No reimbursement for U.S. treatment as urgent foreign careGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.29

Data decisione, Autorità: 11.06.2003, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2002.29 36.2002.117

cs/cd

Lugano 11 giugno 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 7 marzo 2002 e sulla petizione del 24 settembre 2002 di

---

rappr. da: avv. __________

contro

la decisione del 5 febbraio 2002 emanata da

Cassa Malati __________

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, deceduta nel 2001 a causa di un tumore, era affiliata presso la Cassa malati __________ per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie di base. Essa beneficiava inoltre di alcune coperture complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese di ospedalizzazione, assicurazione per le cure dentarie).

1.2. Nel corso del 1996 all'assicurata è stato diagnosticato un melanoma maligno (doc. _).

Nel giugno 1999 è stato riscontrato un allargamento del mediastino che ha portato alla diagnosi di metastasi mediastiniche ed endobronchiali. Dal 9.7.1999 al 14.12.1999 sono stati applicati 6 cicli di chemio-bioterapia comprendente i farmaci chemioterapici Cisplatino/Vinblastina/Dacarbazina (CVD) ed i farmaci immunoterapici Interleukina-2 e Interferone. Con questo intervento è stata rapidamente ottenuta una remissione pressoché completa (scomparsa di tutte le manifestazioni metastatiche) verificata tramite TAC e broncoscopia (doc. _).

Dal 13.1 al 7.3.2000 sono stati applicati due ulteriori cicli di mantenimento con Interleukina-2 e Interferone. Successivamente l'Interferone è stato continuato in monoterapia con iniezioni sottocutanee fino al 7.7.2000. Nell'agosto 2000 si è riscontrata una recidiva delle metastasi mediastiniche, per cui il 7.9.2000 veniva ripresa la chemioterapia con i farmaci Cisplatino, Velbe e Dacarbazina senza ottenere nessuna risposta, osservando al contrario un aumento della massa mediastinica (doc. _).

Dopo essere stata informata dell'inefficacia della cura intrapresa la paziente ha espresso il desiderio di recarsi a __________ per un consulto (doc. _).

Verso fine ottobre 2000 l'interessata si è recata negli Stati Uniti dove ha subito diversi trattamenti.

Con decisione formale dell'11 luglio 2001, confermata tramite decisione su opposizione del 5 febbraio 2002, l'assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi delle degenze e dei trattamenti effettuati oltre oceano per un costo complessivo di USS 64'640.33, oltre alle spese del viaggio in aereo, dell'albergo e dell'appartamento in affitto.

1.3. Il marito di __________, rappresentato dall'avv. __________, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando quanto segue:

" (…)

In fatto ed in diritto

1. Nel corso del mese di giugno 1999 alla signora __________ è stata diagnosticata una grave affezione oncologica, caratterizzata da un'importante metastatizzazione. Data la gravità del quadro clinico il dr. med. __________ ha consultato gli specialisti del __________ (USA) alfine di farsi coadiuvare nella ricerca della terapia più adatta.

Dopo che il dr. med. __________ ha potuto prendere visione della documentazione messagli a disposizione, venne di comune accordo deciso di sottoporre la signora __________ ad un trattamento di "chemiobioterapia". Le cure del caso, somministrate in Ticino, hanno mostrato risultati molto incoraggianti e già nel settembre 1999 la malattia pareva completamente regredita (doc. _).

Prove: docc., testi richiamo atti e docc.

Nonostante tali premesse, nel corso del mese di giugno 2000 l'affezione tumorale è tuttavia riapparsa in una forma resistente alla terapia utilizzata l'anno precedente. Confidando nelle conoscenze degli specialisti del __________ la signora __________ ha allora ritenuto opportuno sottoporre nuovamente il caso al dr. med. __________ affinché questi lo riesaminasse alla luce delle nuove emergenze e dell'evoluzione della malattia.

A tal fine, in data 29 ottobre 2000 la signora __________ si è recata, accompagnata dal marito negli Stati Uniti per essere visitata personalmente dallo specialista. Nelle intenzioni dell'assicurata e così come comprovato dalla riservazione dei biglietti aerei (doc. _), il rientro in Svizzera era previsto già per il 5 novembre 2000. In tale lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile consultare il dr. med. __________ e definire una valida terapia alla quale, al suo rientro in Svizzera, la moglie del ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi.

Prove: c.s.

3. Purtroppo, già in occasione della prima visita da parte del dr. med. __________, è stata riscontrata una situazione che si era inaspettatamente, quanto improvvisamente, aggravata. Lo stato di salute della signora __________ è infatti apparso disperato, tanto che la vita stessa della moglie del ricorrente si trovava in grave pericolo. Dopo un'attenta valutazione, escludendo che l'assicurata potesse sopportare il viaggio di ritorno, l'oncologo della __________ ha disposto l'immediato ricovero della paziente. Nei giorni immediatamente successivi la signora __________ è stata sottoposta ad un intervento di salvataggio in extremis. L'intervento chirurgico, così come lo attesta il dr. med. __________, ha comportato una pneumonectomia e debulking mediastinico a seguito del quale la signora __________ ha dovuto rimanere in degenza presso il centro oncologico di __________ fino al 23 dicembre 2000 (docc. _ e _).

L'imprevista permanenza negli USA ha con ogni evidenza cagionato importanti costi finanziari alla famiglia __________ quali, oltre alle spese del trattamento medico, quelle della locazione di un appartamento dal 4 novembre 2000 al 23 dicembre 2000. L'importo totale pagato dalla signora __________ per tali poste si è elevato a USD 67'662.33 (doc. _).

Prove: c.s.

4. Rientrata al proprio domicilio, la signora __________ ha in seguito presentato richiesta di rimborso per le suddette spese alla cassa malati __________, compagnia presso la quale la moglie del ricorrente era assicurata. Quest'ultima, in data 11 luglio 2001, ha rifiutato la presa a carico delle prestazioni relative all'intervento chirurgico ed all'ospedalizzazione, ritenendo in particolare come alla fattispecie ritornasse applicabi­le l'ultima frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, secondo cui il caso di urgenza è escluso allorquando l'assicurato si reca all'estero con lo scopo di seguire un trattamento medico.

(…)

7. In considerazione dei principi testé enunciati, è dunque pacifico che, nell'eventualità - contestata - in cui la signora __________ si fosse recata negli USA intenzionata a sottoporsi ad un trattamento medico, i costi di tali cure mediche non dovrebbero essere assunti dall'assicurazione.

Nella fattispecie, tuttavia, così come si avrà modo di evidenziare e contrariamente a quanto ritenuto dalla __________, la signora __________ non si è affatto recata negli USA per ricevere cure mediche.

La ragione del viaggio va ricondotta alla precedente esperienza della paziente. Infatti nel 1999, allorquando la malattia si era manifestata la prima volta, la modalità ed il tipo di cura erano state definite dal medico in Svizzera con la stretta collaborazione e consulenza dei ricercatori del __________ di __________.

Le cure impartite sulla base delle indicazioni ottenute dagli Stati Uniti avevano permesso una rapida regressione del male, tanto da indurre il dr. med. __________ a dichiarare nel suo scritto dell'11 aprile 2000: "già dopo il primo ciclo di questo trattamento, nel settembre 1999, si era ottenuta un'impressionante remissione che già dopo 2-3 cicli corrispondeva ad una remissione completa" (doc. _).

In tale contesto appare quindi evidente come la signora __________ nutrisse la massima fiducia nel parere degli specialisti del centro oncologico di __________ e che quindi, in occasione della ricomparsa della malattia, desiderasse ottenere dal dr. med. __________ indicazioni su possibili nuove terapie da seguire evidentemente in Svizzera.

A differenza di quanto avvenuto nel 1999 - dove i medici statunitensi si erano espressi unicamente sulla base della documentazione a loro sottoposta - allorché nel 2000 la malattia si ripresentò - la signora __________ ha ritenuto opportuno farsi visitare di persona. Nello scritto di cui a doc. _ il dr. med. __________ ha a questo proposito sottolineato: "(...) a questo punto la paziente si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre del 2000".

Prove: c.s.

8. Ne discende pertanto come l'intenzione alla base della trasferta oltre oceano non era nel modo più assoluto quella di sottoporsi a trattamenti medici, né tantomeno quella di subire interventi chirurgici. Unicamente, la signora __________ era intenzionata a consultare di persona lo specialista, così da potersi sottoporre in Svizzera ad una nuova terapia elaborata dal dr. med. __________ sulla scorta della suddetta visita.

Ciò risulta in modo evidente dal fatto che l'assicurata aveva previsto un soggiorno negli Stati Uniti d'America della durata di una settimana, così come risulta dalla prenotazione dei biglietti aerei (doc. _).

In tale lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile alla paziente incontrare il medico, sottoporsi agli esami specialistici e rientrare in Ticino con una cura adeguata.

Pure il dr. med. __________ ha confermato, come già si è avuto modo di indicare, che la signora __________ si era recata negli USA per un consulto ed una rivalutazione del caso e dunque non per essere sottoposta ad intervento chirurgico e/o ad un ricovero.

Peraltro, il costo della visita così come quello dei biglietti non sarebbe mai stato oggetto di una richiesta di rimborso alla Cassa Malati. La terapia fissata dagli specialisti del __________ ed eseguita in Svizzera sarebbe invece evidentemente stata oggetto della consueta copertura da parte della Cassa Malati.

Prove: c.s.

9. Come si è già avuto modo di rilevare, è stato proprio in occasione della visita presso il centro oncologico di __________ che è emersa una situazione disperata che ha costretto lo specialista ad intervenire immediatamente.

Così come ha avuto modo di rilevare il dott. med. __________ nel suo scritto del 24 luglio 2001 "At the time of her first visit she was found to have a large mass in her chest that posed a significant risk to her life" (doc. _).

Dopo attenta valutazione della situazione e ritenendo l'assicurata in grave pericolo lo specialista ha concluso alla necessità di sottoporre immediatamente la signora __________ ad intervento chirurgico e conseguente ricovero.

Prove: c.s.

10. In considerazione di quanto precede appare quindi evidente che, contrariamente a quanto ritenuto dalla __________ nella decisione impugnata, la signora __________ non si è recata negli USA con l'intento di ricevere cure o subire trattamenti medici. La volontà dell'assicurata era semplicemente quella di sottoporsi ad una visita medica a __________ presso un istituto che già in passato l'aveva aiutata, attraverso la sua consulenza, a far regredire la malattia di cui soffriva.

E' stato soltanto in tale frangente che la signora __________ ha appreso che la propria situazione si era tanto aggravata da mettere in pericolo la sua vita e che il suo stato di salute non le permetteva più di rientrare in Patria per le necessarie cure urgenti.

In tali circostanze vi è quindi da ritenere che, sebbene l'assicurata si fosse recata negli USA alfine di consultare un medico per farsi consigliare sul trattamento da seguire, lo scopo del viaggio non era assolutamente quello di sottoporsi ad un qualsiasi trattamento. II caso di urgenza si è pertanto configurato allorquando le analisi mediche hanno mostrato un quadro clinico estremamente critico. Ne discende pertanto come nella fattispecie la signora __________ si trovava temporaneamente all'estero nel momento in cui si è reso necessario un trattamento medico d'urgenza. Torna pertanto applicabile alla fattispecie l'art. 36 cpv. 2 OAMal, prima e seconda frase. Ciò implica con ogni evidenza l'assunzione da parte dell'assicurazione dei costi generati dalle cure alle quali l'assicurata ha dovuto sottoporsi.

Si rileva peraltro di transenna come, nell'eventualità in cui la signora __________ fosse stata a conoscenza della propria condizione non si sarebbe certa avventurata in una trasferta che avrebbe potuto rivelarsi a lei fatale e non avrebbe previsto il suo rientro in Svizzera già una settimana dopo la partenza.

Prove: c.s.

11. Relativamente alle condizioni di applicabilità dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, nel caso in esame la situazione di urgenza risulta in modo evidente dallo scritto del dott. med. __________ del 11 aprile 2001 (doc. _) da quale si evince l'improrogabilità e gravità dell'intervento.

Inoltre, pure la condizione cumulativa dell'impossibilità di rientrare in Svizzera appare realizzata nella fattispecie. Il dr. med. __________ ha infatti avuto modo di rilevare che " it was not safe for her to fly home".

A questo proposito il Tribunale Federale in una recente decisione ha sottolineato l'importanza della reale impossibilità di rientrare in Patria :"Namentlich bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass di Beschwerdeführerin aus gesundheitlichen Gründen nich reisefähig oder der Flug in die Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre" (sentenza non pubblicata del 31.8.2001, K 83/01).

Orbene, nella fattispecie, l'impossibilità di rientrare in Svizzera da parte della signora __________ è testimoniata dal citato scritto del medico della __________ secondo il quale il rientro in Patria appariva altamente pericoloso.

Prove: c.s.

12. In considerazione di quanto precede ne discende pertanto come le argomentazioni sollevate da controparte per rifiutare la copertura assicurativa non possano essere accolte. Conseguentemente, la __________ è tenuta ex art. 36 cpv. 2 OAMal a rimborsare all'assicurata - e per essa al marito signor __________ - ­l'importo derivante dalle cure mediche d'urgenza alle quali ha dovuto essere sottoposta, così come i costi direttamente connessi a tale situazione d'emergenza.

Prove: c.s.

Per i motivi che precedono, richiamati gli artt. 1 e ss. LAMal, 1 e ss. OAMal, nonché ogni norma in concreto applicabile alla fattispecie, riservato un più ampio sviluppo delle tesi di fatto e di diritto in prosieguo di procedura, si chiede piaccia

g i u d i c a r e

1. Il presente ricorso è integralmente accolto e di conseguenza alla __________ è fatto obbligo di corrispondere al signor __________ l'importo di USD 64'640.33 e USD 3'022.00, oltre interessi al 5% dal 1. marzo 2001.

2. Protestate spese, tasse e ripetibili." (cfr. doc. _)

1.4. Con risposta del 19 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:

" (…)

14. II Signor __________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 7 marzo 2002 (allegato _, agli atti), l'importo di US$ 67'662.33, oltre interessi al 5% dal 1° marzo 2001. Questo importo corrisponde al totale delle fatture emesse dal __________ per le prestazioni dal 30 ottobre al 22 dicembre 2000, e all'affitto dell'appartamento per il periodo tra il 4 novembre ed il 23 dicembre 2000 (allegati _, agli atti).

15. II ricorrente sostiene, nel tentativo di dimostrare che sono poste le condizioni dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, prima e seconda frase, che già in occasione della prima visita da parte del Dr. med. __________, è stata riscontrata una situazione che si era inaspettatamente aggravata, tanto da far apparire disperato lo stato di salute della moglie. Poiché la vita della Signora __________ si trovava in grave pericolo, l'oncologo del __________ avrebbe disposto l'immediato ricovero dell'assicurata, sottoponendola nei giorni immediatamente successivi ad un intervento di salvataggio in extremis. A seguito di questo intervento chirurgico, la Signora __________ sarebbe rimasta in degenza presso il centro oncologico fino al 23 dicembre 2000 (allegato _, pto. 3, pag. 3, agli atti).

Oggettivamente, __________ e constata che la prima visita da parte del Dr. med. __________ è avvenuta il 31 ottobre 2000 (allegato _, pag. 2, agli atti), mentre l'intervento chirurgico ha avuto luogo solamente 18 giorni dopo, il 17 novembre (allegati _ e _, agli atti).

In questo lasso di tempo, e cioè dal 31 ottobre al 17 novembre, la Signora __________ non è stata ricoverata (allegati _ e _, agli atti) ma ha preso in affitto un appartamento per la durata di un mese (allegato _, agli atti). Essa si recava poi regolarmente al centro oncologico per sottomettersi alle analisi, ai prelievi e agli esami in vista della pianificazione dell'operazione (allegati _ e _, agli atti).

II ricovero è avvenuto solamente il 17 novembre 2000, giorno dell'operazione. La degenza presso il centro oncologico è durata 5 notti, fino al 22 novembre (allegati _ e _, agli atti).

