Insurer failed to prove unpaid health insurance premiumsGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.79

Data decisione, Autorità: 28.01.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.79

ir/tf

Lugano 28 gennaio 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 4 settembre 2003 di

---

rappr. da: __________

contro

la decisione del 4 agosto 2003 emanata da

Cassa Malati __________

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con scritto 4 settembre 2003 __________ residente a __________ si è rivolto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni contestando una richiesta della __________ di versare CHF 1'079,80. L’atto è stato trasmesso direttamente a __________ che lo ha fatto pervenire al TCA.

Il giudice delegato del TCA il 22 settembre 2003 ha imposto, sotto pena di irricevibilità dell’impugnativa, il completamento dell’esposto dopo avere ottenuto da __________ documentazione a chiarimento del caso.

Il successivo 23 ottobre 2003 il giudice delegato ha impartito un ultimo termine di grazia all’assicurato per trasmettere quanto richiesto. Il termine è stato successivamente prorogato e, finalmente il 6 novembre 20003, con il patrocinio dell’__________, __________ ha fatto pervenire il completamento richiesto esprimendosi nei seguenti termini:

"

1. Con decisione del 4 agosto 2003 la cassa malati __________ rivendica nei confronti del ricorrente il versamento di un importo di Fr. 1079.80 relativo a degli arretrati dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (base LAMal) per il periodo compreso tra novembre 1997 e il mese di luglio 1998 (allegato documento _).

2. A mente dello scrivente __________ il ricorrente non ritiene di essere debitore nei confronti della cassa malati __________ di alcunché.

Premesso il lungo tempo trascorso, il ricorrente ricorda bene che nel corso del mese di dicembre del 1998 ha versato un importo di Fr. 300.- che avrebbero dovuto essere a saldo di "improbabili arretrati" dei premi di cassa malati (allegato documento _).

In questa sede viene espressamente utilizzato il termine "improbabile arretrato", in quanto per tutto l'anno 1997 e sino a novembre 1998 la responsabilità del pagamento del premio di cassa malati in favore del ricorrente, competeva direttamente alla __________ che a nostro avviso non può essere considerata in mora con il versamento del premio.

3. "Improbabile" appare altresì la mora nel pagamento del premio di cassa malati, anche sulla scorta dell'estratto conto rilasciato da __________ in data 11 agosto 1998, che attesta gli importi effettivamente corrisposti, rispettivamente i conguagli nella forma di "dare-avere" che la stessa __________ cassa malati, conteggiava direttamente con la __________ (allegato documento _). (doc. _)

1.2. __________ si è vista intimare il gravame con atto dell’11 novembre 2003 e, ad istanza dell’assicuratore, il termine per presentare la risposta di causa è stato prorogato sino al 15 dicembre 2003. La successiva richiesta di proroga del termine per la presentazione della risposta di causa formulata dall’assicuratore, e tendente ad ottenere proroga sino e compreso il 9 gennaio 2004, è stata respinta da questo Tribunale.

Il TCA ha quindi chiesto la trasmissione degli atti all’assicuratore, atti messi a disposizione dell’assicurato (doc. _ del 17 dicembre 2003 e doc. 22 dicembre 2003). Al rappresentante di __________ è stato offerta la possibilità di prendere visione del dossier prodotto dall’assicuratore con facoltà di prendere posizione in merito.

In diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.

Mentre le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).

Ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. Come evidenziato questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione secondo la LPGA, che si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali ad eccezione della previdenza professionale. La LAMal conosceva comunque già in precedenza la procedura d’opposizione (art. 80 e segg. LAMal).

L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.

Avverso le decisioni su opposizione l’assicurato ha ancora la possibilità di aggravarsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente. L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA) e che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.

Nel caso concreto quindi la procedura fissata dalla LPGA appare applicabile, ritenuto che i premi cui si riferisce la decisione impugnata sono del 1997/1998 le norme di merito della LAMal vigente allora sono da applicare.

