AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2008.115
Data decisione, Autorità: 26.03.2009, TCA
Titolo: Rifiuto AI.Perizia pluridisciplinare.Referti medici curanti attestano un peggioramento,che UAI non prende debitamente in considerazione.Trascorsi 2 anni per decidere.Accertamenti sono incompleti.Rinvio atti per approfondimento reumatologico.Referto psichiatrico non completo e non va rimborsato da AI
Raccomandata
Incarto n. 32.2008.115
TB
Lugano 26 marzo 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 maggio 2008 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
A. L'11 ottobre 2000 RI 1, nato nel 1954, ha postulato la concessione di prestazioni dall'assicurazione invalidità.
L'Ufficio assicurazione invalidità ha accertato il suo stato di salute sia presso i medici curanti sia sottoponendolo ad un accertamento medico reumatologico.
Con decisione del 28 luglio 2003 (doc. AI 57), confermata con decisione su opposizione del 17 novembre 2004 (doc. AI 95), l'UAI ha negato il diritto alla rendita, essendo il grado d'invalidità inferiore al 40% (38%).
Il 12 maggio 2005 (doc. AI 107) questo Tribunale ha accolto il ricorso dell'assicurato (inc. 32.2004.109), rinviando gli atti all'Amministrazione affinché l'aspetto psichiatrico fosse approfondito e si pronunciasse poi sul diritto alle prestazioni dell'assicurato.
B. Conformandosi al predetto giudizio, il 20-27 gennaio 2006 l'interessato è stato peritato dal SAM (doc. AI 120) e con decisione del 10 marzo 2006 (doc. AI 121) l'Amministrazione ha confermato l'incapacità lavorativa del 50% per l'attività di cameriere/aiuto cucina e l'abilità residua del 70% per attività adatte, non constatando alcun peggioramento dello stato di salute. Pertanto, ha confermato il grado d'invalidità del 38% stabilito nel 2003.
L'opposizione che è seguita (doc. AI 138) ha dato luogo il 14 maggio 2008 (doc. AI 157) alla decisione su opposizione, che dopo avere ripercorso gli antecedenti fattuali della fattispecie, ha esposto il giudizio del medico SMR e l'opinione del consulente in integrazione professionale. Ritenendo che i certificati medici prodotti dall'opponente non fossero prove atte a mettere in dubbio le valutazioni eseguite dai periti incaricati, l'Ufficio AI ha confermato la decisione impugnata, respingendo inoltre l'istanza di assistenza giudiziaria.
C. Con ricorso del 13 giugno 2008 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto di annullare quest'ultima decisione, di sottoporlo ad una valutazione specialistica reumatologica e psichiatrica presso uno specialista designato dal TCA e di concedergli una rendita d'invalidità da definire a dipendenza delle risultanze mediche. Il ricorrente ha prodotto la perizia del dr. med. __________ dell'11 giugno 2008 (doc. F), che presenta una situazione di gravità e cronicità peraltro già attestata il 15 marzo 2006 (doc. G); queste opinioni contestano la perizia SAM sull'aspetto psichiatrico. Anche dal profilo reumatologico vi sarebbero delle discrepanze con quanto affermato dal perito, giacché il dr. med. __________ ha elencato una serie di limitazioni funzionali ed ha in particolare affermato che l'assicurato può svolgere attività leggere che lo impegnano per quattro ore. Sostenendo che l'Ufficio AI non ha attentamente considerato la problematica alla spalla sinistra, il ricorrente ritiene inadeguato un grado d'invalidità del 38%.
L'insorgente ha poi trasmesso al TCA la perizia reumatologica del dr. med. __________ (doc. M) effettuata il 18 giugno 2008.
D. Nella risposta del 3 luglio 2008 (doc. VII) l'Ufficio AI ha rilevato che i medici SMR hanno analizzato la documentazione ricorsuale e che non hanno individuato motivi per distanziarsi dalla valutazione del SAM, confermando quindi la decisione impugnata.
Rifacendosi ai certificati medici prodotti, l'assicurato si è riconfermato integralmente nel suo ricorso, evidenziando che dal 2000, a causa dei disturbi fisici e psichici di cui soffre, è (stato) totalmente inabile al lavoro. Se già l'UAI ha fissato nel 38% il grado d'invalidità, con il peggioramento delle sue condizioni di salute, questo grado deve essere sicuramente aumentato.
considerato in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto sostanziale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante (momento dell'eventuale diritto alla rendita) si è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
nel merito
Oggetto della lite è la questione a sapere se l'Ufficio AI ha agito correttamente negando al ricorrente il diritto ad una rendita AI per non raggiungimento del grado minimo d'invalidità del 40%.
Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza del 14 luglio 2006, U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174 resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione).
Nella STFA del 29 settembre 1998 (I 148/98), pag. 10 consid. 3b, l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)".
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999, I 441/99; STFA del 29 settembre 1998, I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza del 4 luglio 2007 (I 384/06), il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).”.
Dal lato medico, il perito reumatologo (doc. AI 120-17) incaricato dall'Ufficio AI ha accertato nel 2006 che l'incapacità lavorativa nella sua professione di aiuto-cucina/cameriere era del 50%, in lavori fisicamente molto pesanti non era più idoneo in maniera completa, mentre per l'esecuzione di lavori fisicamente leggeri era abile ancora al 70% circa.
Il perito psichiatra (doc. AI 120-23) ha individuato un'incapacità lavorativa del 20% sia nella sua precedente sia in altre attività lavorative in considerazione del quadro psicopatologico constatato.
Sulla scorta della valutazione finale del 14 maggio 2007 (doc. AI 149) del dr. med. __________, medico presso il Servizio Medico Regionale, con decisione su opposizione del 14 maggio 2008 (doc. A) l'Ufficio AI ha ribadito le conclusioni a cui era giunto il 10 marzo 2006 con la decisione formale e quindi ha negato il diritto alla rendita.
Il ricorrente pretende che gli sia concessa una rendita d'invalidità. Sostiene che se già nel 2006 v'era un grado d'invalidità del 38%, con il peggioramento delle sue condizioni di salute sia psichiche sia fisiche – soprattutto per i sopraggiunti problemi alla spalla sinistra – dovrebbe avere raggiunto il grado minimo del 40%. Egli ha prodotto una perizia in ambito psichiatrico allestita dal dr. med. __________ ed una in ambito reumatologico redatta dal dr. med. __________, entrambe del giugno 2008.