La convenuta non dispone in seguito di alcuna informazione medica per il periodo 22 novembre - 5 dicembre 2000. Tra gli allegati 9-10 e 12-13 risulta un "buco" nel trattamento medico, confermato anche dall'allegato 14 relativo agli onorari dei medici. La Signora __________ in questo periodo ha però rinnovato per ulteriori 19 giorni il contratto d'affitto per l'appartamento (allegato _, agli atti), prima di cominciare a seguire una radioterapia che durerà fino al 22 dicembre 2000 (allegati _ e _, agli atti).

16. Non è rimesso in discussione che la Signora __________ si sia recata di proposito negli Stati Uniti d'America per sottomettersi a delle analisi e a degli esami specialistici, parti integranti del trattamento che stava già seguendo. Sia la malattia che la necessità di trattamento esistevano dunque già prima della partenza.

Giusta l'art. 36 cpv. 2 ultima frase OAMaI, il caso d'urgenza è esplicitamente escluso quando gli assicurati si recano all'estero con lo scopo di sottomettersi al relativo trattamento.

La convenuta resta dell'idea che le condizioni poste dall'ultima frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal siano riempite. In effetti, un trattamento cominciato in Svizzera e ridefinito all'estero, ove si è recata l'assicurata con lo scopo di sottomettersi a delle analisi mediche e ad un consulto specialistico, costituisce un tutt'uno indiscernibile dall'operazione che in ogni caso avrebbe dovuto avere luogo quale naturale seguito di una situazione oramai conosciuta dal 1996.

La situazione si è poi rivelata critica a seguito della prima visita specialistica, il 31 ottobre 2000. Questa situazione tuttavia esisteva già prima di intraprendere il viaggio, il 29 ottobre, ed avrebbe comunque imposto al più presto il rientro in Svizzera della Signora __________, che era accompagnata dal marito, senza attendere il volo di ritorno già prenotato per il giorno 5 novembre.

Restando a __________, dove si era recata di proposito, la moglie del ricorrente ha deliberatamente scelto di (pro)seguire il trattamento della sua malattia all'estero, riempiendo i postulati dell'ultima frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.

Di fatto, l'urgenza è esclusa.

17. Nella fattispecie, tuttavia, il Signor __________ invoca, in applicazione della prima e seconda frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assunzione da parte dell'assicurazione dei costi generati dalle cure, le analisi, i consulti e l'operazione ai quali ha scelto di sottoporsi all'estero l'assicurata.

Non è contestato che le consultazioni mediche abbiano mostrato, sin dal 31 ottobre 2000, un quadro clinico critico (allegato _, pto. 3, pag. 3, agli atti).

La convenuta contesta tuttavia con veemenza il carattere d'urgenza dell'operazione eseguita a __________, concludendo che il rientro in Svizzera era ancora appropriato ed esigibile.

Esiste un'urgenza allorquando un intervento medico si impone immediatamente o nelle ore successive in quanto la persona è in bilico tra la vita e la morte. Medicalmente, l'urgenza è data quando una persona non respira più, o riesce a farlo solo con grande fatica, quando vi sia una perdita di sangue, o ancora se vi è una perdita dei sensi.

Nella fattispecie, nulla di tutto ciò è avvenuto. Tra la prima visita dal Dr. med. __________, il quale diagnosticava certo aver trovato "a large mass in her chest that posed a significant risk to her life" (annesso all'allegato _, agli atti), ed il ricovero al __________ ben 18 giorni sono trascorsi. In questi 18 giorni, la Signora __________ non è stata in pericolo di vita, altrimenti il suo ricovero in ospedale e l'operazione sarebbero stati immediati, ma ha preso in affitto un appartamento recandosi regolarmente presso l'istituto per delle analisi, dei prelievi e dei consulti in vista della preparazione e della pianificazione dell'operazione (allegato _, agli atti).

