Jurisdiction and refund of supplementary health premiumsGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.56

Data decisione, Autorità: 01.07.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00056-58

IR/cd

Lugano 1 luglio 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sulla petizione del 13 maggio 2002 di

1. __________,
2. __________,
3. __________, 2.,3. rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del accolto emanata da

__________, rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

Letti gli atti e ritenuto:

In fatto

1.1. __________, __________ e __________ hanno inoltrato a questo TCA un’istanza tendente all’esperimento di conciliazione al fine di essere convocati dinanzi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni unitamente ai rappresentanti della __________, rappresentata dal suo centro regionale di servizio a __________, in relazione a premi pagati assertivamente in maniera maggiore rispetto a quanto dovuto.

1.2. L'istanza in questione è stata dichiarata irricevibile da parte del giudice delegato ed in data 13 maggio 2002 l’avv. __________, per sè e per e per la moglie __________ rispettivamente per il figlio __________, ha inoltrato la petizione in discussione con cui postula la condanna della __________ al pagamento di CHF 809.90 per il figlio __________, CHF 106.- in favore della moglie __________ e CHF 1'108,40 in suo favore. A fondamento della sua petizione il legale __________ rileva:

" (…)

Gli attori sono praticamente da sempre (__________fin dalla nascita) assicurati presso la convenuta per il rischio malattia. I premi sono sempre stati pagati facendo un uso contenuto delle prestazioni.

__________ vive sempre e tuttora in comunione domestica con i genitori __________ e __________. La __________ ne è perfettamente informata.

E' noto che nel corso degli anni criteri di fissazione dei premi (e i premi stessi) hanno subito notevoli cambiamenti che le Casse malati hanno puntualmente applicato d'ufficio, anche laddove sarebbe stato richiesto e doveroso il coinvolgimento dell'assicurato (applicazione di nuove franchigie, p. es., ecc.). Tra le varie modifiche intervenute, nel 1997 la __________ ha introdotto una riduzione famiglia per il premio delle assicurazioni integrative del 10 % per tre persone assicurate, sempre attuale, del quale i tre assicurati __________, __________ e __________ avrebbero dovuto essere messi a beneficio.

Questa "novità" non fu oggetto di nessuna comunicazione particolare agli assicurati, ma nella divulgazione e nella pubblicità delle proprie prestazioni e dei nuovi prodotti inserita negli opuscoli della __________ questo beneficio viene presentato e lasciato apparire come pacifico: per tre persone assicurate nello stesso gruppo famigliare viene concesso una riduzione del 10% (per due persone lo sconto era limitato al 5%). Nel conteggio dei premi veniva indicata una voce corrispondente "Riduzione per famiglie per assicurazioni integrative secondo LCA".

Gli attori __________, __________ e __________ avevano diritto alla riduzione del 10% in quanto realizzavano le condizioni previste.

Recentemente, nel corso di una verifica ai fini del trasferimento dell'assicurazione presso la collettiva dell'ordine degli avvocati (concretizzato con effetto al 1 settembre 2001) è emerso che a far tempo dal 1995 l'attore __________ è stato ingiustificatamente, senza venire informato, tolto dalla condizione di membro familiare senza che ne fossero date le condizioni e collocato nella categoria singolo.

Conseguentemente la __________ ha omesso di considerarlo quale membro della famiglia al momento dell'introduzione delle nuove condizioni e privando così gli attori dello sconto al quale avevano diritto. Va per contro rilevato che lo sconto per due persone assicurate venne invece applicato d'ufficio agli assicurati __________ e __________.

I tentativi degli attori di ottenere una ricalcolazione dei premi per i mesi successivi al 1°gennaio 1997 e la restituzione di quanto pagato in eccesso sono rimasti infruttuosi, la cassa trincerandosi dietro l'obiezione che avrebbe dovuto essere presentata a suo tempo una richiesta esplicita affinché i tre contratti fossero riunificati e lo sconto applicato.

La tesi è insostenibile: prescindendo dal fatto che gli attori non avevano motivo di chiedere di ricongiungere qualcosa che non sapevano essere stato disgiunto, la concessione dello sconto era soggetta ad una condizione oggettiva data la quale nasceva il diritto e che concretamente era realizzata.

