AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2008.97
Data decisione, Autorità: 05.02.2009, TCA
Titolo: Calcolo del sovraindennizzo (concorso indennità giornaliere LAINF/rendita AI). Rinvio atti all'amministrazione per nuovo calcolo ai sensi dei considerandi
Raccomandata
Incarto n. 35.2008.97
mm/td
Lugano 5 febbraio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 novembre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 ottobre 2008 emanata da
CO 1 cerna
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 dicembre 1994, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di falegname e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale che gli ha causato una frattura multiframmentaria aperta a livello del gomito sinistro.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso ed ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato ha ritrovato una piena capacità lavorativa a contare dal 18 marzo 1996.
1.2. L’amministrazione ha preso a carico una prima ricaduta nell’autunno del 1997, con riconoscimento di indennità giornaliere corrispondenti ad una inabilità lavorativa totale per il periodo 11 dicembre 1997-6 gennaio 1998.
1.3. Una seconda ricaduta del sinistro del dicembre 1994, è stata annunciata all’assicuratore in data 25 gennaio 2001.
Con decisione formale dell’8 novembre 2004, l’CO 1 ha riconosciuto all’assicurato una rendita di invalidità del 70% a contare dal 1° dicembre 2003, nonché un’indennità per menomazione all’integrità del 50% (doc. 353).
1.4. A far tempo dal 1° gennaio 2002, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita intera da parte dell’assicurazione per l’invalidità (doc. 412).
In data 9 ottobre 2008, l’amministrazione ha emanato una decisione formale mediante la quale ha calcolato l’ammontare della propria rendita quale rendita complementare ex art. 20 cpv. 2 LAINF e, d’altra parte, ha comunicato che, per il periodo 21 gennaio 2001-30 novembre 2003, le prestazioni globali delle assicurazioni sociali avevano superato di fr. 3'332.85 la perdita di guadagno. L’CO 1 ha infine preannunciato che le prestazioni percepite in troppo, pari ad un importo di fr. 55'571.15 (fr. 3'332.85 per le indennità giornaliere e fr. 52'238.30 per la rendita), sarebbero state compensate con gli arretrati dell’assicurazione per l’invalidità (doc. 409).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 410), l’assicuratore LAINF, in data 31 ottobre 2008, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 413).
1.5. Con tempestivo ricorso del 3 novembre 2008, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata nella misura in cui è stata accertata l’esistenza di un sovrindennizzo di fr. 3'332.85.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha in particolare fatto valere quanto segue:
" Già in occasione dell'opposizione si era fatto presente che non soltanto il periodo relativo alla seconda ricaduta dev'essere valutato nel contesto del calcolo del sovrindennizzo, bensì i periodi riferentesi al caso principale (dal 15.12.1994 al 17.3.1996), alla prima ricaduta (dal 1.12.1997 al 6.1.1998) e quindi della seconda, che è effettivamente stata presa in conto ma in maniera a sé stante.
Ciò fino al riconoscimento della rendita Lainf, dacché torna applicabile (ex lege) la regola di coordinamento di cui all'art. 21 Lainf.
L'art. 69 LPGA è chiaro nell'affermare che per il calcolo del sovrindennizzo sono prese in conto soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
A meno che la lingua non sia un'opinione, ci sembra chiaro che oggetto del calcolo del sovrindennizzo sono tutte le prestazioni che:
discendono da un medesimo infortunio (occorso il 15.12.1994);
che non siano oggetto di altre regole di coordinazione (cfr. dacché sussistono due rendite: Lainf ed AI, cfr. art. 21 Lainf);
sono di medesima natura (sono entrambi prestazioni in contanti);
hanno lo stesso scopo (entrambe sovvengono alla perdita di capacità lucrativa dell'assicurato).
Dati questi presupposti tutti i periodi durante i quali sono state corrisposte dette prestazioni (singolarmente o cumulativamente) per il medesimo evento assicurato sono ritenute per il calcolo del sovrindennizzo.
Non ci sembra dover scomodare soverchie applicazioni giurisprudenziali o analogetiche per giungere ad una constatazione oltremodo semplice.
La CO 1, nella propria decisione su opposizione, ritiene che ciò non sia possibile, poiché i relativi diritti delle parti sono perenti (a tale proposito richiama gli articoli 24 LPGA e 52 Lainf).
Avantutto va detto che se fossero effettivamente perenti lo sarebbero anche quelli relativi al periodo per il quale è stato svolto il calcolo del sovrindennizzo.