Il 27 gennaio 2006 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna ed in malattie reumatiche, ha visitato l'assicurato e nel referto del 30 gennaio seguente (doc. AI 120-17) ha rinviato all'esposizione fatta dal collega per quanto concerne l'anamnesi personale, sistemica, familiare e sociale, mentre ha esposto l'anamnesi reumatologica da terzi, i dati soggettivi dell'assicurato, i dati oggettivi (stato generale, sistema locomotore, sistema nervoso cursorio, radiologia), la diagnosi ed infine la sua valutazione e prognosi. Il ricorrente ha affermato di lamentare dolori alla colonna vertebrale da oltre 10 anni quando, arrivato in Svizzera, ha dovuto svolgere lavori fisicamente molto pesanti. Quando poi ha iniziato a lavorare come cameriere, dovendo restare per l'intero arco della giornata in piedi, i dolori lombari si sono irradiati anche nelle gambe ed in parte pure nel braccio destro. In seguito ha avuto sempre più problemi al ginocchio destro, poi operato nel 2000. Sebbene non lavori più dal novembre 1999, negli ultimi anni i dolori sono peggiorati in tutto il corpo. Nell'ottobre 2003 ha subìto un trauma distorsivo della caviglia destra, che continua a dargli problemi. Al momento della visita peritale lamentava in modo abbastanza confuso diffusi dolori al sistema locomotore particolarmente intensi all'intera colonna vertebrale, al braccio destro, alla caviglia destra, al tendine d'Achille sinistro ed alle ginocchia. I dolori alla colonna sono praticamente costanti, solo parzialmente dipendenti dall'attività svolta o dalla posizione assunta. A causa dei persistenti dolori al gomito ed al braccio destro fa fatica a portare qualsiasi tipo di oggetto e ad eseguire anche il minimo sforzo con questo braccio. Presentava inoltre da tempo un'importante stanchezza ed una grande affaticabilità. Contro i dolori non ha assunto medicamenti, poiché non gli alleviano i disturbi ma gli causano disturbi gastrointestinali.
Nella constatazione obiettiva, il perito ha evidenziato dei dolori alla palpazione dell'intero sistema locomotore, ben oltre ai classici tender points fibromialgici. Lo stato articolare degli arti superiori era privo di particolarità. La rotazione interna d'entrambe le anche era leggermente limitata, ma indolente. Le ginocchia erano leggermente vare, discreti segni clinici per una gonartrosi bilaterale, senza comunque segni infiammatori locali, nessun versamento, nessun segno per una meniscopatia acuta, ginocchia ben stabili. La caviglia destra non era gonfia, la mobilità era normalmente conservata, nessuna instabilità; ha evocato comunque dolori sia in sede mediale che laterale soprattutto alla palpazione. Il tendine d'Achille sinistro non era ispessito, era però dolente alla palpazione.
Ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa: sindrome lombovertebrale cronica su discopatia degenerativa L5-S1; incipiente gonartrosi bilaterale con stato dopo meniscectomia artroscopica mediale al ginocchio sinistro eseguita nell'aprile 2000; epicondilopatia radiale cronica a destra; persistente artropatia alla caviglia destra a seguito di un trauma distorsivo subìto nell'ottobre 2003; sviluppo di una sindrome del dolore cronico con generalizzazione dei dolori; sindrome depressiva ricorrente.
Nella sua valutazione, l'esperto ha ricordato che già nel 2001 e nel 2003 il collega dr. med. __________ aveva peritato l'assicurato sempre per conto dell'UAI e che aveva escluso la presenza di un'artropatia infiammatoria e considerava l'interessato inabile al lavoro al 50% per attività lavorative medio-pesanti, come quella svolta di cameriere. Per attività più leggere, che non richiedessero sforzi particolari per la colonna vertebrale e che gli permettessero di cambiare frequentemente di posizione, era considerato ancora abile al lavoro al 90%. Il successivo periodo di valutazione presso il centro di formazione professionale ha però ammesso l'impossibilità di riqualifica professionale, sebbene l'interessato avesse qualità e competenze necessarie per inserirsi in un ciclo produttivo.
Clinicamente, lo specialista ha trovato un paziente in buone condizioni generali, comunque chiaramente depresso, ma che ha dovuto farsi aiutare dalla figlia per svestirsi e rivestirsi. All'esame reumatologico il perito ha riscontrato una colonna in asse, una buona generale muscolatura sia del tronco che delle estremità, una mobilità dell'intera colonna leggermente limitata in tutte le direzioni, dolente sia a livello cervicale che lombare, senza comunque segni per una radicolopatia. Ha evocato una diffusa dolenzia praticamente all'intero sistema locomotore, la quale va oltre ai classici tender points fibromialgici. Presenza di ginocchia vare con discreti segni per una gonartrosi bilaterale, senza comunque segni infiammatori locali. Nell'ambito di una sindrome algica generalizzata, il perito ha evocato una diffusa dolenzia praticamente lungo l'intera muscolatura paravertebrale, particolarmente intensa a livello lombo-sacro-gluteale, nonché dolori sull'epicondilo radiale destro e all'avambraccio destro, così come dolori alla caviglia destra. Come rilevato dai colleghi __________ e __________, anch'egli non ha riscontrato alcun segno clinico per un'artropatia infiammatoria. Le indagini eseguite nel corso degli anni non hanno d'altronde mai potuto evidenziare alcun indizio per una spondilartrite. Non è quindi chiaro come un medico curante abbia potuto diagnosticare una sacroileite a destra, anche perché tutti gli esami precedenti non hanno confermato tale patologia. Le radiografie a disposizione hanno confermato delle alterazioni degenerative a livello lombare inferiore (avanzata osteocondrosi L5-S1, nonché spondilartrosi L4-L5 e L5-S1). La radiografia della colonna cervicale non ha invece evidenziato particolari alterazioni degenerative. Le radiografie d'entrambe le ginocchia hanno invece confermato un'incipiente gonartrosi a sinistra più che a destra. Tuttavia, queste patologie di natura degenerativa possono solo in parte spiegare i cronici dolori che il paziente lamenta da anni. Egli presentava infatti un quadro algico diffuso, il quale può essere unicamente spiegato dalla presenza di una sindrome del dolore cronico (molto probabilmente in relazione allo sviluppo ansio-depressivo presentato negli ultimi anni). Lo specialista non ha ritenuto invece che si possa porre la diagnosi di fibromialgia.
Nella valutazione della capacità lavorativa dell'assicurato, l'esperto ha ritenuto giustificata la valutazione espressa a suo tempo dal dr. __________, ossia un'incapacità del 50% per lavori fisicamente medio-pesanti e soprattutto per l'attività svolta negli ultimi dieci anni quale aiuto-cucina/cameriere.
Per lavori fisicamente molto pesanti, egli è invece da considerare non più idoneo in maniera completa. In linea teorica, per l'esecuzione di lavori fisicamente leggeri, che non implichino sforzi particolari per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 15 kg, movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche), l'interessato è da considerare ancora abile al lavoro per circa il 70%. Egli potrebbe per esempio svolgere lavori quale custode, magazziniere (purché non debba sollevare e spostare continuamente oggetti pesanti), inserviente presso un distributore di benzina, autista di scuolabus, fattorino, ecc.
Date la lunga assenza dal lavoro e le problematiche psichiatriche, è molto difficile poterlo reinserire in un'attività lavorativa.
Inoltre, per quanto concerne le eventuali misure terapeutiche, in considerazione dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori e della forte componente somatoforme, sarebbe stato difficile poterlo aiutare con misure medico-fisiatriche. A dire dell'esperto, un intervento chirurgico non entrava in considerazione né per la problematica lombare, né tanto meno per quella alle ginocchia, visto che l'artrosi non era ancora tale da necessitare l'impianto di protesi articolari. Per migliorare la sua qualità di vita, l'assicurato avrebbe dovuto essere sottoposto ad un trattamento stazionario multidisciplinare per meglio affrontare i suoi dolori cronici, quale un allenamento fisico regolare.
Il perito psichiatra, dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha esaminato l'insorgente il 25 gennaio 2006 ed il 31 gennaio 2006 (doc. AI 120-23) ha reso il suo referto medico, che ha evidenziato l'anamnesi, lo stato psichico, la diagnosi, la valutazione e le sue conclusioni, che rispondono ai quesiti sottopostigli dall'UAI.
Nell'analisi dello status psichico, l'esperto ha notato che inizialmente l'assicurato presentava un rallentamento psicomotorio, ma man mano che si svolgeva il colloquio emergeva una quota di ansia e rabbia contenuta, che appariva con aspetti rivendicativi del pensiero, in questo momento cambiava velocemente l'attitudine ed il rallentamento scompariva totalmente. Il tono dell'umore era lievemente deflesso e apparentemente appiattito, giacché più volte ha cambiato attitudine quando affrontava discorsi rivendicativi. Le funzioni cognitive non mostravano nessun segno di alterazione, sia la memoria di fissazione che l'attenzione come pure la concentrazione. Il flusso del pensiero era fluido e non erano riscontrabili allentamenti dei nessi associativi. Non erano presenti idee a sfondo fobico né ossessivo. Non erano presenti idee di autocolpevolezza congrue, anche se l'assicurato ha dichiarato di sentirsi in colpa per il fatto di non potere lavorare, soprattutto per i figli. Questa dichiarazione è stata accompagnata da una totale indifferenza affettiva. L'interessato presentava soprattutto un pensiero a sfondo vittimistico, ha dichiarato di essere stato preso di mira dai diversi datori di lavoro; si sentiva sofferente anche per la guerra nel suo Paese e soprattutto per i maltrattamenti psicologici da parte della moglie con la quale non andava d'accordo fin dal suo arrivo in Svizzera. Erano presenti idee di vergogna, che attivavano un comportamento di esitamento. Quando arrivavano i vicini o dei conoscenti a trovarlo a casa, tendeva a nascondersi in cucina. Il paziente ha dichiarato di sentire svogliatezza generalizzata, non aveva voglia di parlare con la gente, si sentiva esaurito e si stancava facilmente. Viveva una vita piuttosto passiva e non era in grado di collaborare nelle faccende domestiche. Da alcuni mesi aveva degli incubi notturni, ha presentato delle idee di morte, ma si è trattenuto per l'amore che nutre per i suoi figli.
Il perito ha posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0).
Nella sua valutazione, egli ha rilevato di essere confrontato con un assicurato che alla valutazione clinica presentava un'importante discordanza tra gli elementi soggettivi ed i segni obiettivi constatati durante la visita. La presenza della figlia alla visita parla a favore del fatto che nella sua famiglia gli era concesso svolgere un ruolo pseudoregressivo e di vittima. Le funzioni cognitive, il tono dell'umore e diversi aspetti delle funzioni volitive erano inalterate. L'assicurato presentava soprattutto una pseudoregressione dell'apparato psichico, in cui manifestava un'attitudine passiva su tutti i fronti della sua vita. Questa forma di attitudine si è messa in evidenza attraverso i bruschi cambiamenti del suo comportamento in cui emergeva della rabbia, attivandosi e lasciando intravedere una modalità di funzionamento pressoché normale. L'assicurato ha dichiarato che nell'esperienza svolta al centro di formazione professionale era molto motivato per intraprendere una formazione nell'ambito del computer; lo stesso dicasi per l'attività di calzolaio. Per gli aspetti pulsionali egli ha mantenuto ancora una vita immaginaria attiva. Nella vita di relazioni sociali, il risultato è contraddittorio, perché da un lato ha dichiarato di vergognarsi della gente, ma d'altro lato usciva di casa senza problemi per andare a vedere il figlio che giocava a calcio. Nessuna difficoltà a livello del contatto interpersonale.
Le conclusioni consistono nelle risposte date alle domande formulate dall'UAI. Il perito ha giudicato che la diagnosi posta influiva sull'incapacità lavorativa dell'assicurato nella misura del 20% sia per la precedente sia per altre attività esigibili. Il decorso clinico avrebbe potuto presentare un inizio di maggiore gravità verso l'inizio della presa a carico del collega dr. med. __________, ma lo stesso collega ha fatto riferimento ad un miglioramento complessivo del quadro clinico. L'esperto concordava con il collega e, alla luce della sua valutazione, il decorso clinico era stazionario; la prognosi era stazionaria a lungo termine. Per contro, non concordava con la valutazione dei colleghi __________ e __________, poiché egli ha avuto numerose evidenze cliniche per potere esprimere il parere che si trattava di una pseudoregressione dell'apparato psichico e non di un grave quadro psicopatologico. Le limitazioni funzionali erano soprattutto date dalla cronicità del quadro e dalla tendenza dell'assicurato ad un comportamento pseudoregressivo, che ha provocato in lui una diminuzione del rendimento, una maggiore lentezza dei movimenti ed una tendenza ad una maggiore affaticabilità. Per quanto concerne le possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa, l'esperto ha risposto che sebbene si trattasse di un decorso lungo, il trattamento avrebbe dovuto essere indirizzato a motivare l'assicurato a fuoriuscire dalla sua posizione vittimistica nel quale si trovava. Provvedimenti di integrazione professionale non erano possibili, poiché già effettuati e non accolti positivamente dall'assicurato, vista la sua tendenza a non accettare le proposte concrete che gli sono state sottoposte.
