Foreign treatment reimbursement denied for no urgencyGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.30

Data decisione, Autorità: 07.01.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.30

cs

Lugano 7 gennaio 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 17 marzo 2003 di

---

rappr. da: avv. __________

contro

la decisione del 14 febbraio 2003 emanata da

Cassa malati __________

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, classe 1982, cittadino americano residente in Svizzera, è assicurato presso la __________ per l'assicurazione obbligatoria delle cure di base.

Nel corso del mese di aprile 2002, allorché l'assicurato si trovava presso un'azienda agricola a conduzione familiare in __________ (Italia) è stato trasferito presso la "Comunità __________ del Dott. __________ " a __________ (Italia), dove è rimasto sino a fine ottobre.

1.2. In seguito al rifiuto da parte del suo assicuratore di assumersi i costi del trattamento di Euro 25'912.24 (fr. 38'868.40), confermato tramite decisione su opposizione del 14 febbraio 2003, l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è tempestivamente insorto, affermando:

" (…)

Per meglio comprendere le traversie e la situazione valetudinaria di __________ va in primo luogo evidenziata la ferma volontà del ragazzo di volersi sottoporre a trattamenti psichiatrici nel Cantone Ticino per tentare di liberarsi da un grave stato di dipendenza dalle sostanze stupefacenti. Trattamenti che purtroppo non hanno dato alcun esito positivo nonostante l'impegno dell'interessato.

E' infatti opportuno evidenziare che:

• a partire dal 1999 __________ ha avuto un peggioramento dello status psicosomatico dopo il suo rientro nel cantone Ticino dagli USA; per questo motivo si era sottoposto ad un trattamento presso lo psicologo __________, senza trarne però alcun beneficio.

• nel marzo 2000 ritorna negli Stati Uniti continuando purtroppo ad assumere stupefacenti di varia natura, con conseguente marcato disequilibrio psichico che nel giugno 2000 determina uno status di profonda depressione bipolare maniacale,

• nell'agosto 2000 rientra nel Cantone Ticino e viene ricoverato in un istituto dove si sottopone ad una terapia di riabilitazione come paziente volontario: l'esito è nuovamente negativo.

• nel settembre 2000 la situazione peggiora, egli diventa violento - sia in casa che durante le sedute di terapia psichiatrica della dott.ssa __________ di __________ e del dott. __________ di __________ - e rifiuta di assumere i medicamenti prescritti, calmandosi solo se gli è permesso "fumare",

• nel dicembre 2000 la situazione si acuisce ulteriormente in un crescendo drammatico; i genitori non riescono a controllare le esplosioni di violenza del figlio, né la sua ossessione per la droga e la musica tecno. Ripetuti tentativi di indurlo a sottoporsi a cure di disintossicazione, compreso un soggiorno di recupero in una comunità di lavoro, vengono rifiutati con violenza,

• nell'aprile 2001 ritorna negli USA, dove il suo equilibrio psicofisico subisce un ulteriore peggioramento,

• nell'agosto 2001, sempre negli USA, viene ricoverato d'urgenza per più di due settimane in un reparto psichiatrico chiuso: in questa circostanza la __________ ha rimborsato le spese,

• nel settembre 2001 rientra in Ticino, continuando ad assumere i sedativi e gli antidepressivi che gli erano stati prescritti in America,

• si sottopone poi al trattamento degli psichiatri dott. __________ e dott. __________,

• tra ottobre e dicembre 2001 riprende a far uso massiccio di sostanze stupefacenti.

(…)

Nel gennaio 2002 i genitori di __________, disperati e non sapendo più né come comportarsi né cosa fare, decidono di accompagnare il figlio presso un'azienda agricola a conduzione familiare in __________, per un periodo di riposo e di contatto con la natura in cui il ragazzo possa svolgere lavori da contadino (cfr. doc. _). Siffatta decisione era volta ad allontanare il figlio dal Ticino e in particolare da __________, perché con troppa facilità riusciva a procurarsi la droga.

Durante i primi mesi di soggiorno lavorativo in __________ il ragazzo sembrava manifestare qualche segno di miglioramento.

Poi d'improvviso, a causa di un fatto in sé banale e facilmente emendabile (la rottura del suo portatile, con il quale componeva brani di musica tecno), iniziò a dare segni anomali (come rovesciarsi sui capelli una vernice antiruggine velenosa, ridere di continuo in modo tanto esasperante quanto immotivato, esprimersi con frasi senza senso, accendere e spegnere le candele, cfr. doc. _) passando da stadi euforici a stadi depressivi senza che ve ne fosse qualsivoglia motivo.

Alla fine di marzo 2002 la situazione peggiorò diventando insostenibile. I responsabili dell'azienda agricola, non sapendo più come comportarsi, decisero di contattare amici medici nonché i genitori. Dalla discussione che ne scaturì si comprese che __________ soffriva oltre che di dipendenza da stupefacenti anche di schizofrenia, di cui per altro si erano già manifestati i sintomi in precedenza.

Medici, genitori e responsabili dell'azienda agricola familiare __________ si adoperarono per reperire una possibilità di cura idonea a risolvere le affezioni del ragazzo.

(…)

I genitori si impegnarono nella ricerca nel Canton Ticino di una comunità di recupero del tipo di quella prospettata dagli specialisti italiani. Non va dimenticato che il ragazzo, parlante americano e con conoscenze di italiano, era inadatto ad un trasferimento oltre Gottardo per ragioni linguistiche. Infatti, tenuto conto della sua struttura costituzionalmente molto fragile, l'obiettivo minimo era quello di non creargli ulteriori inconvenienze.

Non fu possibile reperire una struttura nel nostro Cantone con le caratteristiche richieste e indispensabili dal profilo terapeutico sulla base delle indicazioni formulate dagli specialisti italiani.

(…)

La situazione si era nel frattempo deteriorata in misura preoccupante. __________ diventava sempre più pericoloso nei confronti di sè stesso (racchiuso in un suo mondo tanto isolato quanto irreale) e degli altri perché ossessionato da fiammiferi e candele che di continuo era portato ad accendere senza preoccuparsi delle possibili conseguenze (cfr. doc. _).

Nell'aprile 2002 __________, in virtù dell'aiuto del prof. Dott. __________ (cfr. doc. _), viene trasferito d'urgenza presso la "Comunità di psicoterapia e lavoro di __________ del Dott. __________.

In questo istituto è stato sottoposto ad una terapia di lavoro supportata da medicamenti.

Gli effetti si sono manifestati nei termini prospettati, nel senso che __________ è riuscito ad uscire gradualmente dallo stato di dipendenza dalle sostanze stupefacenti, migliorando nel contempo la situazione connessa allo status schizofrenico.

La cura presso la Comunità __________ è durata sette mesi. Il giovane è poi rientrato in Svizzera nel corso del mese di novembre 2002, riuscendo a trovare un lavoro in un ristorante dove si trova tuttora, a conferma della qualità delle cure ricevute in Italia (doc. _).

__________ è ancora seguito da due psichiatri: il dott. __________ e il dott. __________ (doc. _).

(…)

Il ricorrente censura i ritardi con cui la __________ ha gestito questo caso, a prescindere dalla concezione giuridica diversa su cui vi è disputa. Essa ha infatti emanato la decisione formale solo il 5 settembre 2002, ben tre mesi dopo la sua lettera 13 giugno 2002 in cui informava la famiglia __________ che non avrebbe pagato i costi sostenuti in Italia, benché la madre __________ avesse ripetutamente sollecitato il pagamento, e ciò solo dopo lo scritto 5 agosto 2002 della patrocinatrice. Si deve poi attendere il 14 febbraio 2003 per ottenere finalmente la "decisione su opposizione" contro l'opposizione formulata il 27 settembre 2002, dopo le sollecitatorie del 25 novembre 2002, 17 dicembre 2002 e il 17 gennaio 2003.

(…)

III. In diritto

(…)

Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria della __________, delle spese sostenute da __________ per il suo trasferimento dall'azienda agricola a conduzione familiare in __________ in cui si trovava dal 1. gennaio 2002 - in parte a spese dei genitori e in parte mantenendosi con il suo lavoro nell'attività agricola - alla Comunità __________. Per il ricorrente si tratta di un caso d'urgenza, mentre per la __________ non ne ricorrono i presupposti.

2

Come giustamente rileva la __________, l'art. 24 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria prenda a carico i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 a 36 LAMal, con particolare riferimento all'art. 32 LAMal.

Orbene, quest'ultima disposizione presuppone: efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni. Nel caso di specie i tre presupposti si sono realizzati.

Infatti, __________ ha avuto un notevole miglioramento, tanto da consentirgli di assumere un'attività lavorativa che continua ormai da mesi. I costi di cura per il trattamento avuto in Italia sono per certo di gran lunga inferiori a quelli praticati in Svizzera. Essi sono infatti cifrabili in CHF 160.90 al giorno (= EURO 107.27 al cambio di 1.50), cui vanno aggiunti i costi settimanali delle sedute analitiche per ca. CHF 88.60 per seduta (= EURO 59.80).

3

3.1 La decisione su opposizione della __________ muove dall'assunto letterale dedotto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal, fondato esclusivamente sulla nozione del caso d'urgenza. Orbene, siffatto orientamento misconosce che ratio legis non può essere quanto emerge dal puro testo dell'ordinanza, in modo del tutto avulso dal contesto in cui deve muoversi una disciplina nell'ambito delle assicurazioni sociali. Come il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare in DTF 128 V 75 ss (= RAMI 2002, p. 120 ss), per l'assunzione di cure prestate all'estero non occorre il requisito del caso d'urgenza nell'ipotesi in cui - come nella fattispecie - il trattamento terapeutico non possa essere effettuato in Svizzera, ritenuto altresì che il mancato allestimento dell'elenco delle prestazioni i cui costi cagionati all'estero sono assunti dall'assicurazione malattie obbligatoria non osta, in modo generale e assoluto, alla presa a carico di simili cure (cfr. DTF 128 V 80 s. consid. 4b).

Il Tribunale federale delle assicurazioni ha pure asserito che il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia (cfr. K 44/00, consid. 2.2). Va detto che siffatta estensione, almeno per quanto riguarda i costi di trattamento in istituti del tipo di quello qui entrante in linea di conto, è del tutto favorevole alla __________ perché i costi italiani sono massicciamente inferiori a quelli svizzeri.

Con riferimento all'art. 34 cpv. 2 LAMal il Consiglio federale ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Secondo la disciplina dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato (DTF 128 V 77 consid. 1c).

3.2 Orbene, nel caso in esame va evidenziato che dall'inizio di gennaio 2002 __________ si trovava presso un'azienda agricola in __________ nel tentativo di risolvere il grave problema riconducibile alla sua dipendenza dalle sostanze stupefacenti.

E' solo ad aprile che i genitori per il repentino aggravarsi delle condizioni psicofisiche del figlio - esperite le necessarie ricerche nel Canton Ticino e scadute le stesse infruttuose - (cfr. narrativa fattuale sub D e E) - sentiti i responsabili dell'azienda agricola e i medici consultati non hanno potuto evitare di dare il loro consenso al trasferimento di __________ presso la Comunità __________ a __________ provincia di __________. In sostanza si era realizzata una situazione paragonabile a quella che già si era manifestata in altre occasioni, quando egli si trovava negli USA e la __________ si era assunta le corrispondenti spese di degenza.

Appare ora del tutto incomprensibile perché mai la __________ non voglia assumere i costi del trattamento effettuato da __________ nel periodo dal 1. aprile 2002 al 31 ottobre 2002, ritenuto che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza, a prescindere dal fatto che trattamenti similari in Svizzera sarebbero costati ovviamente ben di più.

3.3 Per la giurisprudenza vi è urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato (DTF 128 V 77 consid. 1c).

__________ dopo tre mesi di soggiorno lavorativo presso la nota azienda agricola manifesta segni di grande squilibrio (soffre di bipolarismo/schizofrenia e tossicodipendenza), diventa pericoloso per sè stesso e per gli altri, atteso che in queste condizioni non può effettuare un lungo viaggio senza mettere in pericolo sè stesso e gli altri.

In conclusione i presupposti richiesti dalla legge - caso d'urgenza, efficacia, appropriatezza ed economicità delle cure - risultano essere ossequiati, motivo per cui __________ deve riconoscere a __________ le spese medico-sanitarie sostenute.

La soluzione di questo caso non necessiterebbe, a ben vedere, di soverchie disquisizioni sulla nozione di urgenza, a prescindere dal fatto che siffatto requisito si è comunque realizzato.

I fatti indicati in narrativa dimostrano la congruità del trattamento in Italia, che ha consentito il ripristino di uno status valetudinario atto alla ripresa di un'attività lavorativa. Fosse stato eseguito in Svizzera ad un costo superiore, dato e non concesso che fosse stato possibile, l'intervento medico-terapeutico sarebbe stato assunto dalla __________. E' costitutivo di abuso di diritto cercare maldestramente di sottrarsi ai propri doveri giuridici richiamandosi a nozioni, quale l'urgenza che, se si giustificano per evitare che non siano controllabili interventi d'ordine medico-terapeutico eseguiti all'estero, appaiono del tutto incomprensibili quando si è in presenza di un intervento indispensabile ed efficace e per di più a costi inferiori. Né va dimenticato che in altre occasioni la __________ si era assunta trattamenti di cura negli USA." (doc. _)

1.3. Con risposta dell'8 aprile 2003 __________ propone di respingere il gravame e osserva:

" (…)

Il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato, in un decreto del 7 marzo 2002, che nonostante il dipartimento non abbia fatto uso di questa delegazione, "non si può ammettere che, in maniera generale e assoluta, un assicurato che si è sottoposto, all'estero, a dei trattamenti medici che non possono essere amministrati in Svizzera, non possa ottenere la presa a carico alle condizioni dell'art. 36 cpv. 4 OAMal con l'unico motivo che la lista di questi trattamenti non è stata stabilita (ATF 128 V 80 consid. 4b).

Di conseguenza una prestazione fornita all'estero ai sensi dell'art. 36 cpv. 1 OAMal, può essere presa a carico solamente nella misura in cui risponde al criterio di adeguamento e rispetta i principi di efficacia e di economicità.

In questo caso, il ricorrente ha soggiornato alla Comunità di psicoterapia e lavoro "__________" a __________ in Italia, dal 1° aprile al 31 ottobre 2002, a causa di un disturbo bipolare, di un poliabuso di sostanze e di un disturbo borderline di personalità.

Il ricorrente pretende che il programma terapeutico dispensato in Italia - che consiste in una terapia farmacologica, una psicoterapia individuale e in gruppo nonché una partecipazione a dei lavori artistici e artigianali - non poteva essere effettuato in Svizzera.

L'intimata si riferisce allo scritto del Dr. __________ del 22 novembre 2002, secondo il quale sarebbe stato proposto ai genitori del ricorrente un trasferimento alla Clinica psichiatrica __________ "alfine di stabilizzare il disturbo psichiatrico e progettare in seguito l'inserimento in una comunità di cura riconosciuta e sussidiata dal nostro Cantone." Il Dr. __________ evoca pure l'esistenza di "strutture riconosciute e sussidiate dal Cantone per il caso di doppia diagnosi (patologia psichiatrica e dipendenza), sia nell'Italia settentrionale, sia in Ticino", in particolare la Fondazione __________ e la __________.

Bisogna dunque ammettere che la prestazione del litigio avrebbe potuto essere fornita in Svizzera, nella misura in cui questo Paese offre diverse infrastrutture appropriate ai disturbi di salute dei quali soffriva il ricorrente.

Inoltre il ricorrente stima che le condizioni d'urgenza sono rispettate, poiché non si è recato in Italia allo scopo di seguire questo trattamento e che un ritorno in Svizzera era inappropriato, vedi pericoloso per sè stesso e gli altri.

Non è stato provato che il ricorrente avesse urgente bisogno di cure mediche e che un ritorno in Svizzera fosse impossibile o inadeguato e ciò durante un periodo di sei mesi.

L'intimata rileva invece che il Dr. __________ aveva proposto un trasferimento alla Clinica __________ e constata quindi che un ritorno in Svizzera era realizzabile.

A queste condizioni, __________ constata che da una parte, il trattamento terapeutico è fornito in Svizzera, dall'altra le condizioni d'urgenza non sono soddisfatte." (doc. _)

1.4. Con osservazioni del 18 aprile 2003 il ricorrente ha ribadito:

" Le argomentazioni addotte dalla __________ nella risposta al ricorso si fondano su ragionamenti capziosi.

Essa dimentica infatti che per anni (dal 1999 al gennaio 2002) __________ ha tentato con tutti i mezzi a sua disposizione di curarsi dalle note affezioni.

Le diverse terapie iniziate presso psicologi e psichiatri del Cantone Ticino non hanno portato ad alcun esito positivo, anzi lo status valetudinario del giovane è peggiorato sensibilmente.

Nel gennaio 2002 i genitori disperati - e nel tentativo di toglierlo dalle tentazioni __________, riconducibili alla compagnia che frequentava __________ nonché alla facilità con cui egli poteva fornirsi di sostanze stupefacenti - lo accompagnarono presso un'azienda agricola a conduzione familiare in __________ per un periodo di riposo e di contatto con la natura in cui il giovane era impegnato durante la giornata in lavori da contadino (cfr. sub C del ricorso). Siffatta dislocazione tiene conto di aspetti psicologici di un soggetto problematico e la rifusione delle spese conseguenti non è stata ovviamente richiesta alla __________.

Ad un iniziale sensibile miglioramento è poi subentrata una violenta crisi depressiva - tra fine marzo ed inizio aprile 2002, in concomitanza con un fatto banale riconducibile alla rottura del suo PC (portatile) per mezzo del quale __________ ascoltava e componeva musica tecno - difficile da gestire oltre che pericolosa per la sua persona.

Vi era quindi la necessità, manifestatasi d'improvviso quando era nell'azienda agricola __________, di dover intervenire immediatamente con cure appropriate per alleviare il giovane dalla crisi distruttiva in cui era piombato. Questa situazione d'emergenza ha imposto la sola soluzione d'urgenza applicabile, ossia il ricovero del ragazzo presso la Comunità di psicoterapia e lavoro __________ per il recupero della persona a __________ (prov. di __________).

Il risultato scaturito dal ricovero di __________ (dal 1. aprile 2002 al 31 ottobre 2002) è di pregio: lo status del soggetto è migliorato in termini apprezzabili. Prova ne è che attualmente lavora presso un ristorante e che a settembre riprenderà gli studi.

Orbene, i requisiti dell'efficacia e dell'economicità richiesti dalla LAMal sono di certo ossequiati.

L'efficacia è data: __________ è riuscito a liberarsi dalla dipendenza da sostanze stupefacenti.

L'economicità è pure stata ossequiata: infatti il costo delle prestazioni che si chiede alla __________ di riconoscere è cifrato in fr. 38'868.40 (EURO 25'912.24), corrispondenti a circa fr. 185.-- al giorno (comprensivi di vitto, alloggio e costi terapeutici) e pertanto sicuramente non superiori a quanto sarebbe stato fatturato nel nostro cantone, nell'ipotesi - ancora tutta da dimostrare, visti i pregressi insuccessi ticinesi dal 1999 al 2001 - che un recupero similare fosse pure stato possibile.

Ma è pure dato lo stato di urgenza, in quanto al momento della crisi acuta __________ si trovava in Italia da almeno tre mesi e per i motivi già esaustivamente elencati nel ricorso (cfr. 3.3). Va infatti ricordato che quando le cure devono essere somministrate senza indugio, come era nel caso di specie, non essendo possibile e adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel Cantone, la Cassa deve assumerne i costi relativi, tanto più che il principio del contenimento dei costi è stato ossequiato.

Mezzi di prova richiesti formalmente

a) testi

• dott. __________, psicoterapeuta, __________,

• dott. ssa __________

• dott. __________, psichiatra,

---

• dott. __________

• dott. __________, psichiatra,

---

• dott. __________, servizio psico-sociale, _________

b) interrogatorio formale

• __________ (madre del ricorrente)

• __________ (padre del ricorrente)

c) perizia sul raffronto dei costi di cura (per dimostrare l'economicità delle cure in Italia)." (doc. _)

1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.

in diritto

2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.

Mentre le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).

2.2 Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;

b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

2.4. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).

Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:

" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.

L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).

Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."

Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."

Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).

Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).

Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

2.5. Nel caso di specie, dagli atti emerge che __________ è stato ricoverato presso la Comunità di lavoro __________ nel corso del mese di aprile 2002 dove è rimasto fino al 31 ottobre di quell'anno.

Il 3 agosto 2002 il Prof. __________ ha rilasciato un'attestazione nella quale indica di aver consigliato il ricovero dell'assicurato presso la "comunità __________ per la qualità dell'assistenza e per motivi di estrema urgenza, considerata la sindrome di cui era affetto il giovane." (doc. _)

Il 22 novembre 2002 il Dr. med. __________, medico Capo del Servizio psico-sociale di __________, con scritto alla rappresentante del ricorrente, ha affermato:

" In considerazione dell'importante impegno finanziario che questa degenza comportava per i genitori, ho suggerito alla madre la possibilità di trasferire il figlio presso la Clinica psichiatrica __________, alfine di stabilizzare il disturbo psichiatrico e progettare in seguito l'inserimento in una comunità di cura riconosciuta e sussidiata dal nostro Cantone.

A tale scopo ho fornito alla Signora la mia disponibilità ad organizzare tale trasferimento con i colleghi della Clinica, sempre che il figlio fosse consenziente, ma tale eventualità non ha avuto seguito.

Ho quindi messo in contatto la Signora __________ con la responsabile dell'Ufficio __________, Signora __________, per l'indicazione delle strutture riconosciute e sussidiate dal cantone per i casi di doppia diagnosi (patologia psichiatrica e dipendenza), sia nell'Italia settentrionale sia in Ticino.

Ricordo che da noi sono riconosciute la Fondazione __________ e __________.

Ho anche fornito alla Signora __________ l'indicazione di mettersi in contatto con l'__________, centro di consulenza per tossicodipendenti, che funge da ente collocante (assicura cioè la continuità della presa in carico) nelle suddette strutture, come richiede l'Ufficio __________.

Ho comunque saputo dagli operatori d'__________ che la Signora si era già messa preventivamente in contatto con loro." (allegato al doc. _)

In data 16 luglio 2003 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, il quale, con risposta del 7 agosto 2003 ha affermato:

" Devo premettere che la situazione mi è stata segnalata solo telefonicamente dalla madre del signor __________, su consiglio di un comune conoscente. Alla signora __________ ho cercato di trasmettere le informazioni utili alla continuazione della presa in carico del figlio in Ticino e le possibilità di un suo eventuale trasferimento in strutture cosiddette " a doppia diagnosi" (tossicomania e disturbo psichiatrico maggiore concomitanti), riconosciute nel nostro Cantone.

(…)

1. Sulla base di quali elementi ha scritto all'avv. __________ la lettera del 22 novembre 2002? In particolare quali referti medici ha esaminato (Le chiediamo di trasmettercene copia)? Lei ha visitato il signor __________ oppure ha espresso la sue valutazioni sulla base delle telefonate con la madre e della documentazione messale a disposizione?

2. Al fine di rispondere alla richiesta dell'avv. __________, mi sono basato sui dati anamnestici e sull'evoluzione del quadro clinico forniti telefonicamente dalla madre e dal comune amico (medico), che l'ha messa in contatto con me. Da quest'ultimo ho inoltre ricevuto la documentazione, messa a disposizione dalla madre, dalla quale emerge l'esistenza di una grave sindrome psichiatrica.

Non ho per contro mai incontrato né visitato il signor __________.

2. Sulla base della documentazione a sua disposizione e dell'eventuale visita, il trasferimento di __________ presso la Comunità di psicoterapia e lavoro "__________" in Italia era urgente? In particolare , quando è stato trasferito presso la Comunità "" (aprile 2002), necessitava di un trattamento medico (perché)?

3. Sulla base della citata documentazione e dei dati anamnestici in mio possesso, pur in assenza di una mia valutazione psichiatrica puntuale al momento dell'entrata del signor __________ presso la comunità di "__________", ritengo che la situazione ed il quadro clinico necessitasse di un immediato trattamento medico psichiatrico, a tutela della propria ed altrui incolumità.

Ricordo che in tal senso si è espresso il medico prof. __________ con il suo certificato del 3.08.02, che allego, e che in ogni caso anche la descrizione dei sintomi di malattia contenuti nel rapporto del 19.06.2002 rilasciato dai responsabili medici della comunità di "__________" siano sufficientemente significativi.

3. In caso di risposta positiva alle due ultime domande, per quanto tempo e perché il trattamento medico era necessario e il ritorno in Svizzera inappropriato (in altre parole sarebbe stato inappropriato rientrare in Svizzera per eseguire un trattamento uguale o simile prima di novembre 2002)?

4. A mio giudizio il signor __________, così come è stato trasferito presso la comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto presso una struttura psichiatrica del nostro cantone per essere adeguatamente curato. Se per motivi di ordine pratico (difficoltà di trasporto tramite ambulanza o altro) il trasferimento non avesse potuto essere organizzato immediatamente, lo si sarebbe potuto organizzare per lo meno entro tempi brevi. Riassumendo a mio giudizio il trattamento medico, al momento del collocamento del signor __________ presso la comunità di __________ era necessario ed urgente. In questo momento il suo rientro in Ticino sarebbe stato possibile ed appropriato.

E' per contro, a mio giudizio inappropriato, in situazioni di tale gravità, interrompere un trattamento psichiatrico stazionario in corso da diversi mesi e con un'evoluzione a quanto sembra favorevole, per evitare l'interruzione di un rapporto di fiducia e di alleanza terapeutica instaurato, presumo con fatica, con gli operatori psichiatrici che lo hanno preso in carico.

4. Lo stesso trattamento effettuato in Italia poteva, nel medesimo periodo, essere effettuato in Svizzera ed in particolare nel Canton Ticino? Se sì, dove e con quali costi? Se no, perché?

Sì, nelle strutture psichiatriche cantonali e ai costi convenzionati tra Cantone e gli assicuratori malattia, che per le persone residenti nel Cantone sono ad esempio la Clinica Psichiatrica __________ di fr. 190.-- per giornata di degenza (fr. 560.-- se domiciliati all'estero). Altre strutture da prendere in considerazione in un secondo tempo sono quelle da me citate nella lettera all'avv. __________ e delle quali ho parlato alla signora __________.

5. Il trattamento effettuato in Italia è efficace, appropriato ed economico?

6. Sulla base di quanto mi è dato di sapere dalla documentazione visionata e dal racconto della madre, il trattamento effettuato in Italia deve essere ritenuto efficace ed appropriato. Non posso per contro esprimermi riguardo l'economicità, non avendo mai ricevuto dati in proposito.

7. Nella sua lettera del 22 novembre 2002 Lei afferma di aver suggerito alla madre di __________ il trasferimento del figlio in alcune strutture del Canton Ticino. Quando sono avvenuti questi contatti e perché il trasferimento non ha avuto luogo? Un trasferimento sarebbe stato possibile? In caso di risposta negativa, perché no?

8. I miei contatti telefonici con la signora __________ sono avvenuti nel mese di agosto 2002. Confermo di aver discusso con la madre del signor __________ della possibilità di trasferire il figlio presso una struttura di cura in Ticino. Il trasferimento non ha avuto luogo poiché dopo la trasmissione telefonica alla madre delle possibilità in tal senso, non ho più avuto riscontro dalla stessa. Vi ricordo che la richiesta della madre era dettata non tanto dalla necessità o volontà di cambiare tipo di intervento o cura a favore del figlio, ma piuttosto a causa dell'impegno finanziario che la sua degenza in Italia comportava. A mio giudizio un trasferimento in questo periodo sarebbe stato teoricamente possibile, tenendo comunque ben presente quanto ho ricordato nella parte finale del punto 3."

(doc. _, sottolineatura del redattore)

Alle parti è stata data facoltà di presentare osservazioni scritte in merito (doc. _ e seg.).

L'assicuratore ha ricordato che

" la giurisprudenza ha precisato che per ritorno in Svizzera, bisognava intendere la regione dove l'assicurato lavora o ha il suo domicilio per quanto riguarda un trattamento in ambulatorio, rispettivamente il suo cantone di residenza in quanto si tratta di un soggiorno ospedaliero o semi-ospedaliero (sentenze G. del 7 dicembre 2000 (K 64/99) e X., del 2 marzo 2001 (K 192/00)). Ne consegue che il carattere d'urgenza è realizzato solamente fintantoché e per tutto il tempo che la duplice condizione del bisogno del trattamento medico, da una parte, e del carattere inappropriato del ritorno in Svizzera è interamente realizzata. Se una delle due condizioni viene meno, non esiste più urgenza che giustifichi la presa a carico del trattamento all'estero.

2.- In questo caso, dalle spiegazioni del Dr. __________, appare chiaramente che la situazione ed il quadro clinico che prevalevano al momento della crisi di aprile 2002, necessitavano immediatamente di un trattamento medico, psichiatrico in particolare (risposta alla domanda 2). Questo punto non è assolutamente contestabile.

Tuttavia, come esposto dal Dr. __________ nella sua risposta alla domanda No. 3, __________ avrebbe potuto essere accolto in una struttura equivalente nel Cantone Ticino e solo delle ragioni pratiche, se non di comodità, legate al trasporto, sarebbero state opposte. La giurisprudenza si mostra straordinariamente restrittiva per quanto riguarda le circostanze che non permettono di esigere da un assicurato di tornare in Svizzera. In merito a questo punto ricordiamo che il Tribunale federale delle assicurazioni ha, per esempio, considerato come esigibile l'interruzione di un soggiorno di diversi mesi negli Stati Uniti, anche tenuto conto dei costi di trasporto, nella misura in cui questo viaggio non comportava un rischio per la salute dell'assicurato (sentenza M. del 3 agosto 2001 (K 83/01), v. anche sentenza B del 23 agosto 2002 (K 7/02)). L'esistenza di tali motivi non è stabilita nella presente fattispecie.

Inoltre, anche se bisognava ammettere che lo stato di salute del Sig. __________ non avrebbe permesso, il giorno della crisi, di effettuare il viaggio di ritorno, e ciò non è dimostrato, bisognerebbe ammettere tuttavia, come rilevato pure dal Dr. __________, che il trasporto avrebbe potuto essere organizzato a breve termine. Ne consegue che, una volta date le prime cure rese necessarie da una crisi acuta, sotto forma di calmanti e di tranquillanti, l'urgenza che giustificherebbe il diritto ad una presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure non era più realizzata.

3.- E' invano che il ricorrente tenti di dimostrare che un trattamento come quello di cui beneficia a __________ non potrebbe essere prodigato in Svizzera. Questa argomentazione, se non è capziosa, è in ogni caso speciosa.

Le sue allegazioni inerenti ai risultati ottenuti in Italia - risultati che stimiamo anche noi molto positivi - sono però senza pertinenza, nella misura in cui il carattere di efficacia deve essere dimostrato secondo dei metodi scientifici (art. 32 al. 1 LAMal).

D'altra parte, il ricorrente non può dedurre nulla a suo favore dall'insuccesso dei trattamenti di cui ha beneficiato in Svizzera dal 1999 al gennaio 2002. In merito, il dottor __________ indica chiaramente che diverse strutture in Ticino sono in grado di offrire al ricorrente un trattamento equivalente a quello di cui beneficia a __________. Si tratta delle istituzioni per il trattamento dei casi di doppia diagnosi (patologia psichiatrica e dipendenza) alle quali si riferisce nella sua lettera del 22 novembre 2002. D'altronde il ricorrente non apporta alcun elemento concreto, scientifico in particolare, che permetterebbe di rimettere in causa l'efficacia dei trattamenti dispensati in questi istituti." (doc. _)

Da parte sua l'insorgente ha osservato:

" (…)

che il dott. __________ ha evidenziato come l'interessato "necessitasse di un immediato trattamento medico psichiatrico, a tutela della propria ed altrui incolumità" (cfr. n. 2) e come il trattamento praticato debba essere ritenuto "efficace ed appropriato" (cfr. n. 5).

Nel suo rapporto il dott. __________ cifra in fr. 190.-- (cfr. n. 4) il costo di degenza giornaliero in una struttura psichiatrica nel nostro Cantone.

Ora, avuto riguardo alle spese di prestazione richieste alla __________ dal mio patrocinato (Euro 25'912.24 pari a fr. 38'868.40) e meglio ca. fr. 185.-- al giorno, ossia meno di quanto richiesto in struttura pubblica nel Cantone Ticino, osservo che già d'acchito risulta essere stato ossequiato il presupposto dell'economicità della cura. Ove siffatto minor costo già non dovesse essere ritenuto sufficiente - ma non se ne vede francamente il motivo - si potrebbe ancora richiedere al dott. __________ se l'importo da lui indicato è onnicomprensivo, ossia tiene conto oltre agli spetti alberghieri (vitto, alloggio et similia) anche dei costi terapeutici (medico-farmaceutici, sedute con psicologo/psichiatra, ecc.).

Per quanto qui di rilievo mi riconfermo nel ricorso del 17 marzo u.s. e nelle osservazioni del 18 aprile u.s., non senza rilevare che per ragioni di economia processuale alla controparte potrebbe essere richiesto di acquiescere in lite, non potendosi a questo stadio di procedura riconoscere qualsivoglia interesse giuridico degno di protezione giudiziaria alla tesi avversa. Le emergenze processuali hanno infatti confermato che il trattamento in Italia era necessario e urgente (cfr. rapporto __________, n. 3) ed è stato efficace ed appropriato (cfr. rapporto __________, n. 5) oltre che a costi inferiori." (doc. _)

Infine, l'assicurato sulla scorta della presa di posizione della Cassa ha aggiunto:

" (…)

__________ Cassa-malati sembra non accorgersi che l'istituto del riconoscimento di prestazioni medico-sanitarie all'estero in caso d'urgenza ex art. 36 cpv. 2 OAMal trova la sua giustificazione dogmatica nella prevenzione di abusi in materia assicurativa. Detto altrimenti, il legislatore ha inteso evitare che un trattamento all'estero sia suscettibile di ingenerare prestazioni e costi medico-sanitari esagerati e incontrollabili.

Orbene, niente di tutto ciò si realizza nel caso di specie.

Vi è convergenza nel ritenere la cura in Italia siccome appropriata al quadro patologico-clinico tutt'altro che semplice in cui versava l'assicurato. Il trattamento non solo ha avuto pieno successo - diversamente dai pregressi reiterati tentativi operati nel Cantone Ticino - ma ha pure determinato costi inferiori a trattamenti similari prospettati in istituzioni ticinesi.

Ulteriore risparmio risulta poi anche dall'aver evitato un costoso trasferimento tramite ambulanza, in condizioni di sicurezza personale tutta da garantire, avuto riguardo alle note e gravi patologie che connotavano in particolare lo stato valetudinario di __________ nel periodo topico.

Mi vedo pertanto nella necessità, visti i bizantinismi di controparte, di chiedere formalmente l'accertamento giudiziale del costo del trasferimento dall'Italia alla Svizzera del paziente, con la descrizione delle modalità attuative.

Ne consegue che __________ Cassa-malati, invece di far aumentare inutilmente i costi della disputa processuale, dovrebbe ringraziare gli assicurati che contribuiscono a ridurre i costi della salute.

Ma niente di tutto questo si ravvisa nella "controreplica", controparte persistendo in un'attitudine processuale al limite del temerario, di cui l'Autorità giudiziaria terrà certamente conto in sede di fissazione delle ripetibili.

La memoria di parte avversa induce a ritenere che sia pure doveroso richiedere al dott. __________ quanto indicato nelle nostre osservazioni del 27 agosto 2003, che si danno qui per integralmente riprodotte." (doc. _)

2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).

Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

2.7. Nel caso di specie l'assicurato fa valere da una parte che la stessa cura effettuata in Italia non poteva essere eseguita in Svizzera e dall'altra che in concreto vi è stata urgenza (cfr. doc. _).

2.7.1. Sulla possibilità di cura in Svizzera

Come risulta dalle convincenti e circostanziate risposte fornite dal Dr. med. __________, medico Capo Servizio __________, lo stesso trattamento subito in Italia poteva essere effettuato in Ticino.

Il medico ticinese ha infatti affermato che l'interessato "così come è stato trasferito presso la comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto presso una struttura psichiatrica nel nostro cantone per essere adeguatamente curato." Lo specialista alla domanda posta dal TCA se lo stesso trattamento effettuato in Italia poteva, nel medesimo periodo, essere effettuato in Svizzera ed in particolare nel Canton Ticino, ha risposto affermativamente, indicando nella Clinica Psichiatrica __________ una struttura adeguata per il ricovero del paziente (cfr. doc. _, risposta alla domanda 4: "Sì, nelle strutture psichiatriche cantonali e ai costi convenzionati tra Cantone e gli assicuratori malattia (…), altre strutture da prendere in considerazione sono quelle da me citate nella lettera all'avv. __________ e delle quali ho parlato alla signora __________.", doc. _).

Lo specialista aveva già accennato alla possibilità di un ricovero in Ticino nella lettera del 22 novembre 2002 (doc. _, consid. 2.5).

Per cui le tesi ricorsuali circa l'impossibilità di seguire in Svizzera un trattamento simile a quello eseguito in Italia vanno respinte.

2.7.2. Sull'urgenza

Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Dagli atti emerge che nel mese di aprile 2002 l'assicurato necessitava immediatamente di un trattamento medico (doc. _). Questa circostanza, ammessa dalla Cassa in sede di osservazioni (doc. _), è confermata dal medico Prof. __________ nel suo certificato del 3 agosto 2002 (doc. _).

Tuttavia, il Dr. med. __________ ha pure affermato che il paziente "così come è stato trasferito presso la comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto presso una struttura psichiatrica del nostro cantone per essere adeguatamente curato. Se per motivi di ordine pratico (difficoltà di trasporto tramite ambulanza o altro) il trasferimento non avesse potuto essere organizzato immediatamente, lo si sarebbe potuto organizzare per lo meno entro tempi molto brevi." (doc. _).

Lo specialista afferma che "il trattamento medico al momento del collocamento del signor __________ presso la comunità di __________ era necessario ed urgente. In questo momento il suo rientro in Ticino sarebbe stato possibile ed appropriato." (sottolineatura del redattore).

Ora, come visto, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.

Nel caso di specie, se è data la prima condizione (necessità del trattamento medico), fa per contro difetto la seconda (rientro in Svizzera inappropriato). Tanto più che lo specialista afferma che lo stesso trattamento effettuato in Italia, nel medesimo periodo, poteva essere effettuato in Svizzera, ed in particolare nel Canton Ticino, per esempio presso la Clinica Psichiatrica __________ al costo di fr. 190 per giornata di degenza. Esistono inoltre altre strutture che potevano essere prese in considerazione (cfr. doc. _).

A proposito del ritorno in Ticino, il TFA ha già stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco/Zurigo) è proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, STFA del 31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002 il TFA ha affermato che un assicurato che si trova in viaggio in Slovacchia e che soffre di dolori al ginocchio destro può ritornare in Svizzera a farsi curare:

" Nachdem somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich nach medizinischen Kriterien, Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen diagnostische Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthaltes in den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen."

Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica:

" L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante per le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératorie du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X. le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence, nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps." (sottolineatura del redattore)

In concreto sia dalla descrizione della situazione fattuale che emerge dal ricorso sia dalla lettera manoscritta dei responsabili dell'azienda agricola dove l'assicurato ha soggiornato prima di essere ricoverato nella Comunità di __________, occorre concludere che il ritorno in Svizzera era possibile.

Infatti, i responsabili dell'azienda rammentano che "alla fine di marzo telefonammo ai genitori in quanto la situazione era diventata insostenibile. Sovente a tavola __________ gridava parolacce, accendeva e spegneva candele parlando e ridendo con esseri immaginari. (…) Poi, inspiegabilmente, per qualche giorno __________ si acquietò, poi, improvvisamente, peggiorò. A quel (punto?) capimmo che __________ necessitava subito di aiuto terapeutico e cercammo una comunità. Non fu facile - Comunità in grado di curare la doppia sindrome (intossicazione e schizofrenia) non erano numerose, anzi rare - Eravamo disperati in questa ricerca - I genitori nel frattempo, cercavano in Svizzera, ma senza risultato. La situazione andava rapidamente aggravandosi, diventando __________ sempre più estraneo alla realtà quotidiana, sempre più racchiuso in una ragnatela di immagini tutte sue -__________ con fiammiferi e candele, con pericolo per sé e per gli altri. Trovai infine, grazie al consiglio del dottor __________ di __________, una comunità non troppo distante da __________, nella provincia di __________, a meno di due ore dall'azienda, dove curano le doppie sindromi. Comprammo, nel frattempo, un pianoforte, che era l'unica cosa che calmava, seppur momentaneamente, __________, mentre suonava. Arrivarono i genitori, si era sotto Pasqua (ndr: 31 marzo 2002) , con gli altri figli e i nonni e lo condussero alla Comunità __________, di cui sopra. Ci lasciammo con affetto e dolore, il ragazzo è di indole buona e generosa, ma sicuramente necessitava di aiuto terapeutico e non era certamente in grado di fare lunghi viaggi per rientrare in Svizzera a causa del suo stato psichico più che effervescente" (doc. _).

Dal racconto emerge che la malattia si è manifestata gradualmente, conoscendo dei periodi più acuti ed altri meno intensi. Da un po' di tempo inoltre i genitori erano alla ricerca di strutture idonee al ricovero del loro figlio ed avevano interpellato diversi medici e diversi istituti in tal senso.

La situazione dell'assicurato è peggiorata gradualmente e, in attesa del ricovero è pure stato acquistato un pianoforte al fine di calmare le crisi che periodicamente affliggevano __________.

In altre parole tra l'inizio del peggioramento dello stato di salute dell'assicurato e il ricovero, che non risulta essere avvenuto tramite ambulanza, bensì tramite trasporto per mezzo dei genitori, sono passati alcuni giorni.

Non va poi dimenticato che la Comunità di __________ dista circa due ore da __________ (cfr. doc. _), mentre tornare in Ticino avrebbe comportato circa tre ore e mezzo di viaggio in più, per complessive 5 ore e mezzo.

Per cui, così come l'assicurato ha potuto viaggiare con i genitori per circa due ore per raggiungere la Comunità di __________, allo stesso modo, avrebbe potuto raggiungere il Canton Ticino.

In questo caso risulta superfluo accertare il costo del trasferimento dall'Italia alla Svizzera, vista la vicinanza tra i due Paesi e la possibilità di ritornare con i genitori.

Va qui poi sottolineato che l'insorgente ha seguito il trattamento all'estero durante sette mesi consecutivi, ossia un periodo così lungo che già di per sé, di regola, dovrebbe escludere un'urgenza permanente.

Ciò non è affatto paragonabile con il ricovero negli Stati Uniti durato alcune settimane e per il quale l'assicurazione ha rimborsato le prestazioni (cfr. ricorso, doc. _).

Non va poi dimenticato che per giurisprudenza costante del TFA, l'assicurato, anche se la Cassa in passato gli aveva rilasciato erroneamente una garanzia per un ricovero che in realtà non era dovuto oppure si era assunta, a torto, dei pagamenti per costi non coperti dall'assicurazione, non può prevalersi del principio della buona fede e chiedere la continuazione della presa a carico di spese non coperte dalla legge. In una sentenza del 10 settembre 1996, nella causa S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "a torto l'opponente sembra considerare poi che ogni atto concludente da parte dell'amministrazione, come può esserlo il riconoscimento in passato di prestazioni assicurative nella stessa situazione, conduca alla tutela della buona fede. In realtà, come rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati), il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò non è necessariamente ravvisabile neanche quando, immutata la situazione giuridica, in precedenza le prestazioni sono state assegnate indebitamente (sentenza inedita del 27 settembre 1993 in re C., K 124/92)".

Irrilevante per contro la circostanza che, una volta iniziata la cura, a causa del rapporto di fiducia istauratosi tra il paziente e i curanti, sarebbe stato inappropriato interrompere il trattamento psichiatrico stazionario. Infatti, determinante è il fatto che, in assenza di urgenza, vista la possibilità di ritornare in Ticino, la cura poteva iniziare nel nostro Cantone.

Non vi sono pertanto elementi che fanno pensare che vi sia stata urgenza dal 1° aprile 2002 al 31 ottobre 2002.

La decisione della cassa si rivela di conseguenza corretta.

2.8. Va qui aggiunto che il 1° giugno 2002 sono entrati in vigore gli "Accordi bilaterali tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri da una parte e la Confederazione svizzera dall'altra" (RS 0.142.112.681, cfr. anche per un'applicazione degli accordi nell'ambito dell'AVS SVR 2003 AVS/nr. 6 pag. 15), che rinviano, per quanto concerne la sicurezza sociale al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità", modificato ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97, regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte.

In concreto appare superfluo accertare se l'assicurato è cittadino dell'Unione europea (dal ricorso emerge che è cittadino americano, cfr. doc. _).

Infatti da una parte l'assicurato poteva rientrare immediatamente in Svizzera nell'aprile 2002 ed a quel tempo gli Accordi non erano ancora in vigore e dunque non applicabili (cfr. anche DTF 128 V 315).

D'altra parte, anche se lo fossero stati, il ricorso andrebbe in ogni caso respinto per i motivi che seguono.

L'art. 2 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.

L'art. 22 paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:

a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure

b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure

c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,

ha diritto:

i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;

ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.

L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.

L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.

Per l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1, lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.

Per l'art. 1 lett. h il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per la l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.

Nel "Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999" a pag. 184 (cfr. www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm) il Consiglio federale ha rilevato che "l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato."

A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:

" Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo dell'importo forfettario.

La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.

Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.

In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare in un altro Stato (<>). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento 1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71).

Una norma particolare è prevista per i frontalieri (art. 20 del regolamento 1408/71): essi possono scegliere di farsi curare nello Stato competente (dove lavorano) o nello Stato di soggiorno. I lavoratori distaccati e i loro familiari hanno diritto a prestazioni in natura nello Stato in cui sono stati distaccati anche se il trattamento non è immediatamente necessario (art. 22ter del regolamento 1408/71)."

Nel caso di specie da una parte l'assicurato non è stato autorizzato dalla Cassa a seguire il trattamento all'estero (art. 22 cpv. 1 lett. c) e dall'altra, nel giugno 2002, non risulta dagli atti che vi era necessità immediata di essere ricoverato. Anzi, dalle risposte del Dr. med. __________ risulta che il paziente poteva far rientro in Ticino.

Le norme europee in materia di urgenza non possono di conseguenza trovare applicazione.

Per i motivi che seguono l'assicurato non potrebbe beneficiare degli Accordi bilaterali nemmeno se si volesse considerare il suo soggiorno in Italia, dal gennaio 2002, quale residenza o dimora ai sensi dell'art. 1 lett. h e g del regolamento (CEE) 1408/71.

Per l'art. 19 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 (residenza in uno Stato membro diverso dallo Stato competente - norme generali) il lavoratore subordinato o autonomo che risiede nel territorio di uno Stato membro che non sia lo Stato competente e che soddisfa alle condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per avere diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, beneficia nello Stato in cui risiede delle prestazioni in natura erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di residenza, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto (lett. a), delle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente in base alle disposizioni della legislazione che essa applica (lett. b). Tuttavia, previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.

Il paragrafo 2 prevede che le disposizioni del paragrafo 1 sono applicabili per analogia ai familiari che risiedono nel territorio di uno Stato membro diverso dallo Stato competente, a condizione che essi non abbiano diritto a dette prestazioni in virtù della legislazione dello Stato nel cui territorio risiedono.

Qualora i familiari risiedano sul territorio di uno Stato membro, secondo la cui legislazione il diritto alle prestazioni in natura non è subordinato a condizioni di assicurazione o d'occupazione, si presume che le prestazioni in natura siano loro corrisposte per conto dell'istituzione alla quale il lavoratore subordinato e autonomo è iscritto, salvo il caso in cui il coniuge o la persona che ha cura dei figli eserciti un'attività professionale nel territorio di detto Stato membro.

Il "Regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio del 21 marzo 1972 che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità" al capitolo 2, malattia e maternità, "applicazione dell'articolo 19 del regolamento" (ndr: regolamento (CEE) n. 1408/71, cfr. articolo 1 lettera a), all'articolo 17, prestazioni in natura in caso di residenza in uno Stato membro diverso dallo Stato competente, prevede che:

"1. Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell'articolo 19 del regolamento, il lavoratore subordinato o autonomo è tenuto a farsi iscrivere, assieme ai familiari, presso l'istituzione del luogo di residenza, presentando un attestato in cui si certifichi che ha diritto a dette prestazioni in natura per sé e per i suoi familiari. Tale attestato è rilasciato dall'istituzione competente, sulla base delle informazioni fornite dal datore di lavoro, se del caso. Se il lavoratore subordinato o autonomo o i suoi familiari non presentano tale attestato, l'istituzione del luogo di residenza si rivolge all'istituzione competente per ottenerlo.

Tale attestato rimane valido finché l'istituzione del luogo di residenza non ha ricevuto notifica del suo annullamento. Tuttavia, quando tale attestato è rilasciato da un'istituzione tedesca, francese, italiana o portoghese, è valido soltanto per un periodo di un anno a decorrere dalla data del rilascio e deve essere rinnovato ogni anno.

3. Se il lavoratore ha la qualità di lavoratore stagionale, l'attestato di cui al paragrafo 1 è valido per tutta la durata prevista dal lavoro stagionale, a meno che l'istituzione competente nel frattempo non ne notifichi l'annullamento all'istituzione del luogo di residenza.

L'istituzione del luogo di residenza informa l'istituzione competente di ogni iscrizione alla quale ha proceduto in conformità delle disposizioni del paragrafo 1.

5. Per ogni domanda di prestazioni in natura, l'interessato presenta i documenti giustificativi richiesti per la concessione delle prestazioni in natura dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiede.

6. In caso di ricovero in ospedale, l'istituzione del luogo di residenza notifica all'istituzione competente, entro tre giorni a decorrere dalla data in cui ne ha avuto conoscenza, la data di entrata in ospedale e la probabile durata della degenza, nonché la data di uscita. Tuttavia, tale notifica non è necessaria quando le spese relative alle prestazioni in natura sono oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.

L'istituzione del luogo di residenza avverte preliminarmente l'istituzione competente di qualsiasi decisione relativa alla concessione di prestazioni in natura i cui costi di previsione o effettivi superino un importo forfettario stabilito e periodicamente aggiornato dalla commissione amministrativa. L'istituzione competente dispone di quindici giorni a decorrere dall'invio di questo avviso per notificare, se del caso, la sua opposizione motivata; l'istituzione del luogo di residenza concede le prestazioni in natura se non ha ricevuto opposizione allo scadere del termine suddetto. Qualora tali prestazioni in natura debbano essere concesse in caso di assoluta urgenza, l'istituzione del luogo di residenza ne informa senza indugio l'istituzione competente. Tuttavia, non è necessario notificare l'opposizione motivata quando le spese relative alle prestazioni in natura sono oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.

8. Il lavoratore subordinato o autonomo o i suoi familiari sono tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella loro situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in particolare l'abbandono o il cambiamento di un'attività subordinata o autonoma dell'interessato, ovvero qualsiasi trasferimento della residenza o della dimora di quest'ultimo o di un suo familiare.

L'istituzione del luogo di residenza può chiedere in qualsiasi momento all'istituzione competente di fornirle tutte le informazioni relative all'iscrizione o ai diritti a prestazioni in natura del lavoratore subordinato o autonomo.

9. Due o più Stati membri o le autorità competenti di tali Stati membri possono concordare altre modalità di applicazione, previo parere della Commissione amministrativa."

L'art. 20 prevede per contro la procedura in caso di dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente, caso particolare dei lavoratori distaccati e dei lavoratori dei trasporti internazionali, nonché dei loro familiari, con norme altrettanto precise. L'art. 21 regola invece le prestazioni in natura in caso di dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente, lavoratori diversi da quelli di cui all'articolo 20 del regolamento di applicazione. L'art. 22 prevede la procedura in caso di prestazioni in natura ai lavoratori in caso di trasferimento di residenza o di ritorno nel paese di residenza, nonché ai lavoratori autorizzati a recarsi in un altro Stato membro per ricevervi delle cure.

Nel caso di specie le condizioni poste dall'art. 17 del regolamento (CEE) 574/72 non sono adempiute. Infatti dalle tavole processuali non emerge che l'assicurato si è iscritto presso le autorità competenti per poter beneficiare delle norme previste dagli Accordi bilaterali. Nemmeno risulta che la procedura prevista dall'art. 17 ai paragrafi da 5 a 8 sia stata seguita.

Per cui, un'eventuale applicazione degli Accordi bilaterali non entra in linea di conto nel caso di specie.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione della cassa merita conferma.

2.9. L'assicurato, quali ulteriori mezzi di prova, chiede la deposizione di numerosi testi (sei medici), l'interrogatorio formale di __________ e __________ (genitori del ricorrente) ed una perizia sul raffronto dei costi di cura per dimostrare l'economicità delle cure in Italia (doc. _). Successivamente ha chiesto di interpellare nuovamente il Dr. med. __________ circa la questione a sapere se l'importo indicato è onnicomprensivo (doc. _) e di accertare il costo del trasferimento dall'Italia alla Svizzera (doc. _).

Ora, sulla base delle convincenti ed esaustive risposte fornite dal dr. med. __________ e considerati nel loro insieme gli atti medici prodotti dalle parti, vista la giurisprudenza del TFA, la deposizione di ulteriori medici non è necessaria ai fini dell'esito delle vertenza. Lo specialista ha infatti già risposto in maniera completa e soddisfacente a tutti i quesiti sottopostigli. Ulteriori accertamenti non modificherebbero l'esito della vertenza e non porterebbero nuovi elementi di valutazione. Del resto l'insorgente non precisa per quale motivo andrebbero sentiti anche altri medici.

A proposito dell'interrogatorio formale della madre e del padre dell'assicurato, il ricorrente misconosce che scopo principale di questa prova è di ottenere che l'interrogando faccia dichiarazioni contrarie al suo interesse. Tant'è che anche negli ordinamenti processuali in cui, a differenza del nostro, è possibile anche l'interrogatorio della parte che ne faccia richiesta per se stessa, le dichiarazioni che la parte interrogata fa a suo favore non hanno valore di prova (Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art. 271, N. 1). Inoltre, alle parti non è consentito postulare l'interrogatorio formale di sé stesse, di conseguenza il relativo verbale va stralciato dall'incarto (Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art. 271, N. 3).

Va poi rilevato come parte processuale sia, nel concreto caso, __________ e non i suoi genitori.

Per cui un interrogatorio formale dei genitori dell'assicurato, richiesto dallo stesso insorgente, non potrebbe avvenire siccome essi non sono parte e comunque non avrebbe alcun valore.

Va abbondanzialmente rilevato che i genitori dell'assicurato non potrebbero nemmeno essere sentiti quali testi ai sensi dell'art. 227 e seg. CPC. Tale facoltà è espressamente esclusa dall'art. 228 cifra 2 CPC applicabile in virtù del rinvio di cui all'art. 23 LPTCA.

Infine, visto l'oggetto del contendere, l'allestimento di una perizia per dimostrare l'economicità delle cure in Italia e l'accertamento dei costi del trasferimento in Svizzera, sono superflui. Infatti contestata in concreto non è tanto l'economicità delle cure o il costo del trasferimento, quanto piuttosto l'adempimento delle condizioni poste dalla legge e dall'ordinanza in materia di urgenza in caso di ricovero all'estero.

Va qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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