In secondo luogo la perenzione fatta valere si riferisce ad un diritto che nasce soltanto dacché viene riconosciuto il periodo di computo al quale deve riferirsi. Prima è improponibile.
In terzo luogo semmai si perime soltanto il diritto della CO 1 ad ottenere il sovrindennizzo. In effetti dal calcolo onde verificare l'eventuale sovrindennizzo all'assicurato non può discendere alcun diritto ulteriore.
(…).”
(doc. I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7. Il 9 dicembre 2008, l’insorgente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova da produrre (doc. V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Giusta l’art. 40 LAINF - nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2002 -, se non é applicabile alcuna regola di coordinamento prevista dalla presente legge, le prestazioni in contanti, esclusi gli assegni per grandi invalidi, concorrenti con quelle di altre assicurazioni sociali sono ridotte di quanto, sommate a quest’altre, superano il guadagno di cui l’assicurato é presumibilmente privato. È riservato l’articolo 34 capoverso 2 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l’invalidità.
2.3. L’art. 40 LAINF è stato abrogato il 1° gennaio 2003, con l’entrata in vigore della legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Giusta l’art. 68 LPGA, le indennità giornaliere sono cumulabili con le rendite di altre assicurazioni sociali, salvo sovraindennizzo.
La riserva relativa al sovraindennizzo, contemplata all’art. 68 LPGA, si riferisce all’ordinamento ancorato all’art. 69 LPGA (U. Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 68, n. 17).
A norma dell’art. 69 cpv. 1 LPGA, il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell’avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all’avente diritto in base all’evento dannoso.
Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l’assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all’evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti (cpv. 2).
Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell’importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell’assicurazione per l’invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell’integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita (cpv. 3).
L’art. 69 LPGA, come già era del resto il caso per l’art. 40 vLAINF, persegue lo scopo di impedire il sovraindennizzo (cfr. U. Kieser, op. cit., ad art. 69, n. 4; DTF 121 V 132).
Si é in presenza di un sovraindennizzo quando le prestazioni corrisposte all’interessato da parte d’assicuratori sociali diversi, lo pongono in una situazione economica migliore rispetto a quella che sarebbe stata la sua se non fosse sopraggiunto l’evento assicurato (A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 236s.).
In questo ordine di idee, l’art. 51 cpv. 3 OAINF precisa che il guadagno di cui l’assicurato é presumibilmente privato corrisponde a quello da lui conseguibile se non avesse subito il danno (determinante é, peraltro, il reddito lordo, ovverosia il reddito esistente prima della deduzione dei premi e contributi afferenti ad assicurazioni sociali - cfr. A. Maurer, op. cit., p. 538; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 157).
Per stabilire il guadagno a cui fa riferimento l’art. 51 cpv. 3 OAINF, é necessario partire da una completa capacità lucrativa e dal corrispondente guadagno. Da ciò, si devono, tuttavia, ancora detrarre gli introiti effettivamente realizzati mettendo a frutto la parziale capacità lavorativa, rispettivamente, lucrativa. Non vanno, invece, dedotti quegli introiti che l’assicurato potrebbe realizzare valorizzando la sua residua capacità lavorativa, così come si deduce dal tenore dell’art. 51 cpv. 3 seconda frase OAINF (“Si prende in considerazione il reddito effettivamente realizzato”).
In particolare, così come si evince dall’art. 68 LPGA, il divieto di sovraindennizzo si applica se esiste concorso fra indennità giornaliere e una rendita (per quanto attiene al diritto previgente, cfr. DTF 121 V 132 consid. 2b, 117 V 395 consid. 2b, 115 V 279 consid. 1c e riferimenti; A. Maurer, op. cit., p. 537; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 156; cfr., pure, Messaggio 18 agosto 1976 del Consiglio federale per una legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni, cifra 403.34 ad art. 40 del disegno di legge).
Conformemente alla giurisprudenza federale elaborata in relazione all’art. 40 vLAINF (cfr. DTF 117 V 394) – valida comunque anche dopo l’entrata in vigore della LPGA (cfr. U. Kieser, op. cit., ad art. 69, n. 9: “Deshalb ist bei diesem Zusammenfallen von Leistungen [concorso fra indennità giornaliere e rendite, n.d.r.] an der bisherigen Rechtsprechung, welche bezüglich der zeitlichen Kongruenz eine Globalrechnung vornahm, festzuhalten” e n. 38) –, per la determinazione del sovraindennizzo, si deve operare un calcolo globale.
Al sistema del calcolo globale è attribuita la priorità rispetto al principio della congruenza temporale.
