36.2002.50•Supplementary daily benefits after illness under LCA
36.2002.50Altro tribunale7 feb 2003Granted
Estratto da Omnilex
The claimant, a worker insured under a collective daily-benefit policy governed by the LCA, challenged the insurer's refusal to pay benefits after 20 October 2001. The insurer argued that he could work in lighter jobs and therefore fell below the 50% threshold only partially. After reviewing several medical reports and additional expert questions, the court held that the claimant was fully unable to do his former work but retained only a limited residual capacity in suitable light work. Applying statistical wage data and a 25% deduction, the court found a 51.18% loss of earning capacity and ordered continued payment of benefits, plus party costs.
Art. 61 LCA; collective daily-benefit insurance under the LCA: mitigation of damage and assessment of residual earning capacity. Where a claimant can no longer perform the former occupation, the insurer may require a reasonable change to suitable lighter work; however, the residual capacity must be assessed concretely on the basis of the actual previous work and the medically established limitations, not on an abstract or erroneous occupational premise. If the insured can perform only light work with a reduced efficiency, the income comparison must reflect the usable capacity and any justified deduction for personal circumstances; benefits remain due so long as the resulting incapacity reaches the contractual threshold. The probative value of medical reports depends on completeness, thoroughness, consistency and reasoned conclusions (consid. 2.4-2.7).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2002.50
Data decisione, Autorità: 07.02.2003, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00050
cs/cd
Lugano 7 febbraio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 29 aprile 2002 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, classe 1942, cittadino italiano, dal 1981 ha lavorato alle dipendenze della __________, la quale ha stipulato, per i suoi dipendenti, presso la Cassa malati __________ un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera in caso di malattia sottoposta alla LCA (doc. _ e _).
1.2. In data 19 aprile 2001 il datore di lavoro ha comunicato alla __________ la malattia di __________ (doc._). Il rapporto del medico curante dott. __________ attestava una crisi acuta di labirintite.
La __________ ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurate.
1.3. Dopo aver sottoposto l'assicurato ad alcune visite di controllo a cura del medico di fiducia della Cassa, Dott. __________, l'inabilità lavorativa è stata riconosciuta provvisoriamente fino al 10 giugno 2001 (doc. _).
In seguito ad un'ulteriore visita presso il medico di fiducia, con scritto del 20 giugno 2001 la __________ ha comunicato all'assicurato di ritenerlo inabile al lavoro in misura completa nella propria attività attuale di pittore e abile in misura completa in attività leggere "che non implichino manovre di estensione, in particolare del rachide cervicale e di lavoro su ponteggi " quali attività di custode, benzinaio, fattorino e ha assegnato a __________ un termine di 4 mesi per la ricerca di una nuova attività (doc. _).
1.4. Successivamente la Cassa ha chiesto al dott. __________, specialista in neurologia, l'allestimento di una perizia neurologica, delle cui risultanze si dirà nei considerandi di diritto.
Con scritto 21 agosto 2001 la __________ si è riconfermata nelle proprie precedenti conclusioni, indicando inoltre che le prestazioni sarebbero state erogate fino al 20 ottobre 2001 (doc. _).
1.5. L'assicurato, rappresentato dall'avv. dott. __________, nel corso del mese di febbraio 2002 ha presentato alla __________ la diagnosi del dott. __________, specialista in otorinolaringoiatria ed ha chiesto il versamento di ulteriori prestazioni.
1.6. In seguito al rifiuto da parte della __________ di erogare le indennità per malattia oltre il 20 ottobre 2001, l'assicurato ha presentato al TCA una petizione nella quale afferma:
" (…)
Con scritto del 20 giugno 2001 la __________ ha comunicato che il rapporto del medico di fiducia __________ evidenzia che il
"é inabile al lavoro in misura completa nella sua attuale professione di pittore"
ma che sarebbe in grado di svolgere attività più leggere che non richiedono l'uso di ponteggi, per esempio quella di custode, di benzinaio o di fattorino.
Di conseguenza la __________ asserisce che il __________ può utilizzare una capacità lavorativa residua.
Prove: doc., testi.
Con tale lettera la __________ ha anche indicato il calcolo basato su un reddito ipotetico riferito ad una attività semplice e ripetitiva che permetterebbe di conseguire un guadagno di CHF 45'396.-. Applicando conformemente alla prassi in vigore una riduzione del 25% e raffrontando tale guadagno ipotetico con il reddito annuo percepito nella precedente professione, ha stabilito un grado di inabilità lavorativa del 43%. Essa ha di conseguenza negato il diritto alla prestazione di indennità per malattia a far tempo dal 20.10.2001.
II calcolo è il seguente:
reddito conseguito nella precedente professione: CHF 59'625.-
reddito conseguibile in una nuova attività semplice:
75% di 45'396.- = CHF 34'047 grado di inabilità lavorativa 100 - (34'047.- : 59'625.- x 100) = 43%
Prove: doc.
Sulla base di una seconda perizia, neurologica, affidata ad altro medico di fiducia: il dott. __________, la __________ ha confermato con lettera dei 21.8.2001 che il __________ è
"completamente inabile al lavoro in modo definitivo nella professione di pittore-imbianchino"
perché la sintomatologia vestibolare
"renderebbe rischiosa l'attività soprattutto su ponteggi e impalcature".
La __________ ha peraltro di nuovo asserito che il __________ sarebbe abile al lavoro in attività più leggere di quella sopraindicata (quali lavori di sorveglianza, piccole commissioni, benzinaio, ecc.).
Prove: doc.
L'assicurato con lettera 9 ottobre 2001 ha fatto presente alla __________ che i rapporti dei suoi medici di fiducia dott. __________ e dott. __________ partono dall'errato presupposto che egli esercitasse il mestiere di pittore, rispettivamente di imbianchino-pittore e che svolgesse la propria attività sopra ponteggi e impalcature.
Con tale scritto il __________ rilevava inoltre come i rapporti medici, pur concordando su una diagnosi di sindrome vertiginosa recidivante e incurabile, non fossero per nulla univoci nello stabilire le origini della malattia. Per taluno la causa sarebbe di natura embolica cerebrale (dott. __________), per altri consisterebbe in una probabile insufficienza vertebro-basilare (dott. __________), in fine la causa potrebbe essere una vestibolopatia periferica recidivante (dott. __________).
E' opportuno rilevare come il medico di fiducia __________ ha costatato che il __________ ha presentato in modo acuto vertigini rotatorie alla guida della propria vettura e che, sdraiato, lamenta capogiro con il capo rivolto verso destra.
Prove: doc., testi.
Malgrado questa incertezza sull'origine e le cause della malattia, sul cui carattere irreversibile tutti i medici concordano, la __________, dopo avere avuto conferma dell'attività svolta dal __________ presso la __________, che non è quella di pittore indicata dai suoi medici di fiducia, ma di semplice manovale, con lettera del 22 novembre 2001 ha mantenuto la propria precedente decisione del 20 giugno 2001; ciò sulla base di una laconica conferma del dott. __________ priva di qualsiasi motivazione (vedi lettera 20.11.01).
Prove: doc., testi.
II 3 dicembre 2001 il __________ faceva richiesta di essere sottoposto ad esame approfondito da parte di un medico otorinolaringoiatra, specialista in fisiopatologia vestibolare. L'assicurazione non ha ritenuto opportuno predisporre questo tipo di esame né altre perizie, lasciando all'assicurato di eseguirle, ma "naturalmente" a proprie spese (così viene precisato nella lettera 4.12.01).
Prove: doc.
II __________ si é sottoposto, a proprie spese, ad accertamento specialistico in fisiopatologia vestibolare. II referto ha accertato che egli è affetto da una sofferenza vascolare cronica, sia cerebrale sia a carico soprattutto dell'orecchio destro e che la vertigine è dovuta alla concomitante sofferenza dell'organo dell'equilibrio.
Tale perizia eseguita da un medico otorinolaringoiata e audiologo, il dott. __________ e presso il Servizio di otoneurologia __________ ha confermato che la situazione è irreversibile, cronica ed evolutiva.
II dott. __________ non si è espresso (nemmeno gli è stato chiesto di pronunciarsi) su una eventuale capacità lavorativa residua. È tuttavia evidente che la medesima non può in ogni caso raggiungere il grado del 100% indicato dai medici di fiducia dell'assicurazione. In effetti, questo perito ha costatato che la mancanza di equilibrio si manifesta anche in condizioni statiche (quindi a prescindere dal tipo di attività lavorativa su ponteggi) e che la perdita di equilibrio si verifica anche durante un normale movimento deambulatorio (stepping).
Prove: doc., testi, perizia.
I risultati di tale referto sono stati trasmessi all'assicurazione, la quale con lettera del 5 marzo 2002 ha comunicato che il nostro medico di fiducia dopo l'esame della documentazione specialistica del dott. __________ ha confermato le valutazioni degli altri suoi medici di fiducia, __________ e __________.
Anche per sapere chi fosse questo terzo medico di fiducia e per poter disporre della sua valutazione, è stato necessario, come sempre in precedenza, fare esplicita richiesta scritta.
Ciò che evidenzia un comportamento per nulla collaborante e denota mancanza di spontanea trasparenza, atteggiamento della __________ che merita di essere messo in risalto.
Prove: doc.
II controllo dei precedenti referti medici è stato affidato al dott. __________, specialista in medicina interna. Questi ha fatto riferimento, per il proprio parere, alle diagnosi emesse dai precedenti medici di fiducia della __________ nonché al referto del dott. __________.
II dott. __________, sulla base degli atti messi a sua disposizione, conferma:
l'esistenza di una sindrome vertiginosa, associata a ipoacusia destra,
la compromissione (accertata dal dott. __________) della funzione globale di equilibrio,
l'accertamento di una sensibilità delle arterie vertebrali alle variazioni posturali del capo,
la manifesta difficoltà di controllo in posizione eretta a seguito dei movimenti di flessione ed estensione della testa.
Egli dà altresì atto che malgrado le diverse interpretazioni sulla causa dei disturbi, tutti i medici concordano sulle limitazioni alle quali il __________ deve sottostare a causa dei disturbi vertiginosi recidivanti e quelli dell'equilibrio persistenti.
Prove: doc., testi.
Assumendo l'errata premessa fattuale indicata dal dott. __________ e già fatta propria dal dott. __________, cioè che il __________ esercitasse l'attività di pittore imbianchino, il Dott. __________, esprimendosi su una eventuale capacità lavorativa residua, conclude che il
"__________ non può svolgere attività lavorative che lo espongono a pericoli (lavori su ponteggi o comunque in alto oppure lavori su macchine) e deve evitare i movimenti di flessione-estensione del capo.",
ma ch'egli può esercitare attività più confacenti, come indicato dal dott. __________ (custode, benzinaio o fattorino).
Prove: doc., testi.
Dobbiamo purtroppo costatare che, malgrado le precisazioni fornite con lettera 9 ottobre 2001, tutti i medici di fiducia della __________ partono dal falso presupposto che il __________ esercitasse l'attività di pittore, lavorando su impalcature o ponteggi, mentre risulta in modo manifesto e incontestato agli atti che la sua attività lavorativa è sempre stata quella di manovale.
Ne risulta che le previsioni dei medici di fiducia della __________ sull'esistenza di una capacità lavorativa residua sono manifestamente infondate perché si basano su presupposti errati che non trovano riscontro nella realtà. Quella compromessa è l'attività correlata a lavori semplici, quella di manovale, l'unica sempre esercitata in precedenza.
Prove: doc., testi.
La __________ sorvola su questo evidente errore di accertamento dei fatti e intende mantenere la propria decisione, considerando il __________ abile per una attività lucrativa in lavori più leggeri. Si rende quindi necessaria la presente causa, promossa ai sensi dell'art. 75 cpv. 1 e 2 della legge di applicazione della LAMAL (LCAMal, 6.4.6.1) in vigore dal 1. gennaio 1996.
Come sopra precisato, con effetto al 26 gennaio 1990 la __________, datore di lavoro del __________, ha concluso con la __________ un contratto collettivo di assicurazione comprendente le indennità giornaliere per malattia. Ne risulta in base alle citate norme che le contestazioni fra la __________, la __________ e il __________ derivanti da detta assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie devono essere decise dal Tribunale Cantonale delle assicurazioni, secondo le norme di procedura per le cause promosse davanti al medesimo.
Sono applicabili la legge sul contratto di assicurazioni (LCA, 221.229.1) e le disposizioni sul contratto concluso dal datore di lavoro il 26 gennaio 1990.
Oggetto della presente vertenza è l'assegnazione al __________ di indennità giornaliere per perdita di guadagno superiore al 50% anche posteriormente al 20 ottobre 2001.
A questo riguardo si rileva che non è contestato che l'evento dell'8 settembre 2000 rientri fra i rischi assicurati dal contratto collettivo stipulato dalla __________ con la __________.
Poiché l'indennità giornaliera di malattia è un'assicurazione di patrimonio si pone effettivamente il problema di stabilire se l'assicurato può utilizzare la sua capacità lavorativa residua al fine di ridurre il danno (art. 61 LCA).
Per decidere sull'incapacità lavorativa si deve fare riferimento ai dati forniti dal medico, ma occorre considerare in modo concreto e reale la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute, ciò con riferimento all'attività svolta in precedenza.
Nel caso particolare l'incapacità lavorativa residua non va riferita all'attività di pittore e/o imbianchino perché questa non era l'attività svolta dal __________. Per stabilire quanto da lui si può ragionevolmente esigere per attenuare le ripercussioni del danno alla salute di cui è affetto, bisogna quindi riferirsi a lavori prospettabili facendo riferimento alla professione e/o al mestiere precedentemente esercitato che, ripetiamo, non era quello di imbianchino.
Non si può nemmeno imporre come vorrebbe la __________ un cambiamento di professione che tale non é.
Con riferimento all'attività lavorativa precedentemente svolta, non è lecito asserire che vi sia una capacità lavorativa residua del 100% perché è errata la professione indicata quale punto di riferimento (pittore) per accertare una capacità residua. Le possibilità future indicate dai medici di fiducia non risultano essere più convenienti, date le condizioni di salute del __________, rispetto a quella di manovale precedentemente esercitata. Ciò esclude l'occupazione in una attività sostitutiva del tipo di quelle indicate dalla __________.
Risulta di conseguenza errato per stabilire il grado di invalidità del __________ porre come reddito ipotetico da lui conseguibile l'importo di
fr. 34'047.- (già tenuto conto della riduzione del 25% consentita dalla giurisprudenza).
Oltre a queste ragioni, occorre anche considerare che il __________ non può reinserirsi nel mondo del lavoro, considerata la sua età, di 60 anni, la nazionalità straniera, il fatto che egli è al beneficio di un permesso G, che non può usufruire della vettura per le ragioni indicate dal dott. __________, condivise dagli altri medici.
II calcolo eseguito dalla __________ va quindi rivisto perché anche ammettendo, per assurda ipotesi, che il __________ avesse ancora una capacità lavorativa ridotta, il suo grado di inabilità supererebbe sicuramente il 50%, ciò che gli conferisce il diritto di percepire l'indennità giornaliera per malattia.
Per questi motivi,
viste le norme più sopra citate, ogni altra applicabile, la legge di procedura per le cause davanti al TCA, considerato che questo Tribunale accerta d'ufficio i fatti e applica in modo autonomo le norme di legge, si chiede
a giudicare:
La petizione è accolta. Di conseguenza:
la __________ è condannata a versare a __________ indennità giornaliere dal 20 ottobre 2001 per perdita di guadagno superiore al 50%." (cfr. doc. _)
1.7. La Cassa in risposta ha postulato la reiezione della petizione osservando:
" (…)
3.1. Il litigio verte sulla questione a sapere se l'attore abbia diritto ad indennità giornaliere per perdita di guadagno superiore al 50% anche oltre il 20.10.2001. La procedura vede contrapposte le parti sulla questione a sapere se la convenuta - la quale
avvalendosi della valutazione dei medici consultati, secondo cui l'attore a partire dal 20.10.2001 sarebbe inabile totalmente nella professione abituale ma abile senza restrizione in un'attività leggera (quale custode, benzinaio, fattorino) (cfr. in partic. doc. _) - abbia a giusto titolo negato il diritto a prestazioni.
In modo preliminare occorre precisare che il diritto dell'attore a percepire prestazioni d'indennità giornaliera si definisce in base al contratto collettivo d'assicurazione tra la convenuta e la ditta __________ (doc. _). Tale contratto rimanda alle Condizioni generali 01.01.1999. Secondo quest'ultime "basi del contratto" sono: il contratto firmato, le presenti CGA, le condizioni particolari d'assicurazione, eventuali accordi particolari scritti; a titolo completavo il contratto soggiace alla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Secondo le condizioni contrattuali, il diritto a prestazioni dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera presuppone l'esistenza di un'inabilità lavorativa dovuta a malattia attestata dal medico di almeno 50 %; in caso di inabilità parziale al lavoro, l'indennità giornaliera assicurata viene proporzionalmente ridotta al grado dell'incapacità lavorativa.
3.2 Secondo l'art. 61 LCA in caso di sinistro l'avente diritto è tenuto a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non vi sia pericolo di mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime (cpv. 1); se egli ha mancato quest'obbligo in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto (cpv. 2).
Questa disposizione si applica anche nelle assicurazioni delle persone, le cui disposizioni speciali sono riunite nella III. Parte della legge (A. Maurer, Schweizerische
Privatversicherungsrecht, 1995, pag. 346).
Secondo la giurisprudenza l'assicurazione d'indennità giornaliera fissata secondo il guadagno professionale dell'assicurato non è un'assicurazione di persone, bensì
un'assicurazione di patrimonio e quindi di danni ed è pertanto soggetta al principio indennitario, secondo il quale l'assicurazione compensa all'avente diritto il danno economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44).
L'assicurato che non può più svolgere permanentemente la sua precedente professione, potendo ragionevolmente pretendere da lui la messa a frutto della sua capacità lavorativa residua in un'altra professione, è tenuto ad attenuare il più possibile il danno assicurativo (Art. 61 LCA; A. Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Edizione, 1995, pag. 344 segg.). L'assicuratore deve concedere all'assicurato un periodo di tempo sufficientemente lungo che gli permetta di cercarsi una corrispondente possibilità di lavoro (DTF 104 V 44; RAMI 1982, pag. 74 e segg.). Il Tribunale federale delle assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati dei periodi d'adattamento variabili dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 cons. 2a; RAMI 1987, pag. 108; 1994 pag. 113 e segg.).
3.3 In concreto i rapporti medici del curante dott. __________ (doc. _, _, _) attestanti un'inabilità lavorativa dell'attore per sindrome vertiginosa, crisi acuta di labirintite sono stati sottoposti alla valutazione del medico di fiducia dott. __________, specialista in medicina interna, il quale visitava l'attore il 11.05.2001. In tale evenienza costui constatava "vertigini rotatorie vengono chiaramente evocate dalla flessione e dall'estensione del rachide cervicale, mentre non si osserva lo stesso fenomeno con rotazione o lateroflessione" e, riconoscendo un'inabilità sino al 10.06.2001, concludeva per una "sindrome vertiginosa su probabile insufficienza vertebro-basilare, turbe degenerative statiche del rachide cervicale" (doc. _). Visitato nuovamente l'attore in data 18.06.2001 il dott. __________, non avendo rilevato alcun cambiamento, concludeva escludendo una ripresa dell'attività lavorativa di __________ nella professione di pittore "in quanto questo implica frequenti manovre di flessione ed estensione del rachide cervicale e di lavorare su ponteggi cose che sono assolutamente precluse dalla sua malattia" ma abile senza restrizione in ogni altra attività "che non implichino manovre di estensione in particolare del rachide cervicale e di lavorare su ponteggi", quali ad es. quella di benzinaio, fattorino o custode (doc. _).
Al dott. __________ venivano successivamente trasmessi anche la cartella clinica della degenza dell'attore all'Ospedale di __________ (dal 21.04.2001 al 04.05.2001) e ulteriori rapporti del curante italiano dott. __________ che riteneva la sindrome vertiginosa essere di natura "embolica-cerebrale" (doc. da _ a _). In merito il dott. __________ osservava in data 03.08.2001 essere la valutazione del dott. __________, nonostante i numerosi accertamenti svolti durante il soggiorno ospedaliero, non suffragata da elementi oggettivi; eventuali difficoltà alla guida dell'autoveicolo da parte di __________ nemmeno escluderebbero l'esercizio di un'attività lavorativa quali quelle da lui ipotizzate (doc. _).
L'approfondita e motivata valutazione del dott. __________ veniva sostanzialmente confermata dal perito dott. __________, specialista in neurologia, che visitava l'attore in data 13.08.2001 Anche secondo tale medico non vi sarebbero sicuri deficit neurologici oggettivabili. Circa la capacità lavorativa la valutazione del dott. __________ concorda con quella del dott. __________ (doc. _).
3.4 La __________ assegnava di conseguenza a __________ un termine di quattro mesi per il cambiamento di professione (doc. _). Considerando come in applicazione della giurisprudenza federale in ambito d'invalidità si potesse ritenere raggiungibile un salario annuo di fr. 45'396.- per un'attività leggera in Canton Ticino, ed anche effettuando la deduzione massima del 25% dal raffronto dei redditi si ottenesse un'inabilità lavorativa del 43%, oltre il 20.10.2001 sarebbe cessato il diritto ad indennità giornaliere.
Alla __________ l'attore rimprovera essenzialmente di esser partita dal falso presupposto che egli esercitasse l'attività di pittore e che svolgesse l'attività su ponteggi e impalcature; i motivi per cui viene suggerito un cambiamento di professione non sarebbero pertinenti. Gli accertamenti medici compiuti non sarebbero inoltre univoci circa l'origine e la causa della malattia e la patologia non sarebbe in realtà in connessione con il tipo di attività lavorativa svolta; l'attore non sarebbe capace al lavoro al 100% in un'attività leggera. Motivi estranei al suo stato di salute (età, nazionalità, permesso, ...) andrebbero altresì considerati.
3.5 La convenuta concorda con l'attore che nella valutazione della presumibile capacità lavorativa futura occorre partire dalle restrizioni subite a seguito del danno alla salute nella professione precedentemente svolta.
In merito alla professione precedentemente svolta va osservato che __________ aveva dichiarato alla __________ di svolgere la professione di pittore. Di tale dichiarazione, anche in considerazione delle diverse attività della __________, la __________ non aveva modo di dubitare. Durante le visite del medico fiduciario l'attore non contestava l'attività attribuitagli. Contrariamente a quanto sollevato dall'attore in petizione, anche il datore di lavoro attestava che __________ "non può salire su ponteggi" (doc. _). Il datore di lavoro non ha successivamente più voluto evadere richieste di informazioni particolareggiate della __________ circa l'attività svolta dall'attore (doc. da _ a _), limitandosi ad affermare essere l'attore un manovale, con le usuali mansioni attribuite ad un muratore/manovale. Che il __________ svolgesse le usuali mansioni attribuite ad un manovale edile, che lavora anche su impalcature, è stato telefonicamente confermato dal datore di lavoro alla convenuta.
Ora, in virtù di tali informazioni la __________ può ragionevolmente partire dal presupposto che, se anche il __________ avesse svolto l'attività di manovale anziché di pittore-imbianchino, la sua attività era da considerarsi pesante. Secondo la rettifica del legale dell'attore, costui eseguirebbe semplici lavori di servizio ai muratori, quali la preparazione della malta, pulizia del cantiere e del materiale edilizio. Tali attività, a mente della convenuta sono sì semplici dal punto di vista della formazione scolastica, della preparazione, ma non lo sono dal lato dello sforzo fisico. Semplici impiegati nella monodopera svolgono frequentemente i lavori più pesanti dal lato fisico. Considerato che l'attività dell'attore veniva svolta anche su ponteggi, le valutazioni espresse circa l'attività di imbianchino valgono anche per quella di manovale.
Anche volendo avvalorare la tesi dell'attore secondo cui l'attività svolta dal __________ precedentemente al danno alla salute sia da considerarsi leggera, ciò non permette di escludere a priori la possibilità di esercitare un'altra attività leggera confacente.
La __________ sottoponeva comunque alla valutazione dei medici sinora interpellati per la loro nuova valutazione la rettifica fornita circa l'attività dell'attore (doc. _). Sia il dott. __________ che il dott. __________, alla luce dell'attività precedentemente (che lavora altresì su impalcature) hanno anche considerando l'attività di manovale confermato le loro precedenti valutazioni, ritenendo in considerazione delle limitazioni dovute ai disturbi di salute, esigibile per il futuro da __________, senz'alcuna restrizione attività leggere quali quelle di benzinaio, custode, fattorino (doc. _). Tali attività non espongono l'attore a pericoli e gli evitano movimenti di flessioni estensione del capo. Contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte, le valutazioni dei medici cui la convenuta ha sottoposto il caso, hanno espresso il loro giudizio anche in virtù della professione di manovale. La presa di posizione del dott. __________ verrà presentata nel prosequio di causa.
3.6 Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore, non vi sono validi motivi per dipartirsi dalle valutazioni dei medici consultati dalla __________, delle cui conclusioni non vi è motivo per dipartirsi. Tutti i medici interpellati (dott. __________, dott. __________ e
dott. __________) si sono espressi sulle considerazioni del curante dott. __________, escludendo un'origine embolica centrale della problematica (che non sarebbe avvalorata da riscontri oggettivi) ed hanno ritenuto che, nonostante la problematica si presenti anche nel tempo libero in condizioni basali, l'esercizio di un'attività leggera quale quella indicata sarebbe ragionevolmente esigibile da __________ (in partic. doc. _). Va peraltro osservato che né il dott. __________, né il dott. __________ nei loro rapporti si esprimono sulla capacità lavorativa residua dell'attore. Le considerazioni dell'attore che escludono per motivi di salute la ripresa di un'attività lavorativa leggera così come richiesta dalla convenuta non sono documentate; nessun motivo medico documentato impedisce all'attore la ripresa di un'attività lavorativa leggera quale quella di guardiano e simili.
La nuova valutazione del dott. __________ del 31.01.2002 attribuisce i disturbi ad una presunta origine vestibolare centrale; con tale affermazione egli riconosce implicitamente essere la problematica di competenza di un neurologo, piuttosto che di un otorinoloringoiatra. Il neurologo si è già esaurientemente espresso in merito.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore, limitazioni estranee al danno alla salute sono già state considerate con la deduzione del 25%.
In considerazione di quanto precede la __________ ha a giusto titolo ritenuto l'attore totalmente abile in un'attività leggera a partire dal 20.10.2001 ed interrotto l'erogazione di indennità giornaliera, non essendo adempiute le condizioni contrattuali per il suo
riconoscimento.
3.7 Tendendo presente quanto sopra esposto, si prega il lodevole Tribunale di giudicare la controversia ai sensi di quanto proposto all'inizio del presente documento legale e di respingere l'azione integralmente." (cfr. doc. _)
1.8. Alla sua risposta la Cassa ha allegato i referti medici dei dott. __________, __________ e __________, evadendo in questo modo la richiesta dell'attore tendente ad ottenere l'edizione dei citati rapporti medici.
1.9. Pendente causa il TCA ha effettuato ulteriori accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.
in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI, sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal
" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2. Secondo le CGA relative all'assicurazione d'indennità giornaliera praticate dalla __________ "sussiste incapacità lavorativa se l'assicurato non è più in grado di esercitare provvisoriamente o durevolmente la sua professione originaria o un'altra da lui esigibile e ciò è medicalmente provato. Un'altra attività è esigibile quando essa è adeguata alle conoscenze, alle capacità, alla situazione anteriore e allo stato di salute dell'assicurato " (doc. _).
L'obbligo dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA (il cui titolo marginale é “obbligo di salvataggio”) che dispone quanto segue:
" In caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
Il Tribunale federale, in una sentenza del 23.10.1998 nella causa E. ha al proposito osservato quanto segue:
" ... . L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo principio generale concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce una lesione più grave della libertà personale rispetto all'imposizione - espressamente citata da Maurer (Schweizerisches Privatversiche- rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61 LCA - di sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento chirurgico. Si può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta l'applicabilità dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che, per un uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività professionale appare perlomeno problematico. Ne segue che i giudici cantonali hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e in che misura sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di professione e se il termine accordato dalla convenuta a tal fine sia adeguato alle circostanze. La sentenza impugnata deve pertanto essere annullata e la causa rinviata all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per nuova decisione... " (STF cit. consid. 2c)
Va, qui, rilevato che le CGA relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera precisano, nell'Appendice, quanto segue:
"Attenuazione del danno (obbligo)
L'assicurato ha fra l'altro i seguenti doveri:
(…)
egli utilizza l'abilità lavorativa/abilità lavorativa residua per delle attività più leggere e confacenti al suo stato di salute, eventualmente in un altro ramo professionale."
Dunque, anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla LCA, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute.
Le CGA relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera prevedono che l'obbligo contributivo della cassa presuppone un'incapacità lavorativa dovuta a malattia attestata dal medico di almeno il 50% (art. 15).
2.3. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'assicurato ha diritto alle indennità giornaliere per perdita di guadagno superiore al 50% oltre il 20 ottobre 2001.
Precedentemente all'inoltro della petizione, l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite indagini di natura medica. Egli è infatti stato visitato, oltre che dal suo medico curante, dott. __________, dai medici fiduciari della Cassa, dott. __________ e __________, è stato sottoposto ad una perizia da parte del dott. __________, neurologo, ed ha subito dei controlli da parte del Dr. __________.
Il dott. med. __________, spec. FMH Medicina interna, medico fiduciario della cassa, nel rapporto dell'11 maggio 2001 ha indicato quanto segue:
" Si tratta di un pittore 59enne che da diversi mesi/anni presenta una
sindrome vertiginosa rotatoria ma aspecifica, inizialmente intermittente per poi divenire sempre più ingravescente e continua associata a cefalea fronto-occipitale. Nel 1995 ebbe probabilmente una sincope in seguito alla quale avrebbe riportato come conseguenza un'ipoacusia cronica a dx. ed acufeni cronici a dx.. Nel mese di settembre 2000 è caduto per vertigini sul lavoro procurandosi fratture costali all'emitorace sin.. Il paziente è stato dunque ospedalizzato a __________ dal 21.04.2001 al 04.05.2001 con vari esami tra i quali visita specialistica ORL ed audiogramma, visita specialistica neurologica, ecocardiografia, doppler dei tronchi sopraortici, visita specialistica di oftalmologia, visita specialistica di ortottica, MR1 cerebrale, probabilmente anche elettroencefalogramma, ecc.. E' stato dimesso con diagnosi di sindrome vertiginosa ed un trattamento con Otobrain compresse (complesso vitaminico con Ginkgo biloba). Evoluzione per ora solo molto parzialmente favorevole con lieve riduzione dei disturbi accusati dal paziente. La cartella medica dell'ospedalizzazione recente non è ancora disponibile, lo sarà all'inizio di giugno.
(…)
Conclusione
Sindrome vertiginosa su probabile insufficienza vertebro-basilare, turbe degenerative statiche del rachide cervicale." (cfr. doc. _)
Alla successiva visita del 18 giugno 2001 il dott. med. __________ ha concluso:
" Il Signor __________ a questo punto non potrà riprendere il lavoro come
pittore in quanto questo implica frequenti manovre di flessione ed estensione del rachide cervicale e di lavorare su ponteggi cose che sono assolutamente precluse dalla sua malattia. Il paziente potrebbe comunque assolvere un altro tipo di lavoro come ad es. quello di custode, benzinaio o fattorino, in particolare lavori che non implichino manovre di estensione in particolare del rachide cervicale e di lavoro su ponteggi." (cfr. doc. _)
Il 3 agosto 2001 il dott. __________ ha rilevato:
" (…)
Il Dr. __________ nel suo certificato del 26.6.2001 pone una diagnosi di sindrome vertiginosa di natura embolica cerebrale che secondo me non è sufficientemente documentata nonostante numerosi accertamenti durante la recente ospedalizzazione all'Ospedale __________ dal 21.4.01 al 4.5.01. In particolare il neurologo consulente riportava nella cartella clinica che gli accertamenti eseguiti hanno confermato la compromissione uditoria all'associazione di segni vestibolari e la presenza di diplopia crociata non rilevando altri segni patologici. Alla risonanza magnetica dell'encefalo inoltre non si evidenziavano in fossa posteriore sicure aree di alterato segnale a significato patologico attuale né aree di impregnazione patologica in particolare a livello degli angoli pontocerebellari compatibili con espansi. Le microlacune vascolari ischemiche si trovavano in sede sovratentoriale ed erano in forma di focolai puntiformi. All'esame ecocardiografico e doppler dei tronchi epiaortici, non si riscontravano possibili fonti emboligene. Per queste ragioni ritengo che la natura embolica cerebrale della sindrome vertiginosa del paziente a margine non sia supportata sufficientemente da reperti obiettivi.
Il Dr. __________ inoltre riferisce di crisi di cefalea seguite da periodi successivi di disorientamento spaziotemporale e di amnesia che non sono stati rilevati nell'anamnesi della cartella clinica del ricovero recente, né mi sono stati riferiti dal paziente nel corso delle due visite fiduciarie presso il mio studio del 11.5.01 e del 15.6.01.
Sempre il Dr. __________ riferisce nel certificato del 26.6.2001 che il paziente oltre ad essere inabile ad un'attività lavorativa che richieda l'utilizzo di ponteggi, scale, il paziente ha anche difficoltà per la guida di autoveicoli. Sono senz'altro d'accordo che il Signor __________ possa aver difficoltà nella guida dell'autoveicolo, ma ciò naturalmente non esclude a priori attività lavorative come quelle da me descritte (ad es. custode, benzinaio).
Date queste premesse non ritengo necessario rivedere l'assicurato, in quanto sembrerebbe che le sue condizioni siano praticamente stazionarie. Confermo pertanto il mio rapporto del 15.6.2001, ma sono senz'altro d'accordo sull'utilità di una perizia medica, preferibilmente da parte di un neurologo (ad es. Dr. __________, Ospedale __________, oppure Dr. __________, __________) in questo caso certamente complesso e di pertinenza pluridisciplinare." (cfr. doc. _)
Successivamente __________ è stato sottoposto ad una perizia medica allestita dal dott. __________, neurologo, dalla quale emerge quanto segue:
" (…)
DIAGNOSI:
Sindrome vertiginosa recidivante, verosimilmente nell'ambito di una vestibolopatia periferica recidivante.
Stato da ipoacusia improvvisa a destra (1995)
Cefalea di tipo tensionale
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Il 21 aprile 2001 questo paziente ha presentato una sintomatologia vertiginosa acuta, che era stata indagata in modo esteso presso l'Ospedale di __________. Già nel 1995 aveva presentato un calo di udito improvviso a destra con da allora un'ipoacusia da questo lato. Accusa tuttora, ad oltre 3 mesi dall'insorgere acuto dei sintomi, capogiri e cefalee diffuse. All'esame clinico vi è da rilevare un'instabilità al Romberg, non vi sono altrimenti sicuri deficit neurologici oggettivabili, d'altronde anche nella documentazione relativa al periodo di ricovero in fase acuta a __________ i reperti descritti sono relativamente discreti almeno dal punto di vista clinico, agli esami otovestibolari si conferma un'ipoacusia a destra come pure un'iporeattività vestibolare bilaterale. Sicuramente il paziente presenta una vestibolopatia recidivante, la cui origine non può essere definita con certezza. Sulla base dei dati a disposizione penso tutto sommato che vi siano maggiormente indizi in favore di una sua origine periferica: cito tra gli altri la concomitante ipoacusia a destra, con uno stato da caduta di udito acuta già nel 1995, la sintomatologia vertiginosa non è associata altrimenti a deficit neurologici, l'assenza di reperti significativi alla RM cerebrale ed il reperto degli esami otovestibolari, con un'iporeattività vestibolare. Per gli stessi motivi mi sembra meno probabile, anche se non è possibile escluderla completamente una vestibolopatia di tipo centrale: in particolare un meccanismo cerebrovascolare nell'ambito di un'insufficienza vertebrobasilare mi sembra poco probabile, soprattutto in assenza di altri deficit o sintomi sicuri riferibili ad un problema circolatorio a livello del territorio vertebrobasilare. Quale secondo e attualmente molto rilevante sintomo il paziente descrive cefalee diffuse che, in assenza di altri reperti patologici penso possano essere definite come di tipo tensionale, verosimilmente favorite dalla sintomatologia vertiginosa ed anche dall'acufene a destra persistenti. Per quel che riguarda gli stati confusionali e i disturbi di memoria citati nella documentazione a disposizione, questi si erano manifestati unicamente nelle fasi iniziali dopo il ricovero ospedaliero, prevalentemente il mattino al risveglio e probabilmente non sono dovuti ad una rilevante patologia neurologica sotto giacente. Per quel che riguarda la capacità lavorativa, nell'attuale situazione non penso che il paziente possa attualmente riprendere il lavoro di pittore-imbianchino, poiché la sintomatologia vestibolare tuttora presente renderebbe la sua attività soprattutto su ponteggi ed impalcature troppo rischiosa. Almeno dal punto di vista teorico sono d'altro canto sicuramente proponibili attività più leggere e che non comportino lavori in situazioni pericolose in caso di caduta, penso in questo caso ad attività di sorveglianza, piccole commissioni, benzinaio ecc. come proposto dal dottor __________." (cfr. doc. _)
Nuovamente interpellato in merito il Dott. med. __________, specialista FMH neurologia ha rilevato:
" Ho riletto attentamente la mia valutazione concernente l'esame
peritale del 13 agosto 2001 e, anche alla luce dei nuovi elementi concernenti l'attività che il signor __________ ha svolto più recentemente (manovale edile con lavori semplici di servizi ai muratori tipo preparazione della malta, pulizia del cantiere e del materiale edilizio) penso di poter confermare la mia precedente valutazione e cioé che attività rischiose su ponteggi ed impalcature non sono proponibili. In generale attività su un cantiere possono essere rischiose poiché comunque spesso viene richiesto all'operaio di eseguire lavori anche in condizioni d'equilibrio precarie anche se attività tipo pulizia del cantiere o del materiale edilizio almeno a terra sarebbero teoricamente possibili.
Per quel che riguarda la valutazione otoneurologica viene confermato un deficit della funzionalità vestibolare a destra. Nel mio rapporto propendevo per un problema vestibolare periferico, pur non potendo escludere una patologia vestibolare centrale. Non penso che si possa mettere in relazione diretta il reperto degli esami di funzionalità vestibolare con l'esame ecodoppler dei tronchi sopraaortici dove è stata messa in evidenza un'iposfigmia dinamica dell'arteria vertebrale destra, tenendo presente il fatto che anche alla RM cerebrale non erano state evidenziate chiare lesioni vascolari persistenti in territorio vertebrobasilare. Il meccanismo sottogiacente al disturbo vestibolare penso che debba essere considerato tuttora di origine indeterminata, non si può del tutto escludere un'origine vascolare ma questa non può essere diagnosticata con certezza." (cfr. doc. _)
Il dott. med. __________, medico di fiducia della __________ ha rilevato:
" (…)
dando seguito alla sua richiesta del 19.02.02 ho esaminato attentamente gli atti che mi sono stati messi a disposizione, riguardanti il caso di malattia sopra indicato. In particolare ho esaminato le valutazioni del Dr. __________ del maggio e giugno 2001, il suo complemento del 03.08.01, la relazione della visita peritale neurologica del Dr. __________ datata 14.08.01 e la recente valutazione specialistica oto-neurologica del Dr. __________ datata 31.01.02.
Dall'esame di questi atti e degli ulteriori certificati allegati all'incarto, risulta evidente che il Signor __________ presenti dei disturbi di salute caratterizzati da una sindrome vertiginosa, i cui primi sintomi si sono manifestati nel 1995, associati ad un'ipoacusia dx. II neurologo
Dr. __________ pensava piuttosto ad un origine periferica dei disturbi mentre l'otorinolaringoiatra Dr. __________ pensa prevalentemente ad un problema centrale con sofferenza a livello anche del tronco cerebrale. Gli ulteriori accertamenti effettuati in gennaio 2002 hanno infatti evidenziato la sensibilità delle arterie vertebrali (soprattutto la dx) alle variazioni posturali del capo. II Dr. __________ descrive quindi una compromissione della funzione globale di equilibrio con particolare difficoltà al controllo della stazione eretta con i movimenti del capo in flesso e estensione.
Alla medesima conclusione già era giunto il Dr. __________, che in occasione della visita del 15.06.01 concludeva nel modo seguente: il Signor __________ a questo punto non potrà riprendere il lavoro come pittore in quanto questo implica frequenti manovre di flessione ed estensione del rachide cervicale e di lavorare su ponteggi, cose che sono assolutamente precluse dalla sua malattia. Il paziente potrebbe comunque assolvere un altro tipo di lavoro come ad esempio quello di custode, benzinaio o fattorino, in particolare lavori che non implichino manovre di estensione in particolare del rachide cervicale e di lavori su ponteggio.
Alle medesime conclusioni era giunto anche il Dr. __________, specialista neurologo. La valutazione del Dr. __________, specialista otorinolaringoiatra, conferma quanto espresso dai due medici in precedenza.
Prescindendo dalla differente interpretazione data all'origine dei disturbi (prevalentemente periferica da parte del Dr. __________ e piuttosto centrale da parte del Dr. __________), il parere dei vari medici interessati è altrimenti concordante, soprattutto per quanto riguarda i disturbi lamentati dal paziente ed in particolare le limitazioni a cui deve sottostare. In questo senso, che particolarmente ci interessa perché determinante per la valutazione della capacità lavorativa residua, i nuovi elementi portati dal Dr. __________ in gennaio 2002 non modificano le precedenti valutazioni. Ci troviamo confrontati con un problema cronico di salute, caratterizzato da disturbi vertiginosi recidivanti e disturbi dell'equilibrio persistenti, a causa dei quali il Signor __________ non può svolgere attività lavorative che lo espongano a pericoli (lavori su ponteggi o comunque in alto oppure lavori su macchine) e deve evitare i movimenti di flessione-estensione del capo.
Nonostante l'età del paziente e i suoi disturbi di salute, con le limitazioni sopra esposte, sul piano medico-teorico è sicuramente esigibile l'esercizio di un'attività lavorativa confacente, del tipo di quelle già a suo tempo descritte dal Dr. __________ (custode, benzinaio o fattorino)." (cfr. doc. _)
Nel suo rapporto il Dr. __________ ha affermato:
" Le prove audiologiche evidenziano IPOACUSIA
NEUROSENSORIALE PANTONALE DESTRA A PROBABILE GENESI COCLEARE, esito di pregressa sordità improvvisa e lieve deficit neurosensoriale sui toni acuti a sinistra
Le prove vestibolari evidenziano DEFICIT VESTIBOLARE DESTRO con iporeflessia vestibolare bilaterale e segni di sofferenza vestibolare centrale sia a carico del tronco-cerebrale (con interessamento delle vie di coniugazione interoculare) sia sopratentoriale
Le prove equilibriometriche evidenziano DEFICIT DI STABILITA' anche in condizioni basali con inversione delle frequenze di oscillazione F1/F2 come da deficit VESTIBOLO-SPINALE CENTRALE. Le prove cervicali peggiorano la stabilità, soprattutto con flesso-estensione del capo. In fase dinamica (stepping) la stabilità cervico-cefalica è ridotta.
Lo studio eco-doppler dei tronchi sovra-aortici con particolare riguardo alle prove dinamiche per le arterie vertebrali evidenzia IPOSFIGMIA DINAMICA DELL'ARTERIA VERTEBRALE DESTRA
I dati di laboratorio sono sostanzialmente nei limiti e non evidenziano patologia auto-immune
In conclusione.
• SOFFERENZA COCLEO-VESTIBOLARE DESTRA CON SEGNI DI SOFFERENZA DEL TRONCO-CEREBRALE A GENESI EMODINAMICA VERTEBRALE.
• FUNZIONE GLOBALE DI EQUILIBRIO COMPROMESSA CON PARTICOLARE DIFFICOLTA' AL CONTROLLO DELLA STAZIONE ERETTA CON I MOVIMENTI DEL CAPO IN FLESSO-ESTENSIONE
I reperti sono correlabili ai segni di vasculopatia cerebrale rilevati alla RMN eseguita durante il ricovero. La situazione generale deve considerasi cronica ed evolutiva.
Il controllo eseguito in data odierna dopo un periodo di terapia mirata evidenzia stabilità dei disturbi dell'equilibrio con compromissione di un efficace controllo della stazione eretta soprattutto con
flesso-estensione del capo." (cfr. doc. _)
Infine il dott. __________, informato dalla Cassa che l'attore ha dichiarato di svolgere la professione di manovale edile anziché imbianchino, ha affermato:
" La mia valutazione del 26.02.2002 è valida e resta attuale sia che il
sig. __________ abbia svolto la professione di pittore sia manovale edile. Resta infatti una capacità lavorativa residua in attività confacente con le limitazioni elencate, mentre non sono esigibili attività che non rispettano queste limitazioni." (cfr. doc. _)
Pendente causa il TCA, dopo aver interpellato le parti, ha chiesto all'avv. __________ di sottoporre le seguenti domande al dr. __________:
"
Diagnosi, origine della patologia e prognosi.
Grado di capacità lavorativa nella professione abitualmente svolta di manovale edile, con breve descrizione delle mansioni e attività incompatibili.
__________ potrebbe svolgere altre attività lavorative, più leggere e confacenti al suo stato di salute? In caso di risposta affermativa, quali altre attività potrebbe svolgere (breve descrizione) e quale sarebbe il grado della capacità lavorativa in queste attività?
La funzione globale di equilibrio è correlata al tipo di attività lavorativa? Sono ipotizzabili attività lavorative in cui il rischio di perdita dell'equilibrio non si manifesta e/o può essere escluso? In caso di risposta affermativa, di quali attività si tratta e quale sarebbe il grado di capacità lavorativa?" (doc. _)
L'8 ottobre 2002 il Dott. __________ ha indicato:
"
cronica sia cerebrale sia a carico dell'orecchio (soprattutto il destro). La vasculopatia è documentata da due RMN. L'esordio della sofferenza uditiva è stato nel 1995 con sordità improvvisa a destra, recidivata nel febbraio 2000. La vertigine è dovuta alla concomitante sofferenza dell'organo dell'equlibrio. Si tratta di patologia cronica ed evolutiva che può essere controllata ma non guarita dalle terapie farmacologiche
La sofferenza cerebrale, uditiva e vestibolare non limita le attività motorie in senso generico e quindi non limita attività motorie in ambito lavorativo generico, tuttavia attività fisiche che determinino affaticamento muscolare (portare pesi) possono potenzialmente peggiorare sia la vascolarizzazione cerebrale sia l'equilibrio, il sollevamento di pesi con ipertensione del capo può determinare cadute per perdita di equilibrio. Inoltre, attività svolte in altezza (ponteggi, scale,…) sono da considerarsi assolutamente pericolose.
Il sig. __________ può eseguire attività lavorative leggere generiche come ad esempio: mettere in ordine il magazzino, senza spostare pesi, pulire i locali senza assumere posizioni accovacciate ("furto" di sangue a livello splacnico) rispondere al telefono (seppure con le limitazioni delle concomitante ipoacusia)
La funzione globale di equilibrio NON è correlata al tipo di attività lavorativa ma le condizioni di salute proibiscono di far svolgere al sig. __________ attività lavorative in altezza. Stante la situazione generale, turbe dell'equilibrio possono:
comparire spontaneamente anche in condizini di apparente benessere
essere provocate da estensione del capo o da movimenti bruschi del capo
essere provocate da sforzi muscolari prolungati
essere provocate dal mantenimento prolungato di posizioni forzate (es. accovacciata)" (doc. _)
In seguito alle risposte dello specialista italiano, il TCA ha interpellato il dott. __________, sottoponendogli i seguenti quesiti:
"
Quali attività può svolgere __________ e con quale grado di capacità lavorativa?
In allegato le trasmettiamo le domande poste in data 20 settembre 2002 dal TCA al dott. __________ (doc. _), che ha eseguito degli esami su __________ e la relativa risposta dell'8 ottobre 2002 (doc. _), e le chiediamo di prendere dettagliatamente posizione." (doc. _)
Con risposta 22 ottobre 2002 lo specialista ha indicato:
"
La sintomatologia vertiginosa che il paziente presentava allora gli impediva di svolgere attività che richiedano funzioni intatte dell'equilibrio: lo ritenevo dunque inabile al lavoro per attività su ponteggi, impalcature, scale. Per queste attività vi sarebbe un alto rischio di cadute. Attività a terra di sorveglianza, magazziniere, piccole commissioni, benzinaio o altro possono essere svolte in misura praticamente completa. Per quel che riguarda lo sforzo fisico che può essere richiesto, sono d'accordo con l'annotazione del dott. __________ che non ritiene indicati sforzi maggiori che comportino il sollevamento di pesi: oltre che per il problema di perfusione cerebrale, tutto sommato di rilevanza meno dubbia visto che non siamo certi che i sintomi siano dovuti ad un disturbo circolatorio cerebrale, anche e soprattutto per il fatto che comunque il sollevamento di pesi ingenti richiede pure una funzione dell'equilibrio intatta, per cui il paziente potrebbe in situazioni di maggiore sollecitazione fisica perdere l'equilibrio e ferirsi.
Domande poste al dott. __________
2.1. Diagnosi, origine della patologia e prognosi
La diagnosi è quella di una sindrome vetiginosa recidivante di origine indeterminata: ritengo più che probabile che questa sintomatologia sia riferibile ad un problema vestibolare periferico, dunque a livello dell'orecchio interno, e non tanto dovuta ad un problema vestibolare centrale, dunque dovuto a lesioni da parte del sistema nervoso centrale. Non vi sono d'altro canto mezzi oggettivi che permettano di poter meglio definire l'origine periferica o centrale dei sintomi. In favore di un'orgine periferica (tipo labirintite recidivante) parla la concomitante ipoacusia a destra, l'assenza di altri reperti patologici all'esame clinico indicativi di una lesione centrale e il fatto che vi era un'iporeattività ai test vestibolari. Non posso naturalmente escludere un problema circolatorio, non penso però che le discrete alterazioni con puntiformi focolai iperintensi a carico della sostanza bianca sottocorticale di entrambi gli emisferi (vedi descrizione della RM cerebrale del 26.04.2001) permettano di dedurre automaticamente un'origine vascolare di sintomi vertiginosi del paziente. Quali ulteriori diagnosi vi sono uno stato da ipoacusia improvvisa a destra nel 1995, patologia solitamente di origine sconosciuta, si discute la possibilità di un problema microcircolatorio. Inoltre cefalea di tipo tensionale. Vista la persistenza della sintolmatologia vertiginosa a molti mesi dalla sintomatologia iniziale e con la tendenza a recidive si deve prevedere una persistenza dei sintomi in modo fluttuante anche in futuro.
2.2 Grado di capacità lavorativa nella professione abitualmente svolta di manovale edile, con breve descrizione della mansioni e attività incompatibili.
In qualità di manovale edile il paziente è da considerare inabile al lavoro al 100% per tutte le attività che comportino lavori su impalcature o scale, dunque con grado elevato di cadute. Per attività a terra con sforzi fisici medi-leggeri l'assicurato è abile al lavoro in misura praticamente completa.
2.3. __________ potrebbe svolgere altre attività lavorative, più leggere e confacenti al suo stato di salute? In caso di risposta affermativa, quali altre attività potrebbe svolgere (breve descrizione) e quale sarebbe il grado della capacità lavorativa residua in queste attività?
Vedi risposta alla domanda 1
2.4. La funzione globale di equilibrio è correlata al tipo di attività lavorativa? Sono ipotizzabili attività lavorative in cui il rischio di perdita dell'equilibrio non si manifesta e/o può essere escluso? In caso di risposta affermativa, di quali attività si tratta e quale sarebbe il grado di capacità lavorativa?
La funzione globale di equilibrio non è correlata al tipo di attività lavorativa, il rischio di perdita di equilibrio è dunque presente per praticamente tutte le attività che comportino la posizione eretta. Disturbi d'equilibrio più intensi possono manifestarsi a cambiamenti rapidi di posizione del corpo o del capo (ad es. alzandosi da posizione seduta o accovacciata) ma anche senza nessuna apparente provocazione. D'altro canto questo vale anche per le attività quotidiane non lavorative. Il rischio sarebbe naturalmente minimo per attività esclusivamente sedentarie, in gran parte probabilmente poco confacenti al grado di formazione dell'assicurato." (doc. _)
In data 28 ottobre 2002 il TCA ha chiesto allo specialista di indicare il grado esatto di capacità lavorative nelle professioni descritte.
Lo specialista ha indicato:
" In riferimento al vostro scritto del 20 ottobre '02 ritengo che, sempre basandomi su quanto constatato in occasione della mia valutazione del 13 agosto 2001, il Signor __________ possa svolgere le attività a terra già citate nel mio precedente rapporto di sorveglianza, magazziniere, piccole commissioni, benzinaio durante l'abituale tempo di lavoro di 8 ore al giorno, per queste attività potrebbe esservi una certa riduzione di rendimento in seguito alla sintomatologia vertiginosa: questa andrebbe valutata anche dal punto di vista pratico dopo un periodo di prova, penso comunque che nelle fasi iniziali potrebbe esservi una diminuzione del rendimento al massimo del 25%, dunque con un abilità lavorativa iniziale del 75% è ipotizzabile a medio termine, sempre per queste attività, un'abilità lavorativa anche del 100%." (doc. _)
Alle parti è stata offerta la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito.
2.4. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.5. In queste circostanze il TCA, visti i rapporti medici agli atti deve concludere per l'inabilità totale nella professione precedentemente svolta. Del resto, su questo punto, le parti sono concordi.
Diversa la situazione per quanto concerne la graduazione della capacità lavorativa in attività leggere.
Come visto al consi. 2.3, il TCA ha interpellato su questo punto sia il Dott. __________, il quale non si esprime in termini percentuali, che il Dott. __________. Quest'ultimo, alle domande poste dal TCA aveva indicato che "per attività a terra con sforzi fisici medi-leggeri l'assicurato è abile al lavoro in misura praticamente completa." (doc. _, sottolineatura del redattore)
Chiamato ad essere più esplicito, lo specialista ha indicato che "nelle fasi iniziali potrebbe esservi una diminuzione del rendimento al massimo del 25%, dunque con un abilità lavorativa iniziale del 75% è ipotizzabile a medio termine, sempre per queste attività, un'abilità lavorativa anche del 100%." (doc. _)
Ora, i referti del dott. med. __________ (doc. _), spec. FMH in neurologia, appaiono completi e dettagliati, frutto di un approfondimento coscienzioso con la valutazione dell’anamnesi sia personale che sociale, con l’elencazione di dettagliati dati soggettivi di anamnesi attuale e relativi all’affezione, con la ponderata valutazione dei dati oggettivi a disposizione del professionista, con l’evidenza dello status neurologico, la posa successiva della diagnosi precisa e la conseguente valutazione dell’incapacità lavorativa nei termini descritti. Non vi è dubbio che detto parere medico, specialistico, dettagliato ed approfondito adempie pienamente i criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e va pienamente condiviso in questa sede.
Questo TCA si allinea quindi alle conclusioni del dott. __________ e ritiene l’esistenza di una incapacità lavorativa al 100% nella precedente attività e un'abilità al 75% in attività leggere confacenti, perlomeno nella fase iniziale.
A proposito dell'attività svolta dall'attore, il quale afferma di essere stato manovale e non pittore e di non aver dovuto lavorare su ponteggi ed impalcature, va innanzitutto rilevato che nelle anamnesi dei dott. __________ e __________ viene riportata la professione di pittore-imbianchino (doc. _ e _). Ciò non può portare ad affermare a priori che l'insorgente stesso ha indicato di svolgere l'attività di pittore, poiché nelle lettere trasmesse dalla Cassa ai due medici prima della visita di controllo, la __________ stessa indicava ai due specialisti che il paziente era un imbianchino (doc. _ e _).
Sia come sia, rilevante non è la questione a sapere se l'insorgente è imbianchino oppure manovale (ipotesi quest'ultima suffragata dal permesso G concessogli, doc. _), bensì se la sua attività presuppone l'utilizzo di ponteggi e di scale. Infatti, determinante è la circostanza che l'attore, a causa della sua malattia, non può più utilizzare tali infrastrutture e dunque svolgere le precedenti mansioni.
Ora, è vero che in una lettera del 10 giugno 2002 alla __________ l'amministratore della __________, __________, ha affermato che "fin dall'inizio dell'attività presso la nostra ditta il Sig. __________ è un manovale edile, aiuta i muratori al piano terra," e alla domanda ritiene che l'attività del signor __________ presso la sua ditta comporta un grande impiego di forza fisica ha indicato "quella normalmente richiesta da un muratore/manovale" (doc. _), tuttavia secondo l'esperienza generale della vita e il corso ordinario delle cose, si deve concludere che un manovale che lavora nei cantieri, nello svolgere la sua attività fa uso dei ponteggi e di scale, è obbligato a sollevare pesi e spesso si trova in situazioni d'equilibrio precario. Del resto il 7 maggio 2001, in uno scritto indirizzato alla __________ (doc. _) l'amministratore della __________ aveva affermato che in seguito alla malattia "la sua attività (ndr: di __________) è alquanto limitata, non può salire su ponteggi, non siamo propensi a dare automezzi da guidare (…)", ammettendo implicitamente che di regola egli dovrebbe lavorare anche utilizzando i ponteggi.
Per cui, svolgendo un'attività che presupponeva la possibilità di trovarsi in equilibrio precario a giusta ragione la __________, ritenuto lo stato di salute dell'attore, gli ha imposto il cambiamento della professione.
E' vero che tra le professioni citate dai medici, ossia custode, benzinaio e fattorino, quest'ultima potrebbe non essere adatta, potendo essere rischioso l'utilizzo di veicoli (cfr. in tal senso il certificato del 26 giugno 2001 del medico curante, dott. __________, doc. _). Tuttavia, non ci sarebbero ostacoli per l'esercizio delle altre due attività leggere e confacenti allo stato di salute dell'attore.
Va del resto rilevato che il Dott. __________, pur non esprimendosi in merito alla percentuale di abilità lavorativa, malgrado una domanda espressa del TCA in tal senso, ha affermato che "il sig. __________ può eseguire attività lavorative leggere generiche come ad esempio: mettere in ordine il magazzino, senza spostare pesi, pulire i locali senza assumere posizioni accovacciate ("furto" di sangue a livello splacnico) rispondere al telefono (seppure con le limitazioni della concomitante ipoacusia)." (doc. _)
Va infine rilevato che gli altri motivi estranei al suo stato di salute (età, nazionalità, permesso G, ecc.) vanno considerati, come si vedrà in seguito, al momento del calcolo dell'invalidità riducendo del 25% il salario conseguibile in attività leggere.
2.6. Va rammentato come nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 106ss., la nostra alta Corte federale ha stabilito che, per il diritto all'indennità ex art. 12bis LAMI, qualora un cambiamento di professione si imponga, tenuto conto dell'obbligo di ridurre il danno, se il rapporto assicurativo prevede l'indennizzazione anche di un'incapacità parziale, determinante diventa l'entità del danno residuo (RAMI 1989, p. 106ss.; RAMI 1994, p. 113ss.).
In tale ipotesi va, cioè, considerata la differenza tra il reddito che potrebbe essere realizzato senza la malattia nella precedente professione e il reddito che, invece, é realizzato o potrebbe essere ragionevolmente esatto nella nuova professione.
Il grado di invalidità viene, in quest'ottica, perciò, valutato prendendo in considerazione l'intero mercato del lavoro: all'assicurato, andrà, comunque, concesso un periodo di adattamento la cui durata dipenderà dalle peculiarità di ogni caso concreto (DTF 114 V 287 consid. 3d; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1987 p. 105ss.).
Il TFA ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a e giurisprudenza ivi citata; RAMI 1987, p. 108; 1994, p. 113ss).
In questo contesto, é opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non é scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 p. 106 consid. 2).
2.7. Secondo le Condizioni generali d'assicurazione relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera in caso di malattia della __________, il diritto ad indennità giornaliera é dato in caso d'incapacità lavorativa di almeno il 50% (cfr. CGA pag. 2).
Senza il danno alla salute l’assicurato avrebbe percepito nel 2001 fr. 59'625. Questo dato non è stato contestato dall'attore.
Circa il reddito che l'assicurato potrebbe conseguire mettendo a profitto la sua capacità residua, va rilevato che quando, come nel caso presente, non è possibile fondarsi sulla situazione salariale concreta dell'assicurato, in ossequio alla più recente giurisprudenza federale, occorre basarsi sui dati statistici e, concretamente, sulla rilevazione della struttura dei salari in Svizzera effettuata dall'Ufficio federale di statistica.
Riguardo al salario da invalido, la determinazione di tale reddito può essere ricavata dai rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb, RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico statistico che, a seconda delle circostanze, può arrivare sino a un massimo del 25% (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Nel presente caso - per le ragioni diffusamente indicate nella STCA 4 settembre 2000 nella causa R., pubblicata in RDAT I-2001, p. 250ss. e in SVR 2001 IV nr. 35, - questa Corte ritiene più coerente determinare il reddito ancora esigibile malgrado il danno alla salute, utilizzando i valori specifici per il Cantone Ticino (cfr. STFA del 30 novembre 2001 nella causa R., I 226/01 e D. Cattaneo, "Novità e tendenze legislative e giurisprudenziali nel campo delle assicurazioni sociali, in RDAT II-2001, pag. 593 segg. (pag. 602-606)).
In applicazione dei succitati criteri, nella sentenza pubblicata in SVR 2001 IV Nr. 21 questo Tribunale ha precisato che, conformemente ai dati statistici salariali pubblicati dall'Ufficio federale di statistica ("L'enquête suisse sur la structure des salaires 1998), il salario ipotetico nel 1998 conseguibile in attività leggera adeguata esercitata a tempo pieno nel Cantone Ticino e prima di eventuali riduzioni per motivi particolari, che possono arrivare al massimo al 25% (cfr. DTF 124 V 323; Pratique VSI 2000 pag. 85 e, soprattutto, STFA inedita del 9 maggio 2000 nella causa A, I 482/99), riportato su 41,9 ore, ammonterebbe a fr. 45'390.‑‑ nel settore privato (rispettivamente fr. 47'929.‑‑ considerando sino al settore pubblico che quello privato) per gli uomini e a fr. 33'587.‑‑ (rispettivamente fr. 33'725.‑‑ ) per le donne.
Recentemente l’Ufficio federale di statistica ha proceduto all’elaborazione dei dati statistici salariali relativi all’anno 2000. Secondo tali dati il salario mediamente percepito nel 2000 in Ticino, riportato su una media di 41,8 ore settimanali (cfr. “La vie économique” 2/2002”, Tabella B9.2, pag. 88), per un’attività leggera e ripetitiva nel settore privato corrisponde a fr 50’498.-- (fr. 4027: 40 x 41,8 x 12) per gli uomini e fr. 36'328.-- (fr. 2’897: 40 x 41,8 x 12) per le donne (cfr. Tabella TA 13 privato). Considerando i settori privato e pubblico l’ammontare è di
fr. 51'702.-- (fr. 4123: 40 x 41,8 x 12) per gli uomini e fr. 36'679.-- (fr. 2925: 40 x 41,8 x 12) per le donne (cfr. Tabella TA 13 privato e pubblico).
Nella fattispecie concreta, per calcolare il reddito da invalido, sulla base dei recenti dati statistici, si deve partire da un salario di fr. 50’498.- riferito al settore privato (”…. in primo luogo sono applicabili i rilevamenti salariali applicabili nel settore privato” cfr. RAMI 2001 p. 348). Il menzionato importo deve essere adeguato al 2001.
Conformemente alla giurisprudenza federale (cfr. 126 V 81 consid. 7a) questo importo, adeguato al 2001 in base all’indice dei salari nominali (cfr. “La vie économique 8/2002, Tabella B10.3, p. 93), ammonta a fr. 51'750.-- ( 50498 x 1902 : 1856).
Partendo da un salario rivalutato di fr. 51’750.--, ritenuta un’esigibilità del 75% per motivi medici (cfr. consid. 2.3. in fine), si giunge ad un importo di fr. 38'812.50.--Ammettendo una riduzione del 25%, vista l’età dell’assicurato, la nazionalità e l’importanza delle limitazione funzionali, il reddito ipotetico risulta essere di fr. 29'109.50. Dal raffronto di quest’ultimo importo con quello di fr. 59'625.--, corrispondente al reddito da valido, emerge un’incapacità al guadagno del 51,18 % (59'625 – 29'109.50 x 100 : 59'625), ossia un importo superiore al 50% richiesto dalle CGA.
In queste circostanze l'assicurato ha diritto ad ulteriori indennità giornaliere.
La petizione va dunque accolta nel senso che la Cassa è condannata a versare le indennità giornaliere al 51,18% dal 20 ottobre 2001, come richiesto con la petizione. Spetterà alla __________, interpellando il dott. __________, stabilire a partire da quale data l'assicurato sarà eventualmente abile al 100% in attività leggere
(cfr. tuttavia il certificato del dottor __________ dell'8 ottobre 2002 che parla di "patologia cronica ed evolutiva") e modificare il calcolo di conseguenza.
2.8. Infine l'attore chiede di essere sentito (doc. _).
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove e all'audizione dell'attore.
All'assicurato, rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è accolta.
La __________ è condannata a versare a __________ le indennità giornaliere al 51,18% dal 20.10.2001.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La __________ verserà a __________ fr. 2'000 a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
Whether the insured remained entitled to daily sickness benefits after 2001-10-20
Yes. The court found an earning incapacity of 51.18% and held that benefits remained payable.
The insured was totally unable to perform his former work, but could only perform light work at 75% initially. After the 25% reduction and income comparison, incapacity still exceeded the 50% contractual threshold.
Whether the insured had to mitigate damage by changing to lighter work under Art. 61 LCA
Yes, in principle. The insured had to use residual capacity in suitable lighter work, but only within what was medically and factually reasonable.
Under the policy and Art. 61 LCA, a claimant must take reasonable steps to reduce loss. However, the residual capacity had to be assessed against the actual previous work and the insured's realistic labor market situation.
Whether the insurer's income comparison and 43% incapacity assessment were correct
No. The court rejected the insurer's calculation and accepted a higher incapacity percentage.
The court considered the statistical income basis, then applied a 75% work capacity and a 25% reduction; this still produced incapacity of 51.18%, not 43%.
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