AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.165
Data decisione, Autorità: 22.06.2009, TCA
Titolo: Richiesta di assunzione dei costi di un intervento ai denti respinta poiché la fattispecie non rientra nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre. Esame della perizia eseguita su ordine della cassa malati in seguito alla sentenza di rinvio del TCA
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.165
cs
Lugano 22 giugno 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 novembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata il __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel corso del mese di settembre 2006 l’assicurata, affetta da diabete, problemi coronarici e di pressione e di conseguenza tenuta ad assumere un notevole numero di medicamenti, ha trasmesso al proprio assicuratore un preventivo di fr. 9'312 del dr. med. dent. __________ di __________ del 21 settembre 2006 e una fattura, del medesimo dentista, di fr. 722 per trattamenti dentari dall’8 maggio al 16 maggio 2006.
CO 1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non rientrerebbero nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre.
Il rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 23 aprile 2007 che con decisione su opposizione del 14 maggio 2007. L’assicuratore, sulla base delle indicazioni fornite dal dentista curante e della presa di posizione del medico fiduciario, ha in sostanza ritenuto che l’esistenza di un nesso causale tra i medicamenti assunti e i danni ai denti non sia possibile o probabile poiché l’assicurata necessita di un trattamento convenzionale (doc. O).
B. RI 1, rappresentata da suo marito, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando che prima di aver subito due interventi presso il __________ di __________, causati da altrettanti infarti, e di aver in seguito dovuto assumere una gran quantità di medicamenti, non aveva mai avuto problemi particolari alla dentatura. L’interessata chiede una partecipazione dell’assicuratore per tutti i costi intervenuti dal gennaio 2006 nella misura di almeno il 40% (doc. I).
C. Con sentenza del 28 gennaio 2008 (inc. 36.2007.97), il TCA ha accolto il ricorso ai sensi dei considerandi, ha annullato la decisione e rinviato l’incarto all’assicuratore per l’allestimento di una perizia. Il Tribunale ha in particolare stabilito:
" Nel caso di specie, alla luce di quanto affermato dai medici interpellati, esclusa l’applicazione degli art. 18 OPre (non essendo l’interessata affetta da malattie delle ghiandole salivari, né da altre malattie ivi elencate) e 19 OPre (non risultando le cure dentarie effettuate necessarie per conseguire le cure mediche in caso delle ipotesi ivi enumerate), resta da esaminare se può trovare applicazione l’art. 17 OPre.
In particolare, l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede l’intervento dell’assicuratore per i costi derivanti dalle malattie del parodonto nel caso di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Mentre il dentista curante vede un nesso causale tra i medicamenti assunti e i trattamenti necessari e ribadisce che la situazione è da considerarsi irreversibile, l’assicuratore, con riferimento a quanto affermato dalla propria dentista esclude tale ipotesi non senza tuttavia dimenticare di chiedere a questo Tribunale, in via sussidiaria “il parere di un medico per confermare quanto espresso dal medico-dentista di fiducia”. (doc. XVI)
Effettivamente la dentista, che emette l’ipotesi secondo la quale “la parodontite n’est probablement pas due au traitement du diabète et de l’hypertension” (sottolineatura del redattore), pur escludendo la possibilità di effetti secondari irreversibili dovuti all’assunzione dei medicamenti, da una parte rileva che esiste “toute une gamme pour soigner l’hypertension autrement qu’avec la nifédipine”, senza tuttavia indicare quali medicamenti potrebbe assumere la ricorrente, dall’altra rileva che il curante “a certainement prescrit des antibiotiques, comme on le fait couramment pour soigner la parodontite”, senza tuttavia esserne così sicura. Infine, la stessa specialista afferma che “il serait bon de laisser un médecin se déterminer et confirmer cette appréciation.” (doc. XVI/1).
In queste condizioni il TCA non può escludere, con assoluta tranquillità, che gli interventi effettuati e prospettati dal curante siano effettivamente da ricondurre all’ipotesi prevista dall’art. 17 let. b cifra 3 OPre.
Per cui, allo scopo di evitare di privare l’assicurato di un grado di impugnazione, ritenuto inoltre che dal 1° gennaio 2007 il potere cognitivo del Tribunale federale è stato limitato con l’entrata in vigore della LTF, il ricorso va accolto e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché faccia allestire una perizia da un medico-dentista neutro, eventualmente coadiuvato da un medico specialista in diabetologia.
Il perito dovrà accertare se la ricorrente era affetta da una parodontosi già prima dell’assunzione dei medicamenti citati dal dentista curante o se questi ne sono la causa, se la profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per il caso di specie e se i medicamenti assunti dalla ricorrente hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi effettuati e prospettati dal dentista curante o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
Il perito, se riterrà che gli estremi per l’applicazione dell’art. 17 lett. b cifra 3 OPre sono adempiuti, dovrà poi esaminare se tutte e tre le fatture cui fa riferimento l’insorgente nello scritto del 3 maggio 2007 (doc. N) sono relative ad interventi ai denti che si trovano in relazione con i danni derivanti da (eventuali) effetti secondari irreversibili dei medicamenti assunti.
Dopo aver fatto allestire la perizia la Cassa si pronuncerà nuovamente sul caso concreto tramite una decisione formale.”
D. Il 17 aprile 2008 il dr. med. __________, ancien chargé d’enseignement Université de __________ ha risposto ai quesiti posti dall’assicuratore. Il 15 maggio 2008 CO 1 ha emanato una decisione formale tramite la quale ha stabilito che “sulla base delle conclusioni del medico-dentista interpellato decide di partecipare in ragione del 50% alle spese sottoposte dall’assicurata e in relazione con la presente fattispecie.” (doc. XIX). Il 15 luglio 2008 l’assicuratore ha trasmesso un conteggio con un saldo di fr. 508.40 a favore dell’assicurata.
In seguito alle lamentele di RI 1 che riteneva di aver diritto ad almeno fr. 5'517 (ossia il 50% di ciò che ha fatturato il suo medico dentista, doc. A2), il 30 settembre 2008 l’assicuratore ha emesso una nuova decisione formale che annulla e sostituisce quella del 15 maggio 2008 e con la quale è stato stabilito che “CO 1, sulla base delle conclusioni del medico-dentista interpellato decide di partecipare in ragione del 50% alle spese sottoposte dall’assicurata e unicamente in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie a causa dell’effetto del farmaco.” (doc. 3).
Con decisione su opposizione del 18 novembre 2008 CO 1 ha parzialmente accolto le censure dell’assicurata, nel senso che oltre alla partecipazione di fr. 508,40 l’assicuratore ha riconosciuto un rimborso del 100% della posizione tariffale 4054 relativa all’ortopantomografia effettuata l’8 maggio 2006, ossia fr. 139.50 (doc. 1).
E. RI 1, sempre rappresentata dal marito, è tempestiva-mente insorta contro la predetta decisione tramite un ricorso completato il 2 gennaio 2008 in seguito all’ingiunzione del giudice delegato del TCA e tramite il quale ribadisce le sue censure (doc. I-III).
F. Con risposta del 14 gennaio 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
G. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito (doc. VII-XVII).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.Con la decisione del 30 settembre 2008 l’assicuratore ha annullato e sostituito la precedente decisione formale del 15 maggio 2008, precisando che il rimborso del 50% delle spese è riferito unicamente agli interventi di cure parodontali e d’igiene necessitate dall’effetto dei farmaci (cfr. doc. 3, lettera accompagnatoria).
Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2 l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza. L'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso.
Va qui rammentato che una decisione è manifestamente errata "wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit - möglich (vgl. BGE 125 V 393 oben; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Bern 1997, S. 362; Kieser, Kommentar ATSG, Ziffer 20 zu Art. 53). Dabei ist nach dem eingangs Gesatgen (Erw. 1.2.hievor) vom Rechtszustand auszugehen, wie er sich bei Verfügungserlass präsentierte." (sentenza H 97/03 del 10 settembre 2003).
Dalla riconsiderazione va distinta la revisione processuale delle decisioni amministrative.
Per analogia con la revisione processuale delle decisioni emanate dalle autorità giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere alla revisione di una decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (cfr. DTF 126 V 42).
In concreto entrambi i presupposti per la riconsiderazione della decisione del 15 maggio 2008 sono adempiuti. Da un lato infatti la decisione è manifestamente errata poiché l’assicuratore ha indicato che intendeva rimborsare il 50% delle spese sottoposte dall’assicurata “in relazione con la presente fattispecie”, allorché, come si vedrà meglio in seguito, il perito ha indicato che l’assicuratore avrebbe dovuto rimborsare il 50% delle spese sottoposte dall’assicurata in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie a causa dell’effetto del farmaco Amlodipina. D’altro lato il riesame della decisione riveste un’importanza notevole considerato che applicando quanto indicato nella prima decisione l’importo da rimborsare sarebbe potuto essere di fr. 5'517, mentre nella seconda ipotesi la Cassa malati deve versare fr. 647.90.
