AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.2005.34
Data decisione, Autorità:
22.11.2005, TCA
Titolo:
richiesta di indennità giornaliere in caso di malattia. Rinvio alla Cassa malati per ulteriori accertamenti.
Raccomandata
Incarto n.
36.2005.34
cs
Lugano
22 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell’11 aprile 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 marzo
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
A. RI
1, nato nel __________, è assicurato, per il tramite del proprio datore di
lavoro, presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia.
Il
31 gennaio 2001 l’assicurato si è infortunato mentre svolgeva la sua abituale
attività lavorativa, procurandosi una lussazione dorsale del carpo sinistro con
frattura dello scafoide, nonché una contusione renale destra.
Dopo
aver assunto il caso, la __________, con decisione del 19 luglio 2004, ha
informato l’interessato che non avrebbe più erogato prestazioni derivanti dalla
LAINF a decorrere dal 1° settembre 2004, poiché abile al lavoro.
B.
Con scritto 31 ottobre 2004 il datore di lavoro
dell’interessato ha annunciato il caso ad CO 1.
Il
26 novembre 2004 la __________ ha revocato il precedente provvedimento,
affermando di continuare a versare le prestazioni al 100% anche dopo il
31.08.2004.
CO
1, con decisione formale del 24 gennaio 2005 ha rifiutato ogni e qualsiasi
prestazione trattandosi di una conseguenza di un infortunio coperto dalla __________.
Tramite
decisione su opposizione dell’8 marzo 2005 l’assicuratore ha confermato la sua
precedente decisione.
C. L’assicurato,
rappresentato dall’avv. RA 1 è tempestivamente insorto al TCA, rilevando in
particolare che a tutt’oggi non è data litispendenza nei confronti
dell’assicuratore malattie poiché le cause e lo stato di salute sarebbero
ancora da determinare, per cui la convenuta non potrebbe decidere, allo stato
attuale, se all’origine dell’incapacità lavorativa vi è pure una malattia (doc.
I).
Con
risposta del 15 aprile 2005 la cassa propone la reiezione del ricorso (doc.
III).
D. Pendente
causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. XII e segg.).
in
diritto
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
- L’insorgente
chiede che la decisione dell’assicuratore venga annullata poiché, a suo dire,
prematura visto che non sarebbe data litispendenza nei confronti dell’assicuratore
contro le malattie poiché le cause e lo stato di salute del ricorrente
sarebbero ancora da determinare. Egli afferma in particolare che fintanto che
la situazione non sarà definitiva, l’assicuratore “non può prendere una
decisione in merito al versamento delle prestazioni né tanto meno escludere che
all’origine dell’incapacità lavorativa vi sia pure una malattia” e che
quando il suo stato di salute “sarà determinato in modo definitivo, i medici
della __________ determineranno quali problematiche sono di natura
infortunistica e quali, invece, di altra natura. Solo in quel momento”
l’assicuratore “potrà eventualmente decidere se versare delle prestazioni o
meno al ricorrente.” (doc. I)
Dagli
atti emerge che la __________, in data 19 luglio 2004, aveva deciso di
sospendere le prestazioni a titolo di spese di cura e d’indennità giornaliera versate
all’insorgente con effetto dal 1.9.2004, poiché ritenuto abile al lavoro “nella
misura massima possibile.” (doc. 1). Nella decisione veniva inoltre
indicato che l’assicuratore stava esaminando se vi fossero gli estremi per
concedere una rendita d’invalidità. La __________ aveva inoltre comunicato
all’interessato che l’avrebbe informato al più presto in merito all’ammontare
dell’indennità per menomazione dell’integrità cui l’assicurato ha diritto in
virtù dell’art. 24 cpv. 1 LAINF.
In
data 26 novembre 2004 la __________ ha comunicato al patrocinatore dell’insorgente
che “per il suo cliente è previsto un intervento chirurgico, la __________
continuerà il pagamento dell’indennità giornaliera in misura del 100%, anche
dopo il 31.08.2004.” (doc. 6)
La
Cassa malati, nella decisione su opposizione, dopo aver preso atto della nuova
presa di posizione della __________ del 26 novembre 2004, ha rifiutato il
versamento di prestazioni poiché “la problematica" di cui l’insorgente
“si duole è – in realtà – di natura infortunistica esclusivamente.”
(doc. A1). Nella risposta afferma inoltre che il suo procedere “non lede
minimamente i suoi diritti poiché – nella denegata ipotesi in cui succeda –
egli potrà far valere le proprie pretese in relazione ad un’incapacità
lavorativa dovuta a malattia all’assicuratore malattie competente.” (doc.
III)
L’assicurato
il 21 aprile 2005 ha ancora rilevato di doversi sottoporre ad un ulteriore
intervento chirurgico il cui esito non è garantito e di non poter escludere che
a dipendenza dell’esito dell’operazione “la __________ si pronunci di nuovo
per un caso di malattia (come già deciso il 19.07.2004) e che di conseguenza,
per un determinato periodo almeno,” la convenuta “venga chiamata a
coprire le relative prestazioni. Per questo motivo, dopo la decisione
19.11.2004 di riaprire il caso da parte della __________ (doc. B), s’imponeva”
alla convenuta “- anche in fase di opposizione – di sospendere l’adozione di
una decisione.” (doc. V).
3.Riassumendo, l’insorgente attualmente beneficia
di indennità giornaliere per perdita di guadagno pagate dall’assicurazione
infortuni per l’avvenimento verificatosi il 31 gennaio 2001 e la convenuta
rifiuta il versamento di prestazioni poiché, a suo dire, si tratterebbe di
conseguenze di un infortunio. Il ricorrente, che ha chiesto prestazioni
all’assicuratore malattie unicamente in seguito alla decisione iniziale della __________
di chiudere il caso, ritiene la decisione dell’assicuratore contro le malattie
prematura e sostiene che solo quando i medici della __________ avranno
stabilito quali problematiche sono di natura infortunistica e quali di altra
natura, potrà decidere definitivamente.
L’insorgente non contesta che (attualmente) non ha diritto a
indennità giornaliere da parte dell’assicuratore contro le malattie, ma afferma
che è prematuro decidere, poiché sono ancora in corso interventi medici.
4.Va innanzitutto rilevato che la
circostanza a sapere se il ricorrente non poteva essere licenziato dalla sua
ditta poiché il contratto nazionale mantello per l’edilizia principale lo
impedirebbe non è di competenza di questo Tribunale (cfr. art 1 LPTCA), che
pertanto non può decidere in merito.
Per quanto concerne invece la questione a sapere se si è in presenza
di un infortunio o di una malattia e se la convenuta è tenuta a versare delle
prestazioni, va rilevato quanto segue.
Il
contratto d’indennità giornaliera prodotto dalla Cassa prevede che “le
prestazioni d’indennità giornaliera servono a coprire la perdita di salario e
di guadagno che viene causata da incapacità lavorativa (dovuta a malattia e/o a
infortunio).” (sottolineatura del redattore). Le CGA prevedono,
all’art. 1, che l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera assume la
copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia o della
maternità e, se convenuto per contratto, degli infortuni.
Per
l’art. 14.1 CGA il contraente l’assicurazione è tenuto a notificare un’incapacità
lavorativa per iscritto al più tardi 30 giorni dopo l’inizio dell’incapacità
lavorativa stessa. In caso di periodi di attesa inferiori a 30 giorni, la
malattia deve essere notificata al più tardi 5 giorni dopo il termine del
periodo di attesa. Entro ulteriori 3 giorni dalla notifica di malattia, deve
essere presentato un certificato del medico o del chiropratico attestante
l’incapacità lavorativa. In caso di notifica tardiva ingiustificata, il diritto
alle prestazioni assicurate esiste al più presto a partire dalla ricezione
della notifica.
In
concreto, dagli atti medici emerge che l’interessato ha subìto un infortunio
nel corso del 2001, notificato nel settembre del 2004 al proprio assicuratore
contro le malattie, il quale, secondo il contratto collettivo versa prestazioni
anche in caso di infortunio. Inoltre risulta che il 31 dicembre 2004 qualcuno (non
l’assicurato, cfr. doc. XIV) ha firmato una dichiarazione d’uscita
dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera dove figura che “vorrei
continuare l’assicurazione d’indennità giornaliera e desidero una consulenza
non impegnativa.” (doc. 12)
Allo
stato attuale della procedura e degli atti medici prodotti dalle parti non è
possibile escludere con certezza che si sia in presenza anche di una malattia e
neppure è dato sapere per quale motivo la convenuta non ha esaminato la
possibilità di versare prestazioni derivanti dall’infortunio, tenuto conto del
sovraindennizzo (cfr. art. 69 LPGA). Inoltre, per quanto concerne l’asserita
disdetta della ditta del ricorrente del contratto collettivo d’assicurazione,
agli atti la Cassa non ha prodotto alcunché, ma ha unicamente trasmesso il
formulario d’uscita dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera, che
l’insorgente afferma di non aver mai visto, e dove peraltro è stata posta la
crocetta vicino alla frase “vorrei continuare l’assicurazione d’indennità
giornaliera e desidero una consulenza non impegnativa”, ciò che sembra non
essere stato eseguito.
La
decisione su opposizione appare quindi prematura e l’incarto va retrocesso alla
convenuta per ulteriori accertamenti e per l'emanazione di una nuova decisione
formale. Non sembrano infatti avere fatto oggetto all'esame dell'assicuratore
malattia il tema delle prestazioni cui il ricorrente potrebbe avere diritto
tenuto conto dell’avviso del settembre 2004 per l’infortunio del 2001 (cfr.
art. 14 CGA). Va verificato se CO 1 deve versare prestazioni già solo per il
fatto che vi è un infortunio (cfr. art. 1 CGA e contratto collettivo per
indennità giornaliera: “le prestazioni d’indennità giornaliera servono a
coprire la perdita di salario e di guadagno che viene causata da incapacità
lavorativa dovuta a malattia e/o infortunio”, sottolineatura del
redattore), riservate le norme sul sovraindennizzo (art. 69 LPGA) e se in
concreto vi è anche una malattia (gli atti medici sono scarni al riguardo, cfr.
doc. 2 punto 5: “malattia” del datore di lavoro e doc. 3 punto 2: “infortunio”del
medico curante). L’assicuratore deve esaminare la corretta applicazione dell'art.
72 cpv. 1 LAMal per quanto concerne il passaggio nell’assicurazione individuale
(“l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per
iscritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se
omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva.
L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal
ricevimento della comunicazione”) e pertanto se l’assicurazione per
indennità giornaliera è ancora in vigore o, in caso negativo, fino a quando è
stata in vigore.
Solo
dopo aver stabilito quanto sopra l’assicuratore potrà emanare una decisione
formale contro la quale l’interessato potrà eventualmente presentare
opposizione e, se del caso, ricorso al TCA.
Per
cui il ricorso va accolto nel senso che, annullata la decisione, l’incarto va
rinviato alla Cassa.
All’interessato,
rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 lett. g
LPGA).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.- Il
ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché
proceda come ai considerandi.
2.- Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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