Health insurer may recover deductible and cost sharing from heirsGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.110

Data decisione, Autorità: 03.05.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.110

cs

Lugano 3 maggio 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 26 novembre 2003 di

Eredi fu __________ rappr. da: __________

contro

la decisione del 27 ottobre 2003 emanata da

---

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, deceduta il __________ 2002, era affiliata presso __________ per l'assicurazione di base con una franchigia annua opzionale di fr. 1'200. L'interessata è stata degente presso la Clinica __________ dal 14 al 15 ottobre 2002, presso l'Ospedale __________ dal 15 al 22 ottobre 2002 e presso la Clinica __________ dal 22 ottobre al 9 novembre 2002.

L'assicuratore ha regolarmente assunto il caso, chiedendo ad __________, marito ed erede di __________, il pagamento di fr. 1'800, pari alla franchigia e alla partecipazione alle spese dei tre ricoveri.

In seguito al rifiuto dell'interessato di pagare quanto richiesto, __________ ha fatto spiccare un precetto esecutivo (di seguito: PE), tramite il quale ha chiesto il pagamento di fr. 1'800 oltre fr. 60 di spese.

Con decisione formale del 2 luglio 2003 l'assicuratore ha rigettato l'opposizione al PE.

In data 27 ottobre 2003 la Cassa malati __________ ha respinto l'opposizione inoltrata da __________ e ha confermato il rigetto dell'opposizione al PE.

1.2. Contro la predetta decisione è tempestivamente insorto l'interessato. Egli afferma innanzitutto che l'assicuratore non poteva pagare i ricoveri di sua moglie senza preventivamente sottoporgli le fatture per un esame preventivo ed esprime dubbi circa la facoltà di __________ di chiedergli la partecipazione alle spese per le fatture pagate.

L'interessato chiede inoltre la restituzione dei premi versati in troppo dal 10 novembre 2002 al 31 dicembre 2002, intende domandare un risarcimento danni alla Cassa per i torti subiti in passato e chiede chi sia l'autorità competente in merito (cfr. doc. _).

1.3. Con risposta del 16 dicembre 2003 l'assicuratore ha proposto di respingere il ricorso. __________ rileva di aver ricevuto le fatture delle degenze direttamente dai fornitori delle prestazioni e di averle onorate in virtù dell'art. 42 cpv. 2 LAMal. La convenuta sottolinea inoltre di aver chiesto agli eredi dell'assicurata il pagamento della partecipazione obbligatoria ai costi delle prestazioni ottenute, conformemente al tenore degli art. 64 LAMal, 103 cpv. 2 OAMal, 31 CGA. L'assicuratore rileva di aver effettuato correttamente il calcolo dell'importo dovuto. In particolare afferma:

" (…) dalla prima fattura ricevuta dall'assicuratore malattia è stata dedotta la franchigia opzionale citata sicché - come si evince dal conteggio prestazioni 24 novembre 2002 - dalla fattura ospedale __________ di un ammontare pari a CHF 2'944.--, dopo deduzione della citata franchigia, è restato un esubero sul quale è stata calcolata la quota obbligatoria di partecipazione pari al 10% e cioè CHF. 174.40, poi con il procedre delle due fatture restanti __________ ha quantificato la relativa partecipazione - sino al massimo consentito di CHF 600.-- - qui contestata e meglio:

franchigia CHF 1'200

Partecipazione su residuo fattura Ospedale CHF 174.40

Partecipazione fattura CHF 980.-- Clinica CHF 98. --

Partecipazione su 2.a fattura Clinica CHF 327.60 CHF 600

TOTALE CHF 1'800

Per completezza è da notare che il signor __________, con scritto 21 dicembre 2002, diffidava __________ di procedere al pagamento delle note emesse dalla __________, rispettivamente, di CHF 980.-- e di CHF 9'310.-- fintantoché egli non avesse attentamente valutato il contenuto.

(…)

4.1. premi assicurativi

Il signor __________ sostiene di aver diritto alla restituzione del pro-rata dei premi pagati a far tempo dal decesso della di lui moglie a fine anno 2002. Benché questo tema esuli dalla procedura esecutiva qui contestata - per completezza - __________ sottolinea che una parte dei premi assicurativi è tuttora scoperta sicché la richiesta del signor __________ sarebbe, comunque, demunita di ogni fondamento.

4.2. pagamento fatture

(…)

Circa le due critiche testé indicate, parte convenuta rileva da un lato, che l'avvenuto pagamento delle fatture dei succitati nosocomi (malgrado quanto asserito dal signor __________) ha avuto luogo dopo un controllo puntuale da parte dei collaboratori specialisti di __________. In parole più precise, le fatture sono state pagate poiché non vi erano motivi fondati per contestarle; dall'altro, e cioè per quanto concerne la messa a carico degli eredi della signora __________ dell'importo di CHF 1'800.-- si richiama sia il tenore dell'art. 31 Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che quello dell'art. 64 LAMal attraverso il quale il legislatore ha imposto tale obbligo contributivo all'assicurato stesso e quanto prevede l'art. 103 cpv. 2 OAMal.

Più precisamente, l'art. 64 LAMal stabilisce l'ammontare delle franchigie opzionali che un assicurato può scegliere: la signora __________ aveva optato per una franchigia di CHF 1'200.-- per l'anno 2002; l'art. 103 cpv. 2 OAMal ricorda che l'ammontare massimo della partecipazione ai costi per le prestazioni ottenute che l'assicuratore può richiedere al proprio assicurato è pari a CHF 600.--/anno.

Assodato il motivo e dunque l'origine della richiesta di CHF 1'800.-- va ricordato che in virtù dell'art. 12 cpv. 4 CGA citate l'assicurato si impegna a corrispondere la partecipazione ai costi entro 30 giorni dalla fatturazione da parte di __________. Quando ciò non avviene l'assicuratore sociale è autorizzato a procedere per via esecutiva. Palese dunque che la procedura esecutiva messa in essere sia conforme alle disposizioni legali e contrattuali vigenti sia per quanto attiene il debito scoperto che i relativi accessori e meglio spese d'incasso (CHF 40.--) e richiesta di contributo a titolo di spese amministrative (CHF 20.--) poiché dette pretese appaiono fondate dall'art. 12 cpv. 8 citate CGA." (doc. _)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti, delle cui risultanze si dirà nei successivi considerandi (cfr. in particolare consid. 2.5).

in diritto

2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.

Mentre le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).

Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002, tranne indicazioni contrarie.

2.2. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).

Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).

L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).

L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.

2.3. Giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

Dal 1° gennaio 2004 la franchigia minima è stata portata a fr. 300 e la partecipazione ai costi annua a fr. 700 per gli adulti e fr. 350 per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cfr. art. 103 cpv. 1 e 2 OAMal in vigore dal 1.1.2004).

2.4. Nel caso di specie l'assicuratore chiede il pagamento dell'importo di fr. 1'800 composto da fr. 1'200 di franchigia annua e fr. 600 di partecipazione alle spese, nonché la rifusione delle spese d'incasso (fr. 40.--) e delle spese amministrative (fr. 20.--).

Gli importi derivano dalla degenza di __________ presso la Clinica __________ dal 14 al 15 ottobre 2002 che ha comportato costi per fr. 980 (doc. _), presso l'Ospedale __________ dal 15 al 22 ottobre 2002 (costi per fr. 2'944, doc. _) e nuovamente presso la Clinica __________ dal 22 ottobre 2002 al 9 novembre 2002 per fr. 9'310 (doc. _).

Di per sé, tenuto conto della franchigia di fr. 1'200 a carico dell'assicurata e della partecipazione ai costi del 10% a carico di ogni assicurato, per un massimo annuale di fr. 600 (art. 64 cpv. 1 LAMal, 103 cpv. 1 e 2 OAMal e 93 cpv. 1 OAMal; cfr. consid. 2.3), il calcolo della Cassa, ripreso per esteso nella risposta di causa è corretto (cfr. consid. 1.3, doc. _).

Infatti, dall'importo complessivo di fr. 13'234 (980 + 2'944 + 9'310) va dedotta la franchigia di fr. 1'200 a carico dell'insorgente.

La rimanenza (fr. 12'034) è a carico dell'assicurato nella misura del 10% ma fino ad un importo massimo di fr. 600.

Per cui, di principio, la Cassa poteva chiedere l'importo di fr. 1'800 all'insorgente (franchigia di fr. 1'200 più fr. 600 corrispondenti alla partecipazione massima a carico dell'interessata).

2.5. L'insorgente afferma che prima di procedere con il pagamento, l'assicuratore avrebbe dovuto informarlo.

Per l'art. 42 cpv. 1 LAMal se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del debitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).

Il cpv. 2 prevede che gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante).

Per il cpv. 3 il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della rimunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l'assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

Giusta l'art. 42 cpv. 4 LAMal l'assicuratore può esigere una diagnosi precisa o ragguagli supplementari di natura medica.

Per l'art. 46 cpv. 1 LAMal le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori. Il cpv. 2 prevede che se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione.

Nel caso di specie dagli atti emerge che nel 2002 vigeva, per l'Ospedale __________ il principio del terzo pagante (doc. _). La tariffa forfetaria onnincomprensiva per le degenze in camera comune, vigente nel 2002, era di fr. 368.

Per quanto concerne la degenza presso l'Ospedale __________, il calcolo della Cassa si rivela pertanto corretto (fr. 368 X 8 = fr. 2'944).

Per quanto concerne la Clinica __________, il TCA ha interpellato __________ circa la questione a sapere a quanto ammontava la tariffa forfetaria onnicomprensiva per le degenze in camera comune in vigore tra ottobre e dicembre 2002 per sapere se nel 2002 era in vigore il sistema del terzo garante o del terzo pagante (doc. _).

Con risposta del 26 gennaio 2004 __________ ha confermato l'ammontare delle tariffe (fr. 368 per l'Ospedale __________ e fr. 490 per la Clinica __________) ed ha rilevato che, mentre per il nosocomio __________ vigeva il sistema del terzo pagante, per quanto concerne l'Ospedale __________, "le note erano trasmesse all'assicurato (sistema terzo garante) in quanto la tariffa era stata decretata il 6 novembre 2002 dal Consiglio federale e vigeva il regime aconvenzionale." (doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa ha rilevato, tra l'altro, che:

" mentre appare pacifica la posizione di __________ nei confronti dell'Ospedale __________, a "prima vista", - discutibile - la relazione __________ - __________ (sistema terzo garante). Discutibile, poiché quanto eseguito da __________ non è in sintonia con il concetto del sistema terzo garante ma, arriva al medesimo risultato economico evitando però all'assicurato __________ lungaggini e formalità burocratiche (es.: richiesta di eventuali anticipi da parte del fornitore di prestazione all'atto dell'entrata in clinica) ed inoltre assicura che la nota sia, immediatamente, valutata da personale competente che ha come missione quella di sorvegliare l'attività del fornitore di prestazioni ed in particolare il rispetto delle tariffe in vigore. Semmai queste considerazioni avrebbero potuto fare l'oggetto di una decisione formale in tema di liquidazione del caso. In realtà, ciò non avrebbe modificato la posizione dell'assicurato poiché __________ si è attenuta alle tariffe pattuite/imposte.

Del resto, dalla lettura del relativo messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, il passaggio dal "sistema terzo garante" al "sistema terzo pagante" non è assolutamente vietato poiché, se è vero, che i membri che aderiscono ad una convenzione devono attenersi alle tariffe fissate; è pure vero che le modalità di pagamento delle note possono fare oggetto di precisi accordi con i singoli fornitori di prestazioni e ciò in virtù del riconosciuto principio della libertà contrattuale che - in casu - nulla toglie ai diritti dell'assicurato che, in realtà, si ritrova ad essere - magari senza rendersene conto - maggiormente tutelato." (doc. _)

Il 10 febbraio 2004 il TCA ha chiesto all'assicuratore:

" con riferimento alla vertenza a margine, ed in particolare alla vostra lettera del 6 febbraio 2004 dove precisate, a proposito della Clinica __________, che "le modalità di pagamento delle note possono fare oggetto di precisi accordi con i singoli fornitori di prestazioni e ciò in virtù del riconosciuto principio della libertà contrattuale", vi chiediamo di trasmetterci, entro 5 giorni, il citato accordo" (doc. _)

La Cassa ha affermato che "non esiste nessun accordo scritto tra __________ e la Clinica __________ per quanto concerne il pagamento diretto delle fatture. In pratica, il procedere adottato fa seguito a degli accordi verbali con la Direzione della struttura in questione." (doc. _)

Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito l'assicurato ha affermato:

" (…)

Il contenuto scritto della lettera della __________ del 12 febbraio 2004 dove dicono "degli accordi verbali" risulta essere il massimo di un comportamento opportunista, in parole semplici, non esistono accordi.

Visto che tra __________ e Clinica __________. l'accordo è inesistente, la __________ aveva il preciso dovere di trasmettermi le fatture, per essere da me esaminate (Sistema del terzo garante Art. 42 cps.

1. invece loro hanno pagato, mettendomi davanti al fatto compiuto, così facendo mi hanno negato tutti i diritti di contestazioni, che io avevo da fare nei confronti della Clinica __________.

Pertanto io non riconosco alla __________, nessun diritto ca. le spese di partecipazioni.

Io non mi sarei limitato a contestare alla __________ l'enorme differenza della spesa giornaliera, che è di fr. 122.-- superiore a confronto dell'Ospedale __________, cioè fr. 368.- contro i fr. 490.- della Clinica __________. Avrei avuto contestazioni più gravi da fare, in fatto di prestazioni.

Visto le motivazioni, solo una piccola parte, in confronto al lutto, chiedo al Lodevole Tribunale ass. quanto segue:

I. che alla __________, venga tolto il diritto di incassare le spese di partecipazione con tutte le relative spese.

II. che la __________ venga condannata al pagamento di tutte le spese e ripetibili di questa causa.

III. che la __________ venga condannata a rimborsare i 51 giorni di premi assicurativi pagati da me e dai sussidi cantonali, cioè dal 10.11.02 al 31.12.2002." (doc. _)

A proposito del sistema del terzo pagante e del terzo garante, il Consiglio federale nel Messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia (FF I 1991), ha affermato a pag. 141:

" Il disegno di legge intende rafforzare la responsabilità degli assicurati e renderli più coscienti dei costi che causano. Di conseguenza, esso accorda la priorità al sistema del terzo garante, secondo il quale l'assicurato è debitore della rimunerazione riguardo al fornitore di prestazioni e ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore. Come attualmente, questa regola vale se l'assicuratore e il fornitore di prestazioni non hanno convenuto altrimenti (cpv. 1). Entrambi possono tuttavia convenire che l'assicuratore è il debitore diretto della rimunerazione (sistema del terzo pagante; cpv. 2)."

G. Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, a pag.175, n. 328, afferma:

" Art 42 Abs. 1 und 2 KVG regeln die Honorarschuldnerschaft und Art. 42 Abs. 3-5 und 59 KVV die Rechnungsstellung. Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbrigern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Falle gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG; System des Tiers garant).

Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung dem Leistungserbringer schuldet (Art. 42 Abs. 2 KVG). Dieses System des Tiers payant ist eine Form der vertraglichen Schuldübernahme des Versicherers, welche eine Schuldbefreiung der versicherten Person zur Folge hat. Im vertragslosen Zustand ist aufgrund von Art. 42 Abs. 1 KVG regelmässig das System des Tiers garant gegeben, soweit keine abweichende Vereinbarung besteht." (sottolineature del redattore)

Nel caso di specie per quanto concerne la degenza presso la Clinica __________, la tariffa forfetaria applicata corrisponde a quanto decretato dal Consiglio federale il 6 novembre 2002 (doc. _: per la prima degenza fr. 490 X 2 = fr. 980 e per la seconda fr. 490 X 19 = 9'310). Essendoci inoltre stato un accordo tra il fornitore delle prestazioni e l'assicuratore circa l'assunzione del debito, la Cassa, che ha pagato l'importo complessivo della degenza direttamente al nosocomio __________, poteva chiedere, in virtù del sistema del terzo pagante, l'importo afferente alla franchigia e alla partecipazione ai costi (cfr. consid. 2.3).

Al riguardo va rilevato, da una parte, che in generale questo modo di procedere va a vantaggio dell'assicurato il quale non deve anticipare la totalità dell'importo e chiedere in seguito il rimborso all'assicuratore.

Inoltre, nel caso concreto l'insorgente contesta sostanzialmente le modalità di pagamento ma non fa valere per quale motivo le fatture pagate direttamente dall'assicuratore non sarebbero corrette. Egli non precisa le sue contestazioni.

In particolare, se è vero che il 21 dicembre 2002 l'insorgente ha affermato che le richieste della Clinica __________ non erano "riconosciute" (doc. _), d'altra parte dopo un ulteriore scambio di corrispondenza (e l'invio delle fatture per un controllo, doc. _), il ricorrente non ha spiegato per quale motivo le citate fatture sarebbero errate, e ciò nemmeno dopo l'esaustiva spiegazione della convenuta di data 11 marzo 2003 (doc. _).

In concreto pertanto la Cassa ha rettamente soluto direttamente l'importo richiesto, trasmettendo all'interessato copia delle fatture per eventuali contestazioni (art. 41 cpv. 3 terza frase LAMal, cfr. doc. _). Non avendo contestato la correttezza delle medesime per quanto concerne il contenuto, ma unicamente per quanto riguarda la modalità, l'assicuratore poteva rimborsare l'importo complessivo ai due nosocomi e chiedere all'insorgente il pagamento della franchigia e della partecipazione ai costi.

2.6. L'assicurato chiede inoltre la compensazione di quanto dovuto con il credito vantato nei confronti dell'assicuratore ed in particolare i premi pagati in troppo da sua moglie.

Ora, a prescindere dalle argomentazioni del ricorrente, va rilevato che il TCA, applicando una consolidata giurisprudenza del TFA, ha più volte ricordato che, di regola, l'assicurato non può compensare i propri debiti derivanti da premi e partecipazioni ai costi con crediti da lui fatti valere.

La compensazione da parte degli assicurati tra i premi dovuti e le eventuali prestazioni a carico della Cassa non è possibile.

Infatti, in una sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF 110 V 183, il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.

Pari diritto non spetta agli assicurati. L'Alta Corte ha in particolare affermato:

" 3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.

In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).

Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse abhängen.

Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs- gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern." (DTF 110 V 183)

In una successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138, l'Alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.

Infine, in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

La dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc, Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).

In queste circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina, a mente del TCA la richiesta dell'insorgente non può trovare accoglimento (cfr. anche in tal senso STCA del 23 aprile 2002 nella causa J., __________).

Come visto in precedenza, con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA. A proposito della compensazione Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, a pag. 13, n. 22 ad "Vorbemerkung", ricorda:

" Art. 34 E ATSG sah eine - als <> Möglichkeit bezeichnete (vgl. BERICHT UND ENTWURF, 48) - Verrechnung vor (vgl. BBl 1991 II 258). In der parlamentarischen Debatte blieb unklar, ob die Bestimmung es erlauben würde, den Kostenersatz für eine Sachleistung in die Verrechnung einzubeziehen; sodann wurde es abgelehnt, dass von einem Arbeitgeber nicht entrichtete Beiträge und Prämien mit Leistungen an die versicherte Person verrechnet werden können; in der nationalrätlichen Kommission wurde angesichts dieser Streitpunkte die Bestimmung gestrichen (vgl. BBl 1999 4581). Damit bleibt es in der Sozialversicherung bei einer zweibezogenen Umschreibung der Verrechnung, der im übrigen auch von Gerichtspraxis der Vorzug gegeben wird (BGE 125 V 323 f.). Einzig in Art. 20 Abs. 2 ATSG wird ein - eingeschränkter - Verrechnungsausschluss festgelegt."

Per cui, anche con l'entrata in vigore della LPGA, il principio rimane il medesimo e, in questo ambito, la compensazione è esclusa.

Va poi abbondanzialmente rammentato che l'Alta Corte in una sentenza del 22 ottobre 2002 nella causa B. (K 102/00, pubblicata in SVR 6/2003, KV nr. 15, pag. 57) ha fissato i limiti entro i quali la compensazione da parte dell'assicuratore è possibile. In particolare i giudici federali hanno stabilito che "la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal."

Per quanto concerne l'ammontare dei premi asseritamente pagati in troppo, spetta all'assicurato, se lo ritiene necessario, chiedere alla Cassa l'emanazione di una decisione formale che potrà essere oggetto di opposizione (cfr. art. 52 LPGA) e successivamente di ricorso al TCA (cfr. art. 60 LPGA).

2.7. La Cassa ha chiesto inoltre agli eredi rappresentati da __________, fr. 40.-- a titolo di "totale costi creditore" e fr. 20.-- quale "quota per perdita di mora" (cfr. doc. _, PE del 26 maggio 2003).

Va innanzitutto rilevato che queste due espressioni, utilizzate inizialmente dall'assicuratore, sono incomprensibili.

In sede di decisione su opposizione la Cassa ha tuttavia precisato che i fr. 40.-- si riferiscono alle spese d'incasso mentre i fr. 20.-- sono da far risalire ai costi relativi al danno derivante dal ritardo.

In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo (cfr. anche RAMI 2003 pag. 226).

Il TFA ha in particolare precisato:

" Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."

In concreto, le condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione di base, prevedono all'art. 12.4 che in caso di pagamenti diretti ai fornitori di prestazioni sanitarie tramite l', la persona assicurata è tenuta a rimborsare le franchigie annue convenute e/o le partecipazioni ai costi entro 30 giorni dalla fatturazione da parte dell'. Se la persona assicurata non ottempera al suo obbligo di pagamento, vale per analogia il par. 12.3.

Per l'art. 12.3 CGA nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002, se è in ritardo con il pagamento di due premi mensili, la persona assicurata viene avvertita con sollecitazione raccomandata in merito alle conseguenze del mancato pagamento, con l'imposizione di un ulteriore termine di due settimane per il pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso, i premi in arretrato vengono riscossi in via esecutiva, nella misura in cui essi non possano essere compensati con prestazioni assicurative spettanti all'assicurato.

Nel tenore in vigore dal 1. gennaio 2003 l'art. 12.3 CGA prevede che se è in ritardo con il pagamento del premio, la persona assicurata viene avvertita con un sollecito in merito alle conseguenze del mancato pagamento, con la fissazione di un ulteriore termine di due settimane per il pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso, i premi in arretrato vengono riscossi in via esecutiva, nella misura in cui essi non possano essere compensati con prestazioni assicurative spettanti all'assicurato.

L'art. 12.8 CGA prevede che gli inconvenienti e i costi d'amministrazione, come ad esempio le spese di sollecitazione e d'incasso, derivanti dagli arretrati nel pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, vanno a carico della persona assicurata.

In concreto dagli atti emerge che il 26 gennaio 2003 l'assicuratore ha sollecitato l'insorgente chiedendo il pagamento dell'importo di fr. 1'800 entro il 9 febbraio 2003 (doc. _). Il 23 febbraio 2003 l'assicuratore ha nuovamente invitato l'insorgente a pagare l'importo entro il 9 marzo 2003 (doc. _).

Non essendo stato soluto il debito, la convenuta ha iniziato la procedura esecutiva.

L'importo complessivo di fr. 60, richiesto in applicazione delle CGA, conformemente a quanto previsto dalla giurisprudenza appare proporzionato a fronte di un debito di fr. 1'800.

Per quanto concerne invece il riconoscimento delle spese esecutive, giova ricordare che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto senza che sia necessaria una esplicita pronuncia di merito (RAMI 2003 pag. 226, SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106).

2.8. Per quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione (franchigia, partecipazione ai costi e spese di sollecito ed amministrative), il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione della __________ merita tutela.

Di conseguenza va rigettata in via definitiva l'opposizione interposta al P.E. dell'UEF di __________ n. __________ del 26 maggio 2003 per un importo di fr. 1'800 oltre fr. 60 di spese di sollecito e amministrative.

2.9. L'insorgente chiede quale sia l'autorità competente per decidere in merito ad un'eventuale causa in risarcimento danni.

In concreto oggetto del contendere è unicamente l'ammontare di fr. 1'800 dovuto dall'insorgente.

La richiesta di risarcimento danni, in assenza di una decisione su opposizione su questo tema, è pertanto irricevibile.

Del resto il TCA segnala che tale questione esula dalle competenze di questo Tribunale (cfr. art. 1 LPTCA e STFA del 28 aprile 2003 nella causa F., C 24/01 e C __________, consid. 4).

2.10. Infine, il ricorrente accenna al diritto di essere sentito e all'assunzione di nuove prove.

Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, come visto, il credito dell'assicuratore è stato provato tramite l'invio della documentazione necessaria (doc. da _ a _).

In particolare dagli atti emerge che il debito ammonta a fr. 1'800 e che la Cassa aveva il diritto di chiederne l'esecuzione (cfr. in particolare i consid. 2.4, 2.5, 2.7 e 2.8).

L'assunzione di ulteriori prove e l'audizione del ricorrente nel caso di specie non modificherebbe l'esito del ricorso.

In simili condizioni, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove e all'audizione dell'interessato.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

La decisione su opposizione è confermata.

Di conseguenza l'opposizione interposta al P.E. n. __________del 26 maggio 2003 dell'UEF di __________ di fr. 1'800 oltre fr. 60 spese è rigettata in via definitiva.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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