Nella valutazione medico-teorica globale del 24 febbraio 2006 dell'attuale capacità lavorativa dell'interessato, i medici SAM hanno concluso che nell'attività di aiuto-cuoco/cameriere essa è valutabile nella misura del 50%, mentre in attività adatte nella misura del 70%.
Le conseguenze sulla capacità lavorativa dei problemi reumatologici ed a livello psichico si ripercuotevano nella misura del 50% come cameriere ed aiuto cucina, nel senso che la presenza era durante tutto il giorno, ma il rendimento ottenuto era ridotto. Questa limitazione era dovuta ai problemi alla colonna vertebrale, in particolare lombare, ed alle ginocchia.
Dal lato reumatologico non v'è stato un peggioramento rispetto alle perizie del dr. __________ del 7 dicembre 2001 e del 12 giugno 2003, perciò questa incapacità era già presente nel dicembre 2001 e continua tuttora.
Già nel settembre 2001 la patologia psichiatrica aveva invece, come ad oggi, un influsso minimo sulla capacità lavorativa dell'assicurato (riduzione del 20-30% secondo i rapporti del medico curante dr. __________).
Per quanto concerne le conseguenze sulla capacità d'integrazione, in un'attività leggera, senza il sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 15 kg, senza movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del tronco, senza lavori prolungati in posizioni inergonomiche, senza la necessità di lavorare in posti pericolosi (ad esempio su impalcature, scale a pioli), senza dover lavorare in continuazione con la testa rivolta verso l'alto, l'assicurato raggiungeva una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) sicuramente già dal dicembre 2001, come stabilito dal precedente perito dr. __________. La riduzione del 30% era dovuta ai problemi reumatologici e psichici. In futuro non è da prevedere un miglioramento della capacità lavorativa sia come cameriere sia in altre attività adatte. Gli esperti hanno consigliato un trattamento stazionario multidisciplinare per meglio affrontare i dolori cronici.
In conclusione, i periti SAM hanno affermato che l'assicurato avrà bisogno di un allenamento di al massimo tre mesi per tornare nel mondo del lavoro e nelle predette attività.
L'attività di impiegato d'ufficio, sua formazione di base, era esigibile nella misura del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto).
Dal lato psichiatrico non v'era un grave quadro psicopatologico, ma una pseudoregressione dell'apparato psichico. Pertanto, la situazione non era grave come descritto dai curanti nel 2003 e nel 2006.
Il 20 gennaio 2006 (doc. AI 120-29) i periti SAM hanno ricevuto un certificato medico allestito dal dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta e psicoanalista, tuttavia non datato, che confermava la gravità del quadro clinico dell'assicurato, che continuava a presentare una situazione di cronicità. Lo specialista ha allegato un certificato del 2003 della dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che illustrava il quadro psico-sociale, psicopatologico, valetudinario e clinico del paziente, che era a quel momento tuttora molto compromesso e non si discostava da quanto descritto dalla collega (doc. AI 120-32).
Con l'opposizione del 12 maggio 2006 (doc. AI 138-7) l'assicurato ha prodotto il certificato medico del 4 aprile 2006 (doc. AI 138-13 e doc. C) allestito dal dr. med. __________ dopo che ha preso conoscenza della perizia pluridisciplinare SAM del 24 febbraio 2006. Al proposito, il curante ha affermato che le osservazioni del perito erano viziate da un pregiudizio di fondo, che non gli ha permesso di cogliere la reale portata della sofferenza di cui è portatore l'assicurato. Questo quadro algico diffuso era stato peraltro evocato in termini inequivocabili e perciò prossimi alla realtà clinica dell'assicurato dal perito reumatologo, che aveva parlato di sindrome del dolore cronico. Inoltre, il curante ha contestato che né la sua precedente valutazione né quella della collega, che hanno attestato le gravità del quadro clinico del paziente, non potessero avere valore probatorio. Perfino i rapporti clinici specialistici di due psicologi clinici e testisti indipendenti, che integravano il referto della dottoressa __________, non sono stati ritenuti validi.
Allegati al ricorso, l'assicurato ha prodotto il rapporto medico del 15 settembre 2003 (doc. D) redatto dalla dr. med. __________, il certificato medico del 15 marzo 2006 del dr. med. __________ - identico a quello non datato prodotto al SAM nel gennaio 2006 -, i rapporti medici del 7 febbraio 2007 (doc. H) rispettivamente del 17 gennaio 2008 (doc. I) del dr. med. __________, chirurgo ortopedico presso __________ di __________ e la perizia dell'11 giugno 2008 (doc. F) del dr. __________.
Nel primo certificato del 7 febbraio 2007 (doc. H), il dr. __________ ha evidenziato di avere visitato l'assicurato per dolori ad entrambe le ginocchia ed alla spalla sinistra; i dolori alle ginocchia, specialmente a quella sinistra, duravano da alcuni anni, mentre da cinque mesi erano apparsi senza traumi i dolori alla spalla sinistra.
L'esame clinico delle ginocchia ha rilevato la presenza di varo bilaterale con importante dolenzia in sede mediale specialmente al ginocchio sinistro; importanti scrosci articolari; rigidità della rotula a sinistra; legamenti stabili. Le radiografie delle ginocchia hanno mostrato un varo ad entrambe, così pure un'artrosi femoro-tibiale e patello-femorale avanzata al ginocchio sinistro. Il 29 gennaio 2007 (doc. M) si è proceduto ad un'artro RM del ginocchio sinistro, rilevando la presenza di artrosi tricomapartimentale con alterazione importante della cartilagine retropatellare; alterazioni degenerative del compartimento mediale; lesione degenerativa del corno posteriore del menisco mediale; lesione del legamento crociato anteriore.
L'esame clinico della spalla sinistra ha riscontrato una limitazione importante dell'elevazione attiva e della rotazione esterna. Le radiografie della spalla hanno mostrato un'iniziale artrosi omero-scapolare. Il 26 gennaio 2007 (doc. M) è stata eseguita un'artro RM della spalla sinistra, che presenta una lesione all'interno del tendine del sopraspinato ed una lesione del labbro glenoidale.