In simili condizioni l’amministrazione poteva riesaminare, come ha fatto, la decisione del 15 maggio 2008.
nel merito
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi."
L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
" a. malattie del sistema sanguigno:
neutropenia, agranulocitosi,
anemia aplastica grave,
leucemie,
sindromi mielodisplastiche (SMD),
diatesi emorragiche.
sindrome pre-leucemica,
granulocitopenia cronica,
sindrome del «lazy-leucocyte»,
diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
acromegalia,
iperparatiroidismo,
ipoparatiroidismo idiopatico,
ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
sindrome di Papillon-Lefèvre,
sclerodermia,
AIDS,
psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
Resta da esaminare se in concreto può trovare applicazione l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre (cfr. consid. 9 della sentenza del 21 gennaio 2008, inc. 36.2007.97: malattie del parodonto in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti).
L’assicuratore, a cui l’incarto è stato rinviato per l’allestimento di una perizia specialistica, ha affidato l’incarico al dr. med. __________ __________, médecin dentiste, __________, __________ parodontologie, ancien chargé d’enseignement __________ __________.
Dalla perizia emerge quanto segue:
" 1. RI 1 présentait-elle une parodontite préexistante?
Oui, l’examen des radiographies permet de constater une perte d’attache, donc une parodontite, dès 1991 (ou avant).
Le diabète est un facteur de risque pour la
parodontite. L’évolution
<
J’estime, dans ce cas, à 40%, au maximum, le rôle du diabète dans l’évolution de cette parodontite.
Amlodipine, antagoniste du calcium.
L’hyperplasie gingivale est un effet secondaire indésirable rare des antagonistes du calcium. Il s’agit d’une croissance exagérée des papilles gingivales qui augmentent de volume, sans toutefois entraîner de perte d’attache. L’hyperplasie gingivale n’est pas une parodontite.
L’hyperplasie gingivale, quand elle est présente, est réversible sous certaines conditions, à savoir le remplacement du médicament par un autre antihypertenseur et des soins d’hygiène appropriés.
S’il est impossibile de remplacer le médicament et que les soins d’hygiène n’amènent pas la regression de l’hyperplasie, elle est irréversible.
Outre l’arrêt du médicament, les soins et instructions d’hygiène, détartrages, polissages enfin une gingivectomie, dans les cas sévères, sont justifiés.
Il n’est pas à l’origine de la perte des dents, l’hyperplasie gingivale n’affectant pas le niveau d’attache, elle ne doit pas être confondue avec la parodontite.
L’état dentaire et la parodontite préexistante sont responsables de la perte d’attache progressive et de la perte des dents à 100%.
Il y a une relation uniquement pour les soins parodontaux et d’hygiène fournis après 2005, dont on peut considérer qu’ils étaient indiqué à 50% par la parodontite préexistante et à 50% par l’effet indésirable du médicament.
Il n’y a aucune relation pour les autres soins.
Ma conclusion est la suivante, RI 1. subit depuis 1991 ou avant une édentation progressive due à la parodontite pour laquelle on estime que son diabète, apparu vers 1998, a contribué négativement dans la proportion de 40% au maximum.
Quand au traitement Amlodipine, commencé en 2005, il a provoqué une complication rare, l’hyperplasie gingivale, laquelle a contribué pour 50% dans l’indication des soins parodontaux fournis après 2005.
Si l’Amlodipine ne peut être remplacée et que l’hyperplasie ne régresse pas suite aux traitements parodontaux, alors il faut considérer que son influence est irréversible. Dans ce cas un traitement parodontal visant à réduire l’hyperplasie (gingivectomie) pourrait être indiqué et couvert par la LAMal selon OPAS 17 b3, en plus de 50% des prestations parodontales déjà fournies après 2005.
Si, l’Amlodipine est remplacée ou que l’hyperplasie régresse suite au traitement parodontaux fournis après 2005, son influence est réversible donc hors du cadre des prestations à remboursement obligatoire selon la LAMal.
Pour l’avenir on peut s’attendre à ce que RI 1. continue à perdre des dents (17, 16, 24) pour des raisons parodontales ou dentaires comme le laissent présager les RX les plus récentes, meme avec un diabète bien équilibré et sans Amlodipine, le cas échéant.” (doc. 4)
Il 24 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, trasmettendogli le fatture emesse dal dr. med. __________, per sapere quali trattamenti deve rimborsare l’assicuratore (doc. VII).
Il perito ha risposto il 6 marzo 2009 (doc. VIII).
Con lettera del 5 maggio 2009 il TCA ha chiesto al dr. med. __________ quanto segue:
" il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito ad una vertenza che vede opposti RI 1, Sua paziente, al proprio assicuratore, la Cassa malati CO 1, a proposito dell’assunzione dei costi di cui al preventivo da Lei allestito il 21 settembre 2006 di fr. 9'312 e della fattura di fr. 722 per i trattamenti dentari eseguiti dall’8 al 16 maggio 2006.
Con lettera del 14 novembre 2007 questo Tribunale (di seguito: TCA) l’aveva già interpellata ponendole alcune domande cui lei ha cortesemente risposto il 29 novembre 2007.
Nel frattempo il TCA ha imposto all’assicuratore di far allestire una perizia volta a stabilire se la ricorrente era affetta da una parodontosi già prima dell’assunzione dei medicamenti da Lei citati nel suo scritto, se la profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per il caso di specie e se i medicamenti assunti da RI 1 RI 1 hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi da Lei effettuati e prospettati o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
CO 1 ha incaricato il dr. dent. __________ di __________ di allestire la citata perizia, che qui alleghiamo (doc. 4).
Sulla base della perizia l’assicuratore ha deciso di pagare il 50% dei costi in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie a causa dell’utilizzo della “Amlodipine”. Complessivamente l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 647.90.
RI 1, rappresentata dal marito, ha interposto ricorso a questo Tribunale contro la nuova decisione su opposizione di CO 1.
Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________, chiedendogli di evidenziare sulle fatture da Lei emesse, le poste che andrebbero, secondo lui, a carico della Cassa malati. Dalle risposte del perito risulta un importo ancora inferiore rispetto a quello ritenuto dall’assicuratore.
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, RI 1 ha contestato quanto affermato dal dr. med. __________.
Alla luce di quanto sopra esposto, ai fini del giudizio, in allegato le trasmettiamo:
le domande del 4 aprile 2008 di CO 1 al dr. med. __________ __________ (doc. 5);
le risposte del 17 aprile 2008 del dr. med. __________ di __________ (doc. 4);
lo scritto del 6 marzo 2009 del dr. med. __________ al TCA (doc. V) con le fatture allegate ed evidenziate dal perito
e le chiediamo di voler prendere posizione in merito, in particolare circa gli importi che il dr. med. __________ ritiene essere a carico dell’assicuratore.” (doc. XI)
Il curante ha così risposto:
" (...)
Tengo a precisare che la fatturazione era stata fatta con il valore del punto a 4.- fr (tariffa privata) e non al valore di 3.10 fr in quanto non si sapeva anticipatamente che il tutto sarebbe stato demandato all’assicurazione per coprire parte delle spese.
Il Dr. __________ si sofferma unicamente sul medicamento Amlodipina (antagonista del Calcio) senza prendere in considerazione l’assunzione di antiaggreganti piastrinici (Plavix) che esacerbano la situazione che descrivevo già come sub ottimale nella mia lettera del 2007.
Partendo unicamente dal concetto di iperplasia gengivale è assodato che non sia irreversibile. Bisogna però anche tenere in considerazione il fatto che le pseudo tasche prodotte da tale patologia creano un habitat ideale per diversi ceppi di batteri parodonto distruttori; inoltre il quadro peggiora se si prende in considerazione anche il secondo medicamento menzionato sopra.
La parodontite preesistente con l’iperplasia gengivale successiva ha compromesso in modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti.
Ritengo quindi che il nesso fra la perdita dei denti e la presa di medicamenti sia stato accentuato da questi ultimi senza poter tuttavia addossare la causalità a questa situazione.
Come il Dr. __________ possa stabilire che per il diabete vi sia una causalità nella percentuale del 40% mi rimane un poco oscuro. In più di 30 anni di lavoro posso affermare tranquillamente che i pazienti diabetici si riconoscono facilmente dal loro stato gengivale e questo anche con un’igiene piuttosto buona, indipendentemente se la malattia sia ben equilibrata o meno con medicamenti specifici.
Di fatto il Dr. __________ colpevolizza unicamente un medicamento e quindi non riconosce una causa a effetto alla perdita di alcuni denti, ciò che mi sorprende.
Egli in questo tipo di ragionamento non prende quindi in considerazione neppure parte della fattura relativa al rimpiazzo dei denti persi, ciò che non trovo ragionevole. Penso che almeno il 33%, se non il 50% debba essere preso a carico dell’assicurazione.”
(doc. XIII)
In seguito alle risposte del dr. med. __________ il TCA ha interpellato nuovamente il dr. med. __________, affermando:
" je vous écris à propos de l’affaire concernant Madame RI 1 de RI 1 et sur lequel vous vous êtes déjà exprimé avec la lettre du 6 mars 2009.
Le 28 mai 2009 le médecin traitant de madame RI 1 nous a transmis son opinion (doc. XIII).
Nous vous demandons de vous exprimer sur le contenu de la lettre du 28 mai 2009 du Dr. med. __________, selon lequel vous n’auriez pas pris en considération les effets du médicament “Plavix”.” (doc. XIV)
Il dr. med. __________ ha affermato:
" J’ai bien recu votre courrier avec la lettre du Dr __________, je ne lis malheuresement pas l’italien mais je pense en avoir saisi le sens.
Dans mon expertise du 17 avril 2008 j’ai répondu à la question no 3 et je n’ai pas plus de commentaires à faire en ce qui concerne les autre médicaments, ceux-ci n’étant pas connus pour avoir une influence néfaste sur le parodonte.
En ce qui concerne le pourcentage de 40%, que j’attribue au diabète comme cause des problèmes parodontaux dans ce cas, je précise qu’il s’agit d’une estimation qui m’est personnelle au vu des documents que j’ai pu examiner, à ma connaissance il n’existe pas d’échelle d’évaluation qui puisse nous aider à quantifier la part du diabète dans un cas particulier.
N’ayant plus rien à ajouter j’espère que vous pourrez résoudre ce cas sans courrier supplémentaire.” (doc. XV).
I referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
Va innanzitutto evidenziato come la valutazione del dr. med. __________ non va ritenuta come una presa di posizione di un medico fiduciario della Cassa, bensì si tratta di una vera e propria perizia che l’assicuratore, su ordine del Tribunale, ha affidato ad un esperto neutro e totalmente indipendente dall’amministrazione e che si è chinato, in maniera approfondita, sulle domande poste dalla Cassa e necessarie per poter evadere la richiesta di rimborso della ricorrente.
In concreto la perizia allestita dal dr. med. __________, medico dentista AMDG SSP SSO, specialista in parodontologia e “ancien chargé d’enseignement Université de __________”, che giunge a risultati concludenti ed è priva di contraddizioni, dispone di forza probatoria piena.
Dalla medesima emerge che l’interessata presenta una parodontite perlomeno fin dal 1991 e che il diabete ha influito negativamente sulla parodontite, al massimo nella misura del 40%.
Lo specialista, dopo aver esaminato la lista dei medicamenti assunti dall’insorgente, ha potuto stabilire che solo l’amlodipina ha un’influenza sul parodonto e può provocare, come nel caso di specie, un’iperplasia gengivale, che tuttavia, di principio, può essere reversibile sostituendo il medicamento con un altro farmaco appropriato e con un’igiene dentale appropriata. Nella misura in cui è impossibile sostituire il medicamento e l’igiene boccale non porta ad alcun regresso dell’iperplasia, essa è irreversibile.
Lo specialista ha indicato che, in tal caso, le cure giustificate sono le cure d’igiene, dertatraggio, pulizia e una gengivectomia nei casi severi.
L’iperplasia non è per contro all’origine della perdita dei denti. Lo stato dentale e la parodontite preesistente sono responsabili al 100% della perdita dei denti.
Il perito ha poi evidenziato, a proposito del nesso causale tra il medicamento e il piano dei trattamenti proposti dal dentista curante, che c’è una relazione solo con le cure parodontali e d’igiene effettuate dopo il 2005, quando è iniziato il trattamento con l’amlodipina. Queste cure sono dovute al 50% alla parodontite preesistente e al 50% all’effetto indesiderato del medicamento.