Nel merito

2.3. Nel caso in discussione è compito del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni accertare se rettamente __________ ha imposto a __________ il versamento di premi arretrati risalenti al 1997 e 1998.

2.4. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (art. 89-92 OAMal; cfr. STFA 30.6.1998 in re M. e P. c. C.M.H., inedita).

Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (cfr. art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).

In caso di mora dell'assicurato l'art. 9 OAMal prevede che:

" 1 Se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che contemplano la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi."

Per l'art. 20 cpv. 1 LCAMal, inoltre, il Consiglio di Stato designa l'autorità di assistenza sociale per il pagamento dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste dalla legislazione federale.

Per il capoverso 3, prima di procedere al pagamento dei crediti irrecuperabili, l'istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei premi.

Per l'art. 21 LCAMal, inoltre, l'istanza designata dal Consiglio di Stato esige che l'assicuratore promuova una nuova procedura esecutiva, se è a conoscenza di circostanze che lo giustificano.

Per l'art. 82 cpv. 1 del relativo Regolamento d'applicazione l’assicuratore malattie che a seguito della procedura esecutiva di cui alla LCAMal ottiene un attestato di carenza di beni definitivo o un certificato di insolvenza, può chiedere all’Istituto delle assicurazioni sociali il pagamento dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive, ma esclusi gli interessi.

Per il capoverso 4 l'Istituto delle assicurazioni sociali emana le direttive di procedura.

2.5. Nel caso concreto il credito vantato dall’assicuratore è stato specificato in sede di decisione su opposizione del 4 agosto 2003 nei seguenti termini:

" 4. Il credito di base è stato fatturato in data 15.06.1998, a seguito dell'affiliazione retroattiva della famiglia __________ a datare dal 01.11.1997. L'importo messo in esecuzione è costituito nel modo seguente:

■ Premi 11.-12.1997 CHF 77.20 x 2 CHF 154.40

■ Premi 1.-7.1998 CHF 132.20 x 7 CHF 925.40

Totale CHF 1'079.80

Il signor __________ ha effettuato solamente i versamenti seguenti:

■ 31.08.1998 Premio 08.1998 CHF 132.20

■ 04.09.1998 Premio 09.1998 CHF 132.20

■ 01.10.1998 Premio 10.1998 CHF 132.20

Dalla distinta indicata sopra traspare chiaramente che il Signor __________ non ha effettuato il pagamento a saldo della fattura del 15.06.1998 concernente il periodo dal 11.1997 al 7.1998 e ammontante a CHF 1'079.80. Constatiamo unicamente un errore nel testo della procedura; in effetti, il testo corretto risulta essere

Premi arretrati del periodo 11.1997 – 07.1998

Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie LAMal

Emettiamo pertanto la seguente

decisione:

1. L'opposizione, da voi interposta per conto del Signor __________, alla decisone formale emessa dalla __________ in data 14.08.2002 è respinta.

2. Il Signor __________ è debitore verso la __________ dell'importo di CHF 1'079.80 aggiuntivi dell'importo di CHF 50.- per spese di sollecito e CHF 200.- per spese amministrative.

3. L'opposizione interposta al precetto esecutivo n° __________ in data 08.08.2002 è rigettata." (Doc. _)

2.6. Ora nell’ambito dell’assicurazione malattia non va dimenticato come il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non é, quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 p. 201 consid. 2c; 1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21; 1984 p. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).

Nel senso sopra esposto il TFA si è espresso nella sentenza citata del 18 settembre 2001:

" Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,

dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). "

Il Tribunale Federale ha inoltre rammentato che il principio inquisitorio non supplisce l'onere probatorio e la conseguenza della mancata prova di un fatto. In particolare, nella sentenza citata, il TFA così si è espresso:

" Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 con- sid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284)."

Principio ulteriormente ribadito in una recente sentenza cantonale urana (Obergericht Uri, Verwaltungsrechtliche Abteilung, sentenza 3 giugno 2000, in SVR 2001 KV 50 pag. 145).

2.7. Nella fattispecie concreta l’amministrazione è stata specificatamente invitata, con scritto del 17 dicembre 2003 del Giudice delegato, a volere produrre “l’intero vostro incarto” relativo alla fattispecie in discussione. Ora l’amministrazione ha prodotto complessivamente, in fotocopia, 24 documenti tra i quali non risulta essere stata prodotta copia od originale della polizza assicurativa relativa a __________, non è quindi possibile al Tribunale accertare, se non l’esistenza della copertura assicurativa che sembra ammessa dall’assicurato, certamente l’entità dei premi chiesti al ricorrente. In merito all’asserzione secondo cui __________ era richiedente l’asilo all'epoca dei fatti e che i primi erano pagati dalla __________ si osserva, come la circostanza sia ammessa dall'assicurato ed in qualche modo confermata dal doc. _ che rammenta come, con riferimento ai premi del 1997 e 1998, si facesse riferimento alla __________. In merito all'obbligo assicurativo del richiedente l'asilo va fatto qui rinvio alla Legge sull'asilo (art. 18 e 66 LAsi) rispettivamente va richiamato l'art. 14a della LF sul soggiorno e la dimora degli stranieri per l'ammissione provvisoria (cfr. in questo senso DTF 128 V 269).

Dalla documentazione agli atti si evince l'esistenza di un pagamento intervenuto nel corso del mese di dicembre 1998, ossia l’11 dicembre 1998, come rilevabile dal doc. _ (ricevuta postale del pagamento effettuato l’11 dicembre 1998 come indicato dal timbro postale dell’Ufficio postale di __________). Agli atti dell’amministrazione è pure contenuta una fotocopia della cedola di girata postale con indicazione del 15 dicembre 1998, con la specifica “I acconto 1998” ed indicante come pagatore il signor __________, non è dato a sapere se tale versamento sia il medesimo di cui alla fotocopia della ricevuta o se si tratti di altro pagamento (come potrebbe apparire dalla data impressa, e dalla modalità di redazione dell’importo avvenuta diversamente sulla ricevuta e sul doc. _).

Di questo versamento la decisione su opposizione non fa cenno, mentre indica specificatamente che l’assicurato avrebbe pagato i premi dei mesi di agosto, settembre ed ottobre 1998. Il documento doc. _, che sembra essere un conteggio redatto dalla __________ su sua carta intestata (di tale documento vi è traccia agli atti unicamente perché l’assicurato lo ha prodotto all’assicuratore mentre __________ non lo contemplava tra i suoi propri atti prodotti al TCA), indica invece che il totale dei pagamenti intervenuto nel corso del 1997 assomma a CHF 1'289,60 (versamenti del 20 febbraio, 13 marzo e 11 aprile 1997). Quindi l’assicurato ha effettuato specifici pagamenti riferiti al 1997, ciò che l’assicuratore non ha smentito come avrebbe potuto fare. La circostanza, ed il tenore del doc. _, sembrano nettamente smentire anche i periodi d'affiliazione dell'assicurato a __________ così come indicati nella decisione su opposizione. Agli atti non sono stati prodotti documenti di dettaglio relativi ai pagamenti del 1997 citati da cui si potrebbe desumere che gli stessi si riferiscono a periodi diversi da quelli indicati dall’assicurato. __________ ha dal canto suo rammentato la copertura dei costi citati da parte della __________, l’assenza di arretrati riferiti ai mesi citati dall’assicuratore ed ha rammentato la richiesta di pagamento di CHF 300.- effettivamente versata e specificatamente indicata come “I acconto 1998”. Dal doc. _ citato, prodotto solo dall’assicurato e non da __________, emerge inoltre un versamento per il 1998 di CHF 122,95.

I premi dovuti, per quanto desumibile dal doc. _ dell’assicurato, assommavano a CHF 127,90 nel corso del 1997 almeno sino ad ottobre 1997 (apparentemente lo si ripete poiché un accertamento preciso di quanto dovuto dall’assicurato, verosimilmente posto al beneficio di sussidi) non appare possibile in assenza di chiari documenti e vista la contraddittorietà di quelli prodotti. Si ribadisce che __________ non ha comprovato i premi dovuti mediante la produzione delle polizze assicurative come avrebbe dovuto e potuto quando l’intero dossier le è stato chiesto. Le cifre indicate nella decisione impugnata sono contraddette dal doc. _ per il quale il premio, nel novembre e dicembre 1997 era di CHF 50,70. Nel 1998 il premio segnalato dal doc. _ era di CHF 79,75.

Ora il fatto che il doc. _ segnali un precedente debito riportato ingenera ulteriore confusione che l'amministrazione non ha potuto o voluto chiarire e non permette all’assicuratore, in assenza di precisa documentazione a comprova delle sue asserzioni, di ritenere che i pagamenti intervenuti nel corso del 1997 potessero compensare precedenti e diverse pretese nei confronti di __________ per premi od altro.

Nel caso concreto la pretesa per premi dovuti nel corso del 1997 nei confronti dell’assicurato appare da respingere ed il ricorso da accogliere. Infatti a fronte di incomprensibile confusione e contraddittorietà tra i documenti non può essere posto a carico di __________ alcunché. Non è dato a sapere se il premio dovuto per il 1997 sia di CHF 77,20 come indica l’assicuratore, in questo caso i versamenti per complessivi CHF 1'289,60 effettuati dal ricorrente rispettivamente a suo nome coprirebbero più che ampiamente i premi annui (CHF 77,20 x 12 = 926,40) o se lo stesso assommi a CHF 127,90 per 10 mesi e CHF 50,70 per gli altri 2 per un totale di CHF 1'308,40 come potrebbe sembrare alla lettura del doc. _. Se questo fosse il premio corretto l’amministrazione non ha dimostrato che __________ non lo ha soluto mediante i versamenti accennati in mancanza di documentazione.

Analogo discorso vale per l’anno 1998, il premio di cui al doc. _ sarebbe di CHF 79,75 mentre per la decisione amministrativa impugnata assommerebbe a CHF 132,20, l’importo sarebbe dovuto per 7 mesi. Nella decisione impugnata non è fatto però cenno né al versamento di CHF 122,95 del 29 aprile 1998 rilevabile dal doc. _ e neppure al versamento di CHF 300.- di cui al doc. _.

In altri termini per il 1998 il premio potrebbe ammontare, secondo i documenti agli atti e per i 7 mesi rammentati, a CHF 79,75 x 7 = 558,25 oppure a CHF 132,20 x 7 = 925,40. La decisione non rammenta poi, come detto, un versamento di CHF 122,95 del 29 aprile 1998 e non evoca il versamento di almeno 300.- rilevabile dagli atti. Alla luce di quanto precede non è comprovato un credito dell’assicuratore malattia nei confronti dell’assicurato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali e ciò nonostante l'invito del giudice delegato a produrre l'intero dossier.

In questa totale confusione si inserisce poi la richiesta di rimborso di CHF 257,15 rilevabile dai doc. _, pretesa comunque non oggetto dell’esecuzione e della decisione su opposizione impugnata.

Per concludere va indicato come la lettera via fax della __________ all’Ufficio Federale dei Rifugiati non risulta avere avuto il beneficio di una risposta o se questa è giunta l’assicuratore non l’ha prodotta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.

2.8. L’onere della prova del proprio credito incombeva a __________, che pretendeva inoltre il versamento di CHF 200.- per spese di sollecito, per le quali nulla ha prodotto con riferimento alla possibilità di loro percezione come noto all’assicuratore per i pregressi giudizi di questo stesso Tribunale.

Il ricorso va allora integralmente accolto e la decisione impugnata annullata. Alla luce del patrocinio dell’__________, esercitato con successo, appare doveroso condannare l’assicuratore al versamento di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è accolto. Di conseguenza la decisione impugnata è annullata.

2.- Non si percepiscono tasse e spese mentre __________ rifonderà all’assicurato, e per esso all’__________, l’importo di CHF 500.- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili di questa sede.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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