La convenuta conclude alla totale assenza del carattere di urgenza, l'operazione di pneumonectomia poteva e doveva essere eseguita in Svizzera. In ogni caso, considerate le due settimane e mezzo trascorse dalla diagnosi posta dal Dr. med. __________ all'operazione, non si può certo definire quest'ultima come "un intervento di salvataggio in extremis" (allegato _, agli atti).

II carattere di urgenza richiesto dalla prima e seconda frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è dato.

18. II ricorrente afferma ancora che la Signora __________ ha appreso soltanto con la visita medica presso l'oncologo di __________ che il suo stato di salute non le permetteva più di rientrare in patria. In pratica si sostiene che l'assicurata si trovava temporaneamente all'estero e questo, ben sapendo di essere malata, senza alcuna intenzione di sottoporsi ad un qualsiasi trattamento, "nel momento in cui si è reso necessario un trattamento medico d'urgenza" (allegato _, pto. 10, pag. 8, agli atti) ... eseguito più di mezzo mese dopo che il quadro clinico era conosciuto.

La __________ ha chiesto il parere al proprio medico di fiducia, Dr. med. __________. Egli nota che il viaggio di andata a __________ è avvenuto il 29 ottobre 2000, e questo senza che vi siano stati particolari problemi per la Signora __________. Due giorni dopo l'arrivo sono iniziate le visite mediche che hanno permesso di chiarire la situazione. II viaggio di rientro era pianificato per il 5 novembre. Tra il 29 ottobre ed il 5 novembre, a parte le visite e le analisi cui l'assicurata si è sottoposta, non vi è traccia di alcun documento medico comprovante il reale e repentino peggioramento dello stato di salute. Soprattutto non esiste alcuna complicazione che avrebbe richiesto un intervento d'urgenza.

II medico della convenuta osserva ancora che la Signora __________, accompagnata dal marito, al posto di rientrare immediatamente in Svizzera, al più tardi con il volo prenotato per il 5 novembre, ha trascorso i successivi 12 giorni, fino al 17 novembre, per seguire delle analisi supplementari e dei preparativi in vista dell'operazione (allegato _, agli atti).

Questo depone contro la presunta impossibilità della Signora __________ di fare rientro in Svizzera. La seconda condizione, cumulativa, posta dalla seconda frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è riempita.

19. II ricorrente pretende ancora, fondandosi sull'art. 41 cpv. 2 LAMal, che le cure mediche, l'operazione e la radioterapia cui si è "urgentemente" sottoposta a __________ la Signora __________ dovrebbero essere assunti dall'assicurazione per le spese medico-sanitarie (allegato _, pto. 6, pag. 5, agli atti).

Stando a quanto scritto poco sopra, la convenuta ha già dimostrato la non fondatezza del carattere di urgenza, prima condizione posta dall'art. 41 cpv. 2 LAMal per poter concludere che vi era una ragione medica per eseguire l'operazione presso un altro fornitore di prestazione che non quello del luogo di domicilio.

La __________ tiene a precisare ancora che l'operazione che consiste in una pneumonectomia viene eseguita in ogni cantone svizzero. Esiste inoltre a __________, presso l'Ospedale universitario, un centro mondialmente riconosciuto per il trattamento del melanoma. L'operazione subita a ___ dalla Signora __________, inoltre, era tecnicamente fattibile senza particolari difficoltà presso questo centro in Svizzera (allegato _, in opposizione all'ultima frase dell'annesso all'allegato _, agli atti).

Va ancora sottolineato come la nuova terapia che gli esperti del __________ avrebbero indicato all'assicurata, stando alle dichiarazioni del ricorrente, sarebbe stata eseguita "evidentemente in Svizzera" (allegato _, pto. 7, pag. 6, agli atti), segno quindi che già in patria esistono le strutture e gli istituti adeguati per tale tipo di cure.

Le prestazioni necessarie potendo quindi essere già direttamente fornite in Svizzera, viene a mancare anche qui la seconda condizione posta dall'art. 41 cpv. 2 LAMal per permettere al ricorrente di invocare la copertura assicurativa per le cure mediche alle quali si è sottoposta la moglie all'estero, così come i costi ad esse direttamente connessi.

20. Ribadito il rifiuto della __________ di prendersi a carico i costi relativi alle cure mediche negli Stati Uniti d'America cui si è sottoposta l'assicurata nel periodo dal 30 ottobre al 22 dicembre 2000, per un montante di US$ 64'640.33 relativi a trattamenti, e US$ 3'022 inerenti l'affitto di un appartamento, anacronistica appare la richiesta di interessi al 5% dal 1° marzo 2001.

A questo proposito si segnala ancora come un'abbondante giurisprudenza consideri che, carente una base legale, non esiste obbligo di carattere generale al pagamento di interessi nell'ambito delle assicurazioni sociali. Questi possono venir assegnati soltanto con ritegno e nel caso, qui palesemente non realizzato, in cui il responsabile faccia uso di procedimenti dilatori." (cfr. doc. _)

1.5. Con scritto 6 maggio 2002 il ricorrente ha rilevato:

" (…)

Ad 4. Agli atti con la seguente precisazione.

La documentazione prodotta dal ricorrente ed in particolar modo i biglietti aerei "chiusi" (con date di partenza e di rientro già prefissate) testimonia il fatto che il soggiorno negli USA dei coniugi __________ avrebbe dovuto limitarsi a tale lasso di tempo.

Va inoltre sottolineato che la signora __________ era perfettamente consapevole dei fatto che le spese di viaggio, così come pure quelle per la visita specialistica non le sarebbero state rimborsate dalla Cassa Malati.

Ad 5. Si prende atto che controparte riconosce che il rientro in Svizzera della signora __________ era stato previsto sin dall'inizio per il 5 novembre 2000, ossia già una settimana dopo la partenza.

(…)

Ad 9. Agli atti, con la precisazione che, a mente del ricorrente, nel presente caso sono date le condizioni per l'assunzione delle spese da parte dell'assicuratore malattia e ciò in virtù dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.

(…)

AL DIRITTO DELLA RISPOSTA

Ad 13. Contestato.

Le considerazioni di controparte relative all'adeguatezza o meno delle cure prestate in Svizzera sono estranee alla presente vertenza. II ricorrente non ha infatti mai messo in dubbio che la moglie potesse sottoporsi a validi trattamenti in Patria. AI contrario, come già più volte ribadito, l'intento era proprio quello di ottenere un piano terapeutico da poter poi seguire in Ticino. Ciò è del resto comprovato dal fatto che il trattamento iniziato nel corso del 1999 è stato svolto con ottimi risultati proprio in Svizzera. (ndr: sottolineature del redattore)

Si ribadisce inoltre che, contrariamente a quanto indicato da controparte, la signora __________ non si è recata all'estero con lo scopo di sottoporsi ad un trattamento. L'unico fine del viaggio era quello di essere visitata e di ricevere le indicazioni sulle cure da seguire al suo luogo di domicilio.

II caso di urgenza si è quindi verificato quando l'assicurata, che si trovava temporaneamente all'estero, è stata visitata e quando il medico ha riscontrato una situazione che imponeva un immediato intervento alfine di salvarle la vita (doc. _ agli atti).

L'argomentazione di controparte basata sul fatto che la malattia esisteva prima della partenza, ciò che escluderebbe un caso di urgenza, è assolutamente insostenibile. Condividere una tale interpretazione equivarrebbe in pratica al "divieto" per una persona malata di lasciare il territorio svizzero.

La distinzione posta dall'art. 36 cpv. 2 OAMal concerne infatti unicamente l'esclusione del caso di urgenza se il viaggio è stato intrapreso alfine di sottoporsi a trattamenti medico-sanitari e non si estende quindi, come tenta di argomentare controparte, alla semplice esistenza della malattia.

Nel caso concreto, è incontestato che la malattia era già presente al momento della partenza, ma è altrettanto vero che a quel momento la situazione appariva tale da permettere alla signora __________ di affrontare un viaggio di andata e ritorno della durata di una settimana.

