AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2008.117
Data decisione, Autorità: 09.03.2009, TCA
Titolo: Indennità giornaliera per malattia.Termine di 4 mesi per cercare nuova attività,poi interruzione del versamento perché abile al 100%.Discussione certificati medici.Richiamo perizia AI,che fa stato siccome completa:abilità residua dell'80-90%.Calcolo incapacità di guadagno:34%,quindi ha diritto a IPG
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.117
TB
Lugano 9 marzo 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 agosto 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 giugno 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1961, dal 1° aprile 2006 al 30 settembre 2007 (doc. 2) è stato alle dipendenze della società __________ di __________ in qualità di ferraiolo. Tramite il datore di lavoro, l'assicurato beneficiava della copertura assicurativa collettiva d'indennità giornaliera presso CO 1.
B. Inabile al lavoro al 100% dal 21 agosto 2007 per cervico-lombosciatalgia (doc. 4), l'assicurato è stato sottoposto il 2 ottobre 2007 (doc. L) ad una prima visita medica fiduciaria ed il 19 dicembre successivo (doc. M) ad una seconda presso un altro medico.
Sulla scorta dei rapporti di entrambi gli specialisti, l'11 aprile 2008 (doc. C) la Cassa malati ha comunicato all'interessato che gli riconosceva la sua totale inabilità lavorativa nell'attività precedente come posatore di ferro nell'edilizia, ma che per delle attività consone alle limitazioni individuate dai due medici di fiducia egli risultava abile al lavoro al 100% ed a partire da subito. La Cassa malati gli ha quindi fissato un periodo di 4 mesi di tempo, ossia fino al 10 agosto 2008, per cercare un'attività lucrativa confacente al suo stato di salute; dopodiché, avrebbe interrotto l'erogazione di qualsivoglia indennità, visto che il danno residuo (l'incapacità di guadagno) risultava inferiore al 25% (17%).
C. Con decisione su opposizione del 17 giugno 2008 (doc. A) la Cassa malati ha confermato il suo provvedimento, a motivo che il certificato del 22 aprile 2008 prodotto dall'assicurato con la sua opposizione indica soltanto l'impossibilità di riprendere qualsivoglia attività lavorativa essendo inabile al lavoro al 100%, ma non indica i motivi di fondo per i quali le valutazioni mediche su cui essa si è basata debbano essere disattese.
D. Il 19 agosto 2008 (doc. I) l'assicurato, rappresentato dal RA 1, ha contestato sia il grado di inabilità lavorativa medico teorica sia il guadagno esigibile da invalido. Nel complemento ricorsuale dell'8 settembre 2008 (doc. III) l'insorgente ha rilevato che secondo i suoi medici curanti i danni di cui egli soffre non sono compatibili con le attività proposte dai medici fiduciari ed in proposito ha chiesto l'assunzione della perizia che l'Ufficio assicurazione invalidità avrebbe effettuato il 19 settembre 2008 nell'ambito della richiesta di prestazioni di invalidità. Inoltre, ha osservato che nel 2007 il salario da valido era di Fr. 64'350.-, mentre di Fr. 68'914.- quello medio a livello svizzero, con quindi un guadagno inferiore del 6,6%; questa riduzione deve essere dunque riportata al salario da invalido, insieme alla riduzione personale del 15% anziché del 10% ritenuto dalla Cassa malati. Con queste premesse, si ha un'incapacità di guadagno del 27%. Pertanto, ha chiesto il riconoscimento di indennità giornaliere anche dopo l'11 agosto 2008 in misura integrale visti i certificati medici o, in via subordinata, nella misura del 27%.
La Cassa malati si è confermata tanto nella sua precedente valutazione medico teorica quanto nella determinazione dei dati da porre alla base del calcolo della capacità di guadagno (doc. V).
E. Pendente causa il TCA ha richiamato dall'Ufficio AI l'incarto completo (doc. IX), sottoponendolo alle parti per osservazioni.
in ordine
nel merito
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel giugno 2008 (doc. A).
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo 19 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.
L'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Secondo l'art. 3.5 CGA, è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
È considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata (art. 3.6 CGA).
A norma dell'art. 13.1 CGA, l'indennità giornaliera viene corrisposta, in caso d'incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado d'incapacità al lavoro stessa.
In virtù dell'art. 14.3 CGA, le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
Inoltre, la persona assicurata che nella sua professione abituale resta completamente o parzialmente inabile al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo, è tenuta ad impiegare la sua eventuale capacità di guadagno residua anche se ciò esige un cambio della professione. L'assicuratore esorta la persona assicurata al cambio di professione e la rende attenta sulle sanzioni previste dal paragrafo 15 (art. 14.5 CGA).
Infine, in caso d'incapacità al lavoro parziale viene corrisposta un'indennità giornaliera ridotta per la durata indicata nella polizza. La copertura assicurativa per la capacità al lavoro residua permane (art. 18.3 CGA).
Poi, i vari certificati medici che si sono susseguiti fino al 18 ottobre 2008 (docc. 6-18) attestano regolarmente mensilmente un'incapacità inizialmente per lombosciatalgia e cervicalgia; dal 15 febbraio 2008 (doc. 11) per cervicobrachialgia, lombosciatalgia bilaterale in discopatie multiple con protrusioni discali e dal 15 aprile 2008 anche per cefalea e vertigini (doc. 14).
Il 19 settembre 2007 (doc. 21/1) l'assicurato si è sottoposto ad una risonanza magnetica cervicale-dorsale-lombosacrale presso l'Istituto __________ di __________. Il referto indica nel tratto cervicale, all'altezza di C4-C5, una protrusione discale con sviluppo mediano-paramediano destro; a livello C5-C6, minima protrusione discale mediana; a livello C6-C7, protrusione discale con sviluppo circumferenziale. Le alterazioni disco-artrosiche descritte a livello C4-C5 comportano impronte di modesta entità sul profilo anteriore del midollo cervicale. Nel tratto lombare, all'altezza di L3-L4, protrusione discale circumferenziale di modesta entità; a livello L4-L5, protrusione discale circumferenziale lievemente più accentuata in sede paramediana destra; a livello L5-S1, protrusione discale ad ampio raggio mediana.
Vedendo il perdurare della malattia, il 3 ottobre 2007 (doc. L) la Cassa malati ha sottoposto l'assicurato ad una visita presso il dr. med. __________, FMH in medicina interna e medicina manuale, il quale ha elencato gli atti a sua disposizione, ha esposto i disturbi soggettivi attuali, l'anamnesi personale e sociale, l'esame clinico. Il ricorrente lamentava dolori cervico-nucali quando roteava la testa, dolori lombari quando fletteva in avanti, dolori al gomito quando lo piegava al massimo, ogni tanto aveva mal di testa, non si poteva piegare in avanti. Il medico ha posto la diagnosi di protrusioni discali C4/C5, C5/C6, C6/C7 tutti senza sintomatologia radicolare; protrusioni discali-lombari L3/L4, L4/L5, L5/S1 senza sintomatologie radicolari; rigidità del dito IV della mano destra dall'infanzia con artrodesi; leggera artrosi a livello del gomito con epicondilite.
Nella sua valutazione, il medico fiduciario ha risposto ai quesiti sottopostigli, affermando che l'assicurato è inabile nel lavoro pesante di posatore di ferro nell'edilizia, mentre riferendosi ad altre domande – che però non sono note al TCA – ha affermato che attualmente non sono una causa d'inabilità lavorativa. L'esperto ha osservato che nel corso del mese l'assicurato si sarebbe sottoposto ad una visita specialistica su invito della __________, al fine di rilevare l'esistenza di un nesso causale tra i disturbi attuali e gli infortuni avuti in precedenza (l'ultimo dei quali il 17 luglio 2006).
Lo specialista ha concluso la sua perizia affermando che il paziente può svolgere lavori parzialmente seduto e parzialmente in piedi in posizioni ergonomiche, dove non deve alzare pesi oltre i 10 kg in modo ripetuto con rotazione e flessione del tronco. Può eseguire lavori di controllo nella fabbricazione del ferro; deve avere la possibilità di potersi sedere o stare in piedi a seconda del suo bisogno.
Comunque, la ripresa lavorativa come posatore di ferro nell'edilizia non è più proponibile: è quindi inabile al 100% a tempo indeterminato. Per altri lavori, invece, attenendosi alle citate limitazioni funzionali egli è da subito abile al 100%.
Il dr. med. __________ è stato chiamato dalla Cassa malati a pronunciarsi sulle condizioni di salute dell'assicurato. Così, il 18 dicembre 2007 (doc. M) il medico, specialista FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, ha visitato l'interessato e nel suo rapporto stilato il giorno successivo ha tracciato l'anamnesi familiare, personale remota, sociale, attuale, i disturbi soggettivi (dolori cervicali, lombari, al ginocchio sinistro, ai gomiti, fenomeno di scatto nel IV dito della mano destra ed iposensibilità nell'alluce destro), lo stato reumatologico e lo stato neurologico periferico. Il medico fiduciario ha diagnosticato una sindrome algica plurifocale dell'apparato locomotorio con forte componente somatoforme: lieve sindrome cervicovertebrale in presenza di discopatie/protrusioni tra C4 e C7; lieve sindrome lombovertebrale in presenza di discopatie/protrusioni tra L3 e S1 con possibili fenomeni spondilogeni agli arti inferiori; esiti da due artroscopie al ginocchio sinistro per patologia meniscale mediale di natura post-traumatica con iniziale gonartrosi femoro-tibiale mediale, senza limitazioni funzionali, ipotrofia muscolare della coscia sinistra; anchilosi dell'articolazione metacarpo-falangeale IV a destra in stato dopo trauma in gioventù.
Commentando la situazione, lo specialista ha rilevato che l'assicurato ha subìto diversi infortuni, apparentemente senza lesioni strutturali maggiori, ma con ripercussioni a volte rilevanti sulla capacità lavorativa. Parallelamente ha sofferto da tempo di dolori alla schiena con fulcro a livello lombare. Questa sofferenza è stata all'origine di valutazioni peritali sia da parte della __________ che dell'AI, laddove quest'ultima nel 1998 ha concesso una riformazione professionale come tornitore che però è stata abbandonata dopo due anni dall'assicurato, che ha voluto tornare a svolgere il suo lavoro di sempre: il ferraiolo.
Il ricorrente lamenta i disturbi succitati per i quali si hanno però solo parzialmente dei reperti oggettivi, perciò l'esperto conferma quanto riscontrato dal reumatologo dr. med. __________, che ha visitato l'interessato nell'ottobre 2007 per conto dell'assicurazione infortuni, ovvero una discrepanza tra la sofferenza riferita e le constatazioni cliniche. Queste ultime si limitano ad evidenziare una modica sindrome vertebrale sia cervicale che lombare senza fenomeni neurocompressivi e con una funzionalità delle articolazioni periferiche sostanzialmente normali, incluso il ginocchio sinistro. L'anchilosi dell'articolazione metacarpo-falangeale IV della mano destra è nota sin dalla gioventù e viene compensata con una buona funzionalità delle altre dita della mano. Sul piano strutturale vi sono modiche alterazioni degenerative del rachide sia a livello cervicale che lombare. Al ginocchio sinistro v'è un'iniziale artrosi nel compartimento femoro-tibiale mediale. La presenza di segni di Waddel suggerisce una componente non organica rispettivamente somatoforme del quadro.
Il reumatologo, non conoscendo il mansionario dettagliato del lavoro svolto dal ricorrente, riferendosi alle conclusioni tratte dal medico fiduciario che l'ha preceduto, ha concluso che è probabile che le patologie indicate abbiano un impatto sulla caricabilità fisica del paziente e perciò probabilmente anche sulla capacità di lavoro nella professione svolta.
Egli ha giudicato come segue le limitazioni funzionali: capacità normale nel sollevare e/o trasportare carichi molto leggeri e leggeri fino a 10 kg, ridotta per pesi medi fino a 25 kg; capacità ridotta nella manipolazione di oggetti ed attrezzi di precisione a causa della disfunzione della mano destra, mentre normale per oggetti leggeri rispettivamente lievemente ridotta per oggetti medi; capacità normale nell'assumere posizioni di lavoro o dinamiche particolari quale a braccia elevate, seduta e piegata in avanti, mentre lievemente ridotta con rotazione, eretta e piegata in avanti e con ginocchia in flessione; può mantenere posizioni statiche seduta ed eretta per un'ora senza interruzione; la capacità di camminare per tragitti brevi e medi fino a 2 km è normale, per tragitti più lunghi deve effettuare delle pause, per spostamenti su terreni accidentati e per salire e scendere le scale è lievemente ridotta a causa della gonartrosi a sinistra.
Viste queste limitazioni, per un'attività lucrativa che le rispetti, dal profilo reumatologico/ortopedico il paziente risulta abile al lavoro al 100% a partire da subito. L'interessato stesso si è detto d'accordo con una sua piena capacità lavorativa in un'attività adatta, ma ha espresso dubbi sul trovarla da solo senza l'aiuto di terzi.
Nel certificato del 22 aprile 2008 (doc. N) il dottor __________ non l'ha ritenuto abile ai carichi di lavoro proposti dal medico fiduciario ed ha affermato che tali carichi potrebbero peggiorare il quadro clinico del paziente.
Il dottor __________ di __________, medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia, il 9 maggio 2008 (doc. O) ha certificato un politraumatismo in seguito all'incidente stradale del 17 luglio 2006, le cui conseguenze sono state contusioni abrase multiple, distorsione del rachide cervicale, distorsione del ginocchio sinistro con lesione del menisco mediale necessitante una soluzione chirurgica. Anamnesticamente ha rilevato una lesione tendinea alla mano destra, gonalgia destra e sinistra trattate chirurgicamente, la frattura del terzo e quarto dito della mano destra, un'epicondiloidite laterale del gomito sinistro, una spalla dolorosa bilaterale, brachialgia cervico-lombare da discopatie multiple documentate strumentalmente. Ha concluso il suo referto affermando che la patologia in atto non permette più al paziente la sua abituale attività lavorativa pesante. Tuttavia, non concorda né con la possibilità prevista dal medico fiduciario di sollevare e trasportare carichi, che egli non ha ritenuto possibile, né con l'eventualità di mantenere la posizione seduta per un'ora.
Il medico fiduciario della Cassa malati è stato chiamato a pronunciarsi sui due esposti certificati dei curanti dell'insorgente. Così, il 9 giugno 2008 (doc. 28) ha riferito che essi non forniscono una loro valutazione con specifico riferimento alle ragioni per le quali ritengono il paziente ulteriormente inabile al lavoro al 100% anche per attività che egli ha definito consone al suo stato di salute, ma si limitano a contestare la decisione della Cassa malati. Pertanto, in assenza di nuovi elementi medici, il dr. med. __________ ha confermato il suo precedente rapporto.
Il 28 gennaio 2008 (doc. 30) l'assicurato ha fatto richiesta di prestazioni all'assicurazione invalidità ed il 16 giugno 2008 il medico SMR incaricato, pur considerando la ben redatta valutazione fiduciaria del dr. __________, dato che il dr. __________ ha parlato di compromissione biopsicosociale ed il medico curante __________ ha certificato un peggioramento dal dicembre 2007 con compromissione uditiva e visiva, ha chiesto la valutazione pluridisciplinare.
I giorni 19, 20, 22 e 25 settembre 2008 l'assicurato è stato a disposizione del Servizio Accertamento Medico per valutare le sue possibilità reintegrative, dato che dal 21 agosto 2007 risultava inabile al lavoro al 100% per problemi all'apparato muscolo-scheletrico, cefalea e problemi psichiatrici.
La perizia pluridisciplinare in ambito reumatologico, neurologico e psichiatrico del 30 ottobre 2008 (doc. X) riporta gli atti medici sui quali si sono basati i periti, l'anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, le constatazioni obiettive, la diagnosi con e senza influsso sulla capacità lavorativa dell'assicurato, la discussione che riassume i referti specialistici di cui viene fatta menzione in seguito, la valutazione medico-teorica globale dell'attuale capacità lavorativa e le conseguenze sulla capacità lavorativa e di integrazione.
Il 20 settembre 2008 (doc. X) la dr. __________, medico, ha visitato l'assicurato e nel referto di pari data ha esposto l'anamnesi personale e patologica, i dati clinici denunciati soggettivamente dall'assicurato (sindrome somatoforme indifferenziata: ICD 10, F45.1) e lo status psichico. Quanto alla diagnosi, non ne ha posta alcuna, non rilevando patologie psichiatriche. Infatti, ha concluso il suo referto affermando che "Non mi pare di ravvisare alcuna patologia psichiatrica che possa motivare una percentuale di IL. Non competenza psichiatrica.".
Così, rispondendo ai quesiti sottoposti, ha evidenziato che dal profilo psichiatrico nulla influenza la capacità di lavoro del paziente nell'ultima attività esercitata, non v'è alcuna limitazione oggettivabile della capacità lavorativa, quindi nemmeno si devono prendere in considerazione possibilità terapeutiche per migliorare detta capacità. Ha poi ritenuto che il ricorrente è in grado di svolgere nella misura del 100% tutte le altre attività teoricamente esigibili, compatibili con il livello cultura, l'età, il quadro fisico e le attitudini personali.
Il 22 settembre 2008 (doc. X) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, anch'egli nelle vesti di medico SAM, ha peritato l'assicurato. Per l'anamnesi personale, sistematica, familiare e sociale ha rinviato al riassunto effettuato dal dr. __________ del SAM. L'esperto ha esposto l'anamnesi reumatologica da terzi, i dati soggettivi dell'assicurato, i dati oggettivi (sistema locomotore: colonna vertebrale, articolazioni periferiche; sistema nervoso cursorio). La diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa è di sindrome panvertebrale con componente cervicolombospondilogena cronica in alterazioni degenerative plurisegmentali cervicali e lombari, tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli, decondizionamento muscolare, disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale con scoliosi sinistroconvessa, protrazione del capo); nota anchilosi dell'articolazione metacarpofalangea IV alla mano destra dal 1979; nota gonartrosi mediale a sinistra in esiti da meniscectomia mediale, nota lesione parziale del legamento crociato anteriore.
Nella sua valutazione e prognosi, il perito ha rilevato che a causa delle molteplici distorsioni della colonna cervicale, ancora oggi l'assicurato lamenta dolori cervicali soprattutto a destra, irradianti verso l'emicollo destro, verso la testa, la colonna dorsale, stiranti, di intensità variabile, presenti di giorno e di notte, indipendenti dalle posizioni corporee, in aumento ai movimenti della colonna cervicale; all'esame clinico, in ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo con minima scoliosi sinistroconvessa dorsale, la colonna cervicale risulta, per quanto valutabile in un assicurato che contrasta i movimenti passivi, altamente limitata alla rotazione globale verso destra, moderatamente verso sinistra come pure alla flessione. Sono assenti deficit cervicoradicolari; la mobilità delle spalle avviene liberamente senza sintomatologia di attrito, senza indizi clinici per lesioni maggiori alle cuffie rotatorie. L'assicurato lamenta dolori all'altezza degli ossi metacarpali alla mano destra, soprattutto al IV e V raggio specialmente d'inverno, intensificati al movimento e sotto carico; all'esame clinico, la mobilità dei polsi avviene liberamente indolore, si conferma l'anchilosi all'articolazione metacarpofalangea dell'anulare alla mano destra, sono assenti sinoviti o tenosinoviti alle articolazioni delle estremità superiori. Tuttora l'assicurato lamenta dolori di intensità praticamente costanti, stiranti con blocchi iperalgici lombari intermittenti irradianti verso la muscolatura gluteale, verso il sacro a destra, proiettanti nella coscia dorsale e laterali nel polpaccio fino a raggiungere il collo del piede destro e l'alluce destro, percepito addormentato, traiettoria del dolore che ricorda il dermatometro L5, con prevalenza delle lombalgie che aumentano in posizione seduta, deambulando in salita e diminuiscono in posizione eretta; all'esame clinico, la colonna lombare risulta altamente limitata soltanto alla flessione attiva con uno Schober a 10/13 cm, per una distanza dita-suolo anteriore a 37 cm, ma libera ai movimenti passivi nelle altre direzioni, con dolori riferiti continui al passaggio lombosacrale; sono assenti deficit lomboradicolari. Una parte dei dolori meccanici lamentati al rachide lombare possono sicuramente essere spiegati con le alterazioni degenerative riscontrate al rachide lombare. Il ginocchio sinistro, oggetto di diversi interventi, attualmente presenta dolori anteromediali; il ginocchio destro, sottoposto nel 2003 a meniscectomia artroscopica, causa dolori laterodorsali. Entrambi i dolori non sono strettamente caricodipendenti, anche se peggiorano deambulando in salita. Per quanto valutabili, le ginocchia presentano una mobilità passiva normale; l'intensità dei dolori gonogeni è in contrasto con le minime alterazioni strutturali riscontrate. La mobilità delle caviglie avviene liberamente ed indolore.
La tendenza allo sviluppo di un dolore a carattere generalizzante si spiega in parte con un reumatismo delle parti molli, che come tale porta anche a dolori poco modulabili ed a resistenza terapeutica come nell'assicurato.
Sul piano terapeutico è proponibile un trattamento algomodulatore centrale e parallelamente l'assicurato dovrà essere sottoposto ad un trattamento ricondizionante della muscolatura onde aumentare la resistenza agli sforzi fisici con il potenziale di diminuire anche la sintomatologia algica. Le terapie proposte non saranno necessariamente in grado di aumentare la capacità funzionale e di carico residua dell'assicurato e quindi la sua capacità lavorativa.
Per quanto riguarda la capacità funzionale e di carico residua, l'assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg, talvolta tra 10-25 kg, di rado tra 25-45 kg, mai oltre 45 kg. L'assicurato può spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra il petto, talvolta pesi oltrepassanti 5 kg. Egli può talvolta maneggiare attrezzi di precisione, spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti, di rado maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, spesso effettuare la rotazione del tronco, molto speso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, spesso la posizione in piedi ed inclinata in avanti, talvolta assumere la posizione inginocchiata, spesso effettuare la flessione delle ginocchia. Ancora, l'interessato può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, di rado salire su scale a pioli.
Visto quanto precede, in un lavoro adatto allo stato di salute, il perito ha giudicato il ricorrente abile al lavoro nella misura del 100% con un rendimento massimo del 100% a decorrere dal 19 dicembre 2007.
Dal lato strettamente reumatologico, sempre dal 19 dicembre 2007 – ossia dalla visita medico fiduciaria - ha giudicato l'assicurato, in qualità di ferraiolo e di aiuto muratore, abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale, ma con una diminuzione del rendimento che va dal 40% al 50%, a dipendenza dei dolori lamentati.
Il dr. med. __________, FMH in neurologia, è stato incaricato dall'UAI di esperire una perizia sull'assicurato, la quale ha avuto luogo il 25 settembre 2008. Nel suo referto del 30 settembre seguente, ha posto la diagnosi di esiti di possibile lesione del nervo sciatico destro, più del nervo peroneo che del tibiale; esiti di lesione del nervo ulnare destro a livello metacarpale (lesione da taglio); cefalee dal carattere emicranico; dolori diffusi tendomuscolari dopo molteplici incidenti, in parte sul lavoro, in parte a domicilio tra il 1991 e il 2007, con distorsioni cervicali, contusioni varie. Il perito ha riferito l'anamnesi, lo stato neurologico e l'esame elettroneurografico che ha eseguito. Nella sua valutazione, ha rilevato che la risposta H del nervo tibiale destro è ridotta al 50% rispetto alla sinistra, ma di per sé ciò non è significativo. Presenza di un'ipotrofia del muscolo pedidio, un deficit sensitivo piuttosto nel territorio peroneo che tibiale. Una compressione radicolare L5-S1 è stata esclusa un anno fa. Inoltre, il paziente presenta una lesione dei rami del nervo ulnare sensitivo-motori per la mano destra, alla quale pare che egli si sia abituato e ciò non sembra creare problemi. Da dieci anni soffre di cefalee dal carattere emicranico che appaiono 1-2 volte al mese, ma che passano solitamente con l'assunzione di Novalgina; una patologia intracranica è stata già a suo tempo esclusa. Accusa poi dei dolori diffusi, una certa limitazione cervicale dopo i numerosi incidenti subiti con distorsione del rachide a questo livello, senza tuttavia segni di sofferenza radicolare cervicale né midollare. Anche la MRI cervicale non ha permesso di mettere in evidenza patologie maggiori nemmeno a questo livello; si tratta di dolori piuttosto tendomialgici a livello delle intersezioni dei muscoli trapezi, sternocleidomastoideo a destra più che a sinistra. Dolori nelle spalle senza segni di rottura nemmeno parziale delle cuffie dei rotatori d'ambo i lati, problemi al ginocchio destro in stato dopo distorsione e lesione del menisco operato, con conseguenti disturbi della marcia, alterazioni statiche secondarie, il tutto accentuato sempre a destra.
I dolori e le disestesie nel membro inferiore destro sono possibili e credibili, anche le cefalee dal carattere emicranico sono credibili.
Dal punto di vista della capacità lavorativa, il perito vede con difficoltà come possa riprendere un'attività pesante come ferraiolo-muratore.
Dal punto di vista strettamente neurologico, in queste attività l'assicurato è sicuramente inabile per il problema alla gamba destra almeno nella misura del 50%. Anche il rimanere a lungo seduto potrebbe provocare dolori alla gamba destra.
In un'attività leggera, come magazziniere, non soggetto a portare pesi eccessivi, custode o mansioni analoghe, confacenti alla sua formazione professionale, potrebbe lavorare in proporzione eventualmente anche maggiore.
Bisogna tuttavia integrare anche i vari problemi ortopedici e reumatologici.
Dal punto di vista psichico, l'esperto non ha trovato segni di aggravamento o simulazione.
Nella valutazione medico-teorica globale dell'attuale capacità lavorativa dell'interessato, i medici SAM hanno concluso che nell'attività di ferraiolo e aiuto muratore essa è valutabile nella misura del 50% (attività sull'arco di una giornata lavorativa normale, ma con una diminuzione del rendimento per la sintomatologia algica descritta ed i limiti funzionali in ambito reumatologico), concordando così con la precedente valutazione peritale reumatologica effettuata presso la Clinica Universitaria di __________ nel 1997, mentre dal 20 agosto 2007 al 19 dicembre 2007 (perizia del dr. med. __________) l'inabilità è stata del 100%.
L'attività di ferraiolo non è migliorabile tramite ragionevoli provvedimenti sanitari.
Dal lato medico, l'assicurato è da ritenere in grado di svolgere altre attività, rispettose delle limitazioni della capacità funzionale descritta dal reumatologo SAM, con un grado di capacità lavorativa tra l'80% ed il 90% (limitazione relativa alle cefalee croniche dal carattere emicranico) dal 19 dicembre 2007 (valutazione reumatologica del dr. __________, che tuttavia non teneva conto degli aspetti relativi alla cefalea cronica).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Nell'analisi specifica dei singoli rapporti medici, l'Ufficio AI ha affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurato al Servizio Accertamento Medico, e per esso a due specialisti FMH in reumatologia e neurologia, oltre ad una specialista in psichiatria. Questi periti hanno visitato personalmente il ricorrente ed hanno potuto cerziorarsi direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a loro disposizione, hanno allestito un referto medico completo, scevro di contraddizioni ed approfondito, soffermandosi sullo status del paziente, sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità lavorativa sia nell'attività precedente sia in altre.
Dal profilo reumatologico, nel settembre 2008 lo specialista del SAM ha ritenuto l'assicurato abile al lavoro come ferraiolo ed aiuto muratore sull'arco di una giornata lavorativa normale, ma con una diminuzione del rendimento che va dal 40% al 50%, mentre in altre attività più leggere e che rispettino determinati limiti è stato giudicato abile al 100%.
Per quanto concerne l'aspetto neurologico, sempre nel settembre 2008 l'esperto ha dichiarato il ricorrente inabile al lavoro precedente nella misura del 50%, mentre in attività professionali leggere che non richiedono di trasportare o sollevare pesi eccessivi ha ritenuto l'assicurato in grado di operare in misura maggiore.
Dal profilo psichiatrico, il medico interpellato ha affermato che non v'era alcuna patologia che potesse motivare una percentuale d'incapacità lavorativa.
Questo Tribunale rileva innanzitutto la netta differenza di conclusioni fra i medici SAM ed il medico curante riguardo al grado di capacità lavorativa del ricorrente.
Se i primi hanno globalmente accertato una capacità lavorativa del 50% nell'attività di ferraiolo e aiuto muratore a partire dal 19 dicembre 2007, il secondo ha sempre – ed ancora di recente (doc. 18) - ritenuto l'assicurato inabile al 100% per brachialgia, lombosciatalgia bilaterale in discopatia multipla con protrusioni.
Il dr. __________ si è infatti limitato ad attestare sin dall'inizio della malattia (21 agosto 2007) la totale inabilità lavorativa dell'assicurato, ma senza spiegare nei dettagli il quadro clinico. Soltanto nell'ambito della domanda AI il curante si è espresso il 15 aprile 2008 un po' più a lungo, riferendo rigidità del rachide con difficoltà alla flesso-estensione e rotazione, difficoltà alla posizione genuflessa, alla stazione eretta e seduta prolungata. Inoltre, ha osservato che lo stato di salute è suscettibile di peggioramento e che la capacità lavorativa non può essere migliorata con provvedimenti sanitari. Tuttavia, non ha valutato la capacità residua.
Perfino la perizia medica particolareggiata allestita il 22 febbraio 2008 dalla dottoressa __________ (doc. X) ha concluso che la patologia di cui soffre l'assicurato ha conseguenze di modica entità sullo stato di salute e che provoca modiche limitazioni funzionali. Peraltro, rispetto alla precedente visita, le condizioni sono migliorate, l'assicurato è in grado di svolgere regolarmente lavori semipesanti, in cui deve potere cambiare la postura. Vero è che non può più svolgere il suo ultimo lavoro a tempo pieno, ma è in grado di svolgere a tempo pieno un lavoro adeguato alle sue condizioni di salute, indicando che conformemente al paese di residenza il suo grado di invalidità è del 55%. Comunque, con la riabilitazione e la riqualifica professionale le sue condizioni di salute potrebbero migliorare.
Anche il reumatologo interpellato dall'UAI ha riscontrato dei problemi somatici ed in effetti ha posto la diagnosi di sindrome panvertebrale con componente cervicolombospondilogena cronica in alterazioni degenerative plurisegmentali cervicali e lombari, tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli, decondizionamento muscolare e disturbi statici del rachide; gonartrosi mediale a sinistra in esiti da meniscectomia mediale e lesione parziale del legamento crociato anteriore. Pertanto, dal profilo reumatologico ha concluso che il rendimento del ricorrente come ferraiolo si riduce dal 40% al 50%, mentre in altre attività adatte al suo stato di salute ha un rendimento massimo del 100%.
Dopo attento vaglio di questi referti, nel rapporto medico del 13 novembre 2008 (doc. X) il medico SMR dr. __________ si è allineato alle conclusioni dei periti SAM, giudicandole coerenti, neutre e vincolanti ed osservando che la limitazione nella sua attività va considerata come limitazione globale di rendimento, dovendo limitare le mansioni di tipo inergonomico.
Inoltre, peggioramenti clinici tali da ulteriormente limitare le esigibilità non sono a suo giudizio da aspettarsi sul breve periodo, tanto che una revisione è indicata da lato medico soltanto sul lungo periodo.
Visto quanto precede, il TCA rileva che l'insorgente non ha saputo giustificare a mano di dettagliata documentazione medica e/o descrizioni di esami clinici effettuati che il suo stato di salute è di gran lunga peggiore rispetto a quello individuato dai periti SAM.
Non va peraltro dimenticato che ancora recentemente il Tribunale federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).
Inoltre, si osserva che lo stesso ricorrente ha chiesto al Tribunale di far capo alla perizia SAM che sarebbe stata esperita nel settembre 2008, affermando che "farà sicuramente luce sulla situazione dello stato di salute dell'assicurato." (doc. III pag. 3).
Infine, va sottolineata la volontà dell'insorgente di riprendere un'attività lavorativa, tanto che anche dopo avere formulato la domanda di prestazioni AI egli ha continuato a cercare lavoro e dall'assicurazione invalidità spera di ottenere aiuto al ricollocamento professionale (cfr. perizia pluridisciplinare, pagg. 9 e 10).
Vanno così pienamente condivise le considerazioni degli esperti SAM che nel settembre 2008 hanno valutato nel complesso - ossia dal punto di vista fisico e psichico - le capacità di lavoro presentate dal ricorrente ed hanno stabilito che dal 19 dicembre 2007 la capacità lavorativa globale medico-teorica dell'assicurato è del 50% nella precedente attività di ferraiolo e aiuto muratore, mentre dell'80%-90% in altre attività adeguate nel rispetto di determinati limiti funzionali.
Si tratta dunque ora di esaminare le conseguenze del danno alla salute subìto dal ricorrente dal profilo economico.
Accertata quindi dal medico fiduciario una capacità lavorativa del 100% in attività adeguate, nella decisione formale dell'11 aprile 2008 la Cassa malati ha utilizzato il consueto metodo ordinario, mettendo a confronto il reddito che l'assicurato avrebbe conseguito senza il danno alla salute quale montatore di impianti da riscaldamento (reddito da valido) con quello risultante da un'attività semplice desunto dai salari statistici (reddito da invalido), ottenendo un grado del 17%.
La Cassa malati ha ritenuto un salario da valido nella precedente attività pari a Fr. 64'350.- all'anno, mentre in altre attività semplici non qualificate come quelle di guardia di sicurezza, custode, lavori di controllo nel settore industriale, operaio generico, l'ha fissato in Fr. 59'197.-. Questo importo è poi stato diminuito del 10%, per giungere ad un reddito di riferimento di Fr. 53'277.-. La susseguente perdita di guadagno è inferiore ai limiti per la concessione di rendite, ciò che ha comportato l'interruzione del versamento delle indennità dall'11 agosto 2008.
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione), quindi il mese di agosto 2008.
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003, consid. 3.1, I 600/01, STFA del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA del 9 agosto 2002, consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 consid. 4.2, I 475/01).
Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (STCA del 23 settembre 2003, 36.2003.18 e STCA del 1° settembre 2004, 36.2003.75).
Nel questionario compilato il 21 febbraio 2008 (doc. X) su richiesta dell'Ufficio assicurazione invalidità, al punto 2.11 ("Quanto potrebbe guadagnare la persona assicurata, attualmente e senza il danno alla salute, nell'attività originariamente svolta (2.7)?") l'ex datore di lavoro del ricorrente ha risposto "vedi punto 2.10". La domanda 2.10 è stata compilata come segue: stipendio base/ora Fr. 28,13, indennità vacanze Fr. 10,60, indennità festivi Fr. 3.-, 13esima mensilità 8,33%, stipendio orario totale Fr. 34,71, indicando che queste cifre valgono dal 1° gennaio 2007. Pertanto, anche per il 2008 lo stipendio dell'assicurato sarebbe rimasto lo stesso del 2007: Fr. 64'350.-.
Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali ufficiali, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico statistico. Il TFA ha precisato, al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Nella sentenza del 12 ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l'Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni della Svizzera.
In un'altra sentenza del 18 ottobre 2006 (I 790/04), il TFA ha ancora rilevato:
" (…) Quanto alla questione della tabella applicabile tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre 2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS, concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto, ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla Corte di prime cure.".
Alla luce di questa chiara giurisprudenza federale (cfr., sul tema, L. Grisanti, "Nuove regole per la valutazione dell'invalidità" in RTiD II-2006, pag. 311 segg.), il reddito da invalido per i nuovi casi dovrà essere d’ora in poi determinato dal TCA in applicazione dei valori nazionali (Tabella TA1) e non regionali (Tabella TA13).
In merito a questo cambiamento, il 23 aprile 2008 (STF 8C_399/2007 consid. 7) la Massima istanza ha affermato che "Nonostante le critiche rivolte a questa prassi, il Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per scostarsene (STF U 463/06 del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre 2007)".
Con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U 8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale”.
Nella citata sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la questione a sapere se l'adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“deutliche Abweichung”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007).
Riportando questo dato su 41,7 ore settimanali computabili nel 2006 (cfr. per questo aspetto, STFA del 21 luglio 2003, I 203/03, consid. 4.4 e cfr. tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 1/2-2009, pag. 98), il salario lordo medio ammonta a Fr. 4'933,11 mensili (Fr. 4'732.- : 40 x 41,7) oppure a Fr. 59'197,32 per l'intero anno 2006, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa (STFA del 18 febbraio 1999, U 274/98, pag. 5 consid. 3a).
In assenza del dato relativo al 2008, visto che pure nel 2007 l'orario di lavoro medio settimanale era di 41,7 ore, il TCA ritiene questo montante d'ore anche per l'anno corrente.
Dovendo poi porsi al momento in cui l'assicurato dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (agosto 2008), il reddito da invalido di Fr. 59'197,32 deve dunque essere aggiornato all'evoluzione salariale fino al 2008 (DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55).
Tuttavia, il dato relativo all'indice dei salari nominali e reali ("Nominallohnindex") per il 2008 non è ancora disponibile (cfr. tabella B 10.3, pubblicata in: La Vie économique, 1/2-2009, pag. 99), perciò occorre riferirsi al valore più recente esistente, certo parziale, ma comunque indicativo, che è rappresentato dalla variazione percentuale dei salari in termini nominali fra il terzo trimestre del 2007 ed il terzo trimestre del 2008, quindi secondo un tasso evolutivo dell'1,9% (Evoluzione dei salari - stima trimestrale in: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/03/04/blank/key/lohnentwicklung/quartal.html). Tenuto dunque conto del rincaro applicabile al 2008, il salario annuo da invalido ascrivibile all'assicurato va fissato in Fr. 60'322.- ([Fr. 59'197,32 x 1,9 : 100] + Fr. 59'197,32).
L'assicurato, quale ferraiolo presso la ditta __________ di __________, avrebbe guadagnato nel 2008 Fr. 64'350.- all'anno (cfr. consid. 11) per un'occupazione a tempo pieno, corrispondenti ad un salario di Fr. 5'362,50 al mese (Fr. 64'350.- : 12).
Tale reddito si situa sopra la media dei salari svizzeri per un'attività equivalente svolta al 100% nel 2008 da un uomo (cfr. Tabella TA1 2006 punto 45 “costruzioni”, livello di qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 5'007.- x 12 mesi [importo già comprensivo della tredicesima] = Fr. 60'084.-, ma che, riportato su 41,7 ore/settimana per un tempo di lavoro medio – ipotetico - esigibile nel 2008 (Fr. 60'084.- : 40 x 41,7 = Fr. 62'637,50) ed aggiornato in funzione del rincaro provvisorio per il 2008 ([Fr. 62'637,50 x 1,9 : 100] + Fr. 62'637,50), dà un importo di Fr. 63'828.-, quindi inferiore al reddito da valido conseguito dall'assicurato).
Non sono pertanto realizzati i presupposti per ridurre il reddito statistico da invalido in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF U 8/07 del 20 febbraio 2008 sopra menzionata, che ammonta, quindi, a Fr. 60'322.-.
In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre in seguito esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Infatti, come visto, la questione a sapere se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti, dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente (DTF 126 V 80 consid. 5b/bb).
Il TFA ha precisato, al riguardo, che se del caso occorre procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima globale consentita ammonta al 25% del salario statistico, percentuale che consente di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Il TFA, in una sentenza del 6 gennaio 2004, U 107/03, ha ammesso una deduzione globale del 10%, trattandosi di un assicurato frontaliere, nato nel 1945 che, a causa del danno infortunistico all'occhio sinistro, era stato giudicato in grado di svolgere a tempo pieno delle professioni sostitutive non necessitanti di una vista stereoscopica.
La stessa Corte federale, in una pronunzia del 21 ottobre 2003, U 102/00, ha operato una decurtazione del 15%, trattandosi di un ventinovenne frontaliere che, in ragione del danno infortunistico, presentava degli impedimenti anche nell'esercizio di un'attività adeguata e necessitava di introdurre frequenti pause nell'arco della giornata lavorativa.
Da parte sua, il TCA, in una sentenza del 4 settembre 2003, inc. n. 35.2003.21, cresciuta in giudicato, ha operato una riduzione del 20% sul reddito da invalido, trattandosi di una ballerina di night-club - di nazionalità straniera e completamente priva di esperienza sul mercato del lavoro svizzero, perlomeno su quello "ordinario" - che presentava una capacità lavorativa limitata al 70% anche in attività confacenti alle sue condizioni di salute.
Ancora, questo TCA ha giudicato opportuna - e l’ha conseguentemente ritenuta nel suo calcolo della capacità di guadagno dell’interessato - la riduzione del 19% praticata da una Cassa malati su un assicurato di nazionalità italiana nato nel 1950 (STCA del 1° settembre 2004, inc. n. 36.2003.75), rispettivamente del 18% su un assicurato italiano del 1956 (STCA del 9 dicembre 2004, inc. n. 36.2004.49).
In una sentenza del 25 aprile 2005, inc. 35.2004.104 consid. 2.11, il TCA ha fornito alcune indicazioni circa le modalità secondo le quali deve essere applicata la riduzione percentuale sul reddito statistico da invalido:
"(…) Su quest’ultimo punto, il TCA ha attentamente esaminato alcune recenti sentenze federali e ne ha ricavato l’impressione di una prassi non sempre coerente.
A titolo di esempio, in una sentenza del 14 febbraio 2005 nella causa T., I 594/04, consid. 2.3, il TFA ha indicato che l’età dell’assicurato (47 anni al momento del rilascio della decisione impugnata) non rappresentava un fattore di riduzione, stabilendo inoltre che i lavoratori ausiliari, su un mercato equilibrato del lavoro, vengono richiesti a prescindere dalla loro età e quindi che, in queste attività, l’età di per sé non influisce sul livello retributivo.
Per conto, in una pronunzia del 20 gennaio 2005 nella causa R., I 138/04, consid. 4.3., la stessa Alta Corte federale ha applicato una riduzione sul reddito statistico da invalido, trattandosi di un assicurato di 35 anni, dichiarato completamente abile in attività semplici e ripetitive nel settore dei servizi, “en regard de l’âge de l’assuré et des limitations résultant de l’atteinte à sa santé” (la sottolineatura è del redattore).
In un’altra sentenza del 23 febbraio 2004 nella causa M., B 67/04, consid. 3.3.2 - concernente un assicurato di 54 anni al beneficio di un permesso di domicilio - l’Alta Corte non ha ritenuto che l’età costituisse un fattore di riduzione.
Del resto, con riferimento all’art. 28 cpv. 4 OAINF (cfr. consid. 2.4.), la giurisprudenza federale ha stabilito che questa disposizione torna applicabile agli assicurati che, alla data di inizio della rendita di invalidità, hanno un’età attorno ai 60 anni (cfr. DTF 123 V 419 consid. 1b; SVR 1995 UV 35, p. 105 consid. 2b).
Al fine di garantire l’uguaglianza di trattamento fra assicurati (circa la necessità di introdurre dei criteri obiettivi allo scopo di evitare disparità di trattamento, cfr. DTF 123 V 104 consid. 3e, DTF 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss., consid. 4-6; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa S., U 80/04, consid. 4.2.1), questo Tribunale – chiamato peraltro, in talune circostanze, a direttamente quantificare la riduzione percentuale (cfr., ad esempio, la STFA del 25 febbraio 2003 nella causa P., U 329 + 330/01) – e visto che il problema si pone in modo analogo in alcuni importanti settori delle assicurazioni sociali (assicurazione per l’invalidità, previdenza professionale, assicurazione contro gli infortuni e assicurazione contro le malattie), ritiene di dover fornire le seguenti indicazioni.
Ad ognuno dei fattori di rilievo indicati dalla giurisprudenza federale corrisponde una decurtazione del 5%.
Per quanto riguarda specificatamente la riduzione percentuale legata alla limitazione addebitabile al danno alla salute, l’esistenza, in un caso concreto, di impedimenti di una particolare gravità, che in genere limitano l’assicurato anche nell’esercizio di un’attività sostitutiva, può comunque giustificare l’applicazione di una riduzione più elevata (cfr., in questo senso, la STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., I 559/04, consid. 2.2, in cui la Corte federale ha avallato la riduzione decisa dall’amministrazione (15%), trattandosi di un assicurato abile soltanto parzialmente in attività leggere, la STFA del 17 febbraio 2005 nella causa B., I 1/04, consid. 4.3.4, in cui è stata applicata una decurtazione del 10% per tenere conto delle difficoltà legate al danno alla salute e la STFA del 23 febbraio 2005 nella causa B., I 632/04, consid. 4.2.2, in cui è stata confermata una riduzione del 15% per ragioni di salute).
La presenza cumulativa di più fattori legittima l’applicazione della riduzione massima del 25% (cfr., in questo senso, la STFA del 4 febbraio 2003 nella causa S., U 311/02, consid. 4.3).
Nella già citata sentenza del 23 febbraio 2004 nella causa M., il TFA ha applicato una deduzione globale del 15% motivata dagli impedimenti legati al danno alla salute, ritenendo assenti gli altri fattori di riduzione (anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione). (…)".
Nella presente evenienza, la Cassa malati ha applicato una riduzione del 10% per l'età, gli anni di servizio, lo stato di salute, mentre l'assicurato chiede che sia del 15%.
Alla luce della giurisprudenza sopra citata, vista l'età del ricorrente, nato nel 1961 (e quindi non anziano), la sua nazionalità (italiana), la scolarità (formazione di meccanico) e la possibilità di svolgere un'attività confacente al suo stato di salute in altri ambiti nella misura dell'80% (nell'ipotesi ad esso più favorevole) ferme restando determinate limitazioni funzionali, il TCA non vede alcun motivo per sostituire il proprio apprezzamento a quello della Cassa malati nell'applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.
Partendo quindi da un salario da invalido rivalutato di Fr. 60'322.- e ritenuta un'esigibilità dell'80% in altre attività (cfr. consid. 9), ammettendo una riduzione del 10% per circostanze personali, nell'anno 2008 il reddito ipotetico da invalido del ricorrente risulta di conseguenza assommare a Fr. 42'225.- ([Fr. 60'322.- x 80 : 100] - [Fr. 60'322.- x 10 : 100]).
Confrontando ora questo dato con l'ammontare di Fr. 64'350.- corrispondente al reddito che l'assicurato avrebbe conseguito da valido nell'anno 2008, emerge un'incapacità al guadagno pari al 34,38% ([Fr. 64'350.- - Fr. 42'225.-] : Fr. 64'350.- x 100), che deve essere arrotondata al 34% (DTF 130 V 121).
Questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro), determinata confrontando il reddito che l'assicurato avrebbe conseguito nel 2008 se non fosse intervenuta la malattia, con il reddito che egli avrebbe potuto percepire nel 2008 svolgendo all'80% un'altra attività confacente al suo stato di salute, risulta essere del 34% e quindi superiore al grado del 25% richiesto dalle CGA (art. 13.1).
Pertanto, dall'11 agosto 2008 la Cassa malati deve versare al ricorrente un'indennità giornaliera per malattia del 34%.
Al ricorrente, parzialmente vincente in causa, siccome rappresentato da un sindacato vanno assegnate ripetibili ridotte (art. 61 lett. f LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ Di conseguenza, la Cassa malati verserà all'assicurato delle indennità giornaliere al 34% dall'11 agosto 2008.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà Fr. 800.-- (IVA inclusa) all'assicurato a titolo di ripetibili ridotte.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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