Viste queste patologie, il chirurgo ortopedico ha concluso che l'assicurato non è assolutamente abile ad un lavoro in posizione accovacciata o inginocchiata; nemmeno può stare in posizione seduta con le ginocchia piegate nell'arco della giornata lavorativa; non deve assolutamente lavorare su impalcature, scale o su terreni sconnessi. Non è abile ad attività con le braccia al di sopra dell'orizzontale o con il braccio sinistro discostato dal corpo; può svolgere un'attività che lo impegna per circa quattro ore e questo per lavori leggeri, come ad esempio in posizione seduta da dove poi può alzarsi e fare brevi tragitti; lavori inoltre con le braccia accostate al tronco o con i gomiti appoggiati.
Infine, ha osservato che in futuro si dovrà certamente pensare ad un intervento sia alla spalla sinistra sia al ginocchio sinistro e quindi vi saranno ulteriori limitazioni professionali.
Nel certificato del 17 gennaio 2008 (doc. I) il dr. __________ ha ribadito che l'assicurato lamentava forti dolori al ginocchio destro in sede mediale ed anche facendo un'artroscopia con pulizia non vedeva alcuna possibilità di miglioramento, mentre era candidato per una protesi totale al ginocchio.
Nel lungo rapporto dell'11 giugno 2008 (doc. F), il dr. med. __________ ha esposto la problematica attuale, l'anamnesi, la situazione specifica, il quadro clinico, la testistica, la valutazione psicopatologica e le sue conclusioni. Il curante ha subito evidenziato trattarsi di un grave quadro clinico e psicopatologico, a decorso cronicizzante e fortemente invalidante. Lo psichiatra ha osservato che a causa del mobbing subìto dai suoi datori di lavoro, l'interessato ha iniziato a mostrare una sintomatologia invalidante di tipo ansioso e depressivo con somatizzazioni d'ansia ad evoluzione cronicizzante. A tale quadro di per sé debilitante si aggiungono i gravi disturbi organici e la mancanza di risorse socio-relazionali cui fare riferimento. Riferendo del quadro clinico, il medico ha descritto un atteggiamento collaborante, preoccupato ma disponibile, a volte assorto nel contatto visivo; al colloquio appariva lucido e orientato, l'eloquio era spontaneo, il tono di voce monocorde; l'affettività era deflessa. Non erano evidenti disturbi del corso formale del pensiero, mentre erano presenti deficit cognitivi a livello di memoria, attenzione e concentrazione. Il ciclo sonno veglia presentava alterazioni nel mantenimento, il pensiero risultava a volte polarizzato ora su contenuti interpretativi ora su contenuti di autocommiserazione; allo stesso modo, rispetto ai problemi relazionali avuti sul posto di lavoro, il paziente si è limitato a descrivere in modo sentito, ma allo stesso tempo lucido e chiaro, la propria posizione relativamente a tale situazione ed ai comportamenti che ne sono derivati, tuttavia enfatizzando moderatamente l'aspetto emozionale. L'assicurato è apparso socievole, riflessivo, a tratti lievemente diffidente e sospettoso, ordinato e meticoloso.
Per i dettagli dei test eseguiti dallo specialista si rinvia alla perizia stessa, non senza evidenziare che l'assicurato è risultato essere un individuo tendenzialmente introverso relativamente all'esternazione delle tensioni, perciò ha la tendenza ad introiettarla ed a tenere per sé le proprie emozioni e riflessioni. Ha una buona quantità di energia ansiogena potenziale, molto utile nei momenti di particolare stress, in quanto permette di procedere in modo da non consumare eccessiva energia psicofisica; tuttavia, non riesce a vedere e vivere i problemi con un adeguato distacco, perciò si trova eccessivamente coinvolto in essi, con conseguente estrema difficoltà ad utilizzare la logica, oltre alle emozioni. In questo modo facilita la canalizzazione delle emozioni e tensioni a livello corporeo e l'inevitabile conseguenza è la somatizzazione delle problematiche psicofisiche. Tale tipo di gestione dello stress non è ottimale e rappresenta di per sé un'ulteriore fonte di tensioni interiori.
Nella discussione psicopatologica lo psichiatra ha osservato che le conseguenze del disagio e del malessere psicologico subìto per un così lungo periodo si sono estese dal lato puramente fisico a quello della psiche, dell'esistenza e della morale, generando un quadro psicopatologico grave, estremamente cronicizzante ed invalidante.
Egli ha posto la diagnosi di sindrome depressiva, episodio attuale di grave entità, con importanti somatizzazioni d'ansia e presenza di sintomi psicotici; disturbo misto di personalità; disturbo dell'adattamento.
La gravità del quadro del paziente è stata a lungo sottovalutata, così come tutte le esperienze traumatiche da lui affrontate, l'ultima fra le quali in ambito lavorativo, che l'ha portato ad un sentimento di impotenza, di incapacità e di autosvalutazione. Queste situazioni hanno portato l'assicurato in uno stato depressivo profondo, cronico ed invalidante, dove le sue giornate sono caratterizzate da deflessione dell'umore, apatia, abulia, anedonia, alessitimia, insonnia, rallentamento psicomotorio, sentimenti radicati di colpa ed autosvalutazione, ridotta capacità di attenzione e concentrazione, crisi d'ansia e senso di inadeguatezza. Il funzionamento cognitivo dell'assicurato appare perturbato, come dimostrano le difficoltà di attenzione e concentrazione, sentimenti di estraneità. V'è totale assenza di iniziativa, motivazione o interesse, progettualità, mentre i sentimenti di ingiustizia e torto subiti, di irrimediabile fallimento personale sono totalmente pervasivi.
Nell'ultimo periodo questo quadro ha mostrato un ulteriore peggioramento nel suo decorso, dato che l'interessato mostra sintomi psicotici, disturbi del pensiero formali, pensieri "strani", di tipo ossessivo, persecutorio, suicidale e delirante. Le sue ideazioni velatamente suicidali e la comparsa di una sintomatologia delirante rendono la situazione psicopatologica estremamente grave ed assolutamente probabile il rischio di un passaggio all'atto.
Nelle sue conclusioni, lo psichiatra ha fatto una digressione sul mobbing di cui è stato oggetto l'assicurato, stabilendo che egli ha subìto un danno al suo equilibrio mentale, con conseguente alterazione prolungata o permanente delle sue funzioni psichiche, oltre che un danno esistenziale, avendo le conseguenze di questi comportamenti nocivi leso anche la sua sfera personale e sociale. Egli si sente nella condizione di dover "agire altrimenti" tradotto in "non agire", ossia in un "non poter più fare come prima" attività non remunerative fonte di benessere, con sostanziali ripercussioni negative sulla sua qualità di vita e di ricerca della serenità. All'interno di questo quadro psicopatologico, di registro cronico e massicciamente involutivo, la decisione dell'UAI non ha fatto che acuire e destabilizzare ulteriormente il suo già precario e alquanto incerto e funesto vissuto personale di frustrazione e sfiducia verso tutto e tutti, aggravando ulteriormente, se possibile, il suo doloroso stato patologico già al limite. Egli è stato vittima degli eventi della sua vita, con cui suo malgrado si è trovato a lottare costantemente. Purtroppo la sua personalità particolarmente conformista, rigorosa e ansiosa, la sua situazione familiare e sociale, le problematiche fisiche, le difficoltà sul posto di lavoro l'hanno trasformato in una persona depressa, bisognosa d'affetto ma incapace di chiederlo, di speranze ma incapace di crederci, di fiducia ma sopraffatta da sospettosità, di serenità e soddisfazioni, ma assolutamente pessimista e sfiduciata nei confronti di sé stessa e degli altri.
Il medico ha quindi confermato la gravità e la cronicità della situazione psicopatologica, l'assoluta necessità di continuare un trattamento di tipo intensivo al fine di recuperare, almeno parzialmente, le funzioni psichiche compromesse ai diversi livelli cognitivo, affettivo, volitivo, di scongiurare complicazioni e derive comportamentali psicopatologiche, psicotiche, deliranti o suicidali, di risolvere i conflitti interiori, elaborare il trauma per lo stress subìto, recuperare, per quanto possibile, l'autostima, la fiducia in sé stesso e negli altri, un equilibrio psicofisico adeguato alle condizioni sociali.
Il 18 giugno 2008 (doc. M) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, ha visitato l'assicurato ed in pari data ha redatto il suo referto, ponendo la diagnosi di sindrome lombospondilogena cronica, avanzata osteocondrosi L5-S1; gonalgie croniche a sinistra, gonartrosi tricompartimentale di media importanza, lesione del corno posteriore del menisco mediale, stato dopo meniscectomia mediale; incipiente gonartrosi a destra; periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra, piccola lesione parziale del sopraspinato, lesione del labbro glenoidale; sindrome cervicospondilogena cronica, piccola ernia discale C6/C7 senza neurocompressione, tendenza alla fibromialgia.
Il reumatologo ha esposto poi l'anamnesi, indicando che il paziente lamenta dolori cronici alla colonna lombare, alle ginocchia, alla spalla sinistra ed alla colonna cervicale. I dolori sono meno intensi a riposo, ma si presentano anche in occasione di movimenti leggeri. I dolori rendono impossibili gli sforzi di ogni tipo. A volte non riesce a divaricare le dita III e IV della mano sinistra e questo movimento provoca dolori che risalgono fino alla spalla.
Nell'esame dello status, ha osservato una mobilità dorsale normale, mentre una mobilità lombare ridotta di circa un terzo per tutte le ampiezze. La spalla destra è normale, mentre quella sinistra con test di impingement e impingement modificato positivo Jobe negativo. Gomiti, polsi e mani senza problemi. L'anca destra mostra una lieve diminuzione della rotazione interna rispetto alla sinistra. Per il ginocchio destro non v'è nessun segno infiammatorio, né meniscale; per il sinistro, nessun segno infiammatorio, nessuna instabilità e nessun segno meniscale. Entrambe le ginocchia mostrano un lieve valgo a predominanza a destra. Caviglie e piedi senza problemi. 16 punti di fibromialgia.
Il medico ha riassunto le radiografie eseguite in passato ed ha discusso la situazione, affermando che il paziente presenta una sindrome lombospondilogena cronica. Clinicamente la mobilità lombare è leggermente diminuita per tutte le ampiezze. Nessun segno per una problematica radicolare irritativi o deficitaria. Le indagini radiologiche a disposizione mostrano avanzate alterazioni degenerative L5/S1 senza neurocompressione. Le gonalgie croniche a sinistra sono attualmente in primo piano. L'esame clinico mostra una modica diminuzione della mobilità con dolori ai movimenti estremi. Le indagini radiologiche a disposizione mettono in evidenza una gonartrosi tricompartimentale di media importanza che riguarda soprattutto il compartimento mediale. Lesione del corno posteriore del menisco mediale in stato dopo meniscetomia. A destra l'assicurato mostra un'incipiente gonartrosi. Dolori cronici ai movimenti della spalla sinistra corrispondono ad una periartropatia omeroscapolare tendinotica in presenza di una piccola lesione parziale del sopraspinato e di una lesione del labbro glenoidale. Inoltre, sindrome cervicospindologena cronica. L'esame clinico mostra una lieve diminuzione della mobilità senza segni per una neurocompressione. Le indagini radiologiche e neuroradiologiche mostrano una piccola ernia discale laterale a destra a livello C6/C7 senza neurocompressione. Tendenza alla fibromialgia con dolori tendenzialmente diffusi migranti in presenza di 16/18 punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi ad una pressione digitale di circa 4 kg. Sono consigliate misure terapeutiche conservative quali fisioterapia, medicamenti per bocca e infiltrazioni. Sconsiglia interventi chirurgici sul rachide, mentre in futuro dovrà essere considerato l'impianto di una protesi totale del ginocchio sinistro. Vi sarebbe inoltre un'indicazione ad un intervento chirurgico alla spalla sinistra.
Il reumatologo ha giudicato che l'incapacità lavorativa dell'assicurato in attività pesanti a mediamente pesanti è del 70%. L'attività di cameriere, che richiede posizioni inergonomiche ed una rapida velocità d'esecuzione nonché rapidi spostamenti durante tutto il giorno non è più esigibile. In un'attività leggera ed adatta, che possa implicare saltuariamente qualche compito mediamente pesante, che permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena ed eviti movimenti ripetitivi di flessione/estensione del tronco, che eviti la posizione inginocchiata e movimenti ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia, che eviti lunghi tragitti a piedi particolarmente su terreni accidentati ma anche brevi tragitti eccessivamente ripetuti, l'interessato è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del 40% circa. Dovrebbe quindi trattarsi di un lavoro prevalentemente sedentario, ma che permetta brevi pause al bisogno e la possibilità di variare di tanto in tanto la posizione.
