36.2002.78•Entitlement to daily sickness benefits under LCA and duty to mitigate
36.2002.78Altro tribunale17 feb 2003Partially Granted
Estratto da Omnilex
An insured carpenter sought daily sickness benefits from his collective health insurer for several periods after knee and ankle problems, later followed by depression. The insurer accepted only the first period at 50% and denied further benefits, relying on multiple medical reports finding no objectively substantiated incapacity after 2001-05-21 and on the duty to mitigate under the insurance contract/LCA. The court held that benefits were owed only for 2001-01-16 to 2001-02-27, which the insurer had already acknowledged, and rejected the remaining claims. It also refused to order an expert report, finding the medical file sufficiently complete. Costs were borne by the state and partial compensation of CHF 500 was awarded.
Art. 61 LCA; collective daily sickness insurance under LCA: duty to mitigate and use of residual earning capacity; proof of incapacity. In supplementary sickness benefit insurance subject to private law, the insured must exploit reasonably available residual capacity in a suitable activity and, where appropriate, even change occupation after a reasonable adaptation period. Where the medical file is comprehensive, consistent and based on specialist assessments, the court may forgo further evidence under anticipatory assessment of proof. Reports of treating physicians are to be weighed with caution because they tend, as a rule, to favour the patient. Only objectively substantiated incapacity entitles to benefits; a purely subjective pain picture or a later-developing psychiatric condition does not retroactively extend somatic incapacity (consid. 2.2-2.5).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2002.78
Data decisione, Autorità: 17.02.2003, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00078
cs/cd
Lugano 17 febbraio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2002 di
__________,
rappr. da: __________ __________,
contro
Cassa malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, di professione manovale-carpentiere, dipendente della __________, è assicurato, tramite il suo datore di lavoro, presso la __________ per l'indennità perdita di guadagno per malattia nell'ambito dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera LCA.
In data 1° settembre 2000 l'assicurato ha annunciato alla __________ una ricaduta di un infortunio precedente. L'istituto assicuratore ha riconosciuto a __________ un'inabilità lavorativa dapprima parziale (50%) e poi totale. Successivamente dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e dal 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001 l'interessato è stato riconosciuto abile al lavoro nella misura del 50%.
Con certificato del 19 giugno 2001 il dott. __________ ha attestato un'inabilità lavorativa del 50% a partire dal 19 maggio 2001 sino al 19 luglio 2001 (doc. _).
La __________ ha assunto il caso versando indennità giornaliere dal 20 maggio 2001 al 30 giugno 2001.
In data 10 agosto 2001, dopo aver esperito alcuni accertamenti, l'assicuratore ritenendo di aver versato a torto le prestazioni concesse, ha chiesto a __________ la restituzione delle indennità corrisposte.
In data 8 marzo 2002 l'assicurato ha notificato alla __________ un'inabilità lavorativa totale a partire dall'11 febbraio 2002 per una sindrome depressiva. A partire da quella data la __________ corrisponde indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa causata dai problemi psichici.
1.2. Con atto del 9 luglio 2002 , patrocinato dall', ha presentato una petizione con la quale chiede che la __________ sia condannata al pagamento di indennità giornaliere al 50% dal 16.1.2001 al 27.02.2001 e dal 2.4.2001 al 20.5.2001 e al 100% dal 21.5.2001 fino a guarigione avvenuta o alla definizione delle eventuali attività confacenti che potrebbe ancora esercitare, rilevando:
" (…)
28.12.1992 trauma distorsivo del piede destro
25.11.1993 frattura Weber A2.1 della caviglia destra
27.11.1995 trauma contusivo della regione lombo-sacrale,
distorsivo del ginocchio e della caviglia destra.
II 1.9.2000, a seguito di dolori al ginocchio destro e gonfiore, annuncia alla __________ una ricaduta degli infortuni precedenti.
Una MRI del 2.10.2000 e un'artroscopia del 30.11.2000, effettuate dal Dr. __________, mostrarono una Lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale. L'inabilità al lavoro fu del 50% fino al 30.11.2000; dopo l'artroscopia i dolori aumentarono e l'inabilità fu completa.
Seguirono dei tentativi di ripresa del lavoro al 50%, un soggiorno alla clinica di riabilitazione della __________ a __________ e diversi pareri medici sulla complessa situazione del nostro rappresentato.
L'incarto della __________ e della __________, ai quali per brevità rimandiamo, ben evidenziano la difficoltà di avere una visione chiara e completa delle varie patologie.
Prove: incarti __________ e __________
La ulteriore inabilità al lavoro viene quindi notificata alla __________, presso la quale era assicurato per la perdita di salario tramite l'assicurazione collettiva del suo datore di lavoro.
La __________ riconosce il pagamento dell'indennità giornaliera dal 21.5 al 30.6.01 e, in un secondo tempo, richiede il rimborso dell'indennità versata per il fatto che, secondo il parere del
Dr. __________, l'inabilità al lavoro sarebbe da mettere in relazione con gli eventi infortunistici.
La __________ nonostante il citato parere del Dr. __________, si riconferma nella sua decisione. La __________, dopo aver sottoposto l'assicurato ad una visita da parte del loro medico di fiducia Dr. __________, con comunicazione del 11 marzo 2002, lo ritiene abile al lavoro in misura completa dal 21.5.2001.
Questo parere non è condiviso dallo specialista dr. __________ che, nel suo rapporto del 4.3.2002, dopo aver chiaramente indicato le varie sintomatologie delle quali soffre il nostro rappresentato, scrive quanto segue:
"Ho letto con attenzione il rapporto sulla visita di controllo del 29.1.2002 del Dr. __________, reumatologo, per l'assicurazione __________. II rapporto rispecchia le precedenti valutazioni del
Dr. __________o, chirurgo ortopedico e medico della __________ del 19.10.2001. Nel rapporto del Dr. __________ vengono citate a livello del ginocchio destro la condropatia della rotula e lo stato da meniscectomia. A livello della caviglia destra viene descritta una minima artrosi tibio-talare secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa dai colleghi riguardo alla natura e entità delle lesioni a livello del ginocchio destro e della caviglia destra del signor __________.
Ho però difficoltà nel convincermi che l'artrosi tibio-talare sia, come si afferma nel rapporto, clinicamente silente e che la condropatia patellare e lo stato da meniscectomia non trovino riscontro clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente al fatto che lesioni di natura e entità analoga a quelle descritte al ginocchio e alla caviglia non sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo l'esperienza comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra l'entità di queste lesioni e i disturbi esternati dal paziente. Una discrepanza di questo tipo può essere osservata solo in tre situazioni: una problematica di tipo psicosomatico, un'aggravazione su base volontaria da parte del paziente o una valutazione incompleta da parte di chi la esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio anche la presenza di una problematica di tipo psicosomatico.
Per esclusione, se le lesioni riscontrate non avessero ragione di essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra interpretazione di quanto si legge nel rapporto citato se non una supposta aggravazione volontaria.
Anche di questo non riesco a convincermi. II dr. __________, lo psichiatra che ha in cura il paziente ed io non condividiamo l'impressione che vi sia un'aggravazione su base volontaria.
(…)
Ritengo quindi che, anche solo in caso di dubbio, i dolori dovrebbero essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro ruolo limitante la capacità di lavoro in un'attività ragionevolmente inadatte perché pesanti (manovale) o pericolose (lavoro su tetti e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una meniscectomia mediale e che ha una condropatia della rotula possa avere dolori al ginocchio legati ad attività particolarmente pesanti o a posizioni inadeguate come quelle che un carpentiere deve assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative post-traumatiche della caviglia possano essere molto dolorose in condizioni particolari, se un paziente è costretto a lunghi spostamenti, su terreni accidentati, se fa lavori pesanti in generale e soprattutto se deve mantenere posizioni precarie in iperestensione prolungata su un tetto.
Ritengo inoltre che sia pericoloso che un paziente con un'insicurezza legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della caviglia su un tetto, dove potrebbe scivolare in qualunque momento procurandosi ulteriori lesioni. Non me la sentirei di mandare a lavorare sui tetti un carpentiere a cui cedono ripetutamente il ginocchio e la caviglia."
(Doc. _ / le evidenziazioni in grassetto sono nostre)
II Dr. __________ termina quindi con il ritenere il nostro rappresentato definitivamente inabile al lavoro come manovale o carpentiere. In un'attività leggera adatta la capacità lavorativa potrebbe essere totale.
II parere del Dr. __________ contraddice in parte i pareri del
Dr. __________ e del Dr. __________ che però, è utile ricordarlo, agiscono per conto della __________ e della __________ e quindi sono comunque di parte. Sarebbe quindi auspicabile che questo lodevole Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica neutra.
II Dr. __________ evidenzia pure la particolare attività lavorativa del nostro rappresentato, che non è stata adeguatamente considerata dai suoi colleghi __________ e __________.
E' utile ricordare come il datore di lavoro del signor __________ scriveva, il 22 aprile 2001, la seguente dichiarazione:
"Con la presente dichiaro che il signor __________ è venuto a lavorare il 16.1.01 ma solo circa 2 ore l'ho rimandato a casa perché faticava a camminare e salire sul tetto era impossibile.
II 2 e il 24.4.01 si è ripresentato (il lavoro da eseguire consisteva in perlinature di pareti e soffitti) ma non poteva salire sui ponti come pure inginocchiarsi per chiodare le perline in basso.
II sopraccitato operaio lavora per me dal 1990 e sono sempre stato soddisfatto delle sue prestazioni, quando sarà in grado di lavorare normalmente lo riprenderò volentieri.
