Denial of justice in health insurance benefit suspensionGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2005.202

Data decisione, Autorità: 19.01.2006, TCA

Titolo: Ricorso per denegata giustizia. Decisione di sospensione delle prestazioni ritenuta immediatamente esecutiva da parte dell'assicuratore. Opposizione e successivo ricorso per denegata giustizia. Stralcio con carico spese all'assicuratore.

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.202

ir/td

Lugano 19 gennaio 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 26 novembre 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato

• che con atto del 26 novembre 2005 RI 1, rappresentata dalla curatrice RA 1, si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, richiamando la sua opposizione ad una decisione formale dell’assicuratore malattia CO 1 – che copre l’assicurazione obbligatoria di base della ricorrente – con cui è stata “confermata la sospensione della remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria”;

• che, come rammenta la signora RA 1, avverso la decisione formale del 7 ottobre 2005 è stata inoltrata immediata opposizione alla luce della gravità e delle importantissime conseguenze del provvedimento adottato;

• che, in particolare, con la decisione 7 ottobre 2005 CO 1 ha ritenuto il “mancato pagamento … delle partecipazioni all’assicurazione obbligatoria … per il periodo 20.03.04 al 08.06.04” con conseguente procedura esecutiva incoata per un importo di CHF 463,10 sfociata nell’emanazione di un attestato di carenza beni;

• che CO 1 ha comunicato con lettera raccomandata 3 giugno 2005 la sospensione delle prestazioni, ciò che ha attuato in maniera pratica, e ciò prima di avere deciso formalmente tale provvedimento di gravità incredibile per l’assicurata, e prima che la decisione crescesse in giudicato, ciò in spregio ai più elementari diritti dell’assicurata stessa;

• che l’applicazione pratica del provvedimento ha condotto CO 1 a non onorare ben 6 fatture sia della farmacia cui fa capo RI 1 sia di un laboratorio;

• che alla luce della situazione questo giudice non può qui non rilevare come il tempo intercorso tra l’adozione del provvedimento di sospensione e la sua comunicazione all’assicurata il 3 giugno 2005 e l’emanazione di una decisione formale in data 7 ottobre 2005 costituiscano un ritardo gravissimo ed inammissibile appunto per la gravità del provvedimento adottato che apparentemente sfugge a chi non lo vive sulla sua pelle ma lo fa vivere agli altri;

• che, come rilevato, la reazione della curatrice dell’assicurata è stata pressoché immediata siccome l’opposizione alla decisione formale è stata inoltrata il 17 ottobre 2005 – di transenna questo Tribunale deve qui evidenziare come CO 1 abbia trasmesso al TCA un dossier solo parziale e monco - mentre non altrettanto veloce è stata la sollecitudine dell’assicuratore ad emanare una decisione su opposizione;

• che RI 1, per il tramite sempre della curatrice, si è quindi rivolta al Tribunale lamentando sostanzialmente una denegata giustizia;

• che con scritto 16 gennaio 2006 CO 1 ha comunicato al Giudice delegato come l’Agenzia regionale per il Ticino e Moesano, con scritto del 3 gennaio 2006, “a seguito di un accordo raggiunto con l’Ufficio dell'Assicurazione Malattia circa l’assunzione degli arretrati … revocava la sospensione delle prestazioni”;

• che, conseguentemente, l’amministrazione, dopo avere improvvisamente sospeso la copertura di base, come si vedrà in corso di motivazione in maniera del tutto illecita ed illegale, ha chiesto lo stralcio della procedura siccome avrebbe deciso essa stessa “lo stralcio“ (sic., non tocca certo all’assicuratore stralciare l’opposizione in assenza di un ritiro della stessa da parte dell'assicurata, semmai CO 1 avrebbe dovuto annullare la propria decisione 7 ottobre 2005) con decisione su opposizione del 16 gennaio 2006;

• che, ancora più sorprendentemente, CO 1 – dopo avere chiesto lo stralcio della procedura pendente presso il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni – ha comunque postulato l’assegnazione di spese e ripetibili;

• che, proprio per quest’ultima formale richiesta dell’assicuratore, occorre esaminare la natura del provvedimento impugnato e la sua conformità al diritto;

• che la presente fattispecie – per il suo esito di stralcio siccome divenuta comunque priva d’oggetto – può essere decisa a giudice unico;

che la vertenza non presenta temi giuridici nuovi e non è rilevante per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove. Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);

• che va rammentato qui come il 1. gennaio 2006 sia entrata in vigore una modifica della LAMal e dell’OAMal in merito alla conseguenza della mora in caso di mancato pagamento dei premi dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90 OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF 2004 3869). Tale nuovo impianto normativo non torna comunque applicabile al caso concreto siccome da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid. 3);

• che il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art. 90 OAMal, nel senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del nuovo art. 90 cpv. 3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (cfr. DTF 129 V 455 consid. 3);

• che in virtù dell’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi. L’art. 90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica dell’attestato di carenza di beni e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione;

• che il TFA nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003, stabilendo che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni;

• che, come noto all’assicuratore interessato, a livello cantonale in virtù dell’art. 20 cpv. 1 LCAMal il Consiglio di Stato designa l’autorità di assistenza sociale per il pagamento dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste dalla legislazione federale e, giusto il cpv. 3, prima di procedere al pagamento dei crediti irrecuperabili, l’istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei premi;

• che in virtù invece dell’art. 22 LCAMal nei confronti delle persone soggette all’obbligo d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l’assicuratore non può dichiarare l’esclusione di assicurati, sospendere le prestazioni e praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato. Il tutto con la riserva dell’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal;

• che non occorre qui indagare e risolvere il problema a sapere se al caso concreto sia applicabile il complesso normativo ticinese vigente prima delle modifiche entrate in forza il 1 gennaio 2005 (alla luce della datazione della maturazione del credito non soluto da parte dell’assicurata) o se sia applicabile la novella legislativa più restrittiva;

• che, come indicato, l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la notifica dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché l’importo non sia interamente pagato;

• che, nel concreto caso, alla luce degli scarsi elementi forniti dall’assicuratore – contrariamente a suo obbligo ed invito con l’ordinanza per la presentazione della risposta di causa -, non appare che CO 1 abbia ossequiato la procedura ed abbia atteso la decisione della autorità cantonale in merito all’assunzione delle spese in discussione;

• che il TFA, in una sentenza ticinese (del 22 ottobre 2002 K 102/00) a proposito alla norma cantonale che vieta la compensazione – da parte dell’assicuratore – delle sue pretese finanziarie con quelle dell’assicurato, ha evidenziato - ciò che vale a maggior ragione per la sospensione delle coperture - che:

" (c. 6.1) …l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto federale, va esaminato se la norma in questione può essere applicata nel rispetto del diritto federale. In proposito Eugster ha evidenziato che la compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (esecuzione secondo la LEF, notifica all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione (Eugster, op. cit., cifra marg. 226). Se è vero, infatti, che la compensazione permette di evitare l'emissione di attestati di carenza di beni, un simile procedimento priva la persona assicurata della possibilità di ottenere prestazioni assistenziali in forma di pagamento del premio, previste dal diritto cantonale. Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni procedere immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge (Eugster, op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si confronti anche Duc, op. cit., pag. 470).

(c. 6.2) Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in favore almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della compensazione, per tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione delle competenze cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In effetti questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la prestazione. L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali di diritto.

Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale, entra in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui l'ammissibilità della compensazione è completamente esclusa. La norma dev'essere quindi intesa nel senso che la compensazione non va posta in atto fintanto che la cassa malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 OAMal, consistente nel portare a termine la procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.

Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal."

• che il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “la compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (esecuzione secondo la LEF, notifica all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione (Eugster, op. cit., cifra marg. 226).”;

• che, a maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi o partecipazioni non pagati con prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare applicazione anche nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle prestazioni in caso di malattia, misura questa decisamente più incisiva e gravida di conseguenze notevoli, misura che trova spesso quali destinatarie persone già provate da situazioni difficili, di disagio economico o sociale, persone affette da problemi spesso tra i più seri, come a dire che – per questioni finanziarie certamente legittime (siccome volute dall’esecutivo federale) - si va a colpire una fascia della società spesso già particolarmente provata ed in difficoltà;

• che se la Cassa, quando intende compensare premi non pagati con prestazioni, deve mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal;

• che non risulta che, prima dell’adozione della decisione (e meglio prima della messa in pratica di un provvedimento formalmente adottato solo 4 mesi dopo da parte di CO 1) l’autorità assistenziale abbia potuto esprimersi in merito alle richieste della Cassa, la quale conseguentemente non poteva sospendere le prestazioni dell’assicurata (cfr. anche le argomentazioni precedenti e la citata DTF 129 V 455), perlomeno CO 1 non ha dimostrato il contrario prima di pretendere – come ha fatto in concreto – il versamento di “spese e ripetibili” che – palesemente in questa sede non ha diritto ad ottenere;

• che ci si potrebbe infine chiedere, alla luce della citata sentenza del TFA, se la Cassa, prima di sospendere il pagamento di ogni prestazione, non dovrebbe essere tenuta ad esaminare, in caso di rifiuto di pagamento del debito da parte del Cantone, il tema della compensazione, questione che non va risolta nel caso di specie;

• che, apparentemente, l’assicuratore sembra avere agito con leggerezza, sospendendo le prestazioni in favore di RI 1 e ciò prima di ogni decisione formale in merito e prima che tale decisione diventasse definitiva (o che l’effetto sospensivo fosse tolto), poi decidendo prima che l’Ufficio dell'Assicurazione Malattia decidesse in merito e rifiutasse formalmente – ciò che non ha evidentemente fatto – l’assunzione dei costi;

• che la leggerezza dell’amministrazione impone non di concedere spese e ripetibili alla stessa ma, al contrario, di caricare tasse e spese a CO 1 e di riconoscere – in favore della ricorrente – un’equa indennità per le spese assunte per la preparazione e produzione del ricorso;

• che la procedura pendente presso questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nel merito, va effettivamente stralciata dai ruoli poiché CO 1 – anche se in maniera imprecisa dichiarando lo “stralcio” dell’opposizione - ha nella sostanza annullato la sua decisione del 7 ottobre 2005;

• che nella misura in cui si riferisce alla richiesta di indennità -ossia il rimborso spese e ripetibili, esplicitamente protestate da CO 1 - la pretesa dell’amministrazione va respinta;

• che, alla luce dell’importanza dell’oggetto in discussione (sospensione delle prestazioni), visto come una sospensiva era posta in atto già dal 3 giugno 2005 in maniera effettiva con il mancato versamento di prestazioni per oltre CHF 2'000.— alla farmacia dell’assicurata e ad un laboratorio, e ritenuto come solo 4 mesi dopo, ossia il 7 ottobre 2005, CO 1 abbia deciso formalmente in merito; alla luce della velocità con cui la rappresentante dell’assicurata ha reagito alla decisione con la sua opposizione e visto come – allo stadio della procedura e dell’incarto una decisione su opposizione fosse ottenibile in tempi del tutto contenuti (qualche giorno) - palesemente CO 1, che non poteva, come rilevato, sospendere le prestazioni e quindi sollecitare all’UAM il versamento del dovuto mantenendo l’assicurata in una situazione di stallo, attendendo sino all’inizio di gennaio 2006 (e quindi sospendendo la copertura per quasi 7 mesi) per la revoca del provvedimento, ha commesso una denegata giustizia;

• che è data denegata giustizia anche solo considerando il tempo intercorso tra l’opposizione della signora RA 1 per la signora RI 1 (17 ottobre 2005) e la decisione formale di “stralcio” emessa il 16 gennaio 2006 siccome 3 mesi, a fronte degli elementi in possesso dell'assicuratore, appaiono decisamente eccessivi a fronte delle conseguenze della sospensione;

• che 3 mesi per emanare una decisione, lo si ripete a bocce ferme, con il dossier chiaro e senza necessità di accertamenti, appare decisamente inammissibile. Il periodo durante il quale è “pendente” l’opposizione non deve servire all’assicuratore a prendere contatto, sollecitare o fare pressioni sull’amministrazione cantonale per ottenere quanto dovuto in base alla LCAMal;

• che tale inammissibile ritardo, se non può essere sanzionato qui alla luce del fatto che la decisione 7 ottobre 2005 di CO 1 è stata – lo si ripete per la necessaria chiarezza – annullata implicitamente con il provvedimento 16 gennaio 2006 e la copertura ripristinata ex tunc, ossia al momento della sua sospensione, ha delle conseguenze sulla tassa di giustizia e sulle spese;

• che va rammentato come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal tribunale. Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso;

• che l’indennità è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329);

• che, Ueli Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta inoltre che:

" Eine Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo von der Kostenlosigkeit des kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden kann, d.h. bei mutwilligem oder leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei erheblichem Aufwand – der Versicherungsträger bei Obsiegen eine Parteientschädigung beanspruchen (vgl. BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND, Kommentar zum zürucherischen Gesetz über das Sozialversicherungsgericht, 240). Diese letztgenannte Rechtsprechung übergeht allerdings den klaren Wortlaut der gesetzlichen Bestimmung und den Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht zugestimmt werden."

In DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c. 4;

• che nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (36.2004.34):

" In virtù del diritto cantonale la materia è retta dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di patrocinio. Ripetibili” (così la marginale). Il ricorrente vincitore in causa ha diritto al rimborso delle spese processuali, dei disborsi (ossia delle anticipazioni che l’assicurato ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle spese di patrocinio (cpv. 1). Per quanto attiene alle ripetibili invece il tema è regolato al cpv. 2 con sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si ritrovano nella LPGA)

(…)

in questa circostanza le spese vive desumibili degli atti sopportate dalla ricorrente possono – in virtù della procedura cantonale – essere poste a carico di X."

• che nel concreto caso la procedura va quindi stralciata ma a carico di CO 1 va posta una tassa di giustizia ridotta cifrata in CHF 400.-- oltre alle spese fissate in CHF 100.-- (per le necessarie scritturazioni, per l’intimazione a mezzo raccomandata, per gli invii e la formazione dell’incarto). CO 1 verserà inoltre alla ricorrente – a titolo di indennità per le spese sostenute – l’importo di CHF 200.-- comprensiva dell’eventuale IVA dovuta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La procedura di cui in entrata è stralciata dai ruoli.

2.- La tassa di giustizia fissata in CHF 400.-- e le spese cifrate in CHF 100.-- sono poste a carico di CO 1, __________ che verserà inoltre alla ricorrente l’importo di CHF 200.-- a titolo di indennità per le spese sopportate nell’ottica della procedura.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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