Il medico ha poi descritto con una tabella la capacità residua dell'assicurato, indicando che egli può sollevare e portare pesi all'altezza dei fianchi molto sovente se leggeri (fino a 9 kg), di rado se pesi medi (10-25 kg), mai se pesanti (oltre 25 kg), mentre di rado sollevare sopra l'altezza del petto; può maneggiare molto sovente attrezzi leggeri e di precisione, di rado attrezzi di peso medio, mai attrezzi pesanti o eseguire lavori manuali, molto sovente roteare manualmente attrezzi; di rado può assumere posizioni corporee per lavori sopra l'altezza del capo, in cui deve roteare il corpo e flettere le ginocchia, non può invece mai stare seduto chinato, in posizione eretta chinata e inginocchiata; può stare quasi tutto il giorno seduto, mentre per lo più mezza giornata in piedi; talvolta può camminare per brevi tragitti, di rado per tragitti oltre 50 metri e mai per tragitti lunghi, di rado può camminare su terreni dissestati e salire le scale; il suo equilibrio è limitato.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartiali-té de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora rilevare che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
Non va infatti dimenticato che già il chirurgo ortopedico curante, dr. __________, nel suo referto del 7 febbraio 2007 aveva certificato che da cinque mesi l'assicurato soffriva di dolori alla spalla sinistra, dolori che quindi - giustamente - non hanno potuto essere individuati a suo tempo dai periti del SAM che hanno esaminato l'insorgente nel gennaio 2006. Una radiografia della spalla sinistra eseguita il 26 gennaio 2007 ha mostrato un'iniziale artrosi omero-scapolare, essendoci una lesione all'interno del tendine del sopraspinato ed una lesione del labbro glenoidale. Ciò ha comportato una limitazione importante dell'elevazione attiva e della rotazione esterna della spalla.
Sulla questione della spalla sinistra si è pure pronunciato il reumatologo dr. __________. Al proposito, questo Tribunale osserva che seppure la sua visita sia avvenuta un mese dopo l'emanazione della decisione impugnata, i risultati a cui egli è giunto non possono comunque essere ignorati, attestando infatti essi una situazione presente da oltre un anno e mezzo, visto che i primi dolori alla spalla sinistra sono apparsi nel mese di settembre 2006.
Lo specialista ha diagnosticato una periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra con piccola lesione parziale del sopraspinato e con lesione del labbro glenoidale. Questa patologia, unitamente alla sindrome lombospondilogena cronica, provoca delle difficoltà evidenti per l'assicurato nel sollevare pesi medi fino all'altezza dei fianchi e sopra l'altezza del petto, non gli è possibile maneggiare attrezzi pesanti ed eseguire del lavoro manuale, di rado può effettuare lavori sopra l'altezza del capo e roteare il corpo. Sono da evitare movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del tronco e delle ginocchia, mentre sono totalmente escluse le posizioni seduta chinata, eretta chinata ed inginocchiata.
Queste ed altre importanti limitazioni funzionali l'hanno portato a giudicare come non più praticabile l'attività precedente di cameriere, mentre in attività medio-pesanti il ricorrente è stato ritenuto inabile al lavoro al 70%. In attività leggere ed adatte, che rispettino determinati limiti funzionali, l'interessato è invece abile al lavoro a tempo pieno, ma con un rendimento ridotto del 40% circa. È pur vero, tuttavia, che lo specialista non ha stabilito da quando sarebbero presenti questi gradi di inabilità lavorativa.
A proposito del certificato del dr. __________, il medico SMR __________ si è pronunciato il 14 maggio 2007 (doc. AI 149), affermando che "Dal punto di vista reumatologico l'artrosi alle ginocchia è nota da anni ed è stata presa in considerazione nella valutazione, i limiti funzionali dati sono compatibili con la patologia e non sono peggiorati dal rapporto dell'ortopedico. Anche la limitazione funzionale della spalla sinistra, non considerata nelle precedenti valutazioni e documentata nel rapporto del dr. __________ non porta ad una limitazione ulteriore rispetto a quanto dato nella perizia SAM, se non quella di non poter lavorare col braccio sinistro sopra l'altezza delle spalle (se non occasionalmente e senza pesi). Da notare che essa è suscettibile di miglioramento con adeguata terapia (non necessariamente un intervento artroscopico), per esempio fisioterapia.".
Riguardo ai certificati del dr. __________ e del dr. __________, il 1° luglio 2008 (doc. VII/1) il medico SMR __________ ha preso posizione come segue:
" (…) Componente somatica
Le relazioni del dr. __________, coperito SAM, e del dr. __________, entrambi reumatologi sono praticamente sovrapponibili, fatta eccezione per il disturbo alla spalla sinistra che al momento della perizia SAM non era oggetto di lamentele. La relazione del Dr. __________ è comunque più ampia e dettagliata.
La descrizione di funzionalità diverge unicamente sulla valutazione dell'uso del braccio sin., per cui l'eventuale attività come conducente (vedi esempio fatto da __________) non sarebbe più ragionevole. Il dr. __________ metteva in evidenza i segni di Waddel fortemente positivi (segno di scarsa organicità dei disturbi lamentati), mentre il collega __________ descriveva "punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi", pure segno di sovraccarico psicogeno.
La valutazione di IL in percentuale viene fatta dal Dr. __________ dopo descrizione della funzionalità e compresa in un 30%; quella del Dr. __________ è espressa con modalità tabellare tipo scheda EFL, quindi dovrebbe tener conto di attività a orario e impegno "completi" (sempre nel rispetto della descrizione fatta), per cui quel 40% appare contraddittorio.
Il rapporto del dr. __________ non contiene dati sia anamnestici che oggettivi così particolareggiati da far sospettare di uno stato diverso da quello descritto dai due reumatologi. Cita la difficoltà all'elevazione attiva e alla rotazione esterna del braccio sinistro, senza però tener conto della problematica dell'eventuale sovraccarico psicogeno. Le proposte terapeutiche potranno essere discusse tra specialisti, dove i reumatologi già dimostrano particolare attenzione pro/contro interventi chirurgici. Ma, come dice il Dr. __________, l'aumento dei limiti funzionali sarà da valutare a tempo debito.
La valutazione di funzionalità espressa dal collega __________ non è del tutto comprensibile quando parla del limite di 4 ore e della necessità di svolgere (o non svolgere?) attività con gomiti accostati e aderenti al corpo (gli atteggiamenti di risparmio provocano diminuzione delle funzionalità; poi problematico sarebbe il braccio sinistro soltanto) o lo star seduto senza muovere le gambe.
La valutazione nostra ci permette di concordare con quanto contenuto nella relazione del Dr. __________, poiché la patologia da lui non conosciuta non provoca impedimenti funzionali superiori a quelli segnalati (esempio le attività da svolgere in modo prevalente seduto non comprendono quelle con elevazione delle braccia). (…)".
In merito a queste recenti conclusioni, lo scrivente Tribunale osserva innanzitutto che sono state allestite da un medico generico e non quindi da uno specialista in reumatologia od ortopedia, come i due medici che hanno allestito i pareri sui quali il medico SMR si è (appena) pronunciato.
Il TCA rileva inoltre che il dr. __________ ha addirittura escluso una ripresa dell'attività precedente di cameriere, mentre il perito SAM nel 2006 ed il medico SMR nel 2007 hanno confermato un'abilità lavorativa del 50%, già accertata nel 2001 e nel 2003.
Va ancora evidenziato che se nel gennaio 2006 il perito reumatologo aveva ritenuto che non si potesse porre la diagnosi di fibromialgia, il reumatologo interpellato nel giugno 2008 dall'assicurato ha invece riscontrato una tendenza alla fibromialgia con dolori tendenzialmente diffusi e migranti in presenza di 16 su 18 punti fibromialgici eccessivamente dolorosi ad una pressione digitale di circa 4 kg. D'avviso del TCA, nel rapporto del 1° luglio 2008 il medico SMR, peraltro non reumatologo e quindi meno esperto sull'argomento, ha frainteso questa conclusione.
L'UAI avrebbe quindi dovuto verificare autonomamente questi disturbi somatici lamentati dall'assicurato - ed accertati nel febbraio 2007, quindi ben un anno prima dell'emanazione della decisione su opposizione -, procedendo con un complemento reumatologico e/o ortopedico o, almeno, sottoponendo gli esami radiografici eseguiti nel gennaio 2007 ed il relativo parere del chirurgo dr. med. __________ ad un esperto in materia, piuttosto che al dr. med. __________, anch'egli medico generico SMR.
Alla luce, quindi, della recente documentazione raccolta, deve fare seguito una nuova verifica dal profilo reumatologico e/o ortopedico delle attuali patologie somatiche di cui sarebbe affetto l'insorgente. In particolar modo, va tenuto conto dell'ultimo referto stilato da un esperto, ovvero il parere del dr. __________ del 18 giugno 2008 prodotto pendente causa e su cui l'Ufficio AI ha comunque avuto modo di esprimersi, seppure, come visto, non per mezzo di uno specialista in materia.
Per quanto concerne il profilo psichiatrico, occorre rilevare che le conclusioni a cui è giunto il perito SAM dr. med. __________ possono essere definite chiare, complete, attendibili, logiche e prive di contraddizioni. Non va comunque dimenticato che, anch'esse, si riferiscono però alle condizioni di salute del ricorrente esaminate nel gennaio 2006, mentre la decisione impugnata è stata resa più di due anni dopo. In quel periodo, poi, il curante dell'assicurato ha redatto un lungo parere medico che, seppure riporti più elementi di natura psico-sociale e culturale piuttosto che medici, ha comunque evidenziato dei (presunti) peggioramenti delle condizioni di salute dell'assicurato.
In merito a questo referto, il TCA osserva che l'esperto non ha posto una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta, come esige la giurisprudenza (cfr. consid. 8).
Inoltre, nemmeno si è pronunciato sull'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Ciò malgrado, non può essere ignorato che lo psichiatra ha evidenziato "nell'ultimo periodo un ulteriore peggioramento nel suo decorso, dal momento che il periziando mostra sintomi psicotici, disturbi del pensiero formale, pensieri "strani", di tipo ossessivo, persecutorio, suicidale e delirante.". In particolare, va posto l'accento sul fatto che il curante ritiene che le ideazioni velatamente suicidali e la comparsa di una sintomatologia delirante rendano la situazione psicopatologica dell'assicurato estremamente grave ed assolutamente probabile il rischio di un passaggio all'atto.
Ora, non fosse altro che la precedente perizia è datata gennaio 2006, in questo contesto non può essere tralasciato un aggiornamento anche dell'aspetto psichiatrico del ricorrente mediante perizia specialistica.
In questo senso, gli atti vanno retrocessi all'autorità competente, affinché proceda a peritare il ricorrente dal profilo reumatologico e/o ortopedico nonché psichiatrico con riferimento, in particolare, alla determinazione della sua capacità lavorativa nell'attività di cameriere/aiuto-cucina rispettivamente in altre attività adeguate alle sue condizioni fisiche e psichiche.
La capacità di lavoro dell'assicurato dovrà poi essere valutata globalmente, ossia alla luce delle eventuali limitazioni reumatologiche/ortopediche e psichiatriche.
Tutto ben considerato, quindi, il ricorso deve essere accolto e gli atti rinviati all'Ufficio AI affinché proceda con la succitata perizia.
Infatti, una recente sentenza del 5 marzo 2009 del Tribunale federale (8C_178/2008) ha ribadito che la parte vincente che si è prevalsa di una perizia di parte ha diritto al rimborso di tutte le spese del perito (onorario e altre spese) a titolo di ripetibili e che anche ad una parte non patrocinata che vince il processo viene attribuito un rimborso spese nell'ambito dell'indennità di parte, come ad esempio per accertamenti medici (perizia privata), nella misura in cui essi erano risultati necessari ("Umtriebsentschädigung").
Nella fattispecie, l'Ufficio AI non rimborserà all'assicurato i costi relativi alla redazione del rapporto dell'11 giugno 2008 da parte del dr. __________, poiché esso non si è rivelato necessario per la risoluzione della vertenza, che è stata invece accolta a dipendenza unicamente della questione reumatologica/ortopedica.
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'insorgente, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell'Amministrazione delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Secondo la costante giurisprudenza dell'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), l'assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STF I 748/06 del 2 novembre 2007; STFA U 164/02 del 9 aprile 2003).
Visto l'esito della vertenza, le spese di Fr. 200.- sono poste a carico dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. La decisione impugnata è annullata.
1.2. Gli atti vanno rinviati all'Ufficio assicurazione invalidità affinché proceda con gli accertamenti indicati al considerando 9.
Le spese di procedura ammontanti a Fr. 200.- sono poste a carico dell'Ufficio assicurazione invalidità, che verserà al ricorrente Fr. 1'200.- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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