I lavori da carpentiere sono abbastanza pericolosi e non mi assumo la responsabilità di farlo salire sui tetti, altri lavori adatti alle sue condizioni non ne ho." (Doc. _ / le evidenziazioni in grassetto sono nostre)
Riteniamo quindi che la __________ avrebbe dovuto valutare quale attività confacente al suo stato di salute avrebbe ancora potuto esercitare e, eventualmente, concedergli un congruo termine per reperire quest'attività confacente.
Attualmente il signor __________ è totalmente inabile al lavoro per problemi psichiatrici. Questa valutazione potrà quindi essere fatta, come indicato dal Dr. __________, quando saranno risolti questi tipi di problemi." (cfr. doc. _)
1.3. Nella sua risposta del 4 ottobre 2002 la __________ propone di accogliere parzialmente la petizione nel senso di riconoscere le indennità lavorative per il periodo dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e osserva:
" (…)
2.2 In data 21.06.2001 alla __________ veniva notificata da parte della ditta __________ l'incapacità lavorativa del proprio dipendente a partire dal 19.05.2001. Il certificato del dott. __________ del 19.06.2001 attestava di un'inabilità lavorativa del 50% a partire dal 19.05.2001 sino al 19.07.2001. Il certificato medico del dott. __________ del 21.06.2001 riferiva indi di "una patologia arto inferiore di natura non chiara e indicava che il caso prima era __________ e poi viene accettato come infortunio". Con rapporto del 02.07.2001 il dott. __________ attestava che il signor __________ aveva subito in data 30.11.2000 un'artroscopia al ginocchio per la quale la __________, nonostante l'incertezza circa l'esistenza di un infortunio, aveva assunto il caso sino al 19.05.2001. Il curante stimava la capacità lavorativa del paziente del 50%.
Prove: doc. da _ a _
2.3 La __________ chiedeva indi la visione degli atti della __________, che le venivano notificati in data 18.07.2001. A seguito delle prime sommarie informazioni ricevute dal datore di lavoro e dal curante, la __________ corrispondeva le indennità per inabilità lavorativa parziale dal periodo dal 20.05.2001 al 30.06.2001.
Prove: doc. _, _
2.4 La successiva visione della documentazione medica dell'assicuratore infortuni permetteva di accertare, in particolare, che:
• l'attore aveva subito diversi infortuni (trauma distorsivo al piede destro nel 1992, frattura caviglia destra nel 1993, trauma lombo-sacrale distorsivo del ginocchio e della caviglia destra nel 1995)
• l'attore aveva annunciato una ricaduta di infortunio in data 01.09.2000 alla __________ a seguito di dolori al ginocchio destro, per i quali veniva accertata una lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale (MRI del 02.10.2000 e artroscopia del 30.11.2000)
• l'attore rimaneva inabile al lavoro al 50% sino al 30.11.2000 e poi inabile al 100% sino a inizio gennaio 2001
• poiché l'attore continuava a lamentare la stessa sintomatologia e non riusciva a dar seguito ad una ripresa dell'attività lavorativa nella misura del 50% come auspicato dai medici __________, la __________ predisponeva un soggiorno alla clinica di __________ dal 28.02.2001 al 28.03.2001
• chiarito sia dal lato ortopedico che da quello psichico lo stato di salute dell'attore gli specialisti di __________ auspicavano una ripresa dell'attività lavorativa almeno del 50% a partire dal 02.04.2001. I curanti a __________ escludevano l'esistenza di un disturbo psichico con valore patologico, ritenevano tuttavia che la sintomatologia sollevata dal paziente non aveva riscontro oggettivo
• che i diversi medici interpellati confermavano la valutazione del medico di fiducia della __________ dott. __________, non vedendo alcun reperto oggettivabile per i dolori lamentati al ginocchio
• che la __________ con decisione dell'08.06.2001 riteneva abile al 50% l'attore a partire dal 02.04.2001 e in misura completa dal 21.05.2001, a partire dalla cui data sospendeva le prestazioni. Tale decisione, avversata dall'__________, non veniva notificata alla __________ aveva interposto opposizione) (sic)
• che unico medico a formulare una ripresa dell'attività lavorativa nella misura del 50% era il dott. __________.
Considerato come dagli atti __________ risultava che la problematica del signor __________ non fosse di competenza dell'assicuratore malattie, dopo aver sottoposto l'incarto al proprio medico di fiducia, la __________ con scritto del 10.08.2001 chiedeva al signor __________ la restituzione delle indennità nel frattempo corrisposte (non avvenuta).
Prove: - doc. da _ a _
2.5 In data 30.08.2001 la __________ veniva informata dall'Ufficio AI che l'assicurato aveva presentato domanda di prestazioni AI.
Prove: - doc. _
2.6 A nome del signor , l', in data 05.10.2001, sostenendo che la problematica del proprio rappresentato non fosse da ricondurre a conseguenze infortunistiche, chiedeva alla __________ di rivedere il caso.
Con scritto dello stesso giorno la __________ confermava quanto già precedentemente espresso.
Prove: doc. _, _
2.7 Di fronte alle difficoltà (anche) dei curanti dell'attore di stabilire la vera entità e origine dei problemi del paziente che continuava ad essere inabile al lavoro ed in cura presso diversi medici, il curante dell'attore, dott. __________ proponeva un ulteriore esame del caso da parte del medico di fiducia della __________.
Prove: doc. _
2.8 Eseguiti ulteriori accertamenti, la __________, in risposta all'opposizione presentata dal signor __________ contro la decisione dell'08.06.2002, emetteva in data 09.01.2002 una nuova decisione con la quale confermandosi nella sua precedente presa di posizione. Con la nuova decisione la __________ riteneva il signor __________ definitivamente "guarito" da conseguenze infortunistiche a partire dal 21.05.2001.
La decisione della __________ non veniva ulteriormente contestata dalle parti in causa e cresceva in giudicato.
Prove: doc. da _ a _
2.9 Al fine di valutare nuovamente la capacità lavorativa del signor __________j, la __________ predisponeva una visita di __________ presso lo specialista in malattie reumatiche dott. __________ per il 29.01.2002.
Poiché il medico interpellato nel proprio rapporto del 04.02.2002 confermava sostanzialmente quanto già esposto dagli specialisti consultati dalla __________ - in particolare che la problematica lamentata dal signor __________ non era oggettivamente riscontrabile, che l'incapacità lavorativa non era giustificabile dal lato fisico, che dal lato fisico egli poteva esser ritenuto pienamente abile al lavoro senza limitazioni nella professione abituale, che la patologia presentava piuttosto una componente psicosomatica, che sino ad allora non era stata tuttavia ancora riscontrata alcuna malattia psichica - in data 19.02.2002 negava al signor __________ il diritto a prestazioni assicurative.
Prove: doc. _
2.10 In data 08.03.2002 veniva indi notificata un'inabilità lavorativa totale del signor __________ a partire dal 11.02.2002 per una sindrome depressiva, curata presso il servizio __________. Il rapporto del curante dott. __________ allegato attestava inoltre, dal lato reumatologico, un'inabilità lavorativa completa nella precedente professione e una possibile futura abilità lavorativa completa in un'attività leggera. Alla __________ si chiedeva nuovamente riconoscere il caso a partire dal 21.05.2002.
Prove: _, _
2.11 Dal 11.02.2002 la __________ corrisponde indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa completa dell'attore a seguito di problemi psichici.
Prove: doc. _
3.1 Il litigio verte sulla questione a sapere se l'attore abbia diritto ad indennità giornaliere per perdita di guadagno a seguito di malattia per i periodi dal 16.01.2001 al 27.02.2001, dal 02.04.2001 al 20.05.2001 e dal 21.05.2001 al 02.07.2001 per un'incapacità lavorativa del 50%, nonché a partire dal 03.07.2001 al 10.02.2002 per un'incapacità lavorativa completa.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore in petizione, non è litigioso il diritto ad indennità giornaliere a partire dal 11.02.2002, in quanto, come sopra esposto, l'attore è al beneficio di indennità a partire da tale data.
3.2 In modo preliminare occorre precisare che il diritto dell'attore a percepire prestazioni d'indennità giornaliera si definisce in base al contratto collettivo d'assicurazione tra la convenuta e la ditta __________, il quale rimanda alle Condizioni generali 01.01.1999. Secondo quest'ultime "basi del contratto" sono: il contratto firmato, le presenti CGA, le condizioni particolari d'assicurazione, eventuali accordi particolari scritti; a titolo completivo il contratto soggiace alla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Secondo le condizioni contrattuali, il diritto a prestazioni dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera presuppone l'esistenza di un'inabilità lavorativa dovuta a malattia attestata dal medico di almeno 50 %; in caso di inabilità parziale al lavoro, l'indennità giornaliera assicurata viene proporzionalmente ridotta al grado dell'incapacità lavorativa.
3.3 Secondo l'art. 61 LCA in caso di sinistro l'avente diritto è tenuto a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non vi sia pericolo di mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime (cpv. 1); se egli ha mancato quest'obbligo in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto (cpv. 2).
Questa disposizione si applica anche nelle assicurazioni delle persone, le cui disposizioni speciali sono riunite nella III. Parte della legge (A. Maurer, Schweizerische Privatversicherungsrecht, 1995, pag. 346).
Secondo la giurisprudenza l'assicurazione d'indennità giornaliera fissata secondo il guadagno professionale dell'assicurato non è un'assicurazione di persone, bensì un'assicurazione di patrimonio e quindi di danni ed è pertanto soggetta al principio indennitario, secondo il quale l'assicurazione compensa all'avente diritto il danno economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44). L'assicurato che non può più svolgere permanentemente la sua precedente professione, potendo ragionevolmente pretendere da lui la messa a frutto della sua capacità lavorativa residua in un'altra professione, è tenuto ad attenuare il più possibile il danno assicurativo (art. 61 LCA; A. Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. edizione, 1995, pag. 344 segg.). L'assicuratore deve concedere all'assicurato un periodo di tempo sufficientemente lungo che gli permetta di cercarsi una corrispondente possibilità di lavoro (DTF 104 V 44; RAMI 1982, pag. 74 e segg.). Il Tribunale federale delle assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati dei periodi d'adattamento variabili dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a; RAMI 1987, pag. 108; 1994 pag. 113 e segg.).
3.4 In merito al periodo di inabilità lavorativa dal 16.01.2001 al 27.02.2001 assunto dalla __________ al 50% e per i quali l'attore chiede il riconoscimento di indennità giornaliere malattie si osserva quanto segue.
Nello scritto del 25.01.2001 all'attore la __________ comunicava di ritenere l'assicurato temporaneamente abile al lavoro al 50% e di essere disposta a rivedere la propria posizione dopo gli accertamenti da eseguirsi presso la clinica di __________.
Ora, gli specialisti di __________, a differenza di quanto sostenuto dalla __________, ritenevano l'attore abile al 50% solo a partire dal 02.04.2001. La __________ non modificava comunque la propria valutazione e riteneva il signor __________ abile al lavoro al 50% dal 16.01.2001 al 27.02.2001 e per il periodo posteriore al soggiorno a __________.
La __________ condivide la valutazione dei medici di __________ e, a seguito del perdurare delle conseguenze infortunistiche ritiene l'attore abile al 50% solo a partire dal 02.04.2001. Tuttavia, per aver omesso di contestare la decisione della __________ del 09.01.2002 su questo punto, la convenuta riconosce l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo dal 16.02.2001 al 27.02.2001.
3.5 Per l'incapacità lavorativa dal 02.04.2001 al 20.05.2001, riconosciuta dalla __________ solo nella misura del 50%, si osserva quanto segue.
Circa l'inabilità lavorativa dal 02.04.2001 al 20.05.2001 la __________ non vede motivo di dipartirsi dalle conclusioni del dott. __________ del 23.04.2001 e del dott. __________, specialista in ortopedia e chirurgia, del 04.05.2001 (doc. _ e _) - i quali hanno negato la presenza di reperti oggettivabili al ginocchio - e, vista l'assenza di altre patologie, essa respinge il diritto a prestazioni per l'inabilità lavorativa parziale di tale periodo.
3.6 In merito all'inabilità lavorativa prima parziale (dal 21.05.2001 al 02.07.2001) e poi completa (a partire dal 03.07.2002) - rammentando che non è più litigioso il diritto ad indennità giornaliere a partire dall'11.02.2002 - si osserva quanto segue.
Gli atti medici relativi all'inabilità lavorativa dell'attore dal 21.05.2001 a fine gennaio 2002 attestano che l'attore in tal periodo soffriva di gonalgie al ginocchio destro (stato da meniscectomia e condromalacia patellare) e di dolori cronici alla caviglia destra (stato da artrosi incipiente e frattura del malleolo mediale nel 1993, osteosintesi del 1993 e 1995, cfr. doc. _). I curanti, confermando quanto già precedentemente constatato dalla __________, sono concordi nell'affermare che i dolori al ginocchio non hanno nessuno riscontro oggettivo, che vi è una "discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi" (cfr. rapp. Dott. __________ del 04.05.2001, doc. _, _), che il paziente ha "una zoppia evidentemente dimostrativa" (rapp. Dott. __________ del 18.12.2001, doc. _, _) che vi è una componente psicogena probabile (rapp. Dott. __________ del 14.05.2001, doc. _).
Dal lato puramente fisico i medici interpellati non rilevano limitazioni alla capacità al lavoro dell'attore (cfr. doc. _).
Il dott. __________, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, posta l'amnesi, la sintomatologia, la diagnosi del paziente, conferma le valutazioni del medico della __________ dott. __________ (doc. _) e ritiene che " dal lato reumatologico /ortopedico non sussistono elementi che potrebbero giustificare un'incapacità lavorativa qualsiasi né per il lavoro svolto né per un altra attività adatta alle capacità manuali ed intellettuali del paziente" (doc. ).
Alle concordi valutazioni dei citati medici contrasta unicamente la valutazione del curante dott. __________, il quale ritiene dapprima il paziente inabile al 50% nella professione abituale (doc. _), e successivamente totalmente inabile nella professione abituale e abile completamente in un'attività leggera (doc. _). Il medico di famiglia non fornisce elementi convincenti a confutare quanto sostenuto concordemente dagli altri medici interpellati.
3.7 Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore, non vi sono validi motivi per dubitare delle valutazioni poste dei medici citati dalla __________, ed in particolar modo di quelle del dott. __________ - il quale ha compiuto un esame completo del caso - delle cui conclusioni non vi è motivo per dipartirsi. Dal lato fisico la sintomatologia al ginocchio non trova alcun riscontro oggettivo; dal lato puramente fisico, per il periodo dal 21.05.2001 al 10.02.2002 non vi sono validi motivi per non ritenere l'attore pienamente abile al lavoro nella professione abituale. Anche la __________ negli ulteriori accertamenti fatti, è arrivata alla stessa conclusione (doc. _). L'attore, d'altro canto, neppure presentava nel suddetto periodo altre problematiche parificabili a malattia.
La presunta componente psichica della problematica dell'attore è stata diagnosticata e curata per la prima volta solo a partire dal 11.02.2002. Solo da allora la componente psichica causa del protrarsi dell'inabilità lavorativa dell'attore è stata diagnosticata nel suo valore di malattia.
Sino ad allora i rapporti attestavano di una scarsa resistenza al dolore, di una tendenza ad esagerare la sintomatologia.
In considerazione di quanto precede la __________ ha a giusto titolo ritenuto l'attore totalmente abile in un'attività leggera a partire dal 20.10.2001 ed interrotto l'erogazione di indennità giornaliera, non essendo adempiute le condizioni contrattuali per il suo riconoscimento.
3.8 Tenendo presente quanto sopra esposto, si prega il lodevole Tribunale di giudicare la controversia ai sensi di quanto proposto all'inizio del presente allegato di causa e di accogliere parzialmente la petizione." (cfr. doc. _)
1.4. Con scritto 7 ottobre 2002 la __________ ha chiesto al TCA che "venga considerata la seguente precisazione nell'allegato di risposta, al consid. 3.7 in fine: "In considerazione di quanto precede … ha a giusto titolo ritenuto l'attore dal 21.05.2001 totalmente abile al lavoro nella professione abituale e rifiutato di erogare indennità giornaliera sino al 10.02.2002"". (doc. _)
1.5. Il 28 ottobre 2002 il TCA ha chiesto alla __________, oltre alla produzione di alcuni documenti, di "confermare che al punto 3.4., pag. 6 della risposta di causa, l'ultimo paragrafo è da intendere: "la convenuta riconosce l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo dal 16.01.2001 al 27.02.2001." (doc. _).
Il 7 novembre 2001 l'assicuratore ha indicato che "con la frase di cui al consid. 3.4 (pag. 6) abbiamo riconosciuto l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo dal 16.01.2001 al 27.02.2001. L'indennità è stata nel frattempo versata all'assicurato (cfr. estratto informatico allegato)." (doc. _)
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2. Secondo le CGA relative all'assicurazione d'indennità giornaliera praticate dalla __________ "sussiste incapacità lavorativa se l'assicurato non è più in grado di esercitare provvisoriamente o durevolmente la sua professione originaria o un'altra da lui esigibile e ciò è medicalmente provato. Un'altra attività è esigibile quando essa è adeguata alle conoscenze, alle capacità, alla situazione anteriore e allo stato di salute dell'assicurato " (doc. _).
L'obbligo dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA (il cui titolo marginale é “obbligo di salvataggio”) che dispone quanto segue:
" In caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
Il Tribunale federale, in una sentenza del 23.10.1998 nella causa E. ha al proposito osservato quanto segue:
" ... . L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo principio generale concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce una lesione più grave della libertà personale rispetto all'imposizione - espressamente citata da Maurer (Schweizerisches Privatversiche- rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61 LCA - di sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento chirurgico. Si può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta l'applicabilità dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che, per un uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività professionale appare perlomeno problematico. Ne segue che i giudici cantonali hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e in che misura sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di professione e se il termine accordato dalla convenuta a tal fine sia adeguato alle circostanze. La sentenza impugnata deve pertanto essere annullata e la causa rinviata all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per nuova decisione... " (STF cit. consid. 2c)
Va, qui, rilevato che le CGA relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera precisano, nell'Appendice, quanto segue:
"Attenuazione del danno (obbligo)
L'assicurato ha fra l'altro i seguenti doveri:
(…)
egli utilizza l'abilità lavorativa/abilità lavorativa residua per delle attività più leggere e confacenti al suo stato di salute, eventualmente in un altro ramo professionale"
Dunque, anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla LCA, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute.
Le CGA relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera prevedono che l'obbligo contributivo della cassa presuppone un'incapacità lavorativa dovuta a malattia attestata dal medico di almeno il 50% (art. 15).
2.3. Rilevato come la convenuta ha aderito alla petizione dell'attore riconoscendo di dover versare a __________ le indennità giornaliere dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e che dall'11 febbraio 2002 l'assicuratore corrisponde indennità piene (cfr. consid. 1.5 e risposta di causa), oggetto del contendere è unicamente la questione a sapere se l'assicurato ha diritto alle indennità giornaliere per perdita di guadagno nella misura del 50% dal 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001 e nella misura del 100% dal 21 maggio 2001 al 10 febbraio 2002 (cfr. petitum dell'attore).
Va innanzitutto rilevato che precedentemente all'inoltro della petizione l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite e numerose indagini di natura medica.
Egli è infatti stato visitato dal Dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologica, dal Dr. med. __________, FMH medicina interna, dal medico fiduciario della __________, Dr. med. __________, spec. FMH, chirurgia ortopedica, dal Dr. med. __________, capo-servizio dell'Ospedale __________, dal dr. med. __________, chirurgia ortopedica e ortopedia, dal dr. med. __________ della __________, medicina generale FMH, dai dr. med. __________, __________ e __________ della __________, dal dr. med. __________, specialista FMH neurologia, dal Dr. __________, medico fiduciario della Cassa e dal dr. Med. __________, medico psichiatra e caposervizio del __________.
Nel rapporto del 27 novembre 2000 il Dr. med. __________, Spec. FMH Chirurgia ortopedica, Medico di Circondario della __________, ha innanzitutto rilevato:
" (…)
Il nesso causale tra gli attuali disturbi al ginocchio destro e gli eventi infortunistici del 25.12.1992, rispettivamente 25.11.1993, viene ritenuto solo possibile.
Questo più specificamente tenuto conto del referto normale riscontrato all'artroscopia del 25.1.1995.
Anche il nesso causale tra gli attuali disturbi e l'evento infortunistico del 27.11.1995 viene ritenuto solo possibile.
(…)
Per quanto attiene l'attività lavorativa, il quadro clinico riscontrato in data odierna alla caviglia destra non giustifica nessuna inabilità lavorativa.
In relazione con i disturbi accusati al ginocchio destro viene attestata una capacità lavorativa nella misura del 50 %. Concretamente tuttavia il paziente sarebbe stato licenziato con effetto dalla settimana scorsa." (cfr. doc. _)
Il Dr. med. __________, medicina generale FMH, Medico di circondario supplente della __________, nel rapporto del 12 gennaio 2001 afferma:
" (…)
All'atto della visita odierna non si evidenziano segni infiammatori in atto né tanto meno versamento. L'assicurato tuttavia enuncia la medesima sintomatologia come prima dell'artroscopia.
L'unico dato di nuovo obiettivabile è una modica riduzione del tono-muscolare a carico del ginocchio destro che a nostro avviso può essere ricostituita mediante le cure fisioterapiche già messe in atto dal medico curante dr. __________. Abbiamo sensibilizzato l'assicurato sull'importanza di svolgere tale trattamento riabilitativo in modo intensivo almeno 3 volte alla settimana.
Sulla base di quanto sopra enunciato e tenuto conto dell'attività lavorativa svolta dall'assicurato, riteniamo ragionevole proporre un incremento dell'abilità lavorativa pari al 50 % a decorrere dal 16.1.2001, preconizzando un ritorno all'attività lavorativa in modo completo, in assenza di nuovi eventi, fra 3-4 settimane." (cfr. doc. _)
Successivamente l'attore è stato degente presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 28 febbraio 2001 al 28 marzo 2001. Dal rapporto redatto dai medici __________, __________ e __________ emerge quanto segue:
" (…)
Medizinische Abklärungen / Konsilien
Psychosomatisches Konsilium vom 07.03.2001, Dr. phil. __________: Keine psychische Störung von Krankheitswert, Tendenz zur Symptomausweitung.
Funktionelle Ultraschalluntersuchung vom 08.03.2001: Minimer Gelenkserguss rechts, ansonsten Kniegelenke bds. sonomorphologisch unauffällig.
(…)
Organische Schädigungen und funktionelle Störungen
5 Jahre nach dem letzten Unfallereignis u.a. mit Distorsion des rechten Kniegelenks und des rechten Sprunggelenks sowie 7 Jahre nach Unterschenkelfraktur rechts Typ Weber A, besteht aktuell nach einer im November 2000 durchgeführten diagnostischen Kniearthroskopie rechts mit einer ventrolateralen
Meniskusteilresektion, ein belastungsabhängiger Knieschmerz rechts, der peripatellär lokalisiert, ist z.T. mit Ausstrahlungen in den rechten M. gastrognemius. Klinisch findet sich im Bereich des rechten Kniegelenks eine im Vergleich zur Gegenseite
verminderte Überstreckbarkeit sowie ein ventrolateraler und ventromedialer Druckschmerz. Sonographisch konnte ein minimer Kniegelenkserguss nachgewiesen werden.
Die angefertigten Röntgenbilder von Knie und OSG zeigten eine leichte Arthrose im rechten OSG. Beide Kniegelenke sind unauffällig und zeigen keine arthrotischen Veränderungen.
Unter Berücksichtigung des klinischen und radiologisch erhebbaren Befundes sind uns die ausgeprägten belastungsabhängigen Schmerzen des Patienten nicht vollständig erklärlich.
Der Patient zeigte seine Schmerzen sehr demonstrativ, z. B. während des durchgeführten Gangtests.
Während des Aufenthaltes wurde ein psychosomatisches Konsilium durchgeführt. Es findet sich keine psychische Störung von Krankheitswert, hingegen lässt der Verlauf ohne jede Besserungstendenz sowie die schwierig gewordene soziale
Situation mit dem Verlust der Arbeitsstelle als Zimmermann nach
10-jähriger Betriebszugehörigkeit die Vermutung zu, dass sich allmählich eine Symptomausweitung abzuzeichnen beginnt.
Es bleibt ungeklärt, welchen Einfluss die Erwartungshaltung des Patienten bezüglich einer rückwirkenden Aufhebung seiner 50 %-igen Arbeitsfähigkeit seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung bei
Dr. __________ auf das Rehabilitationsergebnis hatte.
Behinderungen / Fähigkeitsstörungen
Herr __________ ist subjektiv in seiner Gehstrecke und Gehdauer mässiggradig eingeschränkt. Es bestehen objektiv Einschränkungen für den repetitiven Gang in unebenem Gelände sowie für die repetitive Einnahme von Zwangshaltungen des Rumpfes wie tiefes Knien und Hocken.
Berufliche und soziale Auswirkungen
Herr __________ war zuletzt als Zimmermann tätig. Bezüglich eines noch bestehenden Arbeitsvertrages bestehen unterschiedliche Angaben. Im psychosomatischen Konsilium gab der Patient an, keine Arbeitsstelle mehr zu haben und sich noch nicht bei der Arbeitslosenkasse gemeldet zu haben.
Bei unserer Sozialdienst gab der Patient an zwar die Kündigung erhalten zu haben, aber diese sei nach einer Intervention der Gewerkschaft nicht in Kraft getreten.
Es gelang uns nicht, diesen Wiederspruch entgültig aufzuklären. Wir attestieren Herrn __________ eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für den Beruf als Zimmermann ab dem 02.04.2001." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Il 20 aprile 2001 il medico curante dell'interessato, Dr. Med. __________, FMH medicina interna, ha ribadito al dr. __________:
" Caro collega Le chiedo aiuto e nuove proposte sul caso di questo
paziente, che ha visto del resto ancora ieri.
Vedo che viene posto abile al 50%, in uno stato dopo meniscectomia al ginocchio destro, con esito pure da intervento per frattura alla caviglia sinistra.
Sia il paziente che anche il datore di lavoro riferiscono di una incapacità a raggiungere questo percento, visto che il paziente non sopporta il carico di peso comportato da attività di carpentiere in piccola impresa.
La mobilità appare buona.
A me sembra che il paziente mostri vera intenzione di lavorare e mi sembra credibile sulla sua incapacità.
Proporrei di inviare il paziente al collega __________, che mi legge in copia, per la valutazione sostegni meccanici del ginocchio stesso, allo scopo di dare eventualmente stabilità e raggiungere o mantenere per intanto il 50 %. Parallelamente fisioterapia di rinforzo muscolare da __________.
Chiederei di accettare il 0% di capacità fino alla visita presso il collega __________, e nel contempo lavoro intenso in fisioterapia. " (cfr. doc. _)
Da parte sua il Dr. Med. __________ ha rilevato:
" (…)
La capacità lavorativa nella misura del 50% era stata attestata già prima del oggiorno a __________ e nuovamente confermata alla dimissione dalla Clinica dopo un soggiorno di osservazione di diverse settimane. Con riferimento al quadro clinico riscontrato in occasione dell'esame medico-circondariale recente non vi sono motivi di sorta per discostarsi di una tale valutazione, almeno nel senso di un aumento dell'inabilità lavorativa.
Se il datore di lavoro non è disposto o non ha la possibilità di attribuire al paziente delle attività lavorative adattate alle limitazioni attestate dal punto di vista medico, la questione deve essere risolta sul piano amministrativo: si tratta di un problema specifico non di competenza medica.
Dal punto di vista medico non vi è nessun motivo ragionevole per accettare un'inabilità lavorativa completa.
I disturbi accusati dal paziente al ginocchio destro sono stati accettati dalla __________ alla stregua di una lesione corporale parificabile a postumo d'infortunio secondo l'articolo 9/2 OAINF, trattandosi di una lesione meniscale. Visto che questo intervento non ha portato a miglioramenti significativi della sintomatologia si potrebbe ragionevolmente considerare che già a suo tempo i disturbi non erano da attribuire alle alterazioni meniscali operate. L'accettazione da parte della __________ potrebbe quindi dimostrarsi manifestatamente erronea.
In un'occasione precedente mi ero già espresso chiaramente sull'assenza di nesso causale tra la lesione alla caviglia e i disturbi accusati al ginocchio. Una volta in possesso dell'insieme degli atti (attualmente ancora presso la Clinica di __________) prenderò posizione pure sulla competenza medico-assicurativa da parte della __________ attinente alla problematica attuale del ginocchio." (cfr. doc. _)
Dalla cartella clinica del Dr. med. __________, spec. FMH ortopedia e chirurgia ortopedica, datata 30 aprile 2001, emerge che:
" (…)
Il paziente si ripresenta per controlli in quanto dice di avere sempre dolori al ginocchio destro e ora anche all'alluce sinistro dove nel 1991 aveva asportato un piccolo frammentino pseudoartrosico.
Dice che non può assolutamente lavorare nemmeno nella misura del 50%.
Riferisce dolore sotto carico. Cedimenti. Sensazione di bruciore. Sarebbe stato ricoverato al centro riabilitativo di __________ dal 28.3 (recte: 2).2001 al 28.3.2001.
Alla dimissione sarebbe stato giudicato abile al 50%. Gli specialisti di __________ nel loro rapporto non hanno ritenuto necessaria la prosecuzione della fisioterapia.
Ogg. andatura con importante zoppia. Il ginocchio destro viene mantenuto praticamente in estensione completa. All'esame clinico il ginocchio non presenta alcun versamento. La circonferenza misura 49 cm bilaterali. Non trovo un'importante ipotrofia muscolare Assenza di ispessimento capsulare. Funzione completamente libera. Non segni di instabilità. Dolori diffusi al compartimento mediale senza riferimento ad una particolare struttura anatomica. Ad un controllo ripetuto dei punti dolenti questi vengono modificati ogni volta.
Dal punto di vista clinico alla visita odierna non vi è nessun reperto oggettivabile al ginocchio destro. Al piede sinistro l'articolazione metatarso falangea è completamente libera. Vi è una piccola esostosi senza infiammazione della cute, dorsale alla testa metatarsale peraltro bilaterale. Non segni di rigidità dell'articolazione.
Non deviazione in valgo. Non aumento del termotatto o rossore.
Anche all'alluce sinistro il reperto risulta quindi completamente nullo.
Dopo aver attentamente letto il rapporto d'uscita da __________ si nota che ad un test di deambulazione della lunghezza di 130 metri il paziente si sia dovuto fermare per ben 3 volte ed abbia necessitato un tempo di 3 minuti.
Durante il trasferimento a piedi tra la località del test e la clinica di __________ della distanza di circa 150 metri il paziente non si sarebbe dovuto mai fermare e non avrebbe accusato mai alcun disturbo. Vi è quindi una certa discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi. Non si nasconde un certo dubbio per un'aggravazione da parte del paziente stesso.
Per quanto riguarda il procedere penso che una ginocchiera non sia necessaria in quanto oggettivamente il ginocchio è perfettamente stabile e si tratterebbe quindi eventualmente di pseudocedimenti e non di cedimenti veri.
Per quanto riguarda la fisioterapia il paziente è stato già sottoposto ad innumerevoli sedute di fisioterapia tra cui anche ricovero di 1 mese intero presso un centro riabilitativo, non penso quindi che con ulteriori 9 sedute si possa sostanzialmente modificare l'attuale situazione.
Personalmente non mi ritengo più abile a curare questo paziente nel senso che non ho più ulteriori proposte concrete da fare.
Del resto anche all'esame artroscopico eseguito da me il 30.11.2000 e documentato con videocassetta non si sono potute mettere in evidenza delle ulteriori patologie importanti a parte questo frammento meniscale lacerato." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Il dott. med. __________, specialista FMH neurologia, nel suo referto del 14 maggio 2001 ha rilevato:
" VALUTAZIONE: non ho riscontrato deficit sospetti di natura neurologica alla base dei dolori nel ginocchio lamentati dal paziente.
Importanti reazioni antalgiche, alla palpazione di praticamente tutte le strutture osteotendinee muscolari con una zona di ipestesia e di disparestesie coinvolgente più territori radicolari o troncolari.
A livello della coscia piuttosto sul nervo cutaneo laterale del femore, a livello del ginocchio la sintomatologia deborda il territorio del ramo intrapatellare del nervo safeno, poca tendenza ad irradiare nella gamba.
Si tratta di disturbi piuttosto funzionali legati al dolore, una componente psicogena è probabile, con una possibile tendenza ad una sindrome di conversione, fatto probabile in assenza di un reperto ortopedico evidente.
Non ho quindi proposte terapeutiche da parte mia, non so fino a che punto sia indicata della fisioterapia, da discutere eventualmente con il dottor __________." (cfr. doc. _)
Successivamente l'attore è stato visitato dal Dr. med. __________, che in data 6 luglio 2001 ha rilevato:
" (…)
Attualmente il paziente lamenta dolori diffusi al ginocchio destro, prevalentemente anteriori e inferiori, nella regione dell'epifisi prossimale della tibia. I dolori tendono a progredire. AI mattino vi è una tendenza al miglioramento e verso il pomeriggio un peggioramento. La notte il paziente dorme con un cuscino sotto al ginocchio e un altro sotto la caviglia. I dolori sono nettamente dipendenti dal lavoro e dalle posizioni. Particolarmente difficoltosi risultano il lavoro sui tetti o su terreni accidentati. Cedimenti molto frequenti, descritti nel rapporto del Dr. __________, neurologo, dei 14.05.2001 sono attualmente nettamente migliorati da quando il paziente, riprendendo il lavoro ha potuto rinforzare la muscolatura della coscia. Il paziente non ha più osservato gonfiore al ginocchio.
(…)
Si pone ora un problema assicurativo. Dal rapporto del Dr. __________ del 17.05.2001 si deduce come non fosse chiaro se la __________ dovesse prendere a carico la lesione meniscale operata il
30.11.2000. In ogni caso la pratica riguardante tale lesione sarebbe stata chiusa il 21.05.2001 dopo l'esame medico circondariale in questione. Se l'edema tibiale corrisponde ad un'algodistrofia, insorta dopo l'artroscopia, va discussa una relazione con l'intervento e quindi la possibilità che si tratti di una imprevedibile complicazione del trauma causato dall'intervento. Se si trattasse invece di una frattura da stress, si tratterebbe di una lesione assimilata a infortunio, quindi in ogni caso a carico della __________. Ritengo quindi utile una nuova valutazione del caso da parte della __________ alla luce di questo nuovo elemento.
Un ultimo dettaglio riguarda 2 periodi in cui il paziente non ha potuto lavorare a causa delle gonalgie ma è stato risarcito dalla __________ solo nella misura del 50 %. Si tratta dei periodi dal 16.01.-28.02.2001 e dal 02.04.-21.05.2001. Alla luce del nuovo elemento rappresentato dall'edema tibiale si giustifica a mio avviso un'inabilità lavorativa in misura completa nei 2 periodi citati. Non so se sia possibile ma mi sembra giustificata una rivalutazione dei diritti del paziente ad essere risarcito per la perdita di guadagno durante questi 2 periodi.
(…)
Un secondo problema sono dolori cronici alla caviglia destra in presenza di un'incipiente artrosi secondaria tibio-tarsica dopo frattura del malleolo mediale il 25.11.1993.
Anche per quanto riguarda la caviglia, i disturbi del paziente sono a mio avviso credibili. II lavoro che il paziente svolge, prevalentemente sui tetti implica infatti posizioni statiche in flessione dorsale della caviglia prolungate. Queste posizioni risultano molto dolorose anche se il paziente lavora attualmente solo al 50 %.
Per quanto riguarda il lavoro ho proposto al signor __________ di provare a continuare la sua attività al 50 %. Il paziente si trova infatti in una situazione particolare, in un buon rapporto con il datore di lavoro che gli permette di fare "quello che può". Il paziente è convinto che nessun altro datore di lavoro lo assumerebbe in queste condizioni. Personalmente ritengo la posizione del paziente realistica.
L'edema della tibia prossimale, qualunque sia la sua natura, ha una buona prognosi e dovrebbe regredire entro alcuni mesi.
Se entro questo lasso di tempo il paziente non potesse riprendere il lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento, riterrei giustificato annunciare il paziente all'AI per misure professionali.
In Kossovo il paziente era venditore diplomato, non sa scrivere e leggere in italiano. Il passaggio all'attività pesante attuale a un'attività leggera non qualificata implicherebbe una perdita di salario
di circa fr. 1500 al mese." (cfr. doc. _)
Il 3 dicembre 2001 il Dr. med. __________, con lettera al dr. med. __________, ha rilevato:
" (…)
La progressiva estensione dei disturbi ora con coinvolgimento di ambedue gli arti inferiori, così come del rachide da una parte si situa in contrasto con il quadro clinico effettivamente oggettivabile. Questo dato di fatto traspare pure in maniera evidente dal periodo di osservazione estesosi su 4 settimane presso la Clinica di riabilitazione a __________.
Le considerazioni esposte dal dr. __________ nei referti del 6.7.2001 e del 5.9.2001 contengono degli argomenti che domandando una valutazione, rispettivamente ponderazione. Essi tuttavia non sono suscettibili d'invalidare le considerazioni espresse, rispettivamente le decisioni prese in precedenza.
In effetti:
ll sospetto diagnostico di una frattura da stress all'altezza dell'epifisi prossimale della tibia non viene ritenuta nel rapporto del dr. __________ del 22.6.2001 e neppure confermata a un'analisi rigorosa delle immagini effettuata in occasione del regolare incontro mensile dei membri della __________ a cui partecipa pure il dr. __________, specialista FMH radiologia.
L'edema trabecolare regrediente all'altezza dell'epifisi tibiale rappresenta un referto non specifico, eventualmente compatibile pure con una sindrome algo-distrofica. Per quanto attiene a una sua relazione con l'intervento di meniscectomia artroscopica effettuato il 30.11.2000, bisogna notare in primo luogo la localizzazione ben distante dalla regione sotto-condrale, in
secondo luogo la costanza del carattere dei disturbi prima, rispettivamente dopo l'intervento e in terzo luogo l'assenza di indizi clinici nell'ambito delle valutazioni effettuate da diversi specialisti (esami medici-circondariali, dr. __________ il 30.4.2001 e durante il soggiorno stazionario a __________). Anche lo stesso dr. __________ si esprime ritenendone unicamente la possibilità .
Per quanto attiene ai periodi d'inabilità lavorativa riconosciuti solo nella misura del 50% da parte della __________, la presa di posizione da parte del dr. __________ mostra come quest'ultimo non abbia purtroppo avuto a disposizione la documentazione antecedente necessaria per una presa di posizione in condizione di causa. La capacità lavorativa parziale durante il mese di gennaio/febbraio 2001 è in effetti stata confermata pure durante il soggiorno stazionario presso il Centro di Riabilitazione a __________. Per quanto attiene al periodo aprile/maggio 2001, con riferimento al referto del dr. __________ del 30.4.2001 la __________, pur possedendo gli elementi per decretare una capacità lavorativa completa, ha generosamente continuato a versare le proprie prestazioni sulla base di una capacità lavorativa solo parziale nella misura del 50%.
Anche per quanto attiene alla caviglia destra, di pertinenza __________, i rapporti del dr. __________ non apportano nuovi elementi di giudizio.
Il 5.9.2001 in particolare, esso si limita a descrivere l'importanza dei disturbi asseriti dal paziente, senza tuttavia procedere a inserire gli stessi nell'ambito del quadro clinico riscontrato senza in particolare anomalie di rilievo, rispettivamente gonfiore e senza parametri infiammatori biologici.
Per quanto attiene al rachide nel suo insieme, il quadro clinico attuale si presenta favorevolmente, in particolare senza contrattura della muscolatura paravertebrale né in posizione eretta né tanto meno in quella prona e senza segni d'irritazione mielopatica o radicolare.
La nozione di "sovraccarico" utilizzata dal dr. __________ per cercare di spiegare i disturbi che il paziente accusa recentemente all'arto inferiore sinistro presenta una base biomeccanica ben poco solida. Questo in considerazione del fatto che il carico effettivo (in chili) sugli arti inferiori non supera ragionevolmente quello del peso corporeo (come nel caso della marcia dove la totalità del peso viene spostata alternativamente prima su di una gamba e poi sull'altra, senza possibilità di caricare maggiormente l'una a favore dell'altra!), così come del fatto che l'aspetto statico, rispettivamente funzionale di una gamba (più specificatamente caviglia e ginocchio) non vengono ragionevolmente coinvolte/stravolte/cambiate da un'affezione pure periferica (ginocchio, caviglia) dell'arto inferiore contro-laterale. Vedi in questo contesto i risultati conosciuti di studi epidemiologici.
Complessivamente, con riferimento ai referti clinici oggettivabili, vengono confermate le considerazioni espresse in occasione dell'esame medico-circondariale del 17.5.2001 e, più specificatamente:
La capacità lavorativa nella misura completa con chiusura della pratica a decorrere dal 21.5.2001 per quanto attiene alla meniscectomia artroscopica parziale e mediale sinistra del 30.11.2000.
La considerazione secondo la quale la lesione meniscale non possa essere ritenuta la causa della sintomatologia algica accusata dal paziente, valutando il decorso dei disturbi prima, rispettivamente dopo tale intervento e, più specificatamente, la loro costanza.
Il reperto oggettivo alla caviglia destra sovrapponibile a quelli già descritti in precedenza con abilità lavorativa completa.
Inoltre assenza di referti strutturali patologici di rilievo all'arto inferiore contro-laterale, così come al rachide.
I disturbi asseriti dal paziente in questa sede non sono di pertinenza __________.
Per finire, tenuto conto del decorso e dei reperti effettivamente oggettivabili, ritengo personalmente che il nocciolo della questione non sia quello di giocare "a ping-pong" tra la __________ e la Cassa malati, rispettivamente di scaricare sulla Cassa malati quando non riconosciuto dalla __________, per prendersi carico di un certo tasso d'inabilità lavorativa, ma piuttosto di considerare se addirittura un'incapacità lavorativa sia obiettivamente giustificata, ciò che non ritengo essere il caso." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Con scritto 10 dicembre 2001 al dr. med. __________, il Dr. med. __________ ha rilevato:
" (…)
Da un lato la nuova, coscienziosa analisi di tutti i dati finora disponibili da parte del Dr. __________, da un lato il decorso che non vede alcun nuovo elemento clinico mentre la IRM del 03.10.2001 mostra la regressione completa dell'edema midollare tibiale interpretato come di origine algodistrofica (una frattura da stress è definitivamente esclusa) permettono a mio avviso una presa di posizione più chiara.
Alla luce di questi dati mi sembra accettabile la posizione della __________, attraverso il Dr. __________, secondo cui le lesioni riportate dal signor __________ hanno avuto un decorso oggettivamente favorevole, secondo quando viene osservato di regola in lesioni di questo tipo, tanto da poter ritenere estinta la causalità per gli eventi di competenza __________ sia per quanto riguarda il ginocchio destro che la caviglia destra.
Di fatto però il signor __________ continua ad accusare dolori al ginocchio destro che si traducono in una zoppia e dolori alla caviglia destra particolarmente quando questa si trova in flessione.
Per quanto riguarda le cause ai dolori del paziente, si tratta probabilmente di una problematica multifattoriale in cui modiche alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti e altri problemi di tipo meccanico giocano un ruolo, accanto ad una probabile sindrome da amplificazione di sintomi (modello di comportamento invalidante, sviluppato e intrattenuto sotto l'influenza di fattori psicologici e sociali, che permette di mantenere un controllo sulle circostanze della propria esistenza). Sono convinto invece che non vi sia una simulazione su base volontaria.
Dopo aver discusso nuovamente al telefono con il Dr. __________, ritengo dunque che dal 21.05.2001 la competenza per la problematica al ginocchio e alla caviglia destra debba essere assunta dalla CM.
Ritengo che il signor __________ debba essere considerato inabile al lavoro in misura completa nell'attività attuale di manovale che lavora prevalentemente sui tetti. Quest'attività è inadatta sia per il pericolo di caduta (cedimenti al ginocchio), sia per i dolori dovuti a posizioni inadatte con il ginocchio e la caviglia in flessione, sia che perché si tratta di lavori pesanti.
In attività leggere che comportino saltuariamente anche compiti mediamente pesanti ma adatti, che permettano il rispetto delle regole di ergonomia, che evitino movimenti di flessione-estensione ripetuti con le ginocchia, che evitino posizioni di iperflessione della caviglia, che evitino il lavoro in posizione inginocchiata prolungata, che evitino spostamenti ripetuti oltre a qualche centinaio di metri, possibilmente non su terreni accidentati e non in equilibrio, l'A, è da ritenere abile al lavoro in misura completa." (cfr. doc. _)
Il 29 gennaio 2002 l'assicurato è stato visitato dal Dr. med. __________, medico di fiducia della Cassa, il quale ha rilevato:
" (…)
L'artroscopia effettuata il 30.11.2000 (Dr. __________) mostrò una
lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale ma non di quello laterale (risultato indenne). Vi fu inoltre una plica sinoviale laterale.
Il paziente asserisce che dopo l'artroscopia i dolori al ginocchio sarebbero peggiorati. Da parte della __________ venne suggerita la ripresa del lavoro, in seguito fallita al punto che il paziente fu inviato nella Clinica di Riabilitazione __________ a __________ dove soggiornò tra il
28.02. ed il 28.03.2001. L'evoluzione fu ulteriormente negativa; soggettivamente non vi fu alcun miglioramento. L'incapacità lavorativa venne giudicata del 50% a partire dal 02.04.2001, confermata anche dal medico circondariale Dr. __________ (sua visita del 19.04.2001).
Data la persistente sindrome algica al ginocchio seguì una
rivalutazione ortopedica presso il Dr. __________ che in data del 30.04.2001 constatò "nessun reperto oggettivabile al ginocchio destro" ipotizzando "un'aggravazione da parte dal paziente". La discrepanza tra le dichiarazioni del paziente ed i reperti oggettivabili venne confermata anche dal medico circondariale __________ Dr. __________ (sua visita del 17.05.2001) quando riscontrò un quadro clinico praticamente normale dichiarando il paziente abile al lavoro in misura completa a partire dal 21.05.2001. Negò la necessità di ulteriori cure.
Il medico curante Dr. __________ chiese quindi una valutazione reumatologica presso il Dr. __________ il quale fece effettuare una MRI sia della caviglia destra che del ginocchio destro (reperti allegati). L'indagine al ginocchio mise in evidenza un edema nell'epifisi prossimale della tibia interpretata come possibile algodistrofia che avrebbe spiegato "almeno in parte i disturbi". Fu prescritta una farmacoterapia a base di FANS e calcitonina. Indagini in merito ad un'affezione infiammatoria risultarono negative. Un controllo radiologico (MRI del 02.10.2001) mostrò la completa regressione dell'edema osseo nella tibia prossimale.
Da parte della __________ venne confermata la chiusura della pratica per il 21.05.2001 riguardante gli esiti da menischectomia.
Il medico circondariale della __________ Dr. __________ confermò il contrasto tra le dichiarazioni del paziente e le constatazioni oggettive (visita del 19.10.2001) ritenendo l'edema trabecolare della tibia un referto aspecifico e riferendosi anche al fatto che i sintomi del paziente erano costanti prima e dopo l'artroscopia senza segni clinici per un'algodistrofia.
Al di là della responsabilità assicurativa ritenne che non sussiste in alcun caso un'incapacità lavorativa oggettivamente giustificabile (sua relazione del 03.12.2001).
Il reumatologo Dr. __________ dal canto suo sostiene nella sua lettera del 10.12.2001 al medico curante Dr. __________ che la sofferenza giustifichi l'inabilità al lavoro "in misura completa nell'attività attuale di manovale che lavora prevalentemente sui tetti. Questa attività è inadatta sia per il pericolo di caduta (cedimenti al ginocchio) sia per i dolori dovuti a posizioni inadatte con il ginocchio e la caviglia in flessione, sia perché si tratta di lavori pesanti".
Ritenne l'origine della sofferenza "multifattoriale in cui modiche alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti ed altri problemi di tipo meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile sindrome da amplificazione di sintomi...".
Il medico curante mi ha trasmesso infine l'ultima relazione del Dr. __________ del 18.12.2002 dopo una rivalutazione clinica del paziente; il reumatologo descrive ora "una zoppia evidentemente dimostrativa, volontaria, incostante, del tutto eliminata facendolo camminare più rapidamente. Nessuna atrofia muscolare agli arti inferiori. Le due ginocchia sono s.p.
Le caviglie sono normalmente mobili e indolori. La mobilità della colonna vertebrale é normale", giudicando la problematica di natura "prevalentemente psicosomatica" suggerendo al curante la "presa a carico psichiatrica, anche nel meglio definire la capacità di lavoro da questo punto di vista" in quanto sarebbe tornato in secondo piano il problema somatico anche se ritiene che "il paziente non è più in grado di svolgere un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti"
(vedi allegato).
(…)
Commento
L'esame reumatologico odierno risulta quindi praticamente normale in particolare per quanto riguarda un'alterazione funzionale della caviglia destra o del ginocchio destro. Le estese indagini radiologiche hanno messo in evidenza al ginocchio destro una condropatia retropatellare ed alla caviglia destra moderate alterazione involutive degenerative posttraumatiche della tibia-tarsica (MRI del 02.10.2001 per il ginocchio e del 25.06.2001 per la caviglia), patologie che però non trovano un riscontro clinico al di fuori di un piccolo scricchiolio articolare in sede retropatellare. Non è in particolare possibile ricondurre la sofferenza soggettiva del paziente, rispettivamente i punti dolorosi indicati nell'esame clinico alle minime alterazioni strutturali documentate. Persiste quindi una certa discrepanza tra l'intensità dei sintomi riferiti dal paziente e le constatazione oggettive tutto sommato normali all'apparato locomotorio, anche se l'esame si è svolto in maniera meno teatrale, rispettivamente dimostrativa di quanto descritto dai colleghi che hanno esaminato il paziente precedentemente (vedi i rapporti del medico circondariale della __________, Dr. __________ e da ultimo anche valutazione reumatologica del Dr. __________, cit.).
Dal lato reumatologico/ortopedico non sussistono elementi che potrebbero giustificare un'incapacità lavorativa qualsiasi né
per il lavoro svolto né per un'altra attività adatta alle capacità manuali ed intellettuali del paziente.
Questa affermazione combacia con la valutazione finale del
medico della __________ (suo rapporto del 03.12.2001 riguardante la visita circondariale del 19.10.2001). Anche il reumatologo Dr. __________ riferisce di uno stato clinico del tutto normale al momento della sua ultima valutazione del 18.12.2001. In contrasto con ciò ritiene comunque giustificata un'ulteriore incapacità lavorativa ("il paziente non è più in grado di svolgere un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti") senza fornire le ragioni al di fuori di un'ipotetica problematica "prevalentemente psicosomatica" per la quale suggerisce una valutazione psichiatrica.
Non sono competente per dare un giudizio in merito alle condizioni psichiche del paziente.
Ricordo comunque che egli è già stato sottoposto ad una valutazione specialistica durante la riabilitazione nel Centro __________ di __________. Nel consulto psicosomatico non venne riscontrata nessuna malattia psichica (rapporto del 26.04.2001, cit.).
(…)
3.- Grado di capacità lavorativa nella sua abituale professione, attuale e retroattivamente a decorrere dal 21.05.2001
Le condizioni attuali del paziente sono sovrapponibili alle constatazioni cliniche del Dr. __________, medico circondariale __________ quando considerò il paziente abile al lavoro in maniera normale a partire dal 21.05.2001, valutazione che condivido e che ritengo tuttora corretta.
4.- Grado di capacità lavorativa in altre attività più confacenti al suo stato di salute, da quando (anche retroattivamente), specificando il genere di attività con relative limitazione e caratteristiche
Il paziente è da ritenere abile al lavoro in maniera normale per qualsiasi attività lucrativa consone alle sue capacità manuali ed intellettuali senza alcuna limitazione fisica." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Infine, con rapporto del 4 marzo 2002, il Dr. med. __________, ha rilevato:
" (…)
Status:
II paziente cammina ora senza zoppia. L'atteggiamento non è più "teatrale'' come il 18.12.2001. Diametro delle cosce 10 cm sopra la rotula 46 cm a destra, 47 cm a sinistra, Diametro della gamba 10 cm sotto la rotula 36 cm a destra, 37 cm a sinistra. II ginocchio destro non mostra segni infiammatori, non vi è instabilità, nessun segno meniscale, Dolori alla fossa poplitea all'iperflessione. La caviglia destra non mostra segni infiammatori, non vi è instabilità. Dolori ai movimenti forzati in iperestensione, inversione e eversione. Dolore alla palpazione profonda del gluteus medius a destra, piramidale s.p,. Sacroiliache s.p., La colonna lombare mostra una mobilità normale. Neurologia normale, Lasègue negativo.
Discussione:
Il signor __________ mostra dolori di tipo meccanico al ginocchio destro in presenza di modiche alterazioni degenerative (condromalacia della rotula e stato da meniscectomia parziale al menisco mediale il 30.11.2000) in parte secondarie a traumi.
Vi sono inoltre dolori cronici alla caviglia destra che riguardano i movimenti dell'articolazione tibiotarsica e sottotalare, anch'essi in presenza di modiche alterazioni degenerative di natura posttraumatica (frattura del malleolo mediale il 25.11.1993, osteosintesi il 29,11,1993, asportazione del materiale di osteosintesi il 25.11.1995).
Entrambi i dolori hanno attualmente un carattere ben definito, non sono costanti ma presenti solo in determinate situazioni. Vi è una insicurezza legata all'impressione di cedimento doloroso improvviso sia a livello del ginocchio che della caviglia.
Un problema minore sono panvertebralgie comuni attualmente associate a un'irritazione del muscolo gluteus medius a destra. Si tratta di fenomeni secondari a una deambulazione disarmoniosa a causa della problematica all'arto inferiore destro. Vi è probabilmente inoltre una tendenza alla generalizzazione dei dolori nell'ambito di una sindrome da amplificazione di sintomi.
Il paziente ha sviluppato poi progressivamente una sindrome depressiva attualmente presa a carico dal Dr. __________ del servizio __________, Contattato per telefono, il collega psichiatra reputa il paziente attualmente inabile al lavoro al 100% per qualunque attività dal profilo psichiatrico.
Ho letto con attenzione il rapporto sulla visita di controllo del 29.1.2002 del Dr. __________, reumatologo, per l'assicurazione __________. II rapporto rispecchia la precedente valutazione del
Dr. __________o, chirurgo ortopedico e medico della __________ del 19.10.2001. Nel rapporto del Dr. __________ vengono citate a livello del ginocchio destro la condropatia della rotula e lo stato da meniscectomia. A livello della caviglia destra viene descritta una minima artrosi tibio-talare secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa dai colleghi riguardo alla natura e entità delle lesioni a livello del ginocchio destro e della caviglia destra del signor __________.
Ho però difficoltà nel convincermi che l'artrosi tibio-talare sia, come si afferma nel rapporto, clinicamente silente e che la condropatia patellare e lo stato da meniscectomia mediale non trovino riscontro clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente al fatto che lesioni di natura e entità analoga a quelle descritte al ginocchio e alla caviglia non sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo l'esperienza comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra l'entità di queste lesioni e i disturbi esternati dal paziente. Una discrepanza di questo tipo può essere osservata solo in tre situazioni: una problematica di tipo psicosomatico, un'aggravazione su base volontaria da parte del paziente o una valutazione incompleta da parte di chi la esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio anche la presenza di una problematica di tipo psicosomatico.
Per esclusione, se le lesioni riscontrate non avessero ragione di essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra interpretazione di quanto si legge nel rapporto citato se non una supposta aggravazione volontaria.
Anche di questo non riesco a convincermi. Il dr. __________, lo psichiatra che ha in cura il paziente ed io non condividiamo l'impressione che vi sia un'aggravazione su base volontaria.
Secondo lo psichiatra è però presente una problematica di ordine psichiatrico, cioè una sindrome depressiva di importanza tale da giustificare attualmente una incapacità lavorativa totale.
La problematica psichiatrica può contribuire e contribuisce probabilmente di fatto a generare e intrattenere un comportamento invalidante.
Nonostante la presenza di una sindrome depressiva e di una sindrome da amplificazione di sintomi, ritengo però che i disturbi del paziente a livello del ginocchio destro e della caviglia destra siano compatibili con le lesioni riscontrate, pur in presenza di una sindrome da amplificazione di sintomi che rende estremamente difficile quantificare i diversi aspetti del problema.
Si tratta infatti di dolori che insorgono in circostanze ben definite (camminare oltre 500 m, iperestensione della caviglia, iperflessione del ginocchio ecc.). Vi sono chiare misure per evitare i dolori.
I dolori non hanno attualmente il carattere diffuso, variabile, senza misure in grado di lenire i dolori, senza chiari fattori scatenanti di una problematica prevalentemente psicosomatica.
Ritengo quindi che, anche solo in caso di dubbio, i dolori dovrebbero essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro ruolo limitante la capacità di lavoro in attività ragionevolmente inadatte perché pesanti (manovale) o pericolose (lavoro su tetti e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una meniscectomia mediale e che ha una condropatia della rotula possa avere dolori al ginocchio legati ad attività particolarmente pesanti o a posizioni inadeguate come quelle che un carpentiere deve assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative posttraumatiche della caviglia possano assere molto dolorose in condizioni particolari, se un paziente è costretto a lunghi spostamenti, su terreni accidentati, se fa lavori pesanti in generale e soprattutto se deve mantenere posizioni precarie in iperestensione prolungata lavorando su un tetto.
Ritengo inoltre sia pericoloso che un paziente con un'insicurezza legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della caviglia lavori su un tetto, dove potrebbe scivolare in qualunque momento procurandosi ulteriori lesioni. Non me la sentirei di mandare a lavorare sui tetti un carpentiere a cui cedono ripetutamente il ginocchio e la caviglia.
Capacità di lavoro:
Dal punto di vista reumatologico, senza tenere conto della problematica psico-sociale, ritengo quindi il paziente definitivamente inabile al lavoro come manovale e come carpentiere.
Ritengo invece il signor __________ senz'altro abile al lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento in un'attività leggera e adatta. L'assicurato dovrebbe quindi poter beneficiare di una riqualifica
professionale non appena la situazione psichiatrica la permettesse." (cfr. doc. _)
2.4. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.5. Nella presente fattispecie il TCA, visti i rapporti medici agli atti deve concludere, come sostenuto dalla __________, che all'insorgente dal 21 maggio 2001 al 10 febbraio 2002, giorno precedente l'inizio dell'erogazione delle indennità giornaliere per inabilità al lavoro dovuta a cause psichiche, non vanno versate ulteriori prestazioni assicurative, mentre dal 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001 l'inabilità lavorativa era del 50%, dovuta ai soli postumi infortunistici per i quali la __________ non era tenuta a rispondere.
Infatti i referti dei medici della Clinica di __________, Dr. med. __________, Assistenzarzt, Dr. med. __________, Oberarzt FMH Orthopädische Chirurgie e Dr. med. __________, Leitendere Artz Orthopädische Chrirugie (doc. _), nonché del Dr. med. __________ e del medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, appaiono completi e dettagliati, frutto di un approfondimento coscienzioso con la valutazione dell’anamnesi sia personale che sociale, con l’elencazione di dettagliati dati soggettivi di anamnesi attuale e relativi all’affezione, con la ponderata valutazione dei dati oggettivi a disposizione dei professionisti, la posa successiva della diagnosi precisa e la conseguente valutazione dell’incapacità lavorativa nei termini descritti. Non vi è dubbio che detti pareri medici, specialistici, dettagliati ed approfonditi vanno ritenuti adempiere pienamente i criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e vanno pienamente condivisi in questa sede.
In particolare il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, rifacendosi pienamente alle valutazioni del medico fiduciario della __________, Dr. med. __________ afferma che il paziente è abile al lavoro in maniera completa a partire dal 21.05.2001 per qualsiasi attività lucrativa consone alle sue capacità manuali ed intellettuali senza alcuna limitazione fisica (doc. _). Nessun medico, eccetto il Dr. __________, rileva, per il periodo tra il 21 maggio 2001 e il 10 febbraio 2002, un'inabilità lavorativa dell'attore.
Tutti i medici sono concordi nell'affermare che vi è una discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi e che vi è una componente psicogena probabile. Anche il Dr. __________, nello scritto del 10 dicembre 2001 (doc. _) afferma che per quanto riguarda le cause dei dolori del paziente, si tratta probabilmente di una "problematica multifattoriale in cui modiche alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti e altri problemi di tipo meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile sindrome da amplificazione di sintomi." (doc. _)
Ora, la componente psichiatrica ha dato luogo ad inabilità lavorativa unicamente a partire dall'11 febbraio 2002 (doc. _).
La componente somatica invece non permette di concludere ad un'inabilità lavorativa dell'interessato nel periodo litigioso. Tutti gli approfonditi esami medici compiuti da professionisti indipendenti concludono per un'abilità totale dell'attore nella sua professione. Non vi sono elementi oggettivi che permettono di scostarsi da tali valutazioni, ritenuto come il Dr. __________, il dr. __________, il dr. __________, i medici della Clinica di riabilitazione di __________ rilevano che vi è una discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi e verosimilmente ci potrebbe essere un'aggravazione da parte del paziente stesso. Del resto, il Dr. __________ afferma in merito alla visita del 4 marzo 2002 che "l'atteggiamento (ndr: del paziente) non è più "teatrale" come il 18.12.2001.", ammettendo perlomeno implicitamente la possibilità di un aggravamento da parte dell'interessato. Il professionista ha pure indicato che vi è "una zoppia evidentemente dimostrativa, volontaria, incostante, del tutto eliminata facendolo camminare più rapidamente." e suggerisce la presa a carico psichiatrica del caso (doc. _).
Le affermazioni del Dr. __________, il quale asserisce che l'assicurato sarebbe inabile al lavoro in misura completa nell'attività attuale di manovale non trova alcun riscontro nelle convincenti ed accurate valutazioni degli altri medici che hanno visitato il paziente e che hanno stabilito che non vi è abilità lavorativa alcuna, perlomeno fino all'11 febbraio 2002, data a partire dalla quale la __________ ha ripreso a versare le prestazioni assicurative poiché è stato riscontrato un episodio depressivo di grado medio (doc. _).
Va poi sottolineato che il Dr. __________, medico fiduciario della Cassa conclude anch'egli per l'abilità completa dell'attore nella propria professione di manovale (doc. _).
Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere. Del resto esso corrisponde alle valutazioni degli altri professionisti, rilevato come solo il Dr. med. __________, cui l'attore è stato inviato per un consulto dal medico curante Dr. med. __________, propende per un'inabilità completa. Va tuttavia rammentato che ancora recentemente il TFA ha affermato che per quanto concerne i certificati del medico curante il giudice può ritenere, in base alla generale esperienza della vita che quest'ultimo in caso di dubbio attesti a favore del paziente (STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01).
Neppure vi è motivo di dubitare delle convincenti conclusioni circa l'inabilità al lavoro al 50% dal 2 aprile 2001 cui sono giunti i medici della clinica di __________ ove l'attore ha soggiornato per un mese ed è dunque stato oggetto di curate e approfondite analisi.
Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere all’erezione di una perizia giudiziaria. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso numerosi medici. Una perizia, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
Alla luce di quanto sopra esposto la petizione va parzialmente accolta per acquiescenza della Cassa, unicamente per quanto concerne il periodo dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001. La __________ è pertanto condannata, per il periodo in oggetto, al versamento all'attore di indennità giornaliere al 50%.
2.6. Infine, l'attore richiede le ripetibili.
Di regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96 e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa K.K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF 118 V 139).
Al proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
" Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février 1999)."
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della procedura la Cassa verserà all'assicurato, rappresentato dall'__________, ripetibili parziali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
La __________ è condannata a versare a __________ indennità giornaliere al 50% dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La __________ verserà a __________ fr. 500.-- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
Whether the insured was entitled to 50% daily benefits from 2001-01-16 to 2001-02-27.
The insurer had already acknowledged this period and must pay 50% daily benefits for it.
The court accepted the insurer's acquiescence on this period and ordered payment accordingly.
Whether the insured was entitled to 50% daily benefits from 2001-04-02 to 2001-05-20.
No further benefits are due for this period because the somatic condition did not justify incapacity beyond 50%, and the insurer could rely on the duty to mitigate and the medical assessments.
The medical reports were consistent that the orthopedic findings did not objectively justify further incapacity; the insured had to use residual earning capacity in suitable work.
Whether the insured was entitled to full daily benefits from 2001-05-21 to 2002-02-10.
No further benefits are due for this period because the insured was medically fit for work from 2001-05-21 until psychiatric incapacity was recognized only from 2002-02-11.
The court preferred the consistent specialist and trust-doctor opinions finding full work capacity in the usual job from 2001-05-21, with psychiatric illness only later.
Whether a judicial expert report had to be ordered.
No expert report was necessary.
The file already contained comprehensive and coherent medical assessments; additional evidence could not change the result.
Costs and party compensation.
No court fee is charged; costs are borne by the state; the insurer must pay partial party compensation of CHF 500.
The insured succeeded only in part and was represented by a qualified organization.
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