscontro nelle parole della signora che vive la relazione in modo totale e appagante” (cfr. doc. 24-6, punto 5.6.).
Al riguardo, va qui sottolineato che, come ricordato in precedenza (cfr. consid. 2.13.1.), un intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento della persona incaricata dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in cui esso appaia chiaramente erroneo (il corsivo è della redattrice).
Ciò è il caso nella fattispecie concreta.
Difatti, non potendo essere considerata attendibile la perizia del dr. __________, nemmeno può, quale conseguenza logica, essere considerata corretta la valutazione delle limitazioni nello svolgimento dell’attività domestica svolta dall’assistente sociale, tenendo conto anche di quanto indicato dal dr. __________ nel suo referto peritale dell’aprile 2004.
Pertanto, dato che, come ricordato in precedenza (cfr. consid. 2.13.1.), il Tribunale federale ha precisato che una presa di posizione da parte di uno specialista sull'esigibilità delle singole mansioni accertate in sede d'inchiesta - strumento destinato soprattutto alla valutazione di impedimenti dovuti ad un danno alla salute fisica - è da considerarsi in ogni caso necessaria quando si è in presenza di disturbi psichici (STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 e I 685/02 del 28 febbraio 2003), nella fattispecie concreta, a mente del TCA, occorre considerare che, nello svolgimento dell’attività domestica, l’assicurata presenta delle limitazioni “nella misura del 50% almeno come casalinga”, come indicato dal dr. __________ nella perizia giudiziaria del 3 febbraio 2009 (cfr. doc. XIV pag. 23, il corsivo è della redattrice).
2.14. Poste quindi le quote parti tra attività salariata (50%) e mansioni casalinghe (50%) stabilite dall’amministrazione nella querelata decisione (cfr. consid. 2.7.), il grado di invalidità globale è del 64% (50 X 77.5% + 50 X 50%) in applicazione del metodo misto, ossia un grado d’invalidità che dà diritto a ¾ di rendita di invalidità.
Ne consegue che, annullata la decisione contestata, l’assicurata ha diritto ad una mezza rendita di invalidità dal 1° gennaio 2003 (in applicazione dell’art. 29 cpv. 1 lett. b LAI, visto che, a mente del dr. __________, l’incapacità lavorativa dell’assicurata “non possa risalire a dopo il 1° gennaio 2002, data in cui essa viene certificata dal dr. __________”, cfr. doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice) fino al 31 dicembre 2003, mentre, a partire dal 1° gennaio 2004 (vista la modifica della Legge che ha introdotto i ¾ di rendita a partire dal 1° gennaio 2004, cfr. consid. 2.2.), ella ha diritto a tre quarti di rendita di invalidità.
In tale contesto e nell'ottica di una futura eventuale revisione della rendita il TCA ricorda infine che il dottor __________ ha rilevato che "con la combinazione di questi interventi, non escludo che, in un arco di tempo ragionevole che stimo non inferiore ai 2-3 anni, un miglioramento delle condizioni generali ed in particolare del quadro bulimico dell'assicurata possa manifestarsi" (doc. XIV pag. 24).
2.15. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata del 16 aprile 2007 è annullata.
§§ L’Ufficio AI è condannato a riconoscere a RI 1 mezza rendita di invalidità dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2003 e tre quarti di rendita a contare dal 1° gennaio 2004.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster