AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.65
Data decisione, Autorità: 26.11.2008, TCA
Titolo: Cure a domicilio riconosciute da LAMal? Per prestazioni di cura si intendono i provvedimenti di cura che hanno scopi diagnostici o terapeutici. La pura sorveglianza diurna o notturna NON ha connotazione medica, perciò non rientra nell'elenco dell'art. 7 cpv. 2 OPre. La Cassa NON si assume i costi
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.65
TB
Lugano 26 novembre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 maggio 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 aprile 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. __________, affiliato nel 2007 ad CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, nel mese di maggio 2007 ha beneficiato di prestazioni Spitex dispensate da __________, siccome era affetto da una neoplasia maligna con metastasi cerebrali.
L'assicurato è deceduto in ospedale il 19 maggio 2007.
B. Il 31 maggio 2007 la summenzionata società di aiuto domiciliare ha emesso due fatture: la prima, di Fr. 3'070,55, si riferisce alle prestazioni Spitex dispensate dal 5 al 13 maggio 2007 ed è indirizzata ad CO 1 (doc. 3); la seconda, ammontante a Fr. 10'694,80, è indirizzata ad __________ (doc. G).
La Cassa malati si è assunta il pagamento della prima fattura, ma non della seconda, ciò che l'ha portata, dopo uno scambio di corrispondenza con la famiglia dell'assicurato, ad emanare la decisione formale del 7 febbraio 2008 (doc. L), che ribadiva l'impossibilità di assumersi la somma di Fr. 10'694,80.
C. Con decisione su opposizione del 3 aprile 2008 (doc. A) CO 1 ha esposto l'art. 7 OPre ed ha concluso che la pura assistenza diurna e notturna senza procedere ad atti infermieristici specifici non rientra in questa norma, perciò non può essere presa a carico dalla LAMal. Inoltre la fattura, generica, non elenca le prestazioni riconosciute trattandosi di un aiuto supplementare non regolamentato, ma solo la retribuzione oraria degli assistenti di cura e degli infermieri che sono intervenuti. Addirittura __________ stessa ha fatturato separatamente le prestazioni assunte dalla LAMal da quelle di sorveglianza.
Il 5 maggio 2008 (doc. I) RI 1, figlia dell'assicurato, ha ricorso al TCA tramite l'avv. RA 1, chiedendo che la Cassa malati si assuma la fattura n. __________ e quindi le rimborsi l'importo di Fr. 10'694,80. La ricorrente ha evidenziato che sia il dr. med. __________ sia il dr. med. __________ avevano certificato la necessità di
"un'assistenza infermieristica per igiene, mobilizzazione, cure di base e sorveglianza" (doc. C) rispettivamente "cura ed osservazione 24 ore su 24 ore" (doc. D). Le cure ricevute erano efficaci, appropriate ed economiche, se si considera che i costi di un'inevitabile ospedalizzazione sarebbero stati superiori alla cura a domicilio. Pertanto, il rifiuto di assumersi il pagamento della citata fattura, oltre che essere contrario alla legge ed alla giurisprudenza, "è aberrante nell'ambito di un'assicurazione sociale.".
Con risposta del 16 maggio 2008 (doc. III) la Cassa malati ha ripreso le precedenti motivazioni, proponendo di respingere il ricorso sia perché le cure prestate all'assicurato non rientrano fra quelle a carico della LAMal siccome non contemplate dall'art. 7 cpv. 2 OPre, sia perché la questione dell'economicità della prestazione erogata (art. 8a cpv. 3 OPre) non va neppure trattata, dato che la prestazione ricevuta non è carico della LAMal.
Alla parte ricorrente è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove.
Il TCA, dal canto suo, ha esperito accertamenti presso __________ (doc. V), su cui le parti hanno preso posizione (docc. VIII-XII).
considerato in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
La ricorrente ha fatto valere che l'amministrazione non avrebbe esaminato nessuna delle sue censure sollevate in sede d'opposizione, limitandosi a ribadire la propria posizione iniziale senza invece confrontarsi con esse (doc. I punto 3).
Il diritto di essere sentito di cui all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. comprende l'obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In specie, le ragioni che hanno inciso sulla motivazione della Cassa sono sufficientemente chiare. Essa ritiene che le prestazioni in discussione ricevute dal defunto assicurato non rientrino in quelle esaustivamente elencate all'art. 7 OPre, trattandosi di sorveglianza diurna e notturna. Pertanto, la ricorrente non può pretendere che la Cassa malati si assuma un costo non previsto dalla LAMal.
Ora, quand'anche l'autorità amministrativa non si sia espressa esplicitamente su ogni singola censura, l'insorgente ha comunque potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla ad un'istanza che del resto dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le proprie censure.
La Cassa malati non ha pertanto commesso un diniego di giustizia formale e, di conseguenza, la decisione impugnata non deve essere annullata.
Il TCA deve quindi entrare nel merito del ricorso.
nel merito
Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di Fr. 10'694,80 per le cure domiciliari prestate ad __________ da __________.
Per l’art. 25 cpv. 1 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono in particolare gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal).
Conformemente all’art. 34 cpv. 1 LAMal, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Una prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 KV 132 pag. 281 consid. 2b).
La questione dell’appropriatezza della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico dell'applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L'appropriatezza rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione dell'indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a).
Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).
L’art. 33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
Il Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha delegato le competenze di cui all'art. 33 LAMal al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Le prestazioni specifiche dispensate a domicilio, ambulatorialmente o in una casa di cura a carico della LAMal sono elencate agli art. da 7 a 9a dell'OPre.
" 1 L’assicurazione assume i costi degli esami, delle terapie e delle cure (prestazioni) effettuati secondo la valutazione dei bisogni (art. 7 cpv. 2 e art. 8a) previa prescrizione o mandato medico:
a. da infermieri (art. 49 OAMal);
b. da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
c. in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 sull'assicurazione malattie, LAMal).
2 Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a. consigli e istruzioni:
valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,
consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi medici come pure i controlli necessari;
b. esami e cure:
controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
test semplice dello zucchero nel sangue e nell’urina,
prelievo di materiale per esame di laboratorio,
provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
somministrazione di medicamenti, in particolare per iniezione o perfusione,
somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
cure in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza,
assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e fango,
assistenza per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c. cure di base:
cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all’incoraggiamento di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto all’orientamento e dell’applicazione di misure di sicurezza.
2bis La valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui alla lettera b numeri 13 e 14 nonché alla lettera c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa provare un’attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.
Le spese generali d’infrastruttura e di gestione dei fornitori di prestazioni non sono calcolate nel costo delle prestazioni.".
L'art. 8 OPre concerne la prescrizione o mandato medico, la valutazione dei bisogni:
" 1 La prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
2 La valutazione dei bisogni comprende l’analisi dello stato generale del paziente, dell’ambiente in cui vive, delle cure e dell’assistenza necessarie.
3 La valutazione dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
4 La valutazione dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv. 4). L’assegnazione ad un livello dei bisogni di cure da parte del medico equivale a prescrizione o mandato medico.
5 L’assicuratore può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2.
6 La durata della prescrizione o del mandato medico dev’essere limitata. Non può superare:
a. tre mesi in caso di malattia acuta;
b. sei mesi in caso di malattia di lunga durata.
6bis Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità e dell’assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
7 La prescrizione o il mandato medico possono essere rinnovati.
La procedura di controllo e di conciliazione è regolata dall'art. 8a:
" 1 Per le cure dispensate a domicilio, assicuratori e fornitori di prestazioni convengono la procedura di controllo e di conciliazione da inserire nelle convenzioni tariffali.
2 In assenza di convenzione tariffale (art. 47 LAMal), il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce oltre alla tariffa la procedura di cui al capoverso 1.
3 La procedura serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell’adeguatezza e dell’economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici devono essere verificati se prevedono oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio.".
La fatturazione è trattata dall'art. 9 OPre:
" 1 Le prestazioni possono essere fatturate segnatamente in base a una tariffa temporale o forfettaria (art. 43 LAMal).
2 I diversi tipi di tariffe possono essere combinati.
3 Per le prestazioni effettuate dagli infermieri o dalle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, le parti alla convenzione o le autorità competenti concordano rispettivamente stabiliscono tariffe scalate secondo la natura e la difficoltà delle prestazioni.
4 Per le prestazioni effettuate nelle case di cura, le parti alla convenzione o le autorità competenti concordano rispettivamente stabiliscono tariffe scalate secondo il livello dei bisogni di cure. Devono essere previsti almeno quattro livelli.".
Infine, l'art. 9a OPre concerne la trasparenza dei costi ed i limiti tariffali:
" 1 Finché i fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b non dispongono di basi di calcolo dei costi stabilite d’intesa con gli assicuratori, le seguenti tariffe limite orarie non possono essere superate:
a. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c, in situazioni semplici e stabili: 30–48.50 franchi;
b. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c, in situazioni complesse e instabili come pure per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b: 45–70.00 franchi;
c. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 50–75.00 franchi.
2 Finché i fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettera c non dispongono di una contabilità analitica uniforme (art. 49 cpv. 6 e 50 LAMal37), le seguenti tariffe limite giornaliere non possono essere superate:
a. per il primo livello dei bisogni di cure: 10–20.50 franchi,
b. per il secondo livello dei bisogni di cure: 15–41.50 franchi,
c. per il terzo livello dei bisogni di cure: 30–67.00 franchi,
d. per il quarto livello dei bisogni di cure: 40–82.50 franchi.
3 Ê applicabile l’articolo 44 LAMal.".
" (…)
Per quale motivo avete emesso il 31 maggio 2007 le due allegate distinte fatture? La prima, di Fr. 3'070,55 (n. __________), per prestazioni dal 5 al 13 maggio 2007 e la seconda, di Fr. 10'694,80 (n. __________)?
Perché la prima fattura è dettagliata, mentre la seconda si limita ad indicare genericamente "Infermiere diplomato", "Assistente di cura", "Supplemento notturno ass. cura/infermiere dipl."?
Quali prestazioni sono state concretamente fornite al signor __________ dal 5 al 13 maggio 2007, fatturate poi Fr. 3'070,55 il 31 maggio 2007?
Quali prestazioni, invece, il 16 maggio 2007 per un costo totale di Fr. 10'694,80? Sono state fornite tutte quante solo durante il 16 maggio 2007?
V'è una sostanziale differenza fra le prestazioni erogate dai signori __________, __________ e __________ al signor __________ e quelle fornite dall'altro personale? Per cortesia, vogliate indicare i dati personali dell'infermiere diplomato e dell'assistente di cura.
Come mai la prima fattura è stata trasmessa alla Cassa malati per la diretta evasione, mentre la seconda è stata inviata all'assicurato medesimo?
Avevate concordato anticipatamente con il signor __________ e/o la figlia RI 1 le cure da fornire rispettivamente le modalità di esecuzione ed il loro costo?
Avevate preventivato rispettivamente spiegato all'assicurato (o alla figlia) che avreste potuto fornire delle prestazioni che non sarebbero state prese a carico della Cassa malati? Se sì, quale tipo di prestazioni? Se sì, come ed in quale misura sarebbero state fatturate?
Eventuali vostre osservazioni.",
ai quali la società d'aiuto domiciliare ha così risposto (doc. VI):
" (…)
La prima fattura di chf 3'075.55 è stata inviata direttamente alla cassa malati in quanto concerne prestazioni riconosciute dalla Lamal. La seconda fattura di chf 10'694.80 è stata inviata direttamente ai familiari del defunto signor __________ in quanto trattasi di prestazioni non riconosciute dall'assicurazione di base.
La prima fattura è dettagliata in quanto per la cassa malati è necessario presentare un elenco di codici per ogni prestazione eseguita, che i nostri collaboratori si occupano di redigere per ogni paziente. La seconda fattura riporta unicamente le ore totali prestate al di fuori di quelle riconosciute dalla Lamal e a carico del paziente.
Quale giustificazione per le prestazioni eseguite durante il periodo dal 5 al 13 maggio ci permettiamo di allegare l'elenco dettagliato (allegato 1)
La fattura di chf 10'694.80 concerne invece prestazioni non riconosciute dalla Lamal ma concernono tutto il periodo di assistenza effettuata al signor __________. Alleghiamo una tabella riassuntiva di tutte le ore di prestazioni fornite (allegato 2)
I signori __________, __________ e __________, essendo infermieri diplomati, hanno eseguito sia delle prestazioni infermieristiche che di cure di base. Gli assistenti di cura hanno eseguito unicamente delle prestazioni di cure di base.
La convenzione fra Santésuisse (e quindi le casse malati) e gli aiuti domiciliari (tra cui __________) prevede la fatturazione diretta per le prestazioni riconosciute dalla Lamal. Quelle non riconosciute vengono invece fatturate direttamente al paziente.
Prima di iniziare l'intervento abbiamo provveduto ad informare il signor __________ per il tramite della signora __________ delle nostre condizioni e di quello che normalmente viene riconosciuto dalle Casse malati.
Successivamente è intervenuto il signor __________ (genero del defunto signor __________) con il quale abbiamo anche concordato una tariffa speciale per le ore direttamente a carico del paziente. Queste ore si riferiscono alle prestazioni di sorveglianza.
I primi giorni di assistenza sono stati inseriti unicamente degli infermieri diplomati, come da esplicita richiesta da parte dei familiari. Solo successivamente abbiamo concordato con i familiari l'inserimento di personale ausiliario per ridurre il più possibile i costi direttamente a carico del paziente.
__________ si è anche impegnata a richiedere alla cassa malati CO 1 una copertura delle prestazioni superiore a quello che normalmente ogni cassa malati coprirebbe secondo quanto previsto dalla Lamal.".
Occorre dunque determinare se le prestazioni dispensate da __________ e fatturate Fr. 10'694,80 debbano essere assunte dall'assicurazione obbligatoria contro le malattie, oppure se, correttamente, siano state messe a carico dell'assicurato.
La fattura n. __________ del 31 maggio 2007 (doc. 3), indirizzata ad CO 1, indica il nome del cliente (__________), la sua data di nascita, il suo domicilio, il tipo di trattamento (malattia) ed il medico curante (dr. med. __________, __________).
Essa indica poi la posizione/descrizione delle prestazioni dispensate, il nome del collaboratore, il giorno della prestazione, il numero di ore impiegate, la quantità, la tariffa oraria e l'importo totale. Complessivamente, le prestazioni spitex fornite sono 60,17 per un importo complessivo di Fr. 3'070,55 e sono state indicate come "cure di base C1", "cure di base C2", "esami e cure" e "consigli e istruzione".
L'elenco dettagliato di queste prestazioni è stato allestito nel documento intitolato "Assistenza __________ ", che specifica il cliente () e l'indirizzo di fatturazione (CO 1). Riporta in maniera molto dettagliata, per il periodo dal 5 al 13 maggio 2007, il giorno, la quantità, i minuti, la posizione, la descrizione di ogni singola prestazione, il nome di chi l'ha fornita ed il totale del tempo impiegato (doc. VI/1).
Sei pagine specificano le posizioni dispensate, quali la misurazione della pressione arteriosa, il controllo del polso, il posizionamento dell'utente nel letto, l'alzarlo o sdraiarlo con il sollevatore con l'aiuto (…), l'uso del pappagallo, le cure infermieristiche, la misurazione del volume dell'urina, l'aiutare a bere, a mangiare, a vestirsi e svestirsi, il lavaggio di cateteri del tipo Hickman/Port-a-cat, l'igiene completa a letto, lo svuotamento manuale dell'ampolla rettale, la cura dei denti e delle protesi dentarie, la preparazione dei medicamenti, la somministrazione dei medicamenti per via sottocutanea e orale, la misurazione della temperatura, l'osservazione o il controllo della respirazione, la medicazione semplice, il taglio delle unghie della mano, le cure di base in situazione semplice e stabile rispettivamente in situazioni complesse, il consulto medico e la valutazione periodica.
La fattura n. __________, sempre del 31 maggio 2007, è invece indirizzata all'assicurato medesimo ed è intitolata "fattura privata". Essa indica la posizione, la descrizione, il giorno, la quantità, il prezzo e l'importo. Più specificatamente, precisa la posizione indicando "ORE-I" per infermiere diplomato, "ORE-A" per assistente di cura, "SUP-NOTT-C" per supplemento notturno assistente di cura o per supplemento notturno infermiere diplomato e "SUP_FEST" per il supplemento festivo infermiere diplomato. Il costo delle prestazioni fornite dall'infermiere è di Fr. 63.- all'ora, mentre di Fr. 35.- per l'assistente di cura. Il supplemento notturno è di Fr. 5.- all'ora per entrambi. La fattura conteggia poi in calce il totale parziale delle prestazioni a cui, aggiungendo l'IVA, si ottiene un importo di Fr. 10'694,80.
Allegato a questa fattura v'è il "Dettaglio prestazioni fornite al signor __________ per il periodo 5.5.07/17.5.07" (doc. VI/2), consistente in una tabella di cinque colonne. La prima colonna riporta i giorni dal 5 al 17 maggio 2007; la seconda è intitolata "infermiere", la terza "ass. cura", la quarta "CM" e la quinta "totale".
Interpretando queste diciture si rileva per esempio che le 10 ore di cure prestate all'assicurato da un infermiere il 5 maggio sono state suddivise in una quantità (e non ore) di 1,75 rispettivamente di 8,25 e che solo queste ultime sono state assunte dalla Cassa malati.
Analizzando per esempio l'11 maggio 2007, si deduce che delle 24 ore di prestazioni fornite dall'assicurato, 6,99 sono state dispensate da un infermiere, 14 da un assistente di cura per le restanti 3,01 non viene specificata la qualifica, ma comunque sono state prese a carico dalla LAMal.
Queste cinque colonne riportano un totale di 89,41 per la categoria degli infermieri, di 107,58 per gli assistenti di cura e di 60,17 per la Cassa malati, per una quantità complessiva di 257,16.
Ora, la fattura n. __________ riconosciuta dalla Cassa malati porta su una quantità di 60,17 corrispondente a Fr. 3'070,55, mentre la fattura n. __________ indirizzata all'assicurato contabilizza una quantità di 305,24 (24,41 + 65 + 107,58 + 26,25 + 65 + 17), per un totale di Fr. 10'694,80.
Anche la seconda fattura riporta inoltre la tariffa oraria per le prestazioni fornite: Fr. 40.- per le cure di base C1, Fr. 63.- per gli esami e le cure, Fr. 65.- per i consigli e l'istruzione, Fr. 61.- per le cure di base C2.
Il 9 maggio 2007 (doc. 5) la Cassa malati ha risposto direttamente all'assicurato, comunicandogli le condizioni per ottenere le cure infermieristiche ed i mezzi ausiliari richiesti. L'ha inoltre informato che "l'assistenza diurna e notturna non è una prestazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Basis) e non rientra in linea di conto il versamento di contributi dalle coperture assicurative integrative ospedaliere.".
Il 12 maggio 2007 (doc. 6), quindi, il dr. med. __________ ha confermato che l'assicurato "necessita di cura ed osservazione 24 su 24 ore" e che "la gestione del succitato paziente a domicilio è possibile solo grazie alla costante presenza di personale medico specializzato, servizio fornito attualmente dalla ditta __________. La prego perciò di dare il benestare per tale servizio infermieristico, pure alla luce del fatto che i costi indotti da un'inevitabile ospedalizzazione supererebbero molto l'ammontare creato dalla gestione a domicilio.".
Nei suoi scritti, CO 1 ha sempre indicato che le prestazioni non prese a carico dalla LAMal concernevano l'assistenza diurna e notturna.
Anche la società di assistenza a domicilio, rispondendo ai quesiti sottopostile dal TCA, ha specificato di avere concordato con il genero dell'assicurato la tariffa speciale per le ore direttamente a loro carico e che queste ore si riferiscono alle prestazioni di sorveglianza (risposte n. 7 e 8).
La ricorrente, peraltro, non ha mai contestato che l'addebito dell'importo di Fr. 10'694,80 si riferisca alla pura sorveglianza diurna e notturna del papà.
Le parti sono quindi unanimi sull'oggetto della vertenza, ossia sulla presa a carico o no da parte della LAMal delle prestazioni di sorveglianza diurna e notturna di __________.
Il capoverso 2 specifica cosa si intende per prestazioni, ossia consigli e istruzioni (lett. a), esami e cure (lett. b) e cure di base (lett. c). Ognuna di queste prestazioni definisce a sua volta quali tipi di attività sono da esse comprese.
A questo proposito, il TCA rileva che, come visto, la fattura n. __________ indirizzata alla Cassa malati menziona proprio questa catalogazione delle prestazioni offerte all'assicurato.
Quali prestazioni di cura ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 OPre si devono intendere i provvedimenti di cura che hanno scopi diagnostici o terapeutici (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n. 114; DTF 131 V 178 consid. 2.2.2).
Infatti, affinché l'assistenza domiciliare sia riconosciuta dalla LAMal, occorre una prescrizione o un mandato medico (art. 8 cpv. 1 OPre), ciò che comporta che la persona ammalata deve essere sottoposta ad un trattamento medico (Eugster, op. cit., n. 130). Decisivo per ammettere un obbligo di prestazione da parte della Cassa malati è che si tratti di provvedimenti di cura scaturenti da malattia e non di provvedimenti che sono necessari per altri motivi personali o sociali (DTF 131 V 178 consid. 2.2).
Ne consegue che è indubbio, come affermato dalla Cassa malati, che una prestazione di sorveglianza diurna e/o notturna non rivesta questi criteri "medici". Proprio per tale circostanza, questo tipo di aiuto non rientra nell'elenco delle prestazioni dell'art. 7 cpv. 2 OPre più sopra riportato per esteso (cfr. consid. 6).
Pertanto, è a buon diritto che la Cassa malati ha negato alla ricorrente la presa a carico da parte della LAMal della fattura di Fr. 10'694,80 emessa il 31 maggio 2007 da __________.
La sentenza K 175/00 del 12 febbraio 2001 riguarda una persona che, dopo essere stata ospedalizzata, è tornata a vivere a casa, dove ogni giorno riceveva delle cure per due ore al giorno prestate da un'infermiera e da un'assistente di cura. Dopo sette anni di assunzione dei costi delle cure domiciliari, la Cassa malati ha avvisato l'assicurata che dall'anno seguente avrebbe limitato le sue prestazioni ad un forfait giornaliero, corrispondente all'indennità forfetaria per una persona degente in una casa di cura medicalizzata. Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha giudicato che il costo delle cure a domicilio era 1,9 volte superiore alle spese forfetarie per una casa di cura ma, viste le circostanze del caso, non v'era una disproporzione manifesta tale che la Cassa malati potesse limitare le sue prestazioni ad un forfait giornaliero.
Nella sentenza K 201/00 del 13 settembre 2001, l'assicurato soffriva da diversi anni del morbo di Parkinson, di una paralisi spastica degli arti inferiori e di un'ernia discale cervicale. Egli riceveva per due ore al giorno delle cure domiciliari prestate da un'infermiera e da un'assistente di cura. Come nel caso precedente, il TFA ha affermato quanto segue:
" 2.- Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà précisé dans l'arrêt D. du 18 décembre 1998 (RAMA 1999 n° KV 64 p. 64 sv), l'application du principe l'économicité ne signifie pas que l'assureur-maladie sera toujours en droit de limiter la prise en charge des soins à domicile à ce qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un home.
L'appréciation du caractère économique ne doit en effet pas s'effectuer par une simple comparaison des frais de part et d'autre. Mais s'il existe, entre ces deux mesures également adéquates, une disproportion manifeste, la mise en oeuvre de soins à domicile ne peut plus être considérée comme économique, même au regard d'intérêts légitimes de l'assuré.
Cela vaut aussi lorsque les soins à domicile s'avèrent dans le cas particulier à la fois plus efficaces et plus appropriés que le séjour dans un home (cf. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 52).
Par ailleurs, et contrairement à certaines opinions de la doctrine, le droit à des soins à domicile n'implique pas une priorité par rapport au principe l'économicité au point qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de procéder à l'examen du caractère économique du traitement (ATF 126 V 334). Ce principe fondamental garde au contraire son sens en ce qui concerne les conditions de la prise en charge des coûts dans l'assurance sociale (cf art. 32 al. 1 LAMal). De même que le caractère économique du traitement n'autorise, pour patients atteints de maladie aiguë, un séjour dans un hôpital au tarif des établissements hospitaliers qu'aussi longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement (ATF 124 V 362), cette même question se pose, notamment en présence de malades chroniques, pour les soins à domicile ou dans un home. A cet égard, les dispositions de l'art. 8a OPAS comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font dépendre la prise en charge des prestations étendues de soins à domicile de leur caractère économique au sens de l'art. 56 al. 1LAMal.",
ed ha concluso che i costi del forfait giornaliero di Fr. 69.- della casa medicalizzata equivalevano a quelli dell'aiuto domiciliare.
La ricorrente ha menzionato la sentenza del 1° maggio 2001 (K 31/00), in cui da diversi anni l'assicurato era affetto da morbo di Alzheimer, oltre che da gravi disturbi motori e di vista, che lo hanno reso pressoché cieco. Da quando è insorta la malattia l'assicurato veniva curato in casa. Operatori del servizio di cure domiciliari aiutavano la moglie nell'assistenza dell'interessato. Anche in tale evenienza, la Cassa ha disposto che avrebbe versato all'assicurato un'indennità forfetaria giornaliera massima di Fr. 54.-, pari alla tariffa applicata agli ospiti delle case per anziani medicalizzate. Controversa, in quel caso, era la questione dell'economicità del trattamento a domicilio dell'interessato e quindi la presa a carico da parte della Cassa malati delle prestazioni del Servizio di aiuto domiciliare nella misura in cui queste superavano le spese di degenza in casa per anziani. Non più controversa era invece la questione relativa all'efficacia e appropriatezza del trattamento a domicilio e di una degenza in casa di cura. Il carattere appropriato ed efficace di entrambe le misure era stato, almeno implicitamente, riconosciuto dalle parti e accertato nel giudizio cantonale.
Evocando delle sentenze da esso stesso emanate negli anni precedenti (cfr. consid. 2), il TFA (cfr. consid. 2c) ha osservato di avere avuto modo di pronunciarsi sull'efficacia, sull'appropriatezza e sull'economicità di una cura a domicilio, che comportava per l'assicuratore malattia spese di oltre cinque volte superiori a quelle che avrebbe ingenerato una degenza in casa di cura. Ritenendo in quella fattispecie (STFA del 18 dicembre 1998 nella causa D., pubblicata in RAMI 1999 KV 64 pag. 64) che, dal profilo medico, sia un intervento allargato Spitex sia una degenza in una casa di cura erano da qualificare come efficaci ed appropriati, il Tribunale federale delle assicurazioni ha esaminato la fattispecie sotto il profilo dell'economicità, rilevando che un superamento dei costi di tale entità non consentiva di qualificare il trattamento a domicilio come economico ai sensi dell'art. 56 LAMal. Nella medesima sentenza, il Tribunale ha tuttavia rilevato come l'esame dell'economicità non possa avvenire sulla base di una stretta comparazione dei costi a carico dell'assicuratore malattia in caso di trattamento Spitex o di degenza in casa di cura. Solo se i costi per prestazioni Spitex sono in una sproporzione grossolana rispetto al contributo che le casse dovrebbero versare in caso di degenza in casa di cura, il trattamento a domicilio risulta ineconomico.
In un'altra sentenza (cfr. consid. 2d), inedita, del 5 ottobre 2000 (K 66/00), la nostra Massima istanza ha ricordato che l'applicabilità del principio dell'economicità del trattamento non autorizza automaticamente gli assicuratori malattia a limitare la retribuzione dei servizi Spitex alle prestazioni che le casse sarebbero tenute ad erogare in caso di degenza in casa di cura. L'intenzione del legislatore è di dare la preferenza, di principio, al trattamento a domicilio rispetto a quello in ospedale o in casa di cura e di permettere all'assicurato, nel limite del possibile, una cura a domicilio, in ambiente abituale (FF 1992 I 123; Boll. uff. CN 1993 pag. 1824 seg. e 1839). Per queste considerazioni, il concetto di economicità del trattamento non può essere interpretato in senso restrittivo (DTF 126 V 334).
In un altro caso ancora (sentenza K 59/00 del 22 settembre 2000), dovendosi pronunciare sull'economicità di un trattamento a domicilio, laddove l'intervento richiesto dall'assicurato, affetto da una grave forma di poliomielite, era di 270 ore per trimestre, mentre l'assicuratore malattia intendeva riconoscere un indennizzo forfettario massimo di 90 ore per il medesimo periodo, l'Alta Corte, tenuto conto delle particolarità del caso, ha ugualmente qualificato come economico il trattamento richiesto dall'assicurato. Ha riconosciuto come verosimile la tesi dell'interessato, secondo cui un ricovero in una casa di cura ne avrebbe pregiudicato notevolmente la qualità di vita e lo stato di salute. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha invece respinto le affermazioni della cassa malati che considerava le spese di cura a domicilio in rapporto di grossolana sproporzione rispetto alle spese di degenza in casa di cura, e, quindi, ineconomiche ai sensi dell'art. 56 LAMal.
Nel predetto caso (DTF 126 V 334), infine, in cui si è dovuta esprimere sull'economicità di prestazioni Spitex, che, nella concreta fattispecie, risultavano notevolmente più efficaci ed appropriate di un'eventuale degenza, ma superavano di tre volte e mezzo le spese di quest'ultima, l'Alta Corte non ha ritenuto che la differenza di costi fosse in manifesta sproporzione. Essa non ha quindi considerato ineconomico il trattamento Spitex in oggetto (cfr. consid. 2e).
La continuazione della cura a domicilio, oltre a costituire misura altrettanto efficace ed appropriata di un'eventuale degenza in casa di cura, non provocava un aumento dei costi tale da creare una grossolana sproporzione tra le spese di cura Spitex e quelle di un'eventuale degenza in casa di cura e, quindi, da rendere il trattamento ineconomico (cfr. consid. 2f).
Ora, questo Tribunale evidenzia che la fattispecie in esame si differenzia in maniera considerevole dai casi su cui si è pronunciato il Tribunale federale delle assicurazioni.
Con essi non è stato messo in dubbio il tipo di prestazioni stesse ricevute dall'aiuto domiciliare che, rientrando nel novero dell'art. 7 OPre, erano pure efficaci ed appropriate. Queste fattispecie concernevano infatti prestazioni che erano comunque contemplate dall'art. 7 OPre, ma che sono state contestate (soltanto) per la loro pretesa ineconomicità. In buona sostanza nei casi di giurisprudenza citati si trattava di cure mediche (riconosciute di principio) ma ritenute - come indicato - ineconomiche.
Nel caso concreto si tratta per contro del mancato riconoscimento di prestazioni da parte dell'assicuratore, di cui ha beneficiato __________, poiché tali prestazioni non costituiscono cure riconosciute in virtù dell'OPre.
La questione, qui, è tutt'altra, perciò il richiamo alla summenzionata giurisprudenza è ininfluente.
Non v'è infatti alcun dubbio che le prestazioni fornite all'assicurato dall'aiuto domiciliare non rientrano nei consigli e nelle istruzioni, negli esami e nelle cure e neppure nelle cure di base dettagliatamente menzionate dal citato art. 7 cpv. 2 OPre.
Trattandosi invero di pura sorveglianza dell'interessato, l'attività svolta sia di giorno che di notte dapprima da infermieri, poi da assistenti di cura da __________ (cfr. risposta n. 9), non ha alcuna connotazione di cura medica, non avendo, a non averne dubbio, né scopo terapeutico né tanto meno diagnostico e ciò nonostante le richieste formulate dai curanti.
Come indicato, la LAMal si assume i costi di prestazioni dispensate a domicilio che, oltre che ad essere prescritte da un medico, concernono una persona sottoposta ad un trattamento medico, ovvero che necessita di provvedimenti di cura ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 OPre scaturenti da malattia (cfr. consid. 10).
In conclusione, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici sono stati correttamente riconosciuti dalla Cassa malati, è altrettanto giusto che le altre prestazioni (sorveglianza), dettati da motivi personali o sociali, non rientrino nei compiti assunti dalla LAMal.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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