Reimbursement of orthopedic insoles under health insuranceGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.39

Data decisione, Autorità: 03.05.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00039 36.2002.00051 IR/cd

Lugano 3 maggio 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso/petizione del 14 marzo 2002 di

__________,

contro

la decisione del 15 febbraio 2002 emanata da

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, nato nel 1939 cittadino olandese domiciliato a __________ domiciliato in Svizzera dal 1960, è assicurato presso Cassa malati __________ sia per l’assicurazione di base (con franchigia di CHF 600.-) che per una copertura complementare denominata __________. Su prescrizione di data 28 agosto 2001 del proprio medico dott. __________ __________ ha chiesto alla ditta __________ la fornitura di supporti plantari con rialzo laterale a sinistra. La __________ ha prodotto quanto richiesto ed ha fatturato la prestazione l’8 ottobre 2001 CHF 348,60 (importo comprensivo di IVA).

La fattura è stata trasmessa per il pagamento alla __________ che, il 19 ottobre 2001, ha indicato all’assicurato come la prestazione sia a carico dell’assicurazione denominata __________ nella misura del 90% dell’importo. Constatando come __________ non disponesse di tale copertura la Cassa ha rifiutato le sue prestazioni

(doc. _)

Fondandosi su un estratto dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (punto 23.01.01.00.1) secondo cui in linea di principio i plantari non sono rimborsati dall’assicurazione malattia con intervento dell’assicuratore unicamente quando l’assicurato soddisfi le condizioni mediche e non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell’AI, __________ si è rivolto il 29 ottobre 2001 all’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità segnalando il caso e chiedendo il rimborso della spesa per i plantari segnalando suoi problemi di salute (intervento al ginocchio per il menisco, successiva ed ulteriore deformazione ed assenza di cartilagine). L’Ufficio competente ha chiesto ed ottenuto l’allestimento del formulario previsto (doc. _) redatto il 14 novembre 2001 ed il successivo 28 novembre 2001 ha respinto la richiesta di prestazioni con la seguente motivazione:

" Giusta l'articolo 21 della legge federale per l'assicurazione invalidità, l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari che sono designati nella lista annessa all'ordinanza sui mezzi ausiliari (OMAI) o a quelli che possono essere assimilati ad una delle categorie menzionate in questa lista. Inoltre, l'assicurazione prende a carico solo i mezzi ausiliari di un modello semplice e adeguato.

Le spese d'occhiali, di lenti a contatto, di protesi dentarie e di supporti plantari sono prese a carico dall'assicurazione unicamente se questi mezzi ausiliari sono il complemento di provvedimenti sanitari assegnati dall'AI.

Dalla documentazione acquisita all'incarto non risulta che lei sia al beneficio di provvedimenti sanitari riconosciuti dall'AI.

Pertanto, la sua domanda di prestazioni è respinta." (Doc. _)

Il successivo 15 dicembre 2001 l’assicurato si è rivolto alla __________ trasmettendo la decisione dell’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità e postulando nuovamente il pagamento dei supporti plantari come alla fattura della __________. __________ ha rifiutato il suo intervento sulla base dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie con scritto del 21 dicembre 2001 (doc. _). Il successivo 7 gennaio 2002, con il patrocinio del signor __________, __________ ha nuovamente postulato il rimborso della spesa sostenuta per i plantari, in difetto di che egli ha chiesto l’emanazione di una decisione formale ciò che la Cassa ha fatto con atto del 21 gennaio 2002.

1.2. Con decisione su opposizione del 15 febbraio 2002 __________ ha ribadito la sua posizione con le seguenti motivazioni:

" (…)

il qui opponente - rifacendosi all'elenco dei mezzi degli apparecchi (EMAp) e più precisamente alla voce "sostegni plantari"

• sostiene la propria tesi poiché ritiene che al suo caso ritorni applicabile la seguente specifica: "in linea di principio non sono rimborsati dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il rimborso avviene in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell'AI…"

A tutti gli effetti in base alla decisione AI datata 11 dicembre 2001 risulta palese che il signor __________ non disponga di qualsivoglia diritto fronte l'assicurazione invalidità (AI) poiché "dalla documentazione acquisita all'incarto non risulta che lei sia al beneficio di provvedimenti sanitari riconosciuti dall'AI". Incontestata l'assenza di diritti fronte l'assicurazione invalidità (AI) necessita ora esaminare la posizione del signor __________ nei confronti della __________ quale assicuratore sociale (assicuratore LAMal).

In questo contesto la situazione è presto qualificata. In base al citato elenco EMAp risulta evidente che l'assicuratore malattia è tenuto ad erogare prestazioni solo eccezionalmente cioè a seguito di un rifiuto dell'AI e quando il richiedente si trova ad essere uno straniero soggiornante in Svizzera da meno di 10 anni

Nel caso specifico il signor __________ risulta essere uno straniero che soggiorna in Svizzera da oltre 10 anni e che ha pagato i contributi AI senza interruzione sicché - a questa stregua - l'obbligo prestativo della __________ non può essere dato. Sarebbe errato ritenere che se l'assicuratore AI non interviene l'assicuratore LAMal sia, incondizionalmente, obbligato a erogare prestazioni. Nel caso preciso appare che il signor __________ non ha ottenuto prestazioni dall'AI poiché egli non è al beneficio di provvedimenti sanitari e dunque già a questo livello la sua richiesta dev'essere respinta poiché giuridicamente non giustificata, immaginare poi che l'assicuratore malattia intervenga in luogo dell'assicuratore AI è solo possibile se le succitate condizioni restrittive sono realizzate: nella fattispecie in narrativa questo non è assolutamente il caso e pertanto la decisione formale 21 gennaio 2001, qui impugnata, merita di essere tutelata." (Doc. _)

Il rifiuto delle prestazioni è avvenuto poiché le condizioni mediche poste dall’AI per l’assunzione della spesa non sarebbero adempiute. Dal canto suo l’assicurato si è aggravato a questo TCA con ricorso del 14 marzo 2002 indicando la necessità dei plantari, trasmettendo l’intero incarto e chiedendo nuova valutazione della decisione dell’assicuratore.

Con risposta di causa del 2 aprile 2002 __________ ha chiesto la reiezione dell’impugnativa riprendendo sostanzialmente le motivazioni della decisione su opposizione.

Al ricorrente è stata concessa la possibilità di prendere posizione in merito alla risposta di causa e di offrire l’assunzione di ulteriori prove.

In diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

Nel caso concreto l’assicurato non ha specificato nel suo gravame le basi in virtù delle quali egli chiede il rimborso dei plantari forniti dalla __________, egli conclude, implicitamente, per il carico della spese all’assicuratore malattia. L’esame del caso avverrà quindi, per ragioni di completezza, nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal ed anche alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.

Nel merito

A. Assicurazione sociale contro le malattie

2.3. Come indicato oggetto del contendere è l’assunzione da parte dell’assicuratore malattia delle spese relative ai plantari ordinati dal dott. __________ in favore di __________.

Per l'art. 24 LAMal

" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal

" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.4. Per la cura di patologie sono quindi presi a carico anche mezzi ed apparecchi adeguati alla diagnosi od alla terapia prescritti dal medico. L’ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre) allestita dal DFI per delega dell’esecutivo federale regola la materia relativa agli apparecchi ed ai mezzi diagnostici e terapeutici all’art. 20 che così recita:

" 1I mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d’applicazione nell’allegato 2."

L’allegato 2 dell’Opre prevede esplicitamente, al suo punto 23.01 che i sostegni plantari non vengono di principio assunti dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie, più specificatamente:

" 23.01 Ortesi del piede

23.01.01.00.1 Sostegni plantari

In linea di principio non sono rimborsati dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il rimborso avviene in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell'AI in ordine al diritto di fruire delle sue prestazioni. Il rimborso avviene secondo le disposizioni dell'AI."

Dal canto suo l’Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione per l’invalidità (RS 831.232.51) regola specificatamente all’art. 2 il diritto ai mezzi ausiliari:

" 1Il diritto alla consegna di mezzi ausiliari è subordinato, nei limiti tracciati dall’elenco allegato, alla necessità per l’assicurato di farne uso per spostarsi, stabilire contatti con l’ambiente o ampliare la propria autonomia.

2L’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solamente se gli sono indispensabili per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere l’attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell’allegato 4."

La Lista dei mezzi ausiliari prevede, a proposito dei plantari ortopedici, la copertura nel seguente caso:

" 4.05* Plantari ortopedici,

allorché costituiscono un complemento importante di un provvedimento sanitario d’integrazione."

2.5. Nel caso concreto non sono date le premesse affinché – da un profilo prettamente medico – l’UAI corrisponda la prestazione richiesta dall’assicurato. Ne fa fede la stessa comunicazione dell’UAI all’assicurato del 16 ottobre 2001 in cui si rileva come non appaia data la condizione di complemento importante di un provvedimento o di una cura medica sanitaria pagata dall’AI.

D’altro canto l’assicurato non sostiene nella sua impugnativa che i plantari costituiscano un provvedimento importante d’integrazione e che gli siano indispensabili per esercitare l’attività lavorativa od adempiere le mansioni consuete e neppure il certificato medico permette di giungere a tale conclusione (al proposito si veda TFA 119 V 225).

__________, come rammenta poi la __________ nei suoi provvedimenti, è sì cittadino straniero ma domiciliato in Svizzera da oltre 40 anni che versa i premi AI da oltre 10 anni, egli non può quindi far capo all’assicurazione malattia per il rimborso delle spese sostenute per i plantari e non potrebbe ottenere detto versamento dalla Cassa Malattia anche se fosse ammesso da un profilo medico poiché la prestazione, in questo caso, competerebbe all’AI.

Ne discende che la decisione della __________ va confermata in questa sede non essendo soggetta a critica, l’amministrazione ha rettamente applicato la legge.

B. Assicurazioni complementari

2.6. Come rilevato nelle considerazioni di fatto __________ beneficia di un’unica copertura complementare (cfr doc. _) denominata __________ e riferita alla perdita di salario. Detta copertura prevede che siano assicurate le prestazioni indicate nell’art. 36 ossia la sola perdita di guadagno.

Nel caso in esame va subito evidenziato come le prestazioni di cui ha beneficiato l’assicurato non siano in nessun modo oggetto della copertura-salario. Ne consegue che __________ non può ottenere il rimborso voluto neppure sulla base dell’assicurazione complementare conclusa.

Il gravame va quindi respinto senza carico di tassa di giustizia e spese e senza attribuzione di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione sociale contro le malattie

1.- Il ricorso è respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster