Hospital treatment costs for psychiatric stay in non-psychiatric clinicGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.67

Data decisione, Autorità: 09.04.2003, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00067

cs/sc

Lugano 9 aprile 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 14 giugno 2002 di

__________,

contro

la decisione del 21 maggio 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, nata nel 1956, nel 2000 era assicurata presso la Cassa Malati __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

L'assicurata è stata ricoverata dal 13 giugno al 4 luglio 2000 presso la Clinica __________ (doc. _), per l'esistenza di un episodio depressivo medio-grave (doc. _). Quale diagnosi collaterale è stata indicata un' "Obesità grado II (BMI 36,3 kg/m2"; cfr. doc. _).

Interpellata dalla Cassa per il rilascio della garanzia come caso acuto, la Dr.ssa __________, medico assistente alla Clinica __________, ha indicato che "la paziente è stata ricoverata per un grave stato ansioso-depressivo reattivo alla perdita del posto di lavoro, che la paziente attribuisce a fenomeni di mobbing. E' necessario l'allontanamento anche dall'ambiente famigliare per una situazione conflittuale con il marito, che non permette un recupero del normale stato psichico della paziente. E' stata impostata una terapia ansiolitica/antidepressiva con Fluctine e Tranxilium. Parallelamente si è iniziata una dieto-terapia con attività fisica intensa per la cura dell'obesità." (doc. _)

Con scritto 3 luglio 2000 alla Clinica __________, la __________ ha rifiutato l'assunzione dei costi della degenza per i seguenti motivi:

" Non ci risulta che il Vostro istituto abbia ricevuto da parte del Cantone Ticino un mandato di prestazioni per la cura di affezioni psichiatriche. Riteniamo pertanto che il Vostro istituto non sia idoneo alla cura della paziente e non rilasciamo pertanto la garanzia richiesta. Se foste d'avviso contrario, Vi invitiamo a comunicarci il motivo percui la paziente non è stata indirizzata verso un nosocomio specializzato per la cura di malattie psichiatriche. Inoltre per quanto riguarda la cura dell'obesità questa può anche avvenire in ambito ambulatoriale senza necessità di una cura ospedaliera stazionaria." (doc. _)

La Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM), interpellata dalla __________ a proposito dei trattamenti stazionari di tipo psichiatrico effettuati presso la Clinica __________, ha rilevato:

" (…)

Con la decisione del 3 maggio 2000 - sul nostro ricorso contro il Decreto esecutivo del Consiglio di Stato sulla pianificazione ospedaliera - il Consiglio federale svizzero, ha praticamente accolto tutte le nostre richieste, respingendo unicamente quella volta ad annullare il decreto esecutivo ed ha espressamente indicato che:

" Il decreto è pertanto confermato (con la modifica concernente la Clinica __________) ed entra in vigore con la presente decisione."

Come noto il Decreto esecutivo 17 dicembre 1997, pubblicato il 30 dicembre 1997, pianificava i letti stazionari (=LAMal 39.1) nelle seguenti categorie: acuti, riabilitazione, LMD (lunga-media degenza) e psichiatria ; per la "__________" prevede unicamente 36 letti di LMD." (doc. _)

1.2. Con decisione formale del 19 dicembre 2000 (doc. _), confermata il 21 maggio 2002 tramite decisione su opposizione, la Cassa ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ (doc. _).

Contro la predetta decisione l'assicurata è tempestivamente insorta, rilevando:

" (…)

A.

In merito al mandato concernente la cura di malattie psichiatriche, che risulta essere uno degli argomenti per il mancato riconoscimento della degenza, l'istituto presso il quale la sottoscritta è stata degente le ha rilasciato un'attestazione (vedi allegato _ Dichiarazione).

Dalla stessa si evince che la Cassa malati __________, negli anni successivi alla pubblicazione del decreto del 17.12.1999 aveva continuato a riconoscere e di conseguenza assumere i costi per delle degenze in tutto simili al caso della sottoscritta proprio presso la Clinica __________.

Ne consegue che la decisione improvvisa e senza alcun preavviso di non riconoscere e quindi non assumere tale spesa, è ingiusta, iniqua, oltre che una chiara disparità di trattamento nei confronti della sottoscritta!

Si osserva ancora che la mancanza di tempestività nel comunicare tale cambiamento, oltre che una disparità di trattamento risulta lesiva del diritto all'informazione da parte del paziente, che così risulta impossibilitato a prendere altre disposizioni per risolvere una già difficile e complicata situazione di scompenso psico fisico! Ne consegue che con tale modo di agire la sottoscritta si è trovata doppiamente penalizzata da una parte con la Cassa malati e dall'altra con la clinica.

Infatti spettava anzi era dovere della __________ prendere una chiara posizione nel suo scritto del 16.06.2000; mentre tendenziosamente nel citato scritto la __________ nulla lasciava trasparire per una futura decisione negativa, quindi ha impedito alla sottoscritta di essere informata sull'importante fatto che la __________ non riteneva più la Clinica __________ idonea per le cure psichiatriche ! !

Contrariamente appunto la tempestività dell'informazione al riguardo avrebbe potuto evitare il prolungarsi del ricovero presso quell'istituto e si sarebbe potuto trovare soluzioni alternative e riconosciute per un ricovero, che comunque come vedremo qui di seguito era assolutamente necessario e indispensabile.

Va ancora rilevato che la diagnosi nel certificato di entrata risultava ben chiara (vedi allegato _).

Il comportamento della Cassa malati __________, in questo caso deve essere sancito, poiché ha indotto in errore un suo affiliato sulle condizioni del ricovero, lasciando credere per quasi 2 anni che avrebbe assunto il relativo costo ma che erano in corso ulteriori accertamenti circa i motivi del ricovero, poi appunto dopo quasi 2 anni informa l'assicurata che comunque secondo il decreto citato sopra non coprirà nulla in quanto l'istituto presso il quale è avvenuto il ricovero non era idoneo ! ! !

Questo modo di agire senza avvertire tempestivamente e senza dare la possibilità all'assicurato di prendere altre misure in sostituzione, viola il principio della parità di trattamento, infatti per casi analoghi, presso lo stesso istituto, la stessa Cassa malati ha assunto i costi, oltre che essere ambigua e fortemente discriminante.

Infatti già durante il ricovero la sottoscritta si era tranquillizzata considerato che la Cassa malati non aveva rifiutato ma aveva fatto sapere di avere richiesto informazioni supplementari, ora dire quasi 2 anni dopo che il costo del ricovero non era e non è da assumere è arbitrario e lesivo del diritto del paziente ad essere perlomeno informato tempestivamente del rifiuto di assumere il costo di una cura necessaria e indispensabile, come quella in oggetto.

Così facendo la __________ ha comunicato un'importante cambiamento di prassi fino ad allora applicata, retroattivamente ! !

In conclusione il rifiuto da parte della __________ di assumere tale costo appare assolutamente arbitrario, pretestuoso, discriminante e ingiustamente penalizzante, in quanto l'intempestività dell'informazione - 16 mesi dopo! - non ha consentito alla sottoscritta di studiare altre soluzioni.

B.

In merito alla contestata necessità del ricovero ospedaliero, si rileva che il medico curante lo ha ritenuto «assolutamente necessario e non procrastinabile» (vedi certificato medico allegato _).

Ciò vuol dire che le condizioni della sottoscritta a quel momento erano tali da mettere seriamente in pericolo la vita stessa, insomma vi erano fondati e legittimi motivi di credere che avrebbe anche potuto attentare alla propria vita! Per cui lo stesso medico nel citato certificato dice ancora «a causa delle particolari caratteristiche del caso non era ipotizzabile a quel momento un ricovero in un ambiente unicamente psichiatrico stazionario».

Alla sottoscritta sembrano abbastanza chiare e non discutibili le condizioni di salute a quel momento che hanno appunto reso assolutamente necessario il ricovero, certo non fosse stato prescritto forse oggi non potrebbe presentare il ricorso !

Ma non è possibile dimostrarlo, è vero, ma lo si può intuire dalla cartella clinica e comunque è stato reso verosimile il rischio nella misura del possibile non potendo appunto escludere la possibilità concreta di un passaggio all'atto !

C.

Alla luce di quanto sopra esposto in particolar modo dei certificati medici che attestano come il ricovero fosse l'unica misura da prendere, a quel momento, segnatamente che contrariamente a quanto deciso dalla __________, il trattamento stazionario della sottoscritta era pienamente giustificato dal punto di vista medico, si chiede che la decisione in oggetto venga riconsiderata a seguito del

presente ricorso." (Doc. _)

1.3. Nella sua risposta dell'8 agosto 2002 la Cassa chiede di modificare la propria decisione nel senso di riconoscere un importo di fr. 2'134 come se fossero stati effettuati 22 trattamenti semi-ambulatoriali per la cura dello stato ansioso-depressivo dell'insorgente, e osserva:

" (…)

14. La Signora __________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 14 giugno 2002, l'importo di CHF 4'400.- relativo alla degenza presso la Clinica __________ dal 13 giugno al 4 luglio 2000. Essa sostiene essere stata vittima di una disparità di trattamento, di non essere stata informata tempestivamente della mancanza di rilascio della garanzia per la degenza litigiosa, così come di un cambiamento improvviso e retroattivo della prassi fino ad allora adottata dalla convenuta, a lei sfavorevole.

La convenuta, dapprima con la decisione formale 19 dicembre 2000 (allegato _, agli atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole Tribunale delle assicurazioni (allegato _, agli atti), non ritiene siano dati nel presente caso i presupposti, soprattutto medici, atti a giustificare una degenza. Essa concorda tuttavia, come verrà ulteriormente illustrato, sulla necessità dell'assicurata ad un adeguato seguito terapeutico nel periodo in esame.

15. La Signora __________ sostiene (allegato _, pag. 3 e 4, agli atti) che la convenuta non l'avrebbe informata tempestivamente circa l'impossibilità di rilasciare una garanzia. Ella afferma che era dovere della __________ prendere una chiara posizione nel suo scritto del 16 giugno 2000. Questo, secondo l'assicurata, non sarebbe stato fatto, impedendole di trovare soluzioni alternative. II comportamento della convenuta avrebbe indotto in errore la ricorrente, per la quale, senza aver atteso una risposta circa la copertura dei costi, "è stato logico (...) pensare che tale prestazione fosse coperta" (allegato _, agli atti).

Essa conclude che "il rifiuto da parte della __________ di assumere tale costo (della degenza) appare assolutamente arbitrario, pretestuoso, discriminante e ingiustamente penalizzante, in quanto l'intempestività dell'informazione (...) non ha consentito alla sottoscritta di studiare altre soluzioni".

La Clinica __________ ha inviato in data 15 giugno 2000 una richiesta di garanzia per una degenza di tre settimane che la Signora __________ aveva già iniziato due giorni prima. Contrariamente a quanto scritto dalla ricorrente, nessun certificato medico accompagnava tale richiesta; la diagnosi era inoltre estremamente vaga (allegato _, pag. 2 e 3; allegato _, agli atti). Questo ha obbligato la convenuta a richiedere immediatamente al Dr. med. __________ un rapporto sui motivi alla base della degenza (allegato _, agli atti). Lo stesso giorno, la __________ informava che la garanzia richiesta, in attesa dell'adeguata documentazione medica, non poteva essere rilasciata (allegato _, agli atti). La cassa ha preso, tramite quest'ultima risposta, una posizione chiara, immediata, per nulla tendenziosa, e che comunque non lasciava trasparire una futura decisione positiva.

A torto la Signora __________ cerca di attribuirsi un diritto al rimborso delle prestazioni della degenza litigiosa invocando essere stata indotta in errore a causa di una mancanza di informazione da parte della convenuta, mancanza che le avrebbe impedito di trovare soluzioni alternative al ricovero. La stessa assicurata infatti si smentisce affermando: "In data 16 giugno 2000, la Cassa malati __________ ha comunicato che al momento non potevano rilasciare una garanzia in quanto in attesa di informazioni supplementari da parte del dr. Med. __________ " (allegato _, pag. 2, agli atti).

La mancanza della garanzia era dunque conosciuta da parte della ricorrente, e questo già dal terzo giorno di degenza.

16. Nel suo ricorso, la Signora __________ tende ad attribuire l'esclusione da parte della cassa del suo diritto alle prestazioni principalmente al fatto che l'istituto nel quale era degente non sarebbe stato abilitato per la cura delle malattie psichiatriche.

Come già ampiamente illustrato in sede di decisione su opposizione, e precedentemente tramite uno scambio epistolare tra la convenuta e la FTAM (allegati _ e _, agli atti), la Clinica __________ prevede unicamente 36 letti per lunghe o medie degenze. Questo istituto non è pertanto idoneo per somministrare delle cure psichiatriche. Sbaglia ancora la ricorrente nell'affermare che "la __________ non riteneva più la Clinica __________ idonea per le cure psichiatriche" (allegato _, pag. 3, agli atti). Non è infatti la convenuta che ha deciso la portata dei mandati rilasciati all'istituto in questione, ma il cantone. La lista degli istituti da questo stilata è uguale per tutti gli assicuratori malattia. La __________ non ha fatto altro che attenersi al Decreto esecutivo del Consiglio di Stato sulla pianificazione ospedaliera.

Irrilevanti risultano ancora, nella fattispecie, le affermazioni secondo le quali "la Cassa malati __________, negli anni successivi alla pubblicazione del decreto del 17 dicembre 1999 aveva continuato a riconoscere e di conseguenza assumere i costi per delle degenze in tutto simili al caso (presente) proprio presso la clinica __________ ", o ancora "( ...) per casi analoghi, presso lo stesso istituto, la stessa cassa malati ha assunto i costi (...)" (allegato _, pag. 3 e 4, agli atti).

Infatti, ogni caso presenta delle caratteristiche proprie che escludono qualsiasi tentativo di generalizzazione. E' il medico di fiducia della cassa stessa che esamina i documenti medici forniti per ogni singolo caso e decide del rilascio o meno della necessaria garanzia di copertura dei costi. Non basta limitarsi ad affermare, come invece fa la clinica, che "(...) la Cassa malati __________ ha riconosciuto e assunto i costi di degenza (...) per pazienti ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per diversi di questi ricoveri, l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi principale" (annesso _ all'allegato _, agli atti). Altri fattori avrebbero infatti potuto giocare un ruolo rilevante, come ad esempio delle diagnosi collaterali agli scompensi psichiatrici, e già da tempo conosciute e seguite, che avrebbero confermato la bontà della scelta della Clinica __________ quale istituto per una lunga o media riabilitazione. L'aspetto psichiatrico, in presenza di altre affezioni somatiche comunque non trattabili in una clinica esclusivamente psichiatrica, avrebbero allora in passato spinto la convenuta a tollerare una diagnosi psichiatrica, per non compromettere la guarigione di altre o ulteriori affezioni somatiche.

Oltre a non portare comunque alcun caso concreto analogo al suo, a prova di quanto affermato, la Signora __________ non può comunque attribuirsi un diritto invocando un cambiamento improvviso e retroattivo della prassi adottata dalla convenuta e a lei non segnalato, o ancora una disparità di trattamento tra lei ed altri assicurati (allegato _, pag. 1, agli atti). E' infatti noto che l'assicuratore che avesse in passato riconosciuto un trattamento, pur non essendo tenuto a farlo conformemente alla LAMal, non è legato a questo suo precedente, il quale non fornisce un alibi agli assicurati per dei futuri trattamenti analoghi.

17. Nella fattispecie, si è confrontati a due diagnosi: un episodio ansioso depressivo e un'obesità grado II (allegato _, agli atti).

II Dr. med. __________ comunicava alla cassa: "Parallelamente si è iniziata una dieto-terapia con attività fisica intensiva per la cura dell'obesità". Ora, l'obesità grado II con un BMI di 36,3 kg/m2, che è stata trattata con dei consigli nutrizionali, una dieta specifica e dell'attività fisica sotto forma di fisioterapia (allegato _, agli atti) non richiede minimamente una degenza presso una clinica. II trattamento ambulatoriale dell'obesità, con i consigli nutrizionali e le eventuali reimpostazioni di diete ipocaloriche per le persone che presentano un BMI superiore a 30, è regolato dall'art. 9b OPre.

L'eventuale trattamento in ambito stazionario della medesima sintomatologia soggiace alle restrittive condizioni poste dalla cifra 1.1 dell'Annesso 1 all'OPre. Vi si legge, tra l'altro, che un paziente obeso, e sofferente di una delle malattie che figurano alla lettera e), ha diritto ad un trattamento ospedaliero allorquando, constatato l'insuccesso di una terapia ambulatoriale della durata di almeno due anni, esso presenta ancora un BMI residuo superiore a 40.

Questi requisiti fanno chiaramente difetto nella fattispecie, sicché la seconda diagnosi posta resta ininfluente sulla decisione presa dalla __________ di non riconoscere la degenza litigiosa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Manca di conseguenza il fondamentale aspetto somatico invocato sotto il punto 16. della presente risposta. La necessità di un'ospedalizzazione giusta l'art. 49 cpv. 3 LAMal non è provata.

18. La __________ ha rifiutato di fornire la sua garanzia per la degenza dal 13 giugno al 4 luglio 2000 in quanto l'episodio depressivo medio-grave, nella sua fase acuta al momento dei fatti, non richiedeva assolutamente una degenza in una clinica per medie o lunghe degenze non abilitata dal cantone per la psichiatria.

D'altro canto, lo stato ansioso-depressivo, contrariamente a quanto vuol far credere la Signora __________ nel suo ricorso (allegato _, pag. 4 e 5, pto B, agli atti), non era a tal punto grave da dover richiedere tre settimane di degenza alla Clinica __________. Probabilmente, un ricovero a seguito dell'episodio depressivo non era nemmeno necessario. E' lo stesso Dr. med. __________ infatti ad affermare che "( ...) non era ipotizzabile a quel momento un ricovero in un ambiente unicamente psichiatrico stazionario" (annesso _ all'allegato _, agli atti).

La convenuta conclude che la terapia ansiolitici/antidepressiva poteva e doveva essere instaurata con l'inizio di un trattamento semi-ambulatoriale presso una clinica psichiatrica di giorno, comprendente prestazioni mediche, terapie, medicinali, e tutte le altre prestazioni di cura. Tale possibilità esisteva infatti già all'epoca della degenza litigiosa (allegato _, agli atti).

19. Nasce il legittimo dubbio che ben altri motivi, estranei alle due diagnosi poste, abbiano spinto il Dr. med. __________ ad indirizzare l'assicurata verso la Clinica __________. Il medico indica: "E' necessario l'allontanamento anche dall'ambiente famigliare per una situazione conflittuale con il marito (...)" (allegato _, agli atti). Su un altro documento medico fornito dalla Dr.ssa med. __________, presso la quale la ricorrente ha poi continuato il trattamento in modo semi­ambulatoriale, si apprende infatti che la Signora __________ ha vissuto la separazione dal marito e presenta tuttora difficoltà di relazione con la figlia (allegato _, agli atti).

In questa sede, la __________ ricorda che lo scopo unico della LAMal è quello di garantire la copertura dei costi delle cure medico-sanitarie. Essa non persegue ulteriori obbiettivi sociali, per i quali altre strutture sono chiamate ad intervenire.

20. In sintonia con quest'ultima affermazione, considerato che la ricorrente ha comunque continuato nei mesi successivi un trattamento presso la Clinica Psichiatrica __________ delle Dr.sse med. __________ e __________ (allegati _ agli atti), a testimonianza che ella necessitava sin dall'inizio un sostegno psichiatrico ed un trattamento farmacologico sotto sorveglianza, valutato come non sia stata provata la necessità di una degenza presso un istituto, per di più non adeguato, la __________ modifica la sua posizione.

La Signora __________ ha intrapreso, a partire dal 20 ottobre 2000, dei regolari trattamenti presso la Clinica Psichiatrica __________. I 126 trattamenti ambulatoriali fino ad ora registrati dalla convenuta, sono stati tutti da lei riconosciuti e presi a carico. Per ogni trattamento ambulatoriale, viene richiesto un importo forfetario giornaliero di CHF 97.- (allegato _, agli atti).

La __________ accorda pertanto il diritto della Signora __________ al riconoscimento dei periodo dal 13 giugno al 4 luglio 2000 come se 22 trattamenti semi­ambulatoriali per la cura del suo stato ansioso-depressivo fossero stati effettuati, prendendo a suo carico un montante di CHF 2'134.-." (Doc. _)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.

in diritto

2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.2. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.

2.3. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1, 2 e 3 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom

Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). ...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)

Nella sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:

" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,

Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."

2.4. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)

2.5. Gli art. 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza medica;

b) dispongono del necessario personale specializzato;

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le

diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

2.6. Giusta l’art. 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art. 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.

A norma dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

Su questo punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:

" … l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio ...”

2.7. Nel caso di specie la Cassa malati, per giustificare la non assunzione dei costi della degenza della ricorrente, si prevale anche di una sentenza del Consiglio federale (CF) del 3 maggio 2000.

Il Consiglio federale in tale data ha deciso sul ricorso presentato dalla FTAM contro il citato decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato del Canton Ticino (DE). L'Esecutivo federale si è così espresso (sottolineature del redattore):

" (…)

5. Oggetto del litigio della presente procedura è unicamente la parte della lista concernente gli ospedali situati in Ticino. In effetti, già nello scritto ricorsuale la FTAM aveva fatto riferimento esclusivamente alle strutture ospedaliere cantonali e anche nel seguito della proceura non vi sono stati riferimenti particolari per quanto attiene le strutture fuori Cantone. La presente decisione si limiterà quindi ad analizzare la pianificazione e la lista concernenti gli ospedali ticinesi. Ciò significa che nulla osta all'entrata in vigore, con la presente decisione, della lista degli ospedali extra-cantonali (contestata da due cliniche situate fuori Cantone), indipendentemente dall'esito della presente procedura.

(…)

17. Non è intenzione del Consiglio federale giustificare le lacune della piani­ficazione semplicemente sulla base di determinate particolarità della situazione ticinese. Sarebbe però al contempo sbagliato ignorare simili aspetti ed annul­lare il primo punto della situazione effettuato dal CdS con la pianificazione ospedaliera, visti anche gli sforzi intrapresi parallelamente ad esempio per quanto riguarda la pianificazione delle attrezzature medico-tecniche di diagnosi e di cura a tecnologia avanzata o particolarmente costose (v. Messaggio n. 4920 del 15.9.1999 del Dipartimento delle opere sociali). Benché insufficiente, la pianificazione ospedaliera rappresenta una valida base di discussione per i vari partner della sanità ed un annullamento tout court della lista rischierebbe di disperdere un patrimonio di informazioni comunque utile, ritardando quindi il lavoro per apportare i necessari correttivi. II Consiglio federale ritiene pertanto opportuno confermare la lista ospedaliera impugnata, prevedendo però al contempo istruzioni vincolanti per l'autorità cantonale, in modo che, entro una determinata data, possa essere realizzata una pianificazione senza le lacune citate ai considerandi precedenti ed elaborata con il contributo di tutte le parti in causa (assicuratori, fornitori di prestazioni, autorità cantonale). In particolare, l'autorità cantonale, oltre a stabilire con precisione il fabbisogno di cure ospeda­liere e ad attribuire i relativi mandati di prestazioni, dovrà operare in modo tale da ridurre la disponibilità di Ietti, tenendo conto anche della dimensione minima degli istituti chiamati a coprire il fabbisogno. E' evidente che, sulla base di questi elementi e nell'ottica di una riduzione del tasso d'ospedalizzazione e del conseguente contenimento dei costi, occorrerà valutare se non risulti più efficace l'esclusione dalla lista ospedaliera di taluni istituti piuttosto che il taglio lineare di posti Ietto.

Questa decisione del Consiglio federale non pregiudica evidentemente nulla per quanto riguarda tagli futuri di istituti e Ietti, poiché non crea alcun diritto acqui­sito. Inoltre, essa non modifica sostanzialmente la situazione attuale, poiché praticamente tutti gli stabilimenti figuranti sulla lista hanno potuto usufruire del riconoscimento sulla base dell'articolo 101 capoverso 2 LAMaI, ivi comprese le cliniche __________ e __________ in seguito a due decisioni incidentali del DFGP. Nel corso della presente procedura è del resto anche stato trovato un accordo con la FTAM per l'attribuzione di 50 posti Ietto alla Clinica __________ destinati ad accogliere unicamente una casistica psichiatrica, eliminando al contempo definitivamente l'ospedalizzazione della casistica di media-lunga degenza ed ottenendo una riduzione netta della capacità totale di letti (da 87 a 50, v. lettera del 23 febbraio 1999 e decisione del 26 aprile 1999 del CdS).

(…)

19. Visto quanto precede, il ricorso della FTAM del 29 gennaio 1998 può essere accolto solo parzialmente, visto che viene respinta la conclusione volta ad annullare la lista ospedaliera impugnata, ma che, sulla base degli argomenti fatti valere dall'insorgente stessa, viene accolta la richiesta di rinviare la causa al CdS con istruzioni vincolanti. Il decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal viene quindi confermato ed entra in vigore con la presente decisione. L'incarto torna tuttavia al CdS affinché la pianificazione e la relativa lista ospedaliera vengano corrette e completate, entro il 30 giugno 2001, ai sensi dei conside­randi della presente decisione e delle osservazioni formulate dall'UFAS durante la relativa procedura.

(…)

Per questi motivi

d e c i d e:

1. II ricorso del 29 gennaio 1998 della Federazione ticinese degli assicuratori malattia è respinto per quanto riguarda la conclusione volta ad ottenere l'an­nullamento del decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. II decreto è per­tanto confermato (con la modifica concernente la Clinica __________) ed entra in vigore con la presente decisione.

2. II ricorso del 29 gennaio 1998 della Federazione ticinese degli assicuratori malattia è accolto per quanto concerne la conclusione di rinviare la causa al Consiglio di Stato del Cantone Ticino con istruzioni vincolanti. II Consiglio di Stato deve, entro il 30 giugno 2001, rivedere la pianificazione ospedaliera ed emanare la relativa lista degli istituti autorizzati a praticare a carico dell'assi­curazione malattie ai sensi dei considerandi. A tale scopo occorre in parti­colare:

• determinare il fabbisogno globale di Ietti, in considerazione dell'incontestata necessità di ridurre l'attuale disponibilità di Ietti;

• fissare condizioni per le dimensioni minime degli istituti;

• esaminare la possibilità e l'efficacia dell'esclusione dalla lista ospedaliera di taluni istituti rispetto alla diminuzione lineare del numero di Ietti;

• attribuire mandati di prestazioni precisi per ogni ospedale ammesso sulla lista ospedaliera.

3. II CdS deve pure effettuare, entro il 30 giugno 2001, una pianificazione del settore delle case per anziani e degli istituti per invalidi adulti, emanando la relativa lista." (sentenza del CF del 3 maggio 2000, pag. 31-34)

Da quanto sopra esposto risulta che il Consiglio federale ha deciso l'entrata in vigore con effetto immediato (ossia il 3 maggio 2000) del decreto del Consiglio di Stato, con una modifica inerente la Clinica __________, e ha assegnato al Canton Ticino un termine per rivedere la pianificazione ospedaliera.

Per quanto concerne la Clinica __________, istituto presso il quale la ricorrente è stata degente dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000, il DE del 17 dicembre 1997 prevedeva un'autorizzazione di 36 letti per cure di lungo-media degenza e nessun letto per quanto concerne la psichiatria (cfr. anche lettera FTAM, doc. _, consid. 1.1. in fine).

Nel Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) del 20 giugno 2001, viene indicato che contro lo statuto dell'Ospedale di zona di __________, della Clinica __________, della Clinica __________ e del __________ è stato inoltrato ricorso. In virtù dell'effetto sospensivo concesso ai ricorsi, a questi istituti si applica tuttora il regime previgente di cui al Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie di base (art. 39 LAMal) del 17 dicembre 1997. L'art. 11 del Decreto prevede che tosto che è cresciuto in giudicato, il presente Decreto esecutivo è pubblicato nel Bollettino delle leggi e degli atti esecutivi della Repubblica e Cantone del Ticino ed entra immediatamente in vigore. Esso abroga quello precedente del 17 dicembre 1997, entrato in vigore il 3 maggio 2000 con decisione del Consiglio federale.

Nel caso di specie la degenza litigiosa ha avuto luogo nei mesi di giugno e di luglio 2000. Pertanto al caso in esame va applicata la pianificazione così come prevista dal DE del 1997 che, come visto, per la Clinica __________ prevedeva 36 letti per cura di lungo-media degenza.

Dalla sentenza del Consiglio federale risulta tuttavia che l'Esecutivo ha confermato la lista (ossia l'elenco degli Istituti che possono esercitare a carico dell'assicurazione di base), ma ha rinviato al Cantone affinché stabilisse una nuova pianificazione degli Istituti per quanto concerne le autorizzazioni a esercitare nei diversi ambiti dell'assicurazione malattia.

Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni o tariffe.

La Clinica __________ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.

Essa é, pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque, di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Con la nuova pianificazione dal 1° luglio 2001 la Clinica __________ non si è vista assegnare letti in psichiatria, ciò non muta l'esito della presente vertenza ritenuto come ci si debba fondare sulla situazione esistente al momento dei fatti.

2.8. L'insorgente chiede l'assunzione dei costi di degenza per il periodo dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000 per un importo complessivo di fr. 4'400.

L'assicurata fa valere innanzitutto che l'istituto presso il quale è stata ricoverata le ha rilasciato un'attestazione da cui emerge che la __________ avrebbe continuato a riconoscere ed assumere i costi delle degenze simili a quelle dell'assicurata presso la Clinica __________. Essa sarebbe pertanto vittima di una disparità di trattamento.

L'interessata afferma inoltre che il ricovero era assolutamente necessario e che a causa delle particolari caratteristiche del caso non era ipotizzabile a quel momento un ricovero in un ambiente unicamente psichiatrico stazionario.

Essa fa poi valere che la Cassa non avrebbe dato una risposta tempestiva alla richiesta di garanzia per il ricovero presso la Clinica __________ e l'avrebbe indotta in errore.

Circa quest'ultima censura, va innanzitutto rilevato che dagli atti emerge che il 16 giugno 2000 la cassa malati __________ ha informato la Clinica __________ dell'impossibilità di fornire una garanzia poiché "abbiamo richiesto informazioni supplementari direttamente al medico Dr. __________." (doc. _) Nella richiesta di garanzia quale diagnosi era indicato un "grave stato depressivo" per una degenza prevista di "3 settimane" (doc. _).

Lo stesso giorno la __________ chiedeva al citato medico un rapporto circa il motivo dell'ospedalizzazione ed in particolare il motivo della necessità di una degenza per cure acute piuttosto che ambulatoriale (doc. _).

Con scritto 21 giugno 2000 il medico assistente, dr.ssa __________, ha affermato:

" (…)

Diagnosi: 1. Episodio depressivo medio-grave.

Diagnosi collaterale: 1. Obesità grado (BMI 36,3 kg/m2).

La paziente è stata ricoverata per un grave stato ansioso-depressivo reattivo alla perdita del posto di lavoro, che la paziente attribuisce a fenomeni di mobbing.

È necessario l'allontanamento anche dell'ambiente famigliare per una situazione conflittuale con il marito, che non permette un recupero del normale stato psichico della paziente.

È stata impostata una terapia ansiolitica/antidepressiva con Fluctine e Tranxilium.

Parallelamente si è iniziata una dieto-terapia con attività fisica intensiva per la cura dell'obesità." (Doc. _)

Il 3 luglio 2000 la Cassa ha rifiutato la garanzia rilevando come "non ci risulta che il Vostro istituto abbia ricevuto da parte del canton Ticino un mandato di prestazioni per la cura di affezioni psichiatriche. Riteniamo pertanto che il Vostro istituto non sia idoneo alla cura della paziente e non rilasciamo pertanto la garanzia richiesta. Se foste d'avviso contrario, Vi invitiamo a comunicarci il motivo percui la paziente non è stata indirizzata verso un nosocomio specializzato per la cura di malattia psichiatriche. Inoltre per quanto riguarda la cura dell'obesità questa può anche avvenire in ambito ambulatoriale senza necessità di una cura ospedaliera stazionaria." (doc. _ )

Per cui, a prescindere dal merito della questione, la Cassa ha agito tempestivamente, raccogliendo le informazioni necessarie al rilascio della garanzia. Non è riscontrabile nel comportamento della Cassa alcuna intempestività nel decidere in merito all'ospedalizzazione. Inoltre non risulta dagli atti di causa che la convenuta abbia rilasciato informazioni errate. Anzi, dallo scritto 16 giugno 2000 risulta che l'assicuratore aveva indicato di necessitare di tempo supplementare per effettuare ulteriori accertamenti al fine di decidere circa il rilascio della garanzia.

L'agire della Cassa, su questo punto, è corretto.

2.9. In secondo luogo, l'insorgente afferma che in altri casi analoghi, l'assicuratore si sarebbe assunto i costi della degenza ed ha prodotto uno scritto del 6 giugno 2002 della Clinica __________, nel quale viene indicato quanto segue:

"(…)

le confermiamo che dal 01.01.1998 al 31.12.2000 la Cassa malati __________ ha riconosciuto e assunto costi di degenza nella nostra clinica per pazienti ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per diversi di questi ricoveri, l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi principale.

Le confermiamo inoltre che la prima avvisaglia, relativa ai nuovi orientamenti nella gestione delle degenze psichiatriche da parte della Cassa malati __________ nei nostri confronti, è stata possibile percepirla solamente nello scritto del 03.07.2000. Prima di allora, e fino al 30.06.2001, il suo assicuratore malattia non ci ha mai comunicato in modo ufficiale l'intenzione di volersi attenere a quanto contemplato nel decreto del 17.12.1997." (doc. _)

Va rilevato che per giurisprudenza costante anche se la Cassa in passato, allo stesso assicurato aveva rilasciato erroneamente una garanzia per un ricovero che in realtà non era dovuto oppure si era assunta, a torto, dei pagamenti per costi non coperti dall'assicurazione, non può prevalersi del principio della buona fede e chiedere la continuazione della presa a carico di spese non coperte dalla legge. Infatti in una sentenza del 10 settembre 1996, nella causa S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "a torto l'opponente sembra considerare poi che ogni atto concludente da parte dell'amministrazione, come può esserlo il riconoscimento in passato di prestazioni assicurative nella stessa situazione, conduca alla tutela della buona fede. In realtà, come rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati), il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò non è necessariamente ravvisabile neanche quando, immutata la situazione giuridica, in precedenza le prestazioni sono state assegnate indebitamente (sentenza inedita del 27 settembre 1993 in re C., K 124/92)".

Inoltre, come rileva l'assicuratore, va rammentato che la circostanza che in altri casi la __________ avrebbe coperto le spese cagionate da un ricovero psichiatrico presso la Clinica __________ non è rilevante. Infatti, alla Cassa incombe di accertare ogni caso autonomamente, verificando se i presupposti previsti dalla legge per l'assunzione dei costi sono adempiuti.

Anche questa censura si rivela pertanto infondata.

2.10. Nel merito, circa il ricovero per curare la patologia psichiatrica e l'obesità, va rammentato innanzitutto che al momento del trattamento la Clinica __________ era abilitata ad avere letti per medie o lunghe degenze, esclusa invece la possibilità di ricoveri per psichiatria.

Tuttavia, come visto in precedenza la sentenza del Consiglio federale va interpretata nel senso che l'Esecutivo federale era d'accordo con la lista degli Istituti che potevano esercitare a carico della LAMal ma rinviava al Cantone affinché fosse più preciso nella descrizione dei compiti dei singoli fornitori di prestazioni.

La cassa convenuta contesta che la Clinica __________ sia un istituto adeguato per la cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario riconoscimento in tal senso, richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato.

2.11. Al fine di determinare se il ricovero fosse necessario e se la Clinica __________ nel periodo in esame era un istituto adeguato, questo TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti.

Il Tribunale ha innanzitutto richiamato da precedenti incarti che lo hanno impegnato, le prese di posizione del Dr. __________, capo del servizio medico dell’allora __________, nonché uno scritto del capo Ufficio __________ dell'allora DOS.

La __________ ritiene che la struttura ospedaliera in questione non era tradizionalmente chiamata ad accogliere pazienti aventi problematiche psichiatriche cosiddette semplici.

Questa definizione (semplici) non implica che le stesse non possano comportare delle cure stazionarie, la semplicità delle patologie permette infatti la loro cura in strutture che non corrispondono necessariamente alla Clinica Psichiatrica ________. Nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato il TCA alcuni anni fa (STCA 16 dicembre1992 nella causa , ripresa nella sentenza TCA del 15 marzo 2000 nella causa _ (_______), nella STCA del 12 dicembre 2001 nella causa _, __________ e STCA del 18 febbraio 2002 nella causa _, __________) è stato chiesto al dott. __________, capo del servizio medico dell’allora __________, di indicare quali istituti di cura in Ticino fossero da ritenere adeguati alla cura di affezioni psichiatriche, lo specialista così ha risposto:

" (…)

L'Ospedale __________ accoglie pazienti con problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche. Tale destinazione dell'__________ è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.

(...)

Tuttavia, mai l'Ospedale __________ fu l'unica istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e cliniche private.

Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP, che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata alla sua situazione".

Questo significa che non tutte le situazioni di sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale __________, per quanto l'Ospedale __________ stesso sia in grado di curare anche queste affezioni.

Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.

In particolare, notiamo la Clinica __________.

All'epoca, era diretta dal Dr. __________, che per i meriti acquisiti nel campo della psichiatria pratica era diventato un membro ordinario della Società Tici­nese di Psichiatria, senza essere lui medesimo psichiatra. Attualmente, la Clinica di __________ è seguita in via consiliaria dal Servizio Psico-sociale di __________.

Ospedale Distrettuale di __________: da sempre, esiste una presa a carico con regolari consulenze da parte del SPS di __________.

Clinica di __________: la sezione psico-somatica è stata per molti anni diretta dal Prof. Dr. __________, che, pur essendo medico generalista, è divenuto membro ordinario della STP, per i suoi meriti legati alla sua attività a favore della medicina psico-somatica. Oggi la sua sezione psico-somatica è diretta dal Dott. __________, psichiatra FMH.

Ospedale Distrettuale di __________: unitamente all'Ospedale Distrettuale di __________, era diretto dal Dr. __________, attento studioso della psico-somatica, lui pure diven­uto membro ordinario della STP. Attualmente, sia __________ che __________ godono della consulenza del Servizio Psico-sociale (SPS) di __________.

La Clinica di gode della supervisione regolare del Dr. ______, psichiatra FMH.

La Clinica di __________ gode della supervisione regolare del Dr. __________, psichiatra FMH.

La Clinica di __________, gode della supervi­sione regolare del Dr. __________, psichiatra FMH.

La Clinica di __________ gode della presa a carico regolare in forma di supervisione del Dr. __________, psichiatra FMH.

La Clinica di __________, è particolarmente attrezzata per la medicina psicosomatica, grazie alla direzione psichiatrica garantita dal Prof. __________, psichiatra FMH, coadiuvato da alcuni medici specializzandi italiani."

Come riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad altre domande del TCA nei seguenti termini:

"1) L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a

carico di quali patologie?

Risposta: L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a carico specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.

2. Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui l'__________ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure psico-somatico?

Risposta: L'__________ è un Istituto adeguato alla presa a carico di tutte le patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche necessitano di una presa a carico in : alla luce dell'art. 21 della LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l', perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.

A noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.

3. L'__________ è un istituto di cura adatto per una persona affetta da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?

In caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?

Risposta: Per quanto l'__________ sia tecnicamente in grado di affrontare una problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze specifiche del ricovero in __________, per la gravità di certi pazienti ivi ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente impressionabili, e non gravemente malati.

Noi stessi evitiamo di procedere a ricoveri in __________ per casi, per cui esistono soluzioni migliori altrove.

Alla luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono, riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia che abbia a disposizione dei letti per le cure."

(consid. 2.5. STCA 16.12.1992 nella causa _­ e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 nella causa _)

Il 6 giugno 2002 la Clinica __________ ha rilasciato una dichiarazione nella quale afferma quanto segue:

" Le confermiamo che dal 01.01.1998 al 31.12.2000 la Cassa malati __________ ha riconosciuto e assunto i costi di degenza nella nostra clinica per pazienti ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per diversi di questi ricoveri, l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi principale. Le confermiamo inoltre che la prima avvisaglia, relativa ai nuovi orientamenti nella gestione delle degenze psichiatriche da parte della Cassa malati __________ nei nostri confronti, è stata possibile percepirla solamente nello scritto del 03.07.2000. Prima di allora, e fino al 30.06.2001, il suo assicuratore malattia non ci ha mai comunicato in modo ufficiale l'intenzione di volersi attenere a quanto contemplato nel decreto del 17.12.1997." (doc. _)

Da rilevare, come si dirà più diffusamente in seguito, che la Clinica __________, interpellata dal TCA, ha affermato che "con le casse malati non abbiamo mai avuto problemi particolari per il riconoscimento della degenza e delle prestazioni fornite presso il nostro istituto. Questo anche negli anni successivi al primo decreto del Consiglio di Stato del 17.12.1997 e fino alla pianificazione ospedaliera dello scorso anno. L'unico assicuratore malattia che, in due occasioni, ha voluto applicare i mandati di prestazione prima dell'1.7.2001 è stata la Cassa malati __________." (doc. _)

Inoltre la Clinica, con scritto 4 luglio 2000 trasmesso alla __________, ha affermato:

" (…)

ci riferiamo al suo scritto del 3 luglio 2000 e le comunichiamo che non possiamo accettarne le conclusioni.

Infatti, non ci risulta che il Cantone Ticino abbia provveduto a rilasciare agli istituti di cura i mandati di prestazioni prima dell'approvazione della pianificazione ospedaliera prevista per il 01.07.2001.

Di conseguenza riteniamo che la decisione di reputare la Clinica __________ un istituto non idoneo per la cura di affezioni psichiatriche sia impropria e prematura.

Il personale medico e infermieristico operante nel nostro istituto è in grado di gestire e curare pazienti con stati depressivi come nel caso della signora __________, che lascerà l'istituto oggi (04.07.2000)." (doc. _)

Il carattere adeguato della Clinica __________ per la cura di affezioni di tipo psichiatrico come quella in discussione non è, pertanto mai stato - sin qui - contestato dalle casse malati. Le Casse hanno sempre, per quanto a conoscenza di questo TCA, assunto i costi delle degenze in clinica per affezioni psichiche dei loro assicurati.

Il TCA ha potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott. __________ che alla direzione della Clinica, come il personale medico sia adeguato. Il dott. __________ è non solo titolare del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia , ma collabora con la Clinica __________ da "ca. 8-9 anni" e inoltre "il personale infermieristico era adeguatamente formato e sostenuto nella gestione dei casi psichiatrici normalmente presenti nella Clinica." (doc. _)

Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso:

" (…)

1. La paziente era stata ricoverata presso la Clinica __________ dal 13.6 al 4.7.2000 a causa di uno scompenso ansioso-depressivo insorto come conseguenza di una problematica lavorativa che aveva portato ad un licenziamento in tronco.

Questi era stato vissuto come ingiusto e pretestuoso in un clima vissuto dalla paziente di mobbing.

2. La paziente era stata precedentemente seguita ambulatorialmente dal 24.5.2000 presso il mio studio ed in precedenza presso il medico curante Dr. __________, che l'aveva inviata al sottoscritto con urgenza.

A causa delle gravi tensioni non gestibili da parte dell'interessata, è stato deciso il ricovero presso la Clinica. La degenza prevista di ca. 3 settimane è il periodo di degenza media per casi analoghi e viene espresso per la richiesta di garanzia da parte dell'assicurazione del paziente.

3. Un tentativo di cura a livello ambulatoriale era stato già effettuato ma il livello di angoscia espresso dalla paziente rendeva non più proponibile la continuazione delle cure in casa.

In ogni caso non sarebbe stata indicata una cura semistazionaria come per esempio una Clinica di giorno.

4. Il ricovero presso la Clinica __________ era più che adeguato e in effetti la paziente lasciò la clinica in condizioni nettamente migliorate e ristabilite. E' ipotizzabile che la Signora __________ potesse essere internata in una Clinica Psichiatrica pubblica o privata, con la limitazione però di un vissuto ulteriormente grave di vergogna e di colpa, nell'eventualità della __________, mentre nel caso di una Clinica privata vi erano i problemi finanziari legati al fatto che la paziente era assicurata in classe comune e avrebbe quindi dovuto rispettare una lunga lista d'attesa come per esempio alla Clinica __________.

5. La paziente ha avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure manifestato una eteroaggressività, unicamente a livello verbale, che in alcune occasioni ha compreso il sottoscritto, all'interno di una modalità di funzionamento caratteriale.

6. Il mio rapporto di collaborazione con la Clinica __________ dura da ca. 8-9 anni, cioè prima ancora dell'attuale gestione ed è un rapporto di consulenza per gli altri medici operanti nella Clinica e di accesso per eventuali ricoveri di miei pazienti. Da un punto di vista formale sono uno dei medici del Collegio Medico della Clinica.

Sono l'unico medico specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e nei miei periodi di assenza normalmente non vi sono miei pazienti ricoverati. Nel periodo in questione, cioè l'anno 2000, il personale infermieristico era adeguatamente formato e sostenuto nella gestione dei casi psichiatrici normalmente presenti nella Clinica.

La Clinica ha inoltre una copertura medica 24 ore al giorno 365 giorni all'anno assicurata da medici assistenti attivi da anni presso la struttura, che possono contattare in qualsiasi momento il medico responsabile della cura.

Nel corso degli anni di collaborazione con la struttura abbiamo gestito una casistica diversificata che va dai trattamenti di disaffezione da sostanze o da alcol, disturbi depressivi di diverse entità, disturbi dell'umore (bipolari), alcuni casi di disturbi psicotici maggiori, disturbi dell'alimentazione, psicogeriatria, a disturbi d'ansia e situazioni di conflitto adolescenziale, coniugale e famigliare in genere.

Come in tutte le strutture mediche abbiamo anche gestito situazioni di allarme suicidale fortunatamente mai realizzate e condizioni di eteroaggressività su disturbi caratteriali, su abusi di sostanze o stati di scompenso maniacale" (doc. _)

Dal canto suo la Clinica __________ ha specificato, a fronte di precise domande, che:

" (…)

Premessa:

Dopo l'attribuzione dei nuovi mandati di prestazione, ossia dal 1.7.2001, il nostro istituto non ha più ricoverato pazienti con diagnosi psichiatriche. Pertanto sarà preso in considerazione il periodo precedente tale termine.

a) La casistica delle patologie psichiatriche curate presso la Clinica __________ erano diversificate (disturbi depressivi di diverse entità, disturbi dell'umore, disturbi psicotici maggiori, disturbi dell'alimentazione, psicogeriatria, disturbi d'ansia, situazioni di conflitto adolescenziale, coniugale e familiare in genere, così come alcuni casi di disaffezione da sostanze o da alcool).

La psichiatria presso la Clinica è stata praticata con l'inizio della collaborazione con il Dr. __________, all'incirca otto - nove anni fa.

b) La clinica dispone, a tutt'oggi, di una copertura medica 24 ore su 24, 365 giorni all'anno, assicurata dai suoi medici assistenti. Inoltre il medico responsabile è sempre raggiungibile.

c) Sin dall'inizio della sua collaborazione con l'istituto e allorquando vi erano suoi pazienti ricoverati il Dr. __________ ha sempre garantito questa assistenza con visite giornaliere.

Il Dr. __________ è l'unico medico psichiatra attivo presso la clinica.

d) (…)

Le prestazioni offerte ai pazienti erano quelle di tipo medico-infermieristiche, sostegno psicoterapeuta, terapie psico

• farmacologiche e terapie complementari. Il Dr. __________ saprà eventualmente essere più preciso.

e) Per le patologie che giustificavano un ricovero presso il nostro istituto, il Dr. __________ ricoverava in media due pazienti al mese.

f) Con le Casse malati non abbiamo mai avuto problemi particolari per il riconoscimento della degenza e delle prestazioni fornite presso il nostro istituto.

Questo anche negli anni successivi al primo decreto del Consiglio di Stato del 17.12.1997 e fino alla pianificazione ospedaliera dello scorso anno.

L'unico assicuratore malattia che, in due occasioni, ha voluto applicare i mandati di prestazione prima dell'1.7.2001 è stata la Cassa malati __________.

Per quel che concerne le prestazioni fornite dai medici curanti non ci risulta che vi siano mai stati problemi di sorta.

g) Sì, fino al 30.06.2001 avevamo alle nostre dipendenze personale adeguato.

h) A livello strutturale non disponiamo di strutture particolari. Su indicazione del medico curante venivano presi determinati provvedimenti secondari (quali per es. il fermo delle finestre)."

(doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito la __________ critica aspramente l'agire del Dott. __________ e della Clinica __________ ed afferma tra l'altro che:

" Come ci indicate nel vostro scritto, il Dipartimento Sanità e Socialità vi ha già comunicato che la Clinica __________ era autorizzata, nel 2000, per il trattamento di una casistica non acuta riguardante la medicina interna e generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la medicina preventiva e riabilitativa.

Questo concorda perfettamente con quanto riferitoci già a suo tempo dalla FTAM: "( ...) il Decreto esecutivo 17 dicembre 1997, pubblicato il 30 dicembre 1997, pianificava i letti stazionari (= LAMal 39.1) nelle seguenti categorie: acuti, riabilitazione, LMD (lunga-media degenza) e psichiatria; per la Clinica __________ prevede unicamente 36 Ietti di LMD" (allegato _, agli atti).

A rigor di logica, ne discende che l'istituto in questione, malgrado sostenga non avere mai avuto particolari problemi per il riconoscimento delle degenze di psichiatria anche negli anni successivi il primo decreto del Consiglio di Stato del 17 dicembre 1997, e questo sino alla pianificazione ospedaliera del 1 ° luglio 2001 (lett. f della lettera 2 dicembre 2002), non era autorizzato dal Cantone ad esercitare nella categoria della psichiatria. La Clinica __________ avrebbe quindi dovuto limitare il suo operato nell'ambito legale dell'autorizzazione ricevuta, astenendosi dal praticare prestazioni non previste dalla pianificazione ospedaliera cantonale, e questo malgrado la mancanza di una comunicazione ufficiale da parte dell'assicuratore che esprimesse l'intenzione di volersi attenere al quadro giuridico creato con il decreto 17 dicembre 1997 (annesso 6 giugno 2002 all'allegato _, agli atti).

Continuando nell'analisi della fattispecie, si dirà inoltre che la __________ ha rifiutato la sua garanzia all'ospedalizzazione non solo perché dubbiosa sui reali motivi alla base della degenza (allegato _, agli atti: prestazioni mediche: 12.00 punti; Ecg - PA ed altre analisi: 15.00 punti; dietologia: 3.5 punti; fisioterapia: 122.37 punti; ... nessuna prestazione di psichiatria!!!), ma anche e soprattutto poiché essa era nel pieno diritto di non dar seguito ad una degenza aconvenzionale.

Per essere più chiari, segnaliamo al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni che i rapporti tra enti assicurativi e le cliniche e ospedali privati, relativi le prestazioni obbligatoriamente a carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie, sono retti da una convenzione (allegata), conformemente all'art. 46 LAMal. Giusta l'art. 6 cpv. 1 Convenzione, l'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali per il diritto alle prestazioni. Scegliendo un istituto non idoneo e non autorizzato per il trattamento della sua affezione (allegato _, agli atti: "la scelta del nostro istituto da parte della paziente"), la Signora __________ non ha rispettato le condizioni legali per far nascere in suo favore un diritto alle prestazioni (allegato _, agli atti).

Era inoltre pieno diritto della convenuta denunciare in casu l'utilizzo della convenzione, escludendo dal principio l'applicazione della procedura di richiesta di garanzia (art. 4 cpv. 1 a 3, art. 6 cpv. 2 Convenzione). Recita infatti l'art. 3 Convenzione: "Gli istituti di cura possono aderire alla presente convenzione limitatamente per i loro reparti previsti dalla pianificazione ospedaliera cantonale". Non avendo la Clinica __________, come confermato dallo stesso Dipartimento Sanità e Socialità, nonché dalla FTAM, un'autorizzazione per dei letti di psichiatria, essa non può poggiarsi sulla convenzione e sulla procedura di richiesta di garanzia ivi contenuta.

Analizzando ancora più nel dettaglio le risposte che la clinica ha fornito con la sua lettera 2 dicembre 2002, si notano alcune discrepanze e carenze nel seguito psichiatrico che l'istituto avrebbe dovuto garantire alla Signora __________ se, come sostenuto dal Dr. med. __________, la situazione fosse stata realmente acuta, caratterizzata da un grave stato depressivo (allegati _ e _, agli atti).

Si ricorderà anzi tutto che il Dipartimento Sanità e Socialità ha confermato che la Clinica __________ era autorizzata, nel 2000, per il trattamento di una casistica non acuta. Già a questo punto, il controsenso tra quanto affermato dal medico e quello che l'istituto con i suoi limitati mezzi poteva garantire, è evidente. La clinica non disponeva inoltre di strutture adeguate o particolari per le cure psichiatriche (risposta alla domanda h). A livello di personale, l'istituto si limita a dire che esso era adeguato (risposta alla domanda g), non precisando ulteriormente se esso era personale infermieristico specializzato, al pari di quello impiegato nelle cliniche psichiatriche.

Circa la presenza costante di un'assistenza psichiatrica, ci sembra capire che il medico responsabile, essendo sempre raggiungibile, non è costantemente e forzatamente presente, limitandosi a delle visite giornaliere (risposte alle domande b e c).

Per di più, nel caso di un'assenza del Dr. med. __________, unico medico psichiatra che collaborava con la clinica, nessun altro medico psichiatra avrebbe potuto organizzare l'assistenza psichiatrica (nessuna risposta al terzo quesito della domanda c).

A fronte di questa manifesta carenza nel garantire un adeguato seguito psichiatrico, non stupisce affatto che la Clinica __________ non abbia mai ricevuto dal cantone, né con il decreto 17 dicembre 1997, né tanto meno con l'attribuzione dei nuovi mandati di prestazione nella lista ospedaliera a far stato dal 1° luglio 2001, un mandato di prestazione per i casi di psichiatria.

Quello che invece stupisce, al punto da far dubitare della serietà di quanto sostenuto dal Dr. med. __________, è che la situazione dell'assicurata, tanto pretesa acuta e caratterizzata da un grave stato depressivo, oltre che a "trascurabili" problemi di obesità ed allontanamento dall'ambiente famigliare (allegati _ e _, agli atti), sia stata affidata ad un istituto che non poteva garantire i requisiti legali posti dall'art 39 LAMal.

Nella sua lettera 27 dicembre 2002, il Dr. med. __________ si esprime sulle domande poste dal Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni. Le risposte sono state analizzate dalla convenuta e sottoposte all'attenzione del medico di fiducia, il Dr. med. __________, il quale si pronuncia nello scritto annesso alla presente.

Alla prima domanda, il medico curante pone come diagnosi principale lo scompenso ansioso­depressivo insorto come conseguenza di una problematica lavorativa. Se questa diagnosi dovesse effettivamente essere confermata, tralasciando per il momento altri fattori quali la situazione conflittuale con il marito e i problemi relazionali con la figlia, motivi sociali questi che non costituiscono "malattia" nello spirito della LAMal, essa rientrerebbe in un chiaro quadro diagnostico riconducibile alla psichiatria. Questo stato avrebbe di conseguenza richiesto un trattamento psichiatrico presso un istituto specializzato nel seguito di questi casi. Ciò non è stato fatto. La Signora __________ ha passato tre settimane in una clinica autorizzata per il trattamento di una casistica non acuta riguardante la medicina interna e generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la medicina preventiva e riabilitativa.

Si osserva ancora che il Dr. med. __________ non si pronuncia minimamente né sui trattamenti/interventi subiti dall'assicurata durante la degenza litigiosa, né sui risultati ottenuti.

Anche alla seconda domanda, lo psichiatra risponde solo in parte. Egli si limita di fatto a dire che la paziente era stata seguita ambulatoriamente, senza precisare se fosse o meno possibile ottenere gli stessi risultati in ambito ambulatoriale. Va inoltre precisato che dal 24 maggio al 13 giugno 2000, data dell'inizio della degenza, il Dr. med. __________ ha ricevuto solamente due volte nello

studio, prima di inviarla presso la "sua" clinica, la visita della Signora __________. Non sono un po' pochine due visite per parlare già di "seguito ambulatoriale" senza risultati?

Alla terza domanda, il medico indica che un tentativo di cura a livello ambulatoriale era stato già effettuato. Come indicato al paragrafo precedente, un trattamento a livello ambulatoriale non può limitarsi a due sedute prima di concludere al fallimento dello stesso. II Dr. med. __________ osserva quindi che la situazione della paziente rendeva non più proponibile la continuazione delle cure in casa.

Lecito è il sospetto che il reale motivo della degenza fosse allora costituito dal bisogno di allontanamento dall'ambiente famigliare, caratterizzato da una situazione conflittuale con il marito e da problemi relazionali con la figlia (allegati _ e _, agli atti). Giova qui ricordare che dei simili motivi sociali non sono considerati dalla LAMal alla stregua di una "malattia"; unitamente ad un grado di sovrappeso pari ad un BMI di 36.3, essi non sono sufficienti per giustificare un'ospedalizzazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

E' forse per questo motivo che il medico ha ritenuto una cura semistazionaria in una clinica di giorno non indicata?

Alla quarta domanda, il Dr. med. __________ ribadisce che il ricovero presso la Clinica __________ era più che adeguato e che la paziente lasciò l'istituto in condizioni nettamente migliorate. Il medico di fiducia della convenuta, considerati tutti i certificati medici contenuti nell'incarto, osserva come in realtà sia stato più l'allontanamento dal contesto sociale e famigliare a migliorare la situazione, e non l'effettivo trattamento seguito in clinica. Ricordiamo che presso la Clinica __________, l'assicurata ha reimpostato la dieta, fatto molto movimento e fisioterapia e gioito di tre settimane di riposo. Nessun trattamento psichiatrico è stato sino ad ora provato come unico responsabile del miglioramento della situazione della Signora __________. Ecco perché non si è neanche optato per il ricovero in una vera clinica psichiatrica: l'assicurata non ne aveva affatto bisogno! Nuovi leciti dubbi planano sulla diagnosi posta inizialmente, pretesa acuta e caratterizzata da un grave stato depressivo.

Sempre alla quarta domanda, ci permettiamo ricordare che se realmente la situazione psichiatrica dell'assicurata avesse richiesto un ricovero presso un istituto autorizzato per la psichiatria, una clinica privata, legata agli assicuratori tramite la convenzione poc'anzi citata, non avrebbe potuto rifiutare la paziente in una situazione di urgenza adducendo motivi finanziari dovuti alla sola copertura di base, o inserendola in una lunga lista di attesa. Se urgenza ci fosse realmente stata, qualsiasi clinica privata con Ietti per la psichiatria avrebbe dovuto accettare, in applicazione dell'art. 1 cpv. 2 della convenzione, la ricorrente. La disposizione or ora citata prevede che "i pazienti che per carenza di posto o per motivi di ordine medico sono ricoverati temporaneamente in camera privata, semiprivata o d'isolamento, sono considerati degenti in camera comune, sempre che l'ospedalizzazione abbia carattere di urgenza". Quanto avanzato dal Dr. med. __________ circa l'impossibilità di ricorrere ad altri istituti privati specializzati in psichiatria non trova fondamento alcuno.

Il controsenso racchiuso nella risposta alla quinta domanda non ha poi mancato di far sorridere il medico di fiducia della cassa. Da un Iato si sostiene infatti che il caso era acuto, caratterizzato da un grave stato depressivo, ideazione suicidale ed eteroaggressività a livello verbale, dall'altro si invia invece l'assicurata a seguire una dieta, accompagnata da intensa fisioterapia, in una clinica per casistica non acuta, con strutture e personale adeguati esclusivamente per LMD. II Dr. med. __________ osserva che se la paziente avesse veramente voluto suicidarsi, presso la Clinica __________ ci sarebbe riuscita senza problemi (sic!).

Forza è constatare che alcun seguito ambulatoriale serio è stato intrapreso tra il 24 maggio ed il 13 giugno 2000. Inoltre, la degenza alla Clinica __________, istituto già di per sé non idoneo per il trattamento di affezioni psichiatriche, si è estesa a prestazioni che con la psichiatria non hanno nulla a che vedere. Gli argomenti sociali, estranei alla nozione di "malattia" posta dalla LAMaI, premono ed appaiono come gli unici veri motivi alla base della degenza litigiosa. Con la sua risposta di causa 8 agosto 2002, la __________, la quale non ha mai rilasciato una garanzia per la degenza, si è già espressa favorevolmente circa la presa a carico dei costi che esclusivamente un serio trattamento semistazionario in una clinica psichiatrica di giorno avrebbe generato. Questa cifra, che rappresenta il 50% di quanto rivendicato dalla Signora __________, è la sola che possa essere giustificata in applicazione della LAMal.

Le conclusioni della risposta di causa 8 agosto 2002 vanno di conseguenza accolte." (Doc. _)

Il TCA, a prescindere dall'esito del gravame, stigmatizza nel modo più assoluto la presa di posizione della Cassa, che, va rammentato, opera nell'ambito dell'assicurazione sociale, laddove afferma testualmente che "II Dr. med. __________ osserva che se la paziente avesse veramente voluto suicidarsi, presso la Clinica __________ ci sarebbe riuscita senza problemi." Infatti, indipendentemente dalle ragioni o meno del rifiuto di rimborsare il costo del ricovero, affermazioni di questo tipo appaiono quanto meno fuori luogo, particolarmente in una causa che vede opposti un assicuratore sociale ad una paziente che, secondo la stessa cassa, necessitava, nel periodo litigioso, almeno di un trattamento semistazionario in una clinica psichiatrica di giorno e che dagli atti risulta essere trattata, nel 2001, per "sindrome depressiva ricorrente in paziente con disturbo di personalità" e "polipatologia somatica in trattamento" con terapie quali: "sostegno psichiatrico e controllo del trattamento farmacologico, psicoterapia individuale, attività di gruppo condotta da uno psicologo, supporto infermieristico e fisioterapia mirata" (doc. _). In particolare la Dr. essa __________ nel giugno 2001 ha affermato di aver seguito "questa difficile paziente in questo periodo per una situazione di instabilità emotiva con momenti depressivi e ansiosi anche intensi, pensieri autolesivi e difficoltà nel programmare e seguire le sue attività e relazioni quotidiane in un contesto di inabilità lavorativa al 100%. Separazione dal marito, trasloco, difficoltà di relazione con la figlia (ndr. gli stessi motivi che un anno prima, nel giugno 2000 hanno indotto il dr. __________ al ricovero litigioso), sono fattori stressanti attuali." (doc. _)

Ritornando al caso di specie, da quanto sopra riportato emerge in realtà che l’istituto disponeva, fino all'entrata in vigore della pianificazione ospedaliera, di personale medico specialista e personale medico comunque adeguatamente formato nonché da personale paramedico adeguatamente formato (come rammenta la direzione della Clinica) e può quindi contare su di una struttura più che adeguata come rammenta d’altra parte la direzione dell’istituto che indica come nessuna Cassa Malati, esclusa la __________, ha mai sollevato problemi.

Questo TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della Clinica __________, sia certamente maggiormente adeguato per queste cure rispetto alla __________ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione del paziente. Il ricovero alla Clinica __________ evita il marchio che purtroppo ancora oggi viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la Clinica __________ (in questo senso STCA __________ sentenza del 15.3.2000 citata pag. 16/17 con riferimento alla Clinica __________ ma valevole, mutatis mutandis, nel caso concreto).

La struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in particolare il dott. __________.

2.12. Il TCA ha richiamato dalla Sezione sanitaria, come rammentato in precedenza, la decisione di autorizzazione d'esercizio rilasciata alla Clinica (doc. _). Dallo scritto 18 novembre 2002 si desume che la Clinica __________ è autorizzata, per il trattamento di una casistica non acuta riguardante 36 posti letto per la medicina interna e generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la medicina preventiva e riabilitativa, con integrati il centro diagnostico per immagine (RM) e il Centro diabetologia, rispettivamente 16 posti letto per cura e riposo di persone anziane.

Va rammentato come in uno scritto 28 dicembre 1999 dell'Ufficio Sanità del Dipartimento della Socialità (a firma di __________) destinato all’allora vice Presidente del TCA e formulato nell’ambito di un’istruttoria relativa alla Clinica di __________ (scritto richiamato anche nella STCA del 12 dicembre 2001 nella causa _, inc. __________, pag. 15 e 16), viene affermato

" E' noto che l'ammissione di un paziente, specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare problemi in futuro.

Si può tuttavia oggettivamente giustificare la richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria. Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche da parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non psichiatriche."

Da ciò emerge chiaramente come l’autorità amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d’esercizio consideri che anche altre Cliniche, oltre alla __________, siano abilitate a trattare pazienti con malattie psichiche leggere. Anche dal profilo dell’autorizzazione ottenuta dal DOS non vi sono elementi che permettano di concludere che la Clinica __________, precedentemente alla nuova pianificazione cantonale (di recente adozione), non sia stata istituto adeguato per la trattazione di casi psichiatrici leggeri.

2.13. Nel caso di specie va ammesso senz’altro che la Clinica __________ era istituto adatto ad ospitare __________. In effetti come dimostrano gli atti, in particolare il certificato medico allestito dal dott. __________ l'assicurata soffriva, al momento del suo ricovero alla Clinica, di uno "scompenso ansioso- depressivo insorto come conseguenza di una problematica lavorativa che aveva portato ad un licenziamento in tronco". La paziente ha "inoltre avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure manifestato una eteroaggressività, unicamente a livello verbale, che in alcune occasioni ha compreso il sottoscritto (ndr. Dott. __________), all'interno di una modalità di funzionamento caratteriale."

Le patologie psichiche presentate dalla paziente rientrano in quelle la cui cura va ammessa presso la Clinica __________, sia dal punto di vista fisico che psichico.

2.14. Resta ora da esaminare, considerato come la Clinica __________ sia struttura adeguata alla cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e rilevato come __________ fosse affetta da patologie psichiatriche di questa natura (ossia stato ansioso depressivo) oltre che dalle affezioni descritte, se l’intensità della patologie imponeva il ricovero stazionario.

Nella presa di posizione del 6 febbraio 2003 il medico fiduciario della __________, Dr. med. __________, afferma:

" Am Arbeitsplatz von Frau __________ traten Schwierigkeiten auf, die zur Entlassung führten. Leider wurde diese Situation noch kompliziert durch Probleme innerhalb der Familie, weshalb der behandelnde Arzt Dr. __________ sich entschloss, die Patientin aus dem häuslichen Milieu zu entfernen.

Die Patientin wurde in die Clinica __________ eingewiesen, mit der Diagnose:

"grave stato depressivo", für eine Zeitdauer von 3 Wochen.

Eine Kostengutsprache wurde von uns nicht erteilt und wir ersuchten den Arzt um nähere Angaben, da unseres Erachtens eine schwere Depression in eine psychiatrische Klinik gehört und nicht in eine Einrichtung, die auf der Spitalliste des Kantons Tessin nur für mittellang bis langdauernde chronische Erkrankungen figuriert.

Da damit der Hospitalisationsort als ungeeignet betrachtet wurde, erteilten wir auch keine Kostengutsprache. Bevor ich eine Hospitalisation anerkenn, müssen folgende Kriterien erfüllt sein.

· Akute Erkrankung

· Versuch einer vorgängigen ambulanten Behandlung die hinreichend dokumentiert ist und als gescheitert betrachtet werden muss.

· Die Kilink muss über die nötigen Behandlungseinrichtungen verfügen und auf einer vom Kanton vorgesehenen Liste figurieren.

Im vorliegenden Fall trifft die Erkrankung zu, hingegen habe ich Probleme ob eine genügend lange ambulante Behandlung zuvor durchgeführt wurde und die Kriterien weshalb diese Behandlung gescheitert ist liegen nicht vor. Viel mehr ging es um soziale Indikationen, da die Patientin aus dem häuslichen Milieu entfernt werden musste. Zu diesem Zweck genügt auch eine Erholung, die aus wirtschaftlicher Sicht wesentlich günstiger ist als eine Hospitalisation.

Die Kriterien die der Kanton Tessin gewählt hat, zur Erarbeitung der Spitalliste sind mir nicht bekannt. Ich gehe aber davon aus, dass diese seriös stattgefunden haben und, dass dort der Schluss gezogen wurde, dass sich die Clinica __________ eignet für mittellang bis langdauernde chronische Erkrankungen. Diese Indikation trifft bei uns nicht zu, weshalb eine Verweigerung der Kostengutsprache zu recht erfolgte. Wir Vertrauensärzte müssen die gesetzlichen Bestimmungen anwenden und die Krankenversicherer darauf hinweisen, dass im Gesetz die Wirtshaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit gefordert werden, und diese sind im vorliegenden Fall nicht vorhanden." (doc. _)

In realtà, il ricovero necessario era da ricondurre alla gravità della situazione valutata nel suo insieme, in particolare come visto in precedenza la paziente ha avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure manifestato una eteroaggressività a livello verbale. Il ricovero fu ritenuto necessario dal dott. __________ apparendo controindicata una cura ambulatoriale rispettivamente semistazionaria, come una clinica di giorno (doc. _). Del resto, la paziente fu inviata allo specialista con urgenza dal proprio medico curante. La circostanza che durante il ricovero è stata eseguita molta fisioterapia non modifica il giudizio circa la necessità del ricovero.

Nel concreto caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti va senz’altro ammesso, vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il ricovero ospedaliero stazionario di __________ fosse indispensabile. Il medico interpellato indica la necessità del ricovero alla luce dello status psichico della paziente sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per la necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui essa versava.

Un ricovero semiospedaliero in una clinica diurna rispettivamente la possibilità di eseguire il trattamento in via ambulatoriale è per contro stato escluso dall’istruttoria condotta.

Va del resto rammentato che il dott. med. __________, a differenza del Dr. __________ , medico fiduciario della Cassa, è specialista FMH in psichiatria e psicoterapia da diversi anni ed ha avuto in cura __________, potendo constatare di persona, e dunque direttamente, la patologia di cui era affetta la paziente ed in particolare il suo stato psichico e fisico.

Il grave scompenso diagnosticato, visto anche il citato pericolo suicidale che imponeva misure concrete di allontanamento dalla situazione di conflitto per la paziente, ha giustificato il ricovero in ambiente ospedaliero come voluto dal dott. __________.

Va qui rammentato che il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

D'avviso di questo TCA, in concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti è dimostrato secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), la necessità del ricovero acuto presso la Clinica __________.

2.15. Alla luce di tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la ricorrente al momento del ricovero e per tutto il periodo in cui è avvenuta la cura, imponevano certamente la degenza stazionaria in una struttura adeguata alla patologia quale é la Clinica __________. Altra struttura, ad esempio la __________ non sarebbe stata adatta. Ne discende che la Cassa malati resistente deve assumersi le spese del ricovero presso la Clinica __________.

In queste condizioni il gravame va accolto e la decisione impugnata annullata.

Alla Cassa è fatto obbligo di assumersi le spese derivanti dalla degenza della ricorrente per il periodo dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000 presso la Clinica __________.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

La decisione impugnata è annullata e la __________ è condannata al pagamento del ricovero di __________ presso la Clinica al __________ dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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