AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.158
Data decisione, Autorità: 25.05.2009, TCA
Titolo: Infortunio ai denti. La Cassa malati copre l'infortunio nella misura in cui non è preso a carico dall'assicuratore infortuni.Quest'ultimo ha riconosciuto Fr. 6000.- per una protesi amovibile e non per impianti,troppo costosi e non appropriati.Di ugual parere la Cassa,che quindi non verserà alcunché
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.158
TB
Lugano 25 maggio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 novembre 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 24 ottobre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1920, nel 2008 era affiliato presso CO 1 per l'assicurazione obbligatoria contro le malattie e beneficiava della copertura contro gli infortuni (doc. 1).
B. Il 20 giugno 2008 l'assicurato è inciampato e caduto, ciò che ha causato la rottura di quattro denti sul lato sinistro, escoriazioni al viso e ferite al braccio destro. Dopo una visita al pronto soccorso (doc. 4), l'assicurato si è recato dal dr. med. dent. __________, il quale, il 30 giugno 2008 (doc. 5), ha compilato il questionario concernente lesioni dentarie, indicando il trattamento definitivo proposto (5 estrazioni, 3 impianti e 3 corone) e dettagliando il preventivo d'intervento (doc. 6), assommante a Fr. 11'702,35.
C. Con decisione del 16 ottobre 2008 (doc. A2) l'assicuratore infortuni, basandosi sul parere del dentista fiduciario (doc. 7), ha rilevato che un trattamento economico e adeguato (art. 54 LAINF) sarebbe una protesi ibrida (soluzione amovibile) e non un impianto fisso come preteso dall'assicurato. Pertanto, ha mantenuto l'offerta di riconoscergli la somma di Fr. 6'000.-.
D. Il 4 settembre 2008 (doc. 10) l'assicurato ha avvisato la sua Cassa malati di avere avuto un infortunio e che il suo assicuratore infortuni assumeva solo parzialmente l'intervento ai denti. Ha quindi chiesto di evadere il suo caso "con il pagamento di tutti i costi supplementari generati dagli interventi effettuati.".
E. Con decisione formale del 29 settembre 2008 (doc. 15) CO 1 ha respinto la richiesta di prestazioni assicurative dell'interessato a dipendenza dell'infortunio del 20 giugno 2008, a motivo che l'assicuratore LAINF è tenuto a far fronte alle spese derivanti dall'infortunio, perciò la Cassa malati non deve farsi carico di alcunché. Comunque, il dentista fiduciario ha constatato che lo stato dentale e parodontale non era ottimale per permettere la posa di impianti sui denti 21, 23 e 24 ed i trattamenti proposti dal dr. med. dent. __________ non soddisfacevano i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 LAMal). Quindi, il riscontro che avrebbe ottenuto sarebbe stato di identico tenore a quello della decisione dell'assicuratore infortuni.
F. CO 1 ha respinto l'opposizione (doc. 16) con decisione su opposizione del 24 ottobre 2008 (doc. A1), sia poiché le spese di cura preventivate dal medico dentista curante non erano economiche, sia perché l'assicuratore infortuni è intervenuto nella stessa misura in cui essa sarebbe intervenuta se avesse assicurato l'interessato in via esclusiva per gli infortuni.
G. Con ricorso del 18 novembre 2008 (doc. I) RI 1 ha chiesto di condannare l'assicurazione malattia di base al pagamento della differenza fra i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ e l'importo che l'assicuratore infortuni si è assunto, ferma restando l'opposizione formulata alla decisione LAINF.
Con risposta del 25 novembre 2008 (doc. III) CO 1 si è confermata nella decisione su opposizione.
La decisione su opposizione del 26 febbraio 2009 (doc. V/1) dell'assicuratore infortuni ha respinto la richiesta dell'assicurato che chiedeva il riconoscimento di un importo totale di Fr. 8'000.-.
considerato in diritto
in ordine
nel merito
La questione in esame verte a sapere se la Cassa malati convenuta sia tenuta a versare al ricorrente prestazioni a dipendenza dell'infortunio del 20 giugno 2008, oltre alle prestazioni riconosciute dall'assicuratore infortuni __________ che è già intervenuto con decisione su opposizione del 26 febbraio 2009 (doc. V/1), cresciuta incontestata in giudicato, concedendogli l'importo di Fr. 6'000.-.
Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. In virtù dell'art. 1a cpv. 2 LAMal, questa assicurazione accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (definita all'art. 5 LPGA).
Gli infortuni sono quindi coperti dalla LAMal nella misura in cui non sono presi a carico da un'assicurazione infortuni, sia essa obbligatoria o privata. In questo contesto, l'assicurazione malattia sociale risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di colmare in questo ambito delle lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva; complementare quando può essere chiamata a farsi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (DTF 126 V 319 consid. 4a; cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundsverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 78 LAMal recita infatti che il Consiglio federale può disciplinare il coordinamento delle indennità giornaliere e provvede affinché le prestazioni dell'assicurazione sociale malattie o la rispettiva concomitanza con quelle di altre assicurazioni sociali non comportino un sovrindennizzo per gli assicurati o per i fornitori di prestazioni, in particolare in caso di degenza ospedaliera.
Facendo uso di questa delega legislativa il Consiglio federale ha promulgato l'art. 110 OAMal, secondo cui
" Ove, in un caso d'assicurazione, prestazioni dell'assicurazione malattie concorrano con prestazioni di uguale natura della LAINF, dell'assicurazione militare, dell'AVS, della LAI o della LIPG per chi presta servizio o in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni sono poziori. È fatto salvo l'art. 128 OAINF.".
L'art. 110 OAMal, dunque, regola il rapporto delle prestazioni dell'assicurazione malattia sociale con quelle dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell'assicurazione militare, dell'AVS o AI nel senso che l'assicurazione malattia risponde in via sussidiaria per prestazioni di uguale natura (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 118 seg.; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 388). Secondo la giurisprudenza, la priorità delle altre assicurazioni sociali è tuttavia relativa, nel senso che un cumulo delle prestazioni è ammesso fin tanto che non conduce ad un sovrindennizzo ai sensi dell'art. 122 OAMal (DTF 127 V 94 consid. 3a; DTF 125 V 301 consid. 3c; Schlauri, Beiträge zum Koordinationsrecht der Sozialversicherungen, San Gallo 1995, pag. 35).
Giusta l'art. 111 OAMal, gli assicurati devono notificare al loro assicuratore-malattie gli infortuni non notificati ad un assicuratore-infortuni o all'assicuratore militare. Essi devono fornire le informazioni riguardanti l'ora, il luogo, le circostanze e le conseguenze dell'infortunio; il medico curante o l'ospedale; eventuali responsabili e assicurazioni interessate.
Secondo l'art. 112 cpv. 1 OAMal, ove, in caso di malattia o d'infortunio, non è certo se l'obbligo di fornire prestazioni spetti all'assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF o all'assicurazione militare, l'assicurazione-malattie può anticipare spontaneamente le prestazioni che assicura, a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione.
Trattandosi di prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano segnatamente i limiti seguenti: a. i costi diagnostici e terapeutici che ne derivano per l'assicurato; b. i costi delle cure e altri costi di malattia non coperti che ne derivano per l'assicurato (art. 122 cpv. 1 OAMal).
È solo in un secondo momento, il 4 settembre 2008, che ha scritto al suo assicuratore malattia chiedendo il riconoscimento della differenza fra i costi del trattamento preventivato dal suo dentista (Fr. 11'702,35) e l'ammontare riconosciuto dall'assicuratore infortuni (Fr. 6'000.-).
In virtù di quanto esposto, va rilevato che l'insorgente ha agito correttamente segnalando l'infortunio all'assicuratore infortuni, dato che spettava infatti a quest'ultimo intervenire in primo luogo nell'evasione della pratica infortunistica.
D'altronde, qualora l'annuncio del sinistro fosse stato fatto per primo all'assicuratore malattie e quest'ultimo avesse pagato le prestazioni sgravando a torto l'assicuratore infortuni, l'assicuratore sgravato a torto avrebbe dovuto rimborsare all'altro assicuratore l'importo di cui è stato sgravato, ma al massimo sino a concorrenza del suo obbligo legale (art. 117 cpv. 1 OAMal).
Il principio della priorità dell'assicuratore infortuni sull'assicuratore malattia giusta l'art. 110 OAMal comporta quindi che a buon diritto __________ si è pronunciata (per prima) sul caso. Pertanto, la sua decisione su opposizione del 26 febbraio 2009 con cui ha concesso al ricorrente Fr. 6'000.- quale rimborso dei costi per una cura economica (protesi dentaria amovibile), non impugnata dall'assicurato, va considerata nell'ambito del presente giudizio. Qualora il ricorrente avesse ritenuto di avere maggiori diritti egli doveva farli valere nella procedura in essere con l'assicuratore LAINF.
CO 1, al fine di determinare se fossero dati i presupposti per un suo intervento a complemento dell'assicuratore infortuni, si è fatta trasmettere dall'assicurato l'intera documentazione medica e radiografica (docc. 11 e 12), che ha poi sottoposto al suo Ufficio Specialistico.
Nella presa di posizione del 18 settembre 2008 (doc. 13), questo Ufficio ha rilevato che lo stato dentale e parodontale del ricorrente non era ottimale per permettere la posa di 3 impianti ai denti 21, 23 e 24.
CO 1 se chiamata ad intervenire, avrebbe riconosciuto (soltanto) il costo di una protesi amovibile, ammettendo un importo di Fr. 6'000.- in caso di assunzione del caso (doc. VII).
Gli esperti della Cassa malati, raccolta l'intera documentazione medica, si sono infatti anch'essi pronunciati contro il trattamento preventivato dal dr. med. dent. __________, giudicando che lo stato dentale e parodontale dell'assicurato non fosse particolarmente adatto per la posa di tre impianti. Più adeguata dal profilo odontoiatrico, e soprattutto più economica, sarebbe stata invece la posa di una protesi dentaria amovibile come deciso dalla __________.
A norma dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha stabilito che l'inserzione di impianti dentari, quand'anche presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
In quell'occasione, l'Alta Corte ha inoltre affermato:
" (…)
c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.". (…)
Il medico fiduciario dell'assicuratore infortuni, dr. med. dent. __________, analizzata la documentazione medica allestita dall'odontoiatra curante, il 28 agosto 2008 (doc. 7) si è così pronunciato:
" (…) dall'esame delle radiografie e delle fotografie inviate dal medico dentista curante Dr. __________, risulta una dentatura molto compromessa: carie profonde, parodontite avanzata, igiene insufficiente e gengive molto infiammate. Questa situazione generale non è in relazione con l'infortunio.
La cura proposta (impianti e ponte fisso) non è adeguata alla situazione orale del paziente e neppure economica come prescrive la LAINF.
Ho contattato oggi il Dr. __________ e ci siamo accordati per una soluzione di compromesso, visto che il paziente rifiuta ogni soluzione amovibile:
l'assicurazione corrisponde una cifra di Fr. 6'000.-, pari al valore di una buona soluzione amovibile (protesi ibrida). Se il paziente vorrà una soluzione fissa su impianti come quella proposta, i costi supplementari saranno a suo carico ed il nostro contributo di Fr. 6'000.- varrà come preventivo pro forma."
Nella decisione su opposizione del 26 febbraio 2009, __________ ha inoltre affermato che la protesi dentaria amovibile proposta dal suo medico fiduciario permette di conservare la capacità masticatoria e risulta di un'ottima estetica, dato che la situazione generale dentaria dell'assicurato non è buona e quindi la posa di impianti non è adeguata (doc. V/1 punto 5).
I medici dentisti di fiducia della Cassa malati resistente hanno anch'essi affermato che "lo stato dentale e parodontale non è ottimale per permettere la posa di 3 impianti ai denti 21, 23 e 24". Tanto che "Qualora la scrivente Assicurazione avrebbe [recte: avesse] dovuto prendere posizione in merito al sinistro occorsole il 20 giugno scorso, sarebbe stata costretta a rifiutare i costi preventivati dal dott. __________, in quanto tali prestazioni non rispettano i criteri sanciti dall'articolo 32 LAMal, ossia efficace, appropriato ed economico, ma avrebbe proposto una soluzione amovibile." (doc. 13).
Il caso non va comunque ulteriormente approfondito.
Il ricorrente avrebbe potuto impugnare al TCA la decisione resa dal suo assicuratore infortuni, ciò che non ha fatto.
Il TCA non ha motivo per scostarsi dalle concordanti valutazioni dei medici intevenuti.
L'intervento più appropriato alla situazione orale dell'assicurato è dunque la posa di una protesi parziale amovibile, dato che l'effetto masticatorio prodotto dalla protesi amovibile è ampiamente sufficiente e soddisfacente per una normale funzione.
Per contro, la soluzione di impianti fissi mal si concilia con la situazione parodontale del ricorrente.
Pertanto, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva l'assunzione dei costi di una protesi fissa (3 impianti), questo Tribunale avrebbe confermato, sulla base dell'art. 32 LAMal, la decisione dell'assicuratore di assumersi i costi di una protesi (parziale) amovibile che, pur essendo (apparentemente) meno confortevole, risulta essere la soluzione più appropriata alla sua situazione orale e la più economica (DTF 128 V 54).
Occorre comunque ribadire, come già esposto, che la Cassa malati è tenuta a rispondere dei danni causati dall'infortunio soltanto in via sussidiaria e complementare all'assicuratore infortuni.
Di conseguenza, poiché __________ ha riconosciuto al ricorrente la somma di Fr. 6'000.- e siccome la posa di una protesi amovibile sarebbe costata meno, non v'è spazio per l'assicuratore malattia per intervenire a complemento dell'assicuratore infortuni, avendo quest'ultimo già coperto l'intero costo di un adeguato ed economico trattamento dentario. La cifra riconosciuta dalla __________ è stata ammessa anche da CO 1 come indicata per l'intervento prospettato.
In questo senso, la decisione su opposizione del 24 ottobre 2008 deve essere confermata ed il ricorso respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster