AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2008.161
Data decisione, Autorità: 19.05.2009, TCA
Titolo: Presa a carico di una cura riabilitativa stazionaria,malgrado in precedenza non siano stati fatti dei cicli intensivi di fisioterapia ambulatoriale.Le condizioni di salute sono peggiorate dalla visita fiduciaria di 1 anno prima in cui è stato ammesso il ricovero.Era consigliata una visita fiduciaria
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.161
TB
Lugano 19 maggio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 novembre 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell'11 novembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nata nel 1924, nel 2008 era affiliata alla Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, nonché per alcune coperture complementari secondo LCA (doc. 2).
B. Il 18 giugno 2008 (doc. 12) ed il 31 luglio 2008 il medico curante dell'assicurata, dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha compilato un "Annuncio e richiesta di garanzia per cure riabilitative stazionarie all'attenzione della Direzione medica", crociando l'opzione della Clinica di riabilitazione di __________ e precisando che la durata del soggiorno per raggiungere gli obiettivi indicati era di tre settimane.
C. Fondandosi sui pareri dei suoi medici fiduciari (docc. 13 e 16), il 25 giugno 2008 (doc. 14) ed il 6 agosto 2008 (doc. 17) CO 1 ha rifiutato la riabilitazione stazionaria siccome la riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente o in una casa di cura con assistenza medica. Era quindi riconosciuta come una cura di convalescenza, con l'assunzione dei costi per i trattamenti medici e per le terapie scientificamente riconosciute in base alle tariffe valide nel luogo dove avviene la cura.
D. Su sollecitazione dell'assicurata (doc. 18), il 14 agosto 2008 (doc. 19) la Cassa malati ha emanato una decisione formale di rifiuto di assunzione dei costi di una riabilitazione stazionaria nella Clinica di riabilitazione di __________, dato che l'efficacia e l'appropriatezza della misura non erano date.
E. Con decisione su opposizione dell'11 novembre 2008 (doc. A1) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 10 settembre 2008 (doc. 20) dell'assicurata, poiché dall'esame della sua cartella medica non necessitava di una cura di riabilitazione, dato che la sua situazione fisica poteva essere validamente qualificata come stabile almeno dalla visita medico fiduciaria del 20 agosto 2007.
F. Il 24 novembre 2008 (doc. I) l'assicurata si è rivolta al TCA chiedendo l'annullamento della decisione della Cassa malati, evidenziando che un anno prima il medico fiduciario aveva ammesso la necessità di una cura stazionaria ed CO 1 l'aveva autorizzata a recarsi presso la Clinica di riabilitazione di __________ ma, per un peggioramento di salute, ciò non è avvenuto. Pertanto, la ricorrente "Trovo molto strano che il dott. med. __________ (9 mesi dopo), pur non avendo usufruito di nessuna cura, ribalti la sua diagnosi precedente senza avermi né visitato né consultata, o preso contatto con il mio medico". L'assicurata è stata ricoverata dal 19 settembre al 3 ottobre 2008 alla Clinica __________ di __________ per forti dolori e viste le sue difficoltà nel camminare, è stata inviata alla __________ di __________ per una visita specialistica avvenuta il 6 novembre 2008 (doc. A5), da cui è risultata l'indicazione per un intervento chirurgico.
Il 12 dicembre 2008 (doc. III) la Cassa malati ha risposto che al momento della richiesta di garanzia dei costi, ossia al 18 giugno 2008, le sue condizioni di salute non davano luogo ad una cura di riabilitazione stazionaria, siccome stabili almeno dalla visita fiduciaria del 2007. Diverso sarebbe invece ora il discorso, dovendo tenere conto degli intervenuti peggioramenti di salute ed in particolare dell'opinione del PD dr. med. __________ di __________.
La ricorrente ha contestato alcune affermazioni della Cassa malati ed ha precisato che le patologie accertate il 6 novembre 2008 dal summenzionato specialista non sono sorte all'improvviso, ma molto probabilmente erano già presenti al momento della richiesta di garanzia e sarebbero state diagnosticate se fosse stata sottoposta ad una nuova visita fiduciaria (doc. V).
Le parti si sono riconfermate nelle loro posizioni (docc. VII e IX).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
A proposito di queste prestazioni, nel suo Messaggio alle Camere del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione malattia (pag. 60), il Consiglio federale ha precisato:
" ... se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.
Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un'affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un'interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale. ... ."
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero.
La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell'11 giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal, inoltre, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA il 26 novembre 1998 si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
Secondo il TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
In DTF 126 V 323, in particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2 c, l'Alta Corte ha affermato:
" (…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).".
Il 25 giugno 2008 (doc. 14) l'assicuratore ha risposto negativamente, affermando che le prestazioni per una degenza in uno stabilimento di cura possono essere erogate soltanto se lo stato di salute dell'assicurato necessita assolutamente del trattamento stazionario in uno stabilimento di cura. In specie, il giorno precedente il medico di fiducia interpellato non ha confermato la necessità per una riabilitazione stazionaria, poiché la riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente o in una casa di cura con assistenza medica. Inoltre, negli anni 2007 e 2008 l'assicurata non si è mai sottoposta ad un trattamento ambulatoriale fisioterapico (doc. 13).
Il 31 luglio 2008 (doc. XIbis) il dr. med. __________ ha nuovamente scritto all'assicuratore, ribadendo la necessità del trattamento. Dopo avere diagnosticato sei patologie, il curante ha affermato:
" Si tratta di una paziente 84enne, in condizioni generali piuttosto ridotte, attualmente sofferente dal profilo dei dolori lombari irradianti ai due arti che le impediscono la mobilità. Neurologicamente, presenta un residuo deficit motorio L5-S1 a sinistra, dopo l'intervento chirurgico con l'impossibilità alla marcia sul tallone e sulle punte. La paziente, attualmente, lamenta dolori articolari piuttosto diffusi, in particolare a livello cervicale ed alle due braccia dove presenta anche delle tendiniti.
Oltre alla situazione ortopedica, la signora RI 1 è anche affetta da una grave malattia cardiaca, con ripetuti interventi cardiaci in particolare, stato dopo by-pass aortocoronarico nel 2003 e ripetute dilatazioni coronariche delle quali l'ultima nell'ottobre 2007.
Tenuto conto della situazione attuale della paziente, chiedo quindi che venga riconosciuto un periodo di almeno tre settimane presso la clinica riabilitativa, soprattutto per ridare un'autonomia per permetterle di continuare a condurre la sua vita a casa, sola ed avere un approccio multidisciplinare per quanto riguarda le sue problematiche, con una presa a carico fisioterapica stazionaria che comprenda la piscina, l'educazione alla deambulazione e il trattamento dell'importantissima sindrome algica, tutto ciò è impossibile da ottenere con una fisioterapia di tipo ambulatoriale.".
Il 5 agosto 2008 (doc. 17) la Cassa malati ha negato per la seconda volta la garanzia, ribadendo che non risultava necessaria una riabilitazione stazionaria, mentre il caso sarebbe stato riconosciuto come una cura di convalescenza, per il quale avrebbe assunto i costi per i trattamenti medici e per le terapie scientifiche riconosciute in base alle tariffe valide nel luogo dove sarebbe avvenuta la cura.
Dal 19 settembre 2008 al 3 ottobre 2008 l'interessata è stata degente presso la Clinica __________ di __________. Il dr. med. __________, medico ospedaliero del Centro di Geriatria, ed il dr. med. , responsabile del Centro di Geriatria, hanno posto le diagnosi di lombosciatalgia L4 a sinistra algica, leggermente deficitaria: parziale remissione della sintomatologia dolorosa lombare dopo infiltrazione peri-radicolare L4 a sinistra, stato dopo intervento di decompressione a livello L4-L5 e L5-S1 per stenosi spinale ( di __________) nel 2006, RM lombare del 23 settembre 2008 che mostra importante bulging a base larga a livello L4-L5 che si estende ai neuro forami restringendoli e restringimento di media importanza del canale spinale a livello L5-S1; carenza di vitamina B12 sostituita; cardiopatia ischemico-ipertensiva con/su: nota malattia coronaria travasale con dissezione stabile del RIVA prossimale dopo PTCA (10 ottobre 2007), PTCA e stenting del ramo marginale di RCX nota occlusione mammaria della vena su RCA, diffuse alterazioni di RCX e RCA, stato dopo rivascolarizzazione miocardiaca mediante impianto di lima sul LAD e by-pass venoso sul PLA 1 e RIVP (2003), stato dopo PTCA e stent del RIVA prossimale nel 2001, FRCV: ipertensione arteriosa, dislipidemia, familiarità; ernia iatale con: lieve gastrite cronica con dispepsia, stato dopo ulcera gastrica nel 1992; vaginosi atrofica; pregressa infezione delle basse vie urinarie; stato dopo istero-annessiectomia nel 1981; stato dopo colecistectomia ed appendicectomia; stato dopo pancreatite acuta.
Nella loro valutazione, i summenzionati medici hanno affermato:
" Si tratta di una paziente a noi già nota oltre che per una cardiopatia ischemico-ipertensiva anche per una sindrome lombo-spondilogena cronica che già nel 2006 era stata sottoposta ad intervento di decompressione per stenosi spinale da parte del Prof. __________ presso la __________ di __________. Recentemente la paziente ha lamentato una riesacerbazione del dolore a livello lombare riferendo una irradiazione incostante del dolore nella parte posteriore della gamba sinistra dove concomita una lieve claudatio di radice. Per tale motivo è stata effettuata una RM lombare che ha mostrato una protrusione discale con effetto stenosante sui forami di coniugazione in particolare a livello di L4 a sinistra e la presenza di un canale spinale stretto a livello L5-S1. A tale proposito è stato coinvolto nella valutazione il reumatologo di riferimento Dr. __________ il quale ha consigliato l'effettuazione di un'infiltrazione a livello peri-radicolare L4 a sinistra che è stata effettuata presso il Servizio di Radiologia e dopo la quale la paziente ha riferito una parziale riduzione della sintomatologia.
Vista la complessità della situazione, considerata la persistenza dei sintomi e alla luce dei nuovi reperti clinici e radiografici (RM della colonna lombare) chiediamo al Prof. __________ di convocare quanto prima la paziente summenzionata per un esame clinico onde poter stabilire l'ulteriore procedere. (…)".
Il 6 novembre 2008 il PD dr. med. __________ ha visitato la ricorrente ed ha formulato la diagnosi di progrediente spondilolistesi L4-L5 con ernia discale foraminale L4-L5 a sinistra, lombosciatalgia a sinistra, incipiente coxartrosi da entrambe le parti accentuata a sinistra. Nell'anamnesi, lo specialista ha osservato che dall'autunno dell'anno precedente l'assicurata presentava crescenti dolori lombari. In seguito, nell'estate 2008 v'è stata un'irradiazione del dolore nella parte sinistra delle natiche come pure all'inguine ed alla coscia sinistra. I dolori erano così intensi che la deambulazione è stata compromessa in modo importante, tanto da dover ricorrere ad un bastone per camminare. A causa di questi sintomi è stato necessario ricoverarla.
Nella sua valutazione, il primario di neurochirurgia e di chirurgia della colonna vertebrale si è così espresso:
" Frau RI 1 zeigt leider eine neue Symptomatik einer Lumbokruralgie links, welche invalidisierend ist. Die Abklärungen ergaben eine Olisthesis mit foraminaler Diskushernie L4/L5 links, was zu einer Kompression der L4-Nervenwurzel links führt. Die durchgeführte Infiltration hat nur kurzfristig eine Beschwerdelinderung ergeben. Aktuell ist Frau RI 1 sehr schmerzgeplagt. Angesichts dieser Situation empfehle ich aufgrund der massiven eingeschränkten Lebensqualität die Operation mit Entfernung der foraminalen Diskushernie als auch gleichzeitiger Stabilisation des Wirbelgleitens. Diese Operationsindikation muss natürlich abgewogen werden, bezüglich der cardialen Risiken. Ich habe heute Frau RI 1 zu den Anästhesisten in die Prähospitalisation geschickt. Im Weiteren schlage ich vor, dass auch Sie als Hausarzt die Situation beurteilen bezüglich der Operabilität von Frau RI 1. Sollten die Risiken vertretbar sein, stehe ich selbstverständlich gerne zu Verfügung. (…)".
Ai fini di chiarire la fattispecie, questo Tribunale ha interpellato il medico curante chiedendogli quanto segue:
"1. Da quando conosce RI 1? Per quali patologie è in curapresso di lei?
Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria presso la Clinica di __________? I provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in una clinica? In caso di risposta affermativa, per quale motivo?
Il trattamento previsto poteva essere effettuato ambulatorialmente (o a domicilio)? In particolare, i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale (o a domicilio)? In caso di risposta negativa, per quale motivo non sarebbe stato possibile?
Il ricovero si è reso necessario a causa della particolare situazione personale della sua paziente? In caso di risposta positiva, quale situazione personale rendeva necessaria la degenza?
Una degenza presso la Clinica di __________ avrebbe portato dei benefici ad RI 1? Se sì, quali, per quanto tempo ed in che misura il ricovero sarebbe stato necessario per raggiungere questi benefici?
Dagli atti risulta che negli anni 2007 e 2008 RI 1 non si è sottoposta a cicli di fisioterapia. Come mai? Per quale motivo non è stata messa in pratica questa terapia in ambito ambulatoriale o a domicilio prima di far richiesta per una degenza stazionaria?
Cortesemente, voglia trasmetterci tutti gli scritti inviati alla Cassa malati e relativi alla questione della degenza presso la Clinica di __________, in particolare la seconda richiesta di garanzia del 31 luglio 2008.
Eventuali osservazioni.".
Nel suo scritto del 16 aprile 2009 (doc. XI) il dr. med. __________ ha così risposto ai quesiti sottoposti:
"1. Conosco la signora RI 1 dal 2002, paziente già affetta da una cardiopatia ischemica ipertensiva che nel corso degli anni, è notevolmente peggiorata, necessitando di una rivascolarizzazione miocardica mediante by-pass aortocoronarici nel 2003 ed in seguito, ripetute angioplastiche con dilatazioni coronariche delle quali l'ultima, nell'ottobre 2007.
Già nel 2002, era nota per un'insufficienza renale moderata, dei disturbi gastrici sottoforma di gastriti croniche, per la presenza di un'ernia iatale ed uno stato dopo ulcera gastrica nel 1992.
Dal profilo ortopedico, era già sofferente per una sindrome lombospondilogena L4-L5, L5-S1 ed un'artrosi cervicale con una coxartrosi delle anche bilaterali, già presente ma allo stadio iniziale. Nel corso degli anni, come già detto, la situazione cardiologica si è aggravata come anche la sua situazione ortopedica ed in particolare con un netto peggioramento dei dolori lombari irradianti alle gambe che le impedivano anche la ben che minima mobilità, accompagnata praticamente giornalmente da dolori molto invalidanti. Tutto ciò ha fatto sì che nel 2006, si è proceduto ad un intervento neurochirurgico per un risanamento di un canale lombare stretto, intervento effettuato presso la __________ di __________ dal Prof. Dr. med. __________.
È evidente che nelle sue condizioni, se solo facciamo riferimento alle diagnosi sopraccitate, era a mio avviso, totalmente inaccettabile ed improponibile, una terapia ambulatoriale, sia per la mancanza di un controllo durante l'arco della giornata ma soprattutto, per l'impossibilità di effettuare tutte queste terapie sotto controllo costante medico, associate ad adeguate terapie medicamentose di accompagnamento, necessarie per permettere di effettuare questa riabilitazione. Ecco perché, a mio parere, questi provvedimenti, sia diagnostici e terapeutici fondamentali per ridare un'autonomia che le permettesse almeno di vivere in casa propria, non erano praticabili se non in una Clinica specializzata.
Vedi risposta no. 2
Vedi risposta no. 2
Sono convinto che la paziente avrebbe potuto effettivamente beneficiare di un grosso miglioramento con una terapia adeguata e con un follow-up adeguato da parte dei medici specialisti presenti presso la Clinica di __________, in modo da poter poi eventualmente intraprendere delle piccolo terapie ambulatoriali che potessero mantenere la situazione raggiunta. Io credo che in 3-4 settimane, si sarebbe raggiunto un netto miglioramento della situazione clinica, in particolare una riduzione dei dolori, un'aumentata autonomia della paziente, un miglior benessere globale e soprattutto sottolineo ancora una volta, la possibilità di mantenere una situazione vivibile per lungo tempo.
Nell'arco degli anni 2006 e 2008, non abbiamo mai ricorso a cicli di fisioterapia ambulatoriali per tutta una serie di motivi che cercherò di elencare in modo comprensibile:
a) In una paziente con molteplici malattie internistiche, non tutte le terapie sono attuabili, penso ad esempio ad una terapia tramite impulsi elettrici, ad una terapia anti-infiammatoria con l'utilizzo di creme, gel anti-infiammatori, sarebbero stati in questa paziente controindicati, quindi ogni terapia che le viene applicata, dev'essere fatta sotto stretto controllo medico.
b) Stretto controllo medico, non comprende solo ed esclusivamente il momento della terapia ma anche il dopo terapia per quanto riguarda gli effetti secondari della terapia stessa, ad esempio un rinforzo muscolare tramite la cyclette, dev'essere valutato in modo che la paziente non metta sotto sforzo il suo cuore e che dopo l'esercizio, non insorga la problematica di uno scompenso cardiaco, cosa che può avvenire nei pazienti anziani cardiopatici.
c) Non credo che mezzora, tre quarti d'ora, un'ora in uno studio fisioterapico o con un fisioterapista a domicilio, sia paragonabile con una giornata di presa a carico fisioterapica, comprendente piscina, massaggi, rinforzo muscolare, applicazione di anti-infiammatori presso una Clinica specializzata. Essendo la muscolatura e le articolazioni degli anziani già degenerate, gli stessi necessitano di una terapia molto più intensiva e continuata, rispetto ad un giovane che al contrario, ha una situazione di base decisamente migliore.
d) Lo spostamento di una paziente anziana malata, con problemi cardiaci, di deambulazione, verso un centro dove ad esempio si possa fare della piscina o si possano applicare delle terapie con delle macchine, diventa estremamente difficoltoso per la paziente stessa, proprio perché lo stress dello spostamento causa più danni che benefici.
Vedi lettera allegata.
Voglio solo far notare che nel settembre 2007, le era stata accordata l'autorizzazione, da parte dell'assicurazione CO 1, di recarsi alla Clinica di __________. Purtroppo, questo periodo non era appropriato, a causa dell'insorgere di problematiche cardiologiche, evidentemente ben più gravi e ben più preoccupanti che hanno necessitato un ricovero, dapprima al __________ ed in seguito presso l'Ospedale __________. Una volta ristabilita la situazione cardiologia, è chiaro che a quel momento, la paziente era pronta per essere sottoposta ad una fisioterapia stazionaria, cosa che in seguito però, non è più stata accordata.
Non ho mai capito perché la sua richiesta sia stata accordata nel settembre 2007 e non più nel giugno 2008.".
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa malati ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della degenza, dato che le summenzionate dichiarazioni "sono, palesemente, di natura soggettiva." (doc. XIII).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'amministrazione, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In concreto, va subito rilevato che l'interessata né ha fatto richiesta di cicli (intensivi) di fisioterapia ambulatoriale, né ha chiesto e beneficiato di trattamenti di fisioterapia a domicilio. Espressamente interpellato a questo proposito, il curante dr. med. __________ ha confermato di non avere prescritto durante il 2006 (recte: 2007) e il 2008 cicli di fisioterapia, adducendo motivi legati alle condizioni di salute della ricorrente (doc. XI risposta n. 6).
Per queste ragioni, ed in virtù delle condizioni di salute dell'assicurata, egli ha unicamente postulato il ricovero stazionario riabilitativo per tre settimane.
Questa soluzione non rispetta apparentemente i dettami dell'art. 32 LAMal secondo cui una prestazione deve essere efficace, appropriata ed economica per potere essere riconosciuta e quindi rimborsata dalla Cassa malati.
Questo Tribunale, il 16 giugno 2008 (inc. n. 36.2008.16), si è pronunciato nel caso di un'assicurata 90enne a cui l'assicuratore malattia aveva fornito la garanzia per cure ambulatoriali (anche a domicilio) per 4 cicli annuali di fisioterapia, mentre l'interessata si è limitata ad effettuare un solo ciclo di 9 sedute nel 2006 e due cicli nel 2007, sempre di 9 sedute, poiché ha optato per una riabilitazione stazionaria. Ancora prima della degenza, la Cassa malati aveva ribadito la necessità, prima di iniziare qualsiasi trattamento stazionario, di tentare una cura intensiva ambulante di fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli, ossia una cura intensiva di almeno 9-13 settimane consecutive. L'Amministrazione aveva spiegato che questo tipo di trattamento era maggiormente benefico, poiché un rinforzamento della struttura muscolare a lungo termine non poteva essere raggiunto in sole 3 settimane. Il TCA ha concluso che la circostanza, fondamentale, che la ricorrente aveva deciso di effettuare una degenza prima di aver esaurito le possibilità segnalate e garantite dall'assicuratore di far capo a cicli ravvicinati ed intensivi di fisioterapia ambulatoriale, anche a domicilio, ha comportato la conferma delle conclusioni del medico fiduciario della Cassa malati, il quale non riteneva che fossero date le condizioni per una presa a carico dei costi della degenza. In quel caso l'utilità del trattamento stazionario non era stata peraltro resa verosimile.
Non va infatti dimenticato che nell'agosto 2007, quindi solo 9 mesi prima della domanda in esame di riabilitazione stazionaria (giugno 2008), l'assicurata è stata sottoposta ad un visita presso il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati.
Quella visita è stata predisposta dall'assicuratore nell'ambito di una richiesta (un'altra) di cura stazionaria di riabilitazione presso la Clinica di riabilitazione di __________. Essa faceva seguito ad un primo rifiuto di prestazioni opposto il 12 luglio 2007 da un altro medico di fiducia della Cassa malati, il dr. __________, per carenza di dati oggettivi non essendoci un potenziale di riabilitazione.
Il 19 luglio 2007 il dr. med. __________ ha quindi formulato una nuova richiesta di prestazioni, che ha dato appunto luogo alla visita personale dell'assicurata per mano di un altro medico.
Il dr. med. __________ ha esposto l'anamnesi, la malattia attuale, la situazione sociale, lo status, la diagnosi ed il proprio commento. L'assicurata lamentava stanchezza generale, difficoltà ed insicurezza alla deambulazione, dolori cervicali e lombari irradianti nella gamba sinistra fino alle dita del piede. Tante volte non riusciva nemmeno a mettersi le calze. Presentava dolori ai polsi ed epigastrici.
La diagnosi posta era di sindrome lombo-spondilogena su alterazioni statiche e degenerative: canale lombare stretto e stato dopo decompressione microchirurgica L3-L4 nel 2006; sindrome cervicale su alterazioni degenerative; stato dopo frattura dell'omero destro; artropatia dei polsi; cardiopatia ischemica-ipertensiva: stato dopo PTCA e posa di stent nel 2001, stato dopo impianto di tre by-pass aorto-coronarici nel 2003; stenosi delle arterie carotidee; iperuricemia; ernia iatale e gastrite cronica.
Nel commentare la situazione complessiva, il medico fiduciario ha affermato che l'indicazione per una presa a carico fisioterapica intensa, preferibilmente anche in piscina, era data con lo scopo di migliorare la sicurezza e la qualità della deambulazione e per intensificare la terapia antalgica conservando ed aumentando così il grado di autonomia. A favore di una cura stazionaria v'erano il grado di impedimento della deambulazione, la sindrome dolorosa importante e le numerose malattie concomitanti. Un'indicazione relativa era pure la difficoltà d'accesso alla fisioterapia ambulatoriale in considerazione degli impedimenti dell'assicurata. Infine, il dr. __________ ha sottolineato che la paziente, rimasta delusa ed insoddisfatta del risultato dell'ultimo ciclo di fisioterapia eseguito nel 2006, non ha beneficiato di cure ambulatoriali nell'ultimo anno. Tuttavia, alla luce dell'obiettività clinica, egli ha ritenuto che vi fosse l'indicazione per la cura stazionaria della durata di due settimane, esistendo un potenziale di riabilitazione.
Riassumendo, le condizioni di salute della ricorrente erano tali che pure il medico fiduciario ha ammesso il ricovero riabilitativo.
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5).
In specie, quindi, il TCA si deve porre all'11 novembre 2008 (doc. A1), quando la Cassa malati ha emanato la decisione negativa su opposizione.
Occorre dunque verificare lo stato di salute della ricorrente a quel momento.
Anche il medico curante, nel suo rapporto del 31 luglio 2008 (doc. XIbis), ha osservato che i dolori lombari, irradianti ai due arti, impedivano l'assicurata nei movimenti.
Alla luce di quanto precede, e soprattutto della situazione riscontrata nell'autunno 2008 dal primario di neurochirurgia della __________ di __________, d'avviso del TCA, le condizioni di salute della ricorrente vanno definite come peggiorate rispetto a quelle accertate quasi un anno prima con il referto del dr. med. __________. I problemi lombari sono a tal punto peggiorati che è stato addirittura proposto un intervento chirurgico per cercare di migliorare la qualità di vita dell'assicurata, cercando di ridarle un'autonomia per permetterle di continuare a vivere, da sola, a casa propria.
Tutto ben considerato, il comportamento assunto dalla Cassa malati lascia comunque un po' perplessi.
Va in particolare rilevato che il 20 agosto 2007 il dr. med. __________ ha visitato personalmente la ricorrente ed ha concluso che erano dati i presupposti per una riabilitazione stazionaria.
Poi, un anno dopo, a fronte dei dettagliati certificati medici del dr. med. __________ del 18 giugno 2008 (doc. 12) e del 31 luglio 2008 (doc. XIbis), il dr. med. __________ avrebbe potuto – e dovuto – (ri)visitare l'interessata, soprattutto dopo che la stessa ne ha fatto esplicita richiesta (doc. 15). Egli, per contro, e così pure l'altro medico fiduciario interpellato dall'assicuratore (dr. med. __________), sono stati molto stringati nelle loro prese di posizione, limitandosi a crociare la casella secondo cui la riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente o in una casa di cura con assistenza medica. Ciò senza rapportarsi alla precedente valutazione del dott. __________.
Stanti i referti dei curanti, la Cassa malati avrebbe potuto e dovuto prendere posizione in maniera più completa tramite i suoi medici di fiducia sulle condizioni di salute della ricorrente. Invece, né il dr. med. __________ né, soprattutto, il dr. med. __________, tra l'agosto 2008 e l'aprile 2009 si sono pronunciati sulla questione.
Inoltre, malgrado ne abbiano avuta la possibilità (doc. XII), i citati medici di fiducia non si sono nemmeno pronunciati sulle risposte che il curante dr. med. __________ ha dato al Tribunale riguardo alle domande che gli sono state poste.
Infine, le valutazioni del dr. med. __________, in particolare la circostanza che l'insorgente ha presentato una regressione parziale della sintomatologia dolorosa e che si è optato per un ricovero perché dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili per la paziente, sono supportati da dati clinici oggettivi, in particolare dal parere dei medici della Clinica __________.
Circa la difficoltà nell'effettuare i cicli di fisioterapia ambulatoriali, va evidenziato che l'assicuratore non ha garantito all'assicurata, quale soluzione più appropriata ed economica, la presa a carico, se necessario, delle cure al domicilio della ricorrente.
In queste circostanze, tutto ben considerato, appare evidente che le condizioni di salute della ricorrente sono rimaste stabili dall'agosto 2007 al novembre 2008.
I medici curanti dr. med. __________, dr. med. __________ e __________, nonché Prof. dr. __________, hanno reso verosimile che vi sia stato un peggioramento nel corso del 2008, sfociato addirittura nell'indicazione di un intervento chirurgico.
Alla luce delle considerazioni esposte, di fronte ai pareri dei medici curanti, molto più dettagliati e completi di quelli dei medici fiduciari intervenuti, questo Tribunale ritiene che essi siano completi, chiari ed attendibili.
Di conseguenza, va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, che nel novembre 2008 le condizioni di salute dell'interessata erano tali che v'era effettivamente la necessità di una riabilitazione stazionaria, essendo utile ed appropriata per migliorare lo stato di salute dell'assicurata.
Pertanto, qualora si fosse presentata la necessità di un tale trattamento, le condizioni per una presa a carico dei relativi costi erano – allora e fino ad un cambiamento delle stesse - adempiute.
Considerata la documentazione agli atti, la decisione della Cassa malati non può essere confermata e va quindi annullata.
Il ricorso è accolto.
Malgrado sia vincente in causa, poiché non è rappresentata da un patrocinatore, alla ricorrente non vanno attribuite ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. La decisione impugnata è annullata.
1.2. Stanti le condizioni di salute dell'assicurata nel novembre 2008, a quel momento e fino ad un cambiamento delle stesse, ella avrebbe avuto diritto al riconoscimento da parte della sua Cassa malati delle prestazioni derivanti da una riabilitazione stazionaria.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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