Appurato che al nucleo familiare composto dagli attori __________, __________ e __________ non era stato concesso la riduzione sul premio alla quale avevano diritto e che quindi erano stati defraudati subendo un pregiudizio patrimoniale esattamente determinabile, la Cassa aveva il dovere di procedere ad una ricalcolazione dei premi, versando poi o bonificando agli attori sui premi futuri gli importi pagati in eccesso.

Stando ai dati desumibili dai contratti ottenuti dalla __________ e dai conteggi dei premi (dove viene indicato il premio netto, con l'eventuale riduzione già conteggiata), il maggior onere finanziario fino al trasferimento nel contratto collettivo dell'Ordine degli avvocati corrisponde approssimativamente (riservato l'esito di eventuali ulteriori successive verifiche trattandosi di ricostruzione sulla base dei dati disponibili, parzialmente incompleti) ai seguenti importi (calcolati applicando la riduzione alle singole poste delle assicurazioni complementari con arrotondamento al 10 centesimi, come effettuato dalla __________ per gli attori __________ e __________ limitatamente al 5%):

• __________, per il quale non era stata concessa nessuna riduzione: fr. 183.60 per l'anno 1997 (__________3.30 + __________ 11.70 + __________ 0.30 = 15.30 per 12 mensilità), fr. 183.70 per l'anno 1998 (__________3.30 + __________ 11.70 + __________ 0.40 = 15.40 per 12 mensilità), fr. 201.60 per l'anno 1999 (__________3.80 + __________ 12.40 + __________ 0.60 = 16.80 per 12 mensilità), fr. 193.20 per l'anno 2000 (__________3.80 + __________ 11.70 + __________ 0.60 = 16.10 per 12 mensilità), fr. 128.80 per 8 mesi del 2001 (__________3.80 + __________ 11.70

• __________ 0.60 = 16.10 per 8 mensilità), per complessivi fr. 890.90.

• __________, per il quale era stata concessa una riduzione unicamente del 5% anziché del 10% (il calcolo viene effettuato partendo dal premio netto indicato sulla scheda del contratto, moltiplicato per 100/95 e applicando il 5% sul risultato ottenuto): fr. 199.20 per l'anno 1997 (__________2.70

• __________ 13.60 + __________ 0.30 = 16.60 per 12 mensilità), fr. 217.20 per l'anno 1998 (__________2.70 + __________ 15.00 + __________ 0.40 = 18.10 per 12 mensilità), fr. 234.00 per l'anno 1999 (__________2.70 + __________ 16.40 + __________ 0.40 = 19.50 per 12 mensilità), fr. 260.40 per l'anno 2000 (__________2.70 + __________ 18.60 + __________ 0.40 = 21.70 per 12 mensilità), fr. 197.60 per 8 mesi del 2001 (__________3.00 + __________ 21.20 + __________ 0.50 = 24.70 per 8 mensilità), per complessivi fr. 1'108.40.

• __________, per il quale era stata concessa una riduzione unicamente del 5% anziché del 10% (il calcolo viene effettuato partendo dal premio netto indicato sulla scheda del contratto, moltiplicato per 100/95 e applicando il 5% sul risultato ottenuto): fr. 196.80 per l'anno 1997 (__________2.50

• __________ 13.60 + __________ 0.30 = 16.40 per 12 mensilità), fr. 217.20 per l'anno 1998 (__________2.70 + __________ 15.00 + __________ 0.40 = 18.10 per 12 mensilità), fr. 235.20 per l'anno 1999 (__________2.70 + __________ 16.40 + __________ 0.50 = 19.60 per 12 mensilità), fr. 261.60 per l'anno 2000 (__________2.70 + __________ 18.60 + __________ 0.50 = 21.80 per 12 mensilità), fr. 195.20 per 8 mesi del 2001

(__________2.70

• __________ 21.20 + __________ 0.50 = 24.40 per 8 mensilità), per complessivi fr. 1'106.00.

E meglio come (quanto meno indicativamente) risulta dalla documentazione allegata relativa al conteggio dei premi pagati in questi anni. E' verosimile che in assenza di una migliore collaborazione da parte della __________, solo una perizia permetterà di conoscere l'esatto ammontare degli importi dalla stessa percepiti senza causa.

Trattandosi in ogni caso di importi pagati per errore e che non erano dovuti sono date le condizione per la restituzione da parte della __________ che li ha percepiti indebitamente. " (Doc. _)

1.3. Con risposta del 6 giugno 2002 __________ ha aderito totalmente alle pretese di parte attrice esprimendosi nei seguenti termini:

" (…)

Oggetto del contendere risulta essere una "riduzione famiglia" introdotta dalla __________ nel 1997 il cui ammontare era fissato al 10% da calcolarsi sul premio delle assicurazioni integrative pattuite ma a condizione che un nucleo famigliare composto di almeno 3 persone fosse assicurato presso la qui convenuta.

(…)

Gli attori sostengono che casualmente (e meglio il l. settembre 2001 e cioè in concomitanza con il trasferimento delle coperture assicurative individuali presso la collettiva dell'ordine degli avvocati) "è emerso che a far tempo dal 1995 l'attore __________ è stato ingiustificatamente, senza venirne informato, tolto dalla condizione di membro famigliare senza che ne fossero date le condizioni e collocato nella categoria singolo" . A mente degli attori detto fatto ha impedito la concessione del citato sconto famiglia (10%) alla comunione domestica __________, __________ e __________.

(…)

A seguito di una estesa descrizione gli attori espongono un conteggio - che si riservano di modificare in base alle risultanze di una perizia ad hoc - in base al quale ritengono di vantare un credito fronte la qui convenuta, più precisamente: avv. __________: fr. 1'108.40; signora __________: fr. 1'106.-; signor __________: fr. 890.90.

(…)

II servizio giuridico dell'__________ ha proceduto alle ricerche indispensabili. A tutti gli effetti è apparso che il figlio __________ sia stato separato dai genitori in concomitanza con l'uscita del fratello __________. Ora, la richiesta di separazione dalla __________ è espressamente menzionata in una cartella della qui convenuta. Tale cartella è però silente sul fatto a sapere se la postulata separazione fosse stata richiesta per un solo figlio - o entrambi i figli - dei signori __________. A questo punto, preso atto che sia letteralmente impossibile stabilire se la citata separazione dal nucleo famigliare __________ concerneva solo il signor __________ o i signori __________ e __________, la qui convenuta - malgrado qualche dubbio - accetta la pretesa di parte attrice.

(…)

Preso atto dell'avvenuta acquiescenza nonché del tenore dei conteggi presentati dalla parte attrice, conteggi ritenuti corretti, la __________ dichiara che corrisponderà al rappresentante legale di parte attrice l'importo complessivo di

fr. 3'105.30 (detto importo è così composto: avv. __________:

fr. 1'108.40; signora __________: fr. 1'106.-; signor __________: fr. 890.90)." (Doc. _)

La risposta di causa è stata trasmessa agli attori i quali, per il tramite del patrocinatore, hanno preso atto dell’acquiescenza postulando l’assegnazione di congrue ripetibili già postulate d’altronde con la petizione.

In diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Fondandosi sul contratto che li lega alla __________ nell’ambito delle coperture complementari i signori __________a, __________ e avv. __________ chiedono la condanna dell’assicuratore al versamento di premi in eccesso percepiti.

Occorre anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie.

L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI, sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con

terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

Nel caso di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA (cfr. doc. _).

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

2.3. Come indicato i signori __________, invocando la violazione del contratto da loro concluso con __________ nella misura in cui gli accordi prevedevano uno sconto sull’ammontare dei premi a partire dal 1997, postulano la condanna dell’assicuratore alla retrocessione della parte dei premi percepiti in eccesso. __________, in sede di risposta di causa, ha dato atto dell’esattezza delle pretese formulate dall’avv. __________ per se e per i suoi patrocinati. L’ammissione da parte dell’assicuratore è intervenuta solo a fronte della petizione in discussione e malgrado __________ fosse a conoscenza delle pretese dei signori __________ da tempo (l’avv. __________ aveva infatti avanzato in precedenza le sue pretese con istanza irricevibile a questo TCA ciò che l’assicuratore poteva recepire dando seguito alle pretese degli assicurati).

Si può qui allora parlare di acquiescenza (in questo senso II CCA 14 dicembre 1994 in re B c./G) poiché la richiesta contenuta nella petizione dei signori __________ è stata riconosciuta pienamente dall’assicuratore, compresi gli interessi al 5% fatti valere, almeno (nell’ipotesi più favorevole ad __________) a partire dal 31 ottobre 2001. La pretesa appare in effetti fondata. L’assicuratore, dal 1997, ha infatti riconosciuto “per tutte le assicurazioni integrative” uno sconto per famiglie del 10% (doc. _), sconto che è stato calcolato nel dettaglio in sede di petizione per i vari anni d’interesse e per i membri della famiglia __________, ciò sulla scorta della documentazione attestante l’ammontare dei premi delle coperture complementari (doc. _ – _). __________ ha ammesso la pretesa come corretta anche nella sua calcolazione.

2.4. A fronte dell’acquiescenza i signori __________ appaiono parte vincente in causa. Alla parte vincente in causa vanno anche riconosciute ripetibili. In merito l’art. 22 LPrTCA rammenta infatti come “il ricorrente” che vince la causa ha diritto, nella misura stabilita dal giudice, al rimborso delle spese processuali, dei disborsi e delle spese di patrocinio. L’importo delle ripetibili non è vincolato al valore di causa. Per il concetto di ripetibili può essere fatto rinvio all’art. 150 CPC.

Nel caso di specie gli attori __________ e __________ sono patrocinati dall’avv. __________, titolare di uno studio d’avvocatura a __________, mentre l’avv. __________ agisce anche per conto proprio. E’ quindi discussione di ripetibili in senso stretto in questa sede unicamente per i signori __________ e __________. Per l’avv. __________ occorre rilevare come egli abbia salvaguardato i propri interessi direttamente in causa senza fare capo a colleghi dello studio o terzi. Da osservare come gli attori abbiano dovuto adire il Tribunale per ottenere ragione e per vedersi riconosciuta la cifra protestata. L’avv. __________, contrariamente alla signora __________ ed al figlio __________, non ha quindi diritto a rifusione delle spese di patrocinio.

Ci si deve porre il quesito a sapere se all’avv. __________ possa invece essere riconosciuta un’indennità equa quale parte non patrocinata siccome avvocato che agisce in causa propria. Il dispendio temporale appare indubbio e ciò anche a fronte dell’atteggiamento dell’assicurazione convenuta che aveva da tempo notizia delle pretese avanzate dai signori __________ ed ha atteso di essere convenuta in causa per esaminarle ed ammetterle. Va anzitutto osservato come “nel concetto di ripetibili … rientra anche un’equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore, già per compensare il dispendio di tempo” (Rep. 1990 213 e citazioni ivi riportate). Non va dimenticato che, nel concreto caso, non ci si trova confrontati con una procedura in cui la Cassa resistente opera nella sua qualità di amministrazione. Il caso demandato al TCA è di puro diritto civile ma con connotazioni di diritto delle assicurazioni sociali. La procedura applicabile alla fattispecie regola solo in parte la materia delle ripetibili all’art. 22, per il resto occorre far capo al Codice di procedura civile. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest’ambito riconosce anche all’avvocato che si difende da solo in causa il diritto ad un’equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/ X.).

Nel concreto caso l’avv. __________ ha indubbiamente utilizzato del tempo, e la sua formazione, per la procedura di cui si tratta. Appare quindi adeguato riconoscere ai signori __________ e __________ un importo di CHF 300.- ciascuno quale indennità per ripetibili ed all’avv. __________ pure un importo di CHF 300.- quale equa indennità comprensiva delle spese. Nelle somme indicate è compresa l’IVA. In effetti la parte attrice, come evidenziato, è da ritenersi vincitrice nella causa per acquiescenza della Cassa.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é accolta nel senso delle considerazioni esposte ritenuta l’acquiescenza della __________ convenuta.

1.1. Di conseguenza __________ è condannata al versamento di:

CHF 809.90 al signor __________,

CHF 1'108,40 al signor avv. __________,

CHF 1'106.- alla signora __________

oltre agli interessi al 5% dal 31 ottobre 2001

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa convenuta verserà agli attori l’importo complessivo di CHF 900.-, ossia CHF 300.- ciascuno, a titolo di ripetibili, per i signori __________ e __________, e CHF 300.- a titolo di equa indennità e per le spese sostenute ai fini di causa per l’avv. __________. Le somme indicate sono comprensive dell’IVA.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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