In altre parole il trattamento con l’amlodipina, iniziato nel 2005, ha causato una rara complicazione, l’iperplasia gengivale, la quale ha contribuito nella misura del 50% alla necessità di cure del parodonto effettuate dopo il 2005.
Se l’amlodipina non può essere sostituita e se l’iperplasia non regredisce con le cure parodontali, occorre ritenere che l’influsso è irreversibile. In questo caso il trattamento parodontale avente come scopo di ridurre l’iperplasia potrebbe essere indicato e coperto dalla LAMal secondo l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre, oltre al 50% delle prestazioni parodontali già effettuate dopo il 2005. Per contro, se l’amlodipina è sostituita o l’iperplasia regredisce grazie ai trattamenti effettuati dopo il 2005, il suo influsso è reversibile e dunque al di fuori del quadro delle prestazioni da rimborsare dalla LAMal.
Queste valutazioni, convincenti, concludenti e prive di contraddizioni vanno confermate anche da questo Tribunale.
Certo, il medico curante, chiamato a presentare osservazioni in merito alla perizia del dr. med. __________, ha evidenziato in particolare che lo specialista non avrebbe tenuto conto dell’assunzione di un altro medicamento, ossia il Plavix che avrebbe esacerbato la situazione non ottimale già presente in precedenza. La parodontite preesistente e l’iperplasia gengivale avrebbero compromesso in modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti (doc. XIII).
Tuttavia, interpellato in merito dal TCA, il dr. med. __________ che, va ribadito, è specialista in parodontologia, ha rilevato di aver esaminato la lista dei medicamenti assunti dalla ricorrente, ma di non aver trovato altri farmaci conosciuti per avere un influsso nefasto sul parodonto (doc. XV).
Per contro la questione a sapere se il diabete ha influito nella misura del 40% o in maniera maggiore (o minore) non è determinante nella precisa fattispecie, giacché nel caso concreto si tratta piuttosto di stabilire se i medicamenti assunti dalla ricorrente hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi effettuati e prospettati dal dentista curante o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
Ciò è quanto ha stabilito il perito incaricato dall’amministrazione.
A proposito delle divergenze di opinioni tra medico curante e perito, non va qui dimenticato che la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, il curante tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Circa le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, le rammentiamo che il Tribunale federale ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Inoltre, in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), il TF ha già avuto modo di affermare che in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. sentenza 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, sentenza 9C_602/2007 dell’11 aprile 2008, consid. 5.3, 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, e I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2).
In queste condizioni il Tribunale non intravede ragioni per non far proprie le conclusioni del perito, univoche, non contraddittorie, convincenti e che il medico curante non è riuscito a mettere in discussione in maniera convincente.
Ne segue che sono a carico dell’assicurazione il 50% dei costi in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie a causa dell’effetto dell’amlodipina.
Dagli accertamenti effettuati da questo Tribunale, e meglio dalle risposte fornite dal dr. med. __________, come si vedrà meglio in seguito, emerge che l’assicuratore ha deciso di versare un importo leggermente superiore rispetto a quello cui avrebbe diritto l’interessata, giacché l’esperto non ha ritenuto di dover rimborsare le consultazioni periodiche e l’ortopantomografia dell’8 maggio 2006.
Questo TCA, che in linea di principio può riformare una decisione a svantaggio del ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 61 cpv. 1 lett. d LPGA; DTF 122 V 166), considerate tutte le circostanze del caso e vista in particolare l’esiguità della differenza, rinuncia ad effettuare una reformatio in pejus, visto che comunque si tratta unicamente di una facoltà (cfr. sentenza U 192/02 del 23 giugno 2003; sentenza U 334/02 del 22 aprile 2003; sentenza C 119/02 del 2 giugno 2003; sentenza H 313/01 del 17 giugno 2003; DTF 119 V 249).
Le fatture di cui la ricorrente chiede il rimborso sono:
fattura del dr. med. __________ di fr 722 per cure dell’8 maggio 2006 e del 16 maggio 2006;
fattura del dr. med. __________ di fr. 2'432 per cure dal 29 maggio 2006 all’11 settembre 2006;
fattura del dr. med. __________ di fr. 7'456 per prestazioni dal 16 ottobre 2006 al 15 dicembre 2006;
fattura del dr. med. __________ di fr. 280 per cure dal 30 marzo al 25 maggio 2007;
fattura di fr. 144 del Dr. med. __________ per cure del 20 agosto 2007.
Ritenuto che al caso di specie va applicato un valore del punto di fr. 3,10, il rimborso calcolato dall’assicuratore, seppure leg-germente favorevole per l’assicurata (cfr. valutazioni dr. med. __________), va confermato.
Infatti, per quanto concerne la prima fattura di fr. 722, va rimborsato il 50% della consultazione periodica (14 punti per fr. 3,10 a punto), per complessivi fr. 21,70 (43.40 : 2; mentre il perito non ha ritenuto alcun rimborso), oltre all’ortopantomografia che la Cassa in sede di opposizione ha deciso di rimborsare al 100% per un importo di fr. 139.50 (fr. 3.10 x 45, che tuttavia il perito non ha indicato quale posta rimborsabile).
Per quanto concerne la fattura di fr. 280 la Cassa ha rimborsato fr. 91,45 (50% delle posizioni 4126, detartrasi sottogengivale: 45 X 3.10 e 4001, consultazione periodica: 14 x 3.1, mentre il perito non ha ritenuto questo secondo rimborso).
Per quanto concerne la fattura di fr. 144, l’assicuratore ha rettamente preso in considerazione, come stabilito dal perito, fr. 55,80 ossia il 50% della detartrasi (36 X 3.1 : 2).
Nulla va invece rimborsato della fattura di fr. 7'456, poiché si tratta di un’otturazione in cemento vetroionometro e della posa di una corona metallo-ceramica e, come visto, non sono stati i farmaci assunti dalla ricorrente a causare la perdita dei denti, bensì la parodontite preesistente e lo stato dei denti (cfr. risposta 7 doc. 4, perizia dr. med. __________).
Infine, per quanto concerne la fattura di fr. 2'432 va rilevato quanto segue.
Vanno riconosciute al 50% le posizioni tariffali 4126 (detartrasi sottogengivale, 9 punti, per 3 volte) e 4001 (consultazione periodica, 4001 14 punti per 4 volte), per complessivi fr. 128.65 ([9 X 3,10 x 3 + 14 x 3,10 x 4] : 2), cui la Cassa ha aggiunto, nella misura del 100%, l’anestesia per infiltrazione per 2 volte (3,10 x 11 X 2 ), la piccola escissione per 2 volte (3,10 X 14 X 2) e la cura della ferita e sostituzione del drenaggio (3,10 X 18) per complessivi fr. 210.80.
In totale il rimborso è pertanto di fr. 339.45 (210.80 + 128.65).
Complessivamente l’assicuratore deve di conseguenza versare fr. 647.90 (161.20 + 91.45 + 55.80 + 339.45), ossia l’ammontare riconosciuto in sede di opposizione.
Come visto il perito non ha riconosciuto le consultazioni periodiche (6 X 14 X 3.10 : 2 = 130.20) e l’ortopantomografia di fr. 139.50, ma avrebbe preso in considerazione l’anestesia per infiltrazione del 17 agosto 2006 (fr. 34.10). L’assicuratore ha riconosciuto un importo in eccesso di fr. 235.40 (130.20 + 139.50 – 34.10).
Tuttavia, come già anticipato, questo Tribunale, vista l’esiguità degli importi, rinuncia ad effettuare una reformatio in pejus, considerato che comunque si tratta unicamente di una facoltà.
Va infine evidenziato come l’insorgente, in data 31 luglio 2008, ha trasmesso all’assicuratore una fattura dell’11 giugno 2008 di fr. 3'405 del dr. med. __________ per prestazioni effettuate dal 30 ottobre 2007 all’11 febbraio 2008 e su cui la Cassa malati non si è ancora espressa. Spetterà all’assicuratore prendere posizione, tramite decisione formale, anche su questa fattura.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009; sentenza I 472/06 del 21 agosto 2007; nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad un’udienza pubblica (l’assicurata ha presentato una generica istanza di udienza di discussione e quindi ha formulato unicamente una richiesta di prova), questo TCA rinuncia ad una sua audizione poiché superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Del resto l’insorgente ha ampiamente fatto uso della possibilità di presentare osservazioni e documentazione in sede di ricorso e il TCA ha proceduto agli accertamenti necessari per poter decidere nel merito della fattispecie.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove ed a sentire le parti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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