Sapere se le indennità giornaliere vanno ridotte (art. 69 cpv. 3 prima frase LPGA), rispettivamente, se quelle versate di troppo possono essere richieste in restituzione (art. 25 LPGA), va stabilito in base ad un conto globale per tutta la durata di percezione delle indennità giornaliere (DTF 117 V 394 consid. 3b).
Secondo la RAMI 2000 U 376, p. 182, il calcolo globale deve essere operato unicamente dopo la fine della corresponsione delle indennità giornaliere.
Il periodo di computo determinante per il calcolo globale ha inizio con la nascita del diritto all'indennità giornaliera (STFA U 367/01 del 21 marzo 2003 consid. 6 e U 15/91 dell'8 novembre 1991).
2.4. In concreto, essendo confrontati ad un concorso fra le indennità giornaliere dell’assicurazione contro gli infortuni e la rendita di invalidità assegnata dall’AI, prestazioni entrambe riconosciute a dipendenza delle conseguenze del danno alla salute riportato in occasione dell’incidente della circolazione del 15 dicembre 1994, tornano applicabili le norme di coordinamento di cui all’art. 40 vLAINF, rispettivamente, 68 e 69 LPGA (cfr. S. Kübler, Erfahrungsbericht aus der Unfallversicherung, in: Schaffhauser/Kieser (ed.), Sozialversicherungsrechtliche Leistungskoordination, Grundlagen, aktuelle Entwicklungen, Perspektiven, San Gallo 2006, p. 117; U. Kieser, op. cit., ad art. 68, n. 10 e ad art. 69, n. 8; G. Frésard-Fellay, Le recours subrogatoire de l'assurance-accidents sociale contre le tiers responsable ou son assureur, tesi Friborgo 2007, n. 1373 p. 454 e n. 1377ss. p. 455s.).
Dalla decisione impugnata emerge che l’Istituto assicuratore ha calcolato il sovrindennizzo prendendo in considerazione unicamente il periodo dal 25 gennaio 2001(data d'inizio della seconda ricaduta) al 30 novembre 2003, dato che l’assicurato non aveva ricevuto, citiamo: “… alcuna prestazione dell’AI né per il caso iniziale né per la prima ricaduta, …” (e in effetti la rendita AI riconosciuta a RI 1 ha avuto inizio il 1° gennaio 2002).
D’altro canto, sempre secondo l’amministrazione, i periodi per i quali l’insorgente ha ricevuto le indennità giornaliere LAINF oltre i 5 anni, non potrebbero comunque venir computati, visti i termini di perenzione di cui all’art. 24 cpv. 1 LPGA, rispettivamente, 52 cpv. 2 vLAINF (doc. 413, p. 3).
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può approvare l'operato dell’assicuratore infortuni convenuto.
Come già indicato al considerando 2.3. di questa pronunzia, il periodo di computo determinante per il calcolo globale ha inizio con la nascita del diritto all'indennità.
Giusta l'art. 16 cpv. 2 prima frase LAINF, il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio.
Se ne deduce che, in casu, il periodo determinante va dal 18 dicembre 1994 al 30 novembre 2003, data dopo la quale è cessato il diritto alle indennità giornaliere (cfr. doc. 353).
Del resto, in una sentenza U 33/05 del 20 novembre 2006 - riguardante il caso di un assicurato, vittima di un infortunio in data 1° luglio 1996, il quale era stato posto al beneficio di indennità giornaliere d’infortunio durante il periodo 17 luglio 1996-29 febbraio 2000 (fatti salvi i periodi 20-26 agosto 1996 e 12 agosto 1997-4 ottobre 1998, in cui non gli sono state corrisposte indennità poiché completamente abile al lavoro) e di una rendita di invalidità AI a contare dal 1° dicembre 1998 -, il TFA è pervenuto a questa medesima conclusione:
" (…).
Die Globalberechnungsmethode verlangt, dass bei der Überentschädigungsberechnung nach Art. 40 UVG der gesamte Zeitraum ab Beginn des Taggeldanspruchs (hier: 17. Juli 1996) bis zu dessen Erlöschen (hier: 29. Februar 2000) berücksichtigt wird. Innerhalb dieser Gesamtperiode sind bestimmte Zeitabschnitte, in welchen keine Unfalltaggelder (oder anderweitige Geldleistungen der Unfallversicherung, ausgenommen Hilflosenentschädigungen; vgl. Erw. 2.1 hievor) bezogen wurden, überentschädigungsrechtlich von vornherein unbeachtlich, da insoweit überhaupt kein Koordinationsbedarf im Sinne von Art. 40 UVG besteht. Es interessieren mithin einzig tatsächlich geflossene Taggelder des Unfallversicherers und in der "gesamten Abrechnungsperiode" (BGE 117 V 395 Erw. 3 und 105 V 315 Erw. I/4; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 376 S. 182 Erw. 2b: "gesamte Bezugsdauer des Taggelds") kumulativ dazu erbrachte Sozialversicherungsleistungen, ungeachtet dessen, ob sie auf zeitidentischer Grundlage ausgerichtet wurden oder nicht. Demnach hat die SUVA für die Ermittlung des mutmasslich entgangenen Verdienstes zu Recht die gesamte Bezugsdauer der Taggelder ab 17. Juli 1996 bis 29. Februar 2000 als massgebend erachtet, innerhalb dieses Zeitraums jedoch Tage ohne UV-Taggeldbezug - konkret 20. bis 26. August 1996; 12. August 1997 bis 4. Oktober 1998 - richtigerweise ausser Acht gelassen. Wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt, beläuft sich die Gesamtzahl der zwischen 17. Juli 1996 und 29. Februar 2000 überentschädigungsrechtlich relevanten Tage damit auf 897.“
(STFA succitata, consid. 3.2.2)
Il TCA non può seguire l’amministrazione nemmeno quando pretende che i periodi precedenti il 25 gennaio 2001 non sarebbero computabili, in considerazione della perenzione di cui all’art. 24 cpv. 1 LPGA, rispettivamente, 52 cpv. 2 vLAINF.
Nella già citata sentenza U 33/05 del 20 novembre 2006, l’Alta Corte federale ha infatti stabilito che, nell’ambito del calcolo del sovrindennizzo, occorre prendere in considerazione l’intero periodo di riscossione delle indennità giornaliere, sebbene singoli pagamenti di indennità risalgono a più di cinque anni dal momento della valutazione:
" (…).
Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Einwand erneuert wird, die Rückforderung zu viel bezahlter Taggelder sei, soweit Taggeldzahlungen vor dem 1. Oktober 1997 betreffend, absolut verwirkt (Art. 52 Abs. 2 UVG), ist auf die unter Erw. 2.3.3 hievor dargelegte Rechtsprechung zu verweisen, welche analog auf - überentschädigungsrechtliche - Rückforderungen nach dem bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen Art. 40 UVG anwendbar ist. Anlass zur Änderung der erwähnten Rechtsprechung besteht entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht. Die in BGE 127 V 484 ff. dargelegten Grundsätze über den Beginn der fünfjährigen (absoluten) Verjährungsfrist tragen der besonderen Situation der (intersystemischen) Leistungskoordination Rechnung, bei welcher die Unrechtmässigkeit der Leistungsausrichtung des einen Versicherers notwendigerweise vom Entscheid eines anderen Versicherers abhängt. Würde die unter Erw. 2.3.2 dargelegte generelle Regel zum Beginn der fünfjährigen (absoluten) Verjährungsfrist auch für die Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Leistungen gemäss Art. 40 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 2 UVG gelten, hätte dies zur Folge, dass der Umfang des Rückforderungsrechts des Unfallversicherers von der Dauer des iv-rechtlichen Verfahrens und damit von Zufälligkeiten abhängig gemacht wird, die sich mit einer rechtsgleichen und willkürfreien Handhabung des intersystemischen Koordinationsrechts kaum vereinbaren liesse. Dies gilt namentlich auch mit Bezug auf die Anwendung der im Rahmen von Art. 40 UVG massgebenden Globalberechnungsmethode, derzufolge bei der Bemessung der Überentschädigung der gesamte Zeitraum des Taggeldbezugs zu berücksichtigen ist, ungeachtet dessen, ob einzelne Taggeldzahlungen im Beurteilungszeitpunkt bereits mehr als fünf Jahre zurückliegen.“
(STFA succitata, consid. 3.1 - il corsivo é del redattore)
2.5. In esito a quanto precede, occorre concludere che la decisione su opposizione impugnata è contraria alla giurisprudenza federale e che, come tale, deve essere annullata.
Gli atti vanno quindi retrocessi all’amministrazione affinché proceda ad un nuovo calcolo del sovrindennizzo, tenendo conto che il periodo determinante va dal 18 dicembre 1994 al 30 novembre 2003, così come stabilito al considerando 2.4..
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono ritornati all’CO 1 affinché proceda ad un nuovo calcolo del sovrindennizzo.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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