Military insurance: no causal link for later symptomsGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 41.1997.5

Data decisione, Autorità: 17.07.1998, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 41.97.00005

MM/nh

Lugano 17 luglio 1998

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 dicembre 1997 di

__________,

contro

la decisione del 11 dicembre 1997 emanata da

Ufficio federale ass. militare, 3001 Berna, rappr. da: __________,

in materia di assicurazione militare federale

ritenuto, in fatto

1.1. Il 6 marzo 1989, durante un corso di ripetizione, __________, é caduto sugli sci, riportando una frattura bimalleolare sinistra, così come risulta dall’annuncio di cure mediche civili 6 marzo 1989, compilato dal dottor __________ (doc. _).

Il caso é stato assunto dall’assicurazione militare che ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.

1.2. Con decisione 13 maggio 1994

• dopo aver accertato una menomazione dell’integrità pari al 5% - l’UFAM ha assegnato all’assicurato una rendita di fr. 120.30 al mese, per un tempo indeterminato a decorrere dal 1° gennaio 1993. La rendita é poi stata riscattata d’ufficio con il versamento di un importo di fr. 33’096.-, capitalizzato al 1° aprile 1994 (doc. _).

La citata decisione é cresciuta in giudicato incontestata: l’assicurato, allora rappresentato dall’avvocato __________, si é tuttavia riservato “...ogni diritto nei confronti dell’Assicurazione Militare a dipendenza dell’infortunio subito nel 1989” (doc. _).

1.3. In data 9 dicembre 1996, __________ ha chiesto all’UFAM di poter esser sottoposto ad una visita medica di controllo, e ciò sostanzialmente al fine di chiarire se i disturbi lamentati al ginocchio sinistro, alla schiena ed all’anca potessero essere posti in relazione di causalità con l’infortunio del 6 marzo 1989.

Fondandosi sul parere espresso dal proprio Medico di sezione, il dottor __________, l’UFAM ha, in data 20 giugno 1997, negato “...il riconoscimento di prestazioni assicurative per i disturbi al ginocchio sinistro e le dorso-lombalgie su disturbi statici...” (doc. _).

1.4. Con decisione 22 luglio 1997, confermata con l’impugnata decisione su opposizione 11 dicembre 1997, l’UFAM ha ribadito il rifiuto a riconoscere la propria responsabilità relativamente ai poc’anzi menzionati disturbi fisici.

1.5. In data 22 dicembre 1997, l’assicurato ha presentato tempestivo ricorso, chiedendo in sostanza che l’UFAM venga condannato ad assumere “...le prestazioni future riguardanti il ginocchio sinistro, l’anca parte sinistra nonché la schiena”.

A sostegno della propria richiesta, il ricorrente fa segnatamente valere quanto segue:

" ... Considerazioni:

Non condivido la decisione dell'assicurazione in quanto ritengo che lo svilupparsi dei mali nella parte sinistra (ginocchio, anca) sia a testimoniare la relazione con l'infortunio alla caviglia sinistra.

Constato che i mali, in particolare quelli artritici e muscolari, vanno peggiorando nei 4 punti (caviglia sinistra, ginocchio sinistro, anca parte sinistra, schiena) invecchiamento accelerato.

Dolori e problemi fisici sono a mio vedere postumi tardivi, quindi nel pieno rispetto dell'art. 6 della legge federale sull'assicurazione militare.

Prima dell'incidente del 1989 non ho mai avuto problemi fisici, nè risulta che i miei 6 fratelli abbiano problemi congeniti alla schiena o costituzionali alla colonna vertebrale (rif. alla decisione UFAM a pagina 3).

La visita peritale su cui ci si basa per la decisione è stata fatta da un medico alle dipendenze dell'UFAM, e il riesame è stato formulato sempre da un medico alle dipendenze dell'UFAM il quale si basa su uno studio standard riguardante l'amputazione o la differenza di lunghezza fra le due gambe, è ovvio che non ha niente a che vedere con il mio caso (fortunatamente ho tutti gli arti e sono della stessa lunghezza) (rif. alla decisione UFAM a pagina 3).

Si cita a pagina 3-4 della decisione:

" Da queste considerazioni risulta che, con probabilità preponderante i disturbi alla colonna vertebrale non sono dei postumi dell'artrosi alla caviglia sinistra, ma una conseguenza della posizione sbagliata della colonna vertebrale stessa."

La posizione sbagliata di cui si fa riferimento è dovuta all'andatura compensatoria e claudicante che sono stato costretto ad assumere dopo l'incidente del 1989, per ovviare alla mancanza di inclinazione della caviglia sinistra... "

1.6. L’UFAM, in risposta, chiede che il gravame venga respinto, riprendendo le argomentazioni già sviluppate nell’impugnata sua decisione su opposizione e di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.

1.7. In sede di replica, il ricorrente procede ad alcune puntualizzazioni, con particolare riferimento a quanto affermato dall’UFAM con l’allegato di risposta.

" ... Ribadisco la mia opposizione alla risoluzione emanata dall'Ufficio federale dell'assicurazione militare del 22 dicembre 1998.

La rendo attenta al fatto che in passato il dott. _____________, il quale mi ha in cura da anni e mi ha anche operato il 25 settembre 1992, ha stilato una perizia specialistica confermando i miei attuali disturbi.

Sostengo inoltre che l'Ufficio federale incaricato sapeva dei miei problemi al ginocchio e alla colonna vertebrale, in quanto già a partire dalle prime sedute di fisioterapia dovevo sottopormi ad esercizi legati ai disturbi della colonna vertebrale e del ginocchio.

Considerazioni e chiarimenti (lettera avv. _______, del 19 gennaio 1998)

1. pagina 5 cita:

" appare tuttavia sottinteso che egli chiede il riconoscimento della responsabilità della Confederazione per i postumi tardivi da lui attribuiti all'infortunio assicurato. Ciononostante non appare chiaro se il ricorrente postuli una modifica del tasso di menomazione dell'integrità fisica oppure anche l'assunzione delle eventuali spese di cura per questi postumi tardivi."

La mia posizione al riguardo è chiara e senza sottintesi; l'assicurazione militare deve rispondere del ginocchio sinistro, anca parte sinistra e colonna vertebrale, in quanto la causa del male è direttamente legata all'incidente del 1989.

In sostanza quindi, nel mio caso, è lecito dubitare che l'assicurazione militare abbia omesso di informarmi quali parti del corpo sono e quelle che non sono a beneficio di eventuali prestazioni AM, ben sapendo, dalla perizia medica, l'elenco di tutti i disturbi presentatisi dopo l'infortunio del 1989 (caviglia sinistra, ginocchio sinistro, anca e colonna vertebrale) e quindi registrati in modo ufficiale nei rapporti.

In seguito non ho mai ricevuto informazioni dove venivo avvisato che unicamente l'affezione alla caviglia sinistra era indicata come unico danno all'incidente 1989, in tal caso non avrei per nessun motivo accettato il preavviso del 8 febbraio 1994, con il quale mi si riconosceva una menomazione all'integrità fisica del 5% equivalente al danno della caviglia sinistra (danno principale) e ad un disconoscimento di fatto alle altre parti doloranti (affezioni soggette a postumi tardivi).

Le faccio inoltre presente che in data 27 maggio 1992 (allego copia della lettera), il mio patrocinatore avv. __________, aveva richiesto una perizia specialistica alle parti menzionate, ma l'Ufficio assicurazione militare ha preferito (per motivi che non so spiegare) informarmi solo ora dei miei diritti e non prima della convalida della decisione del 13 maggio 1994, cresciuta ora in giudicato." (V)

in diritto

2.1. L’UFAM ha emesso la sua decisione il 22 luglio 1997, posteriormente dunque all’entrata in vigore della legge federale sull’assicurazione militare del 19 giugno 1992. La presente vertenza deve pertanto essere esaminata alla luce di quest’ultima (art. 109 LAM

• cfr. DTF 123 V 137).

2.2. L'assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si manifesta ed è annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio (art. 5 cpv 1 LAM).

L'assicurazione militare non è responsabile qualora fornisca la prova:

a. che l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto certamente essere stata provocata durante il servizio stesso e

b. che detta affezione non è certamente stata né aggravata né accelerata nel suo decorso durante il servizio.

(art. 5 cpv 2 LAM).

L'assicurazione militare, se fornisce la prova prevista al capoverso 2 lettera a ma non quella menzionata al capoverso 2 lettera b, risponde dell'aggravamento dell'affezione. La prova prevista al capoverso 2 lettera b vale anche per il calcolo dell'affezione assicurata. (art. 5 cpv 3 LAM).

Se l'affezione è accertata solo dopo il servizio da un medico, un dentista o un chiropratico e annunciata in seguito all'assicurazione militare, oppure se sono invocati postumi tardivi o una ricaduta, l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante, l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio oppure soltanto se è stabilito con probabilità preponderante che si tratta di postumi tardivi o della ricaduta di un'affezione assicurata (art. 6 LAM).

In concreto, la responsabilità dell’AMF potrebbe dunque essere ammessa soltanto qualora fosse accertato con probabilità preponderante che i disturbi lamentati da __________ al ginocchio sinistro, alla schiena ed all’anca si trovano in relazione causale con l’infortunio del 6 marzo 1989.

2.3. Alla luce di quanto precede, si tratta prima di tutto d’esaminare se é provata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi fisici di cui soffre attualmente l’insorgente e l’infortunio del 6 marzo 1989.

Cause, nel senso della causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32 consid 1a con riferimenti dottrinali; 113 V 307ss, consid 3a)

L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.

In forza del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélèw, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents, p. 51).

2.4. Come visto (cfr. consid. 1.1), il 6 marzo 1989 l’insorgente é rimasto vittima di un infortunio sugli sci, allorquando stava assolvendo un corso di ripetizione, ciò che ha reso necessario tutta una serie di trattamenti terapeutici ed ha pure provocato un’incapacità lavorativa d’entità variabile.

Dalla documentazione agli atti, segnatamente dal certificato 15 aprile 1993 del dottor __________ (doc. _), si evince che __________ ha riacquistato la piena capacità lavorativa a far tempo dal 1° maggio 1993. Con decisione 13 maggio 1994, il ricorrente é stato posto al beneficio di una rendita per menomazione dell’integrità decorrente dal 1° gennaio 1993, riscattata con il versamento di un importo di fr. 33’096.-, capitalizzato al 1° aprile 1994. A notare che l’UFAM, nello stabilire la percentuale della menomazione, ha considerato esclusivamente il danno alla caviglia sinistra (cfr. doc. _).

A seguito della visita di controllo avvenuta in data 24 gennaio 1997, visita sollecitata dall’insorgente stesso, il già menzionato dottor __________, dopo aver così descritto i diversi disturbi fisici lamentati da __________:

" Ginocchio sinistro:

i disturbi consistono in dolori localizzati nella parte mediale del ginocchio, una sensazione di tensione a fascia, sensazione di debolezza.

L’umidità peggiora questi disturbi. Essi hanno avuto inizio molto tempo fa, l’assicurato non ricorda quando.

Schiena:

l’assicurato lamenta una sensazione di affaticamento alla schiena, compare periodicamente un dolore acuto centrato nella regione toraco-lombare. I disturbi peggiorano sollevando pesi, essi sono già presenti da molto tempo.

Anca sinistra:

l’assicurato ha già avuto disturbi all’anca sinistra con dolori localizzati in sede inguinale e gluteale sinistra, ora non presenti”

ha espresso le seguenti considerazioni riguardanti la causalità:

" L’assicurato, il 6 marzo 1989, ha subito un infortunio in servizio riportando la frattura bimalleolare a sinistra. Ha quindi sviluppato un’artrosi tibiotarsica radiologicamente di entità media (radiografie del 1991), attualmente con una limitazione funzionale abbastanza importante, nessun segno infiammatorio e nessuna atrofia muscolare.

Il Dott. Med. __________ già nel 1990, come sopra indicato, aveva visto una relazione tra le lombalgie croniche, la sindrome dolorosa del ginocchio sinistro e l’artrosi della caviglia sinistra conseguenza dell’infortunio avvenuto durante il Corso di ripetizione del 1989.

Questa posizione non era mai stata contestata dal nostro Ente.

D’altro canto nella valutazione del danno all’integrità fisica era unicamente stata presa in considerazione l’affezione alla caviglia sinistra.

Dal punto di vista medico-scientifico non vi sono argomenti, studi, ricerche che dimostrano o parlano a favore di una relazione tra artrosi della caviglia e disturbi dolorosi alle ginocchia, anche, sindrome lombovertebrale” (doc. _).

Prima d’emettere l’impugnata decisione, l’UFAM ha provveduto ad interpellare il Servizio del medico capo, diretto dal PD Dr. med. __________, spec. FMH in Medicina interna, chiedendogli in particolare di voler prendere posizione riguardo agli argomenti sollevati da __________ in sede d’opposizione 18 agosto 1997.

Dalla perizia redatta dal dottor __________, spec. FMH in Chirurgia ortopedica, e vistata dal già citato Prof. __________ (doc. _), giova qui riprendere i seguenti passaggi:

" ... Valutazione

Durante il CR nel marzo 1989 il paziente, sciando, si fratturò la caviglia sinistra, la quale dovette poi essere operata.

L'AM assunse la piena responsabilità per quest'affezione e le sue conseguenze.

Col passare del tempo si sviluppò un'artrosi pronunciata alla caviglia sinistra; nel 1993 la menomazione dell'integrità fu ritenuta del 5%.

Dall'inizio del 1990 il paziente lamentava dolori alla colonna lombare, al ginocchio sinistro e ora anche all'anca sinistra. Egli attribuiva questi disturbi al cattivo funzionamento della caviglia sinistra.

In occasione della visita medica del 24 gennai 1997, si riscontrò una mobilità chiaramente ridotta della caviglia sinistra con leggera zoppia. A quanto pare non vi era alcun segno di atrofia che indicasse in modo oggettivo un uso ridotto dell'estremità in questione. Per quanto concerne la schiena si constatò, oltre ad una posizione sbagliata congenita, un dolore alla palpazione della regione toraco-lombare e una mobilità ridotta. Non vi erano anormalità a livello radicolare. A parte un dolore alla palpazione del compartimento interno del ginocchio sinistro non si riscontrarono alcuni reperti patologici al ginocchio sinistro né all'anca sinistra.

Per poter prendere posizione in merito alla domanda relativa al nesso fra questi disturbi e l'affezione alla caviglia, coperta dall'AM, occorre innanzitutto accertare cosa ha provocato tali disturbi.

Per quanto concerne la colonna vertebrale, tutti i medici consultati constatarono una scoliosi, una cifosi toracale e una lordosi lombare compensatoria. Non vennero mai menzionati dei sintomi radicolari che indicassero un'affezione del disco intervertebrale. Già negli anni '70 Wilcke, in due sue pubblicazioni concernenti dei controlli che aveva eseguito su pazienti con una gamba amputata (Mschr. Unfallheilk. 74, 236-248, 1971 e Mschr. Unfallheilk. 76, 403-411, 1973), aveva sostenuto che le dorsolombalgie potevano essere viste come postumi di un'altra affezione dell'apparato locomotore soltanto se sussistevano dei chiari segni patofisiologici per un carico sbagliato della colonna vertebrale a causa dell'affezione. Con questo intendeva una differenza di lunghezza fra le due gambe superiore a 2 cm oppure i movimenti a forbice del bacino e della colonna lombare inferiore che risultano camminando. Affermò inoltre che a causa del carico sbagliato risultano, entro pochi anni, dei cambiamenti degenerativi alla colonna vertebrale, i quali superano di molto le degenerazioni generalmente dovute all'età. Di solito questi cambiamenti provocano delle irritazioni del sistema nervoso.

Mutazioni del genere non sono comunque mai state descritte dai medici curanti. Negli ultimi anni la scienza ha pure dimostrato che i movimenti a forbice provocano generalmente dei cambiamenti precoci all'articolazione ileo-sacrale. Tuttavia, finora questo tipo di disturbo non è stato menzionato. Un'artrosi grave alla caviglia, nel peggiore dei casi, provoca un accorciamento della gamba di appena 1 cm. Secondo quanto sta scritto nei rapporti medici, l'andatura del paziente non è così patologica da avere ripercussioni negative sulla colonna vertebrale. I disturbi menzionati dal paziente possono invece certamente essere messi in relazione con la malposizione costituzionale della colonna vertebrale. Questo risulta evidente anche dalle valutazioni dei medici curanti, i quali parlano sempre di "disturbi statici".

Sotto questi aspetti giungiamo alla conclusione che i disturbi alla colonna vertebrale, con probabilità preponderante, non sono dei postumi dell'artrosi alla caviglia sinistra, bensì devono esser ricondotti alla posizione sbagliata della colonna vertebrale.

Non è facile interpretare i disturbi al ginocchio e all'anca sinistra (cioè ipsilaterali) come postumi di un'artrosi alla caviglia. In questo contesto occorre ricordare ancora una volta che per i dolori citati dal paziente non vi sono dei reperti oggettivi che potrebbero spiegare i rispettivi sintomi. Sicuramente non esiste un sovraccarico dell'estremità, da una parte perché il paziente è piuttosto cauto con la gamba a causa dell'artrosi e, dall'altra perché non è documentato che vi sia un'ipertrofia della muscolatura della coscia quale segno oggettivo del sovraccarico. Come già detto in precedenza, in questo caso non sussiste né un accorciamento rilevante della gamba né un'andatura patologica che potrebbero spiegare un carico sbagliato con ripercussioni negative sul resto delle articolazioni.

Sotto questi aspetti giungiamo alla conclusione che, anche se non conosciamo la causa esatta di questi dolori, con probabilità preponderante non si tratta di postumi dell'artrosi alla caviglia sinistra.

... " (doc. _)

2.5. Il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni a cui sono giunti i medici dell’__________, in particolare dalla valutazione espressa dai dottori __________ ed __________, se si considera che per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).

Il TFA, in DTF 122 V 157ss, ha inoltre precisato che dagli artt. 4 Cost e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico è determinante il fatto che il rapporto per quel che concerne i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss).

Realizzate queste condizioni - come è il caso in concreto - i pareri redatti dai medici di fiducia dell'amministrazione hanno pieno valore probatorio anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti (cfr STFA 2.7.1996 in re A.M. c. INSAI).

La perizia eseguita dai dottori __________ e __________ - il primo specialista FMH in Chirurgia ortopedica e, pertanto, senz’altro in grado di poter fornire un apprezzamento qualificato nel caso in esame, il secondo addirittura attivo in ambito universitario - si fonda, non soltanto su di un approfondito esame dell’anamnesi riguardante l’assicurato, ma pure (e soprattutto) su di un esteso studio della dottrina medica. Si rileva inoltre che la valutazione espressa dai dottori __________ e __________ concorda perfettamente con il parere 1° marzo 1997 del dottor __________ (doc. _).

D’altro canto, quanto sostenuto dall’insorgente - ossia che esisterebbe una relazione di causalità certa fra l’infortunio del 6 marzo 1989 ed i disturbi al ginocchio sinistro, alla schiena ed all’anca - non trova invero conferma alcuna nelle tavole processuali. In particolare, se é vero che - così come risulta dal referto 1° marzo 1997 del Medico di sezione - il dottor __________, già primario presso la Clinica __________, manifestò l’opinione secondo cui i disturbi alla schiena erano da considerare, perlomeno parzialmente, d’origine traumatica (cfr. doc. _), é altrettanto vero che il medesimo medico, solo qualche tempo dopo, modificò il suo parere, ritenendo che i medesimi disturbi fossero di natura statica (doc. _), parere quest’ultimo d’altronde condiviso anche dal Prof. dr. med. __________, spec. FMH in Chirurgia ortopedica e Ortopedia, il quale pose la diagnosi di “scoliosi toraco-lombare convessa con gobba” (doc. _), nonché dal dottor __________, spec. FMH in Reumatologia (doc. _).

In queste condizioni occorre ritenere provato - perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante - che i disturbi fisici annunciati da __________ all’UFAM non si trovano in relazione di causalità naturale con l’infortunio del 6 marzo 1989. Giustamente, dunque, l’UFAM ha negato l’erogazione di ulteriori prestazioni assicurative.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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