Assolutamente insostenibili sono inoltre le considerazioni che la Cassa Malati __________ trae dallo scritto 11.04.2001 del dott. med. __________, che non permette in alcun modo di giungere alle conclusioni espresse dalla controparte. AI contrario. II medico curante ha esplicitamente indicato che la signora __________ "si è recata a __________ per un consulto e una rivalutazione". Lo scopo del viaggio era dunque chiaro e non comprendeva alcun tipo di intervento diretto da parte del centro oncologico texano, ma unicamente un consulto specialistico.

In occasione della prima visita, il dott. med. __________ ha constatato un drammatico aggravamento dello stato di salute della paziente, escludendo in modo perentorio il rientro in Svizzera. Lo specialista ha infatti indicato che "she needed immediate surgery here in our hospital because it was not safe for her to fly home" (doc. _, agli atti).

Da tale dichiarazione emerge chiaramente, sia la necessità inderogabile di un intervento, sia l'impossibilità di rientrare a domicilio.

Ad 14. Agli atti.

Ad 15. Contestato.

Il fatto che dalla prima visita effettuata dal dott. med. __________ il 31 ottobre 2000 all'intervento chirurgico siano trascorsi 18 giorni è irrilevante. Le tempistiche e le modalità di un intervento chirurgico sono infatti di esclusiva competenza del medico e/o della struttura sanitaria in cui opera.

Così come si evince dal doc. _, dopo il consulto del 31 ottobre 2000, la signora __________ è stata visitata nuovamente il 2 novembre 2000, il 3 novembre 2000, il 6 novembre 2000 ed il 14 novembre 2000. Ciò testimonia oltremodo come il periodo intercorso tra la prima visita e l'intervento è occorso agli specialisti alfine di svolgere ulteriori esami, analisi, ecc... necessarie prima di eseguire l'intervento chirurgico.

La necessità di ricorrere al più presto ad un intervento chirurgico, sia pure dopo gli opportuni accertamenti clinici, risulta del resto dallo scritto del dott. med. __________ il quale ha indicato che "al momento della prima visita è stata le trovata una grossa massa nel petto che metteva gravemente a rischio la sua vita. Dopo accurata valutazione, è stato stabilito che necessitava di un immediato intervento chirurgico" (doc. _, agli atti - sottolineatura a cura dello scrivente).

Determinante è dunque il fatto che la signora __________ si è recata negli USA alfine di sottoporsi unicamente a una visita medica, ciò che è avvenuto il 31 ottobre 2000. In tale occasione il medico ha constatato un drastico peggioramento della situazione, escludendo il rientro in Svizzera in quanto ciò avrebbe messo in grave pericolo la vita della paziente.

In tale contesto, i 17 giorni trascorsi prima dell'intervento vero e proprio non possono che derivare da considerazioni di carattere medico, sanitario o organizzativo del __________.

Ad 16. Contestato.

Si prende atto che controparte ammette esplicitamente che la signora __________ si è recata negli USA per sottoporsi ad analisi ed esami specialistici.

Contrariamente a quanto sostenuto da controparte, il viaggio non era però in alcun modo parte integrante di trattamenti che l'assicurata stava già seguendo. Come appare chiaramente dalla documentazione prodotta ed in particolare dallo scritto del dott. med. __________ (doc. _, agli atti), il primo trattamento era stato concluso con esiti estremamente incoraggianti. Constatato come la malattia aveva presentato una recidiva e prima di intraprendere una nuova cura, la signora __________ si è recata negli USA alfine di ricevere indicazioni sul trattamento da seguire. II trattamento non era dunque in corso, ma avrebbe dovuto iniziare subito dopo il rientro in Patria sulla scorta del parere ottenuto a __________.

II ricorrente ribadisce inoltre come lo stato di urgenza è subentrato unicamente quando la signora __________ già si trovava negli USA. A quel momento il ritorno in Svizzera era escluso.

L'assicurata si è certo recata a __________ di proposito, ma ciò unicamente nell'intento di essere visitata e di rientrare in seguito in Svizzera per essere curata.

La signora __________ non ha quindi scelto di seguire (né tanto meno di proseguire) un trattamento della malattia all'estero, ma tale situazione è stata imposta da drammatici avvenimenti che richiedevano un intervento d'urgenza.

Ad 17. Contestato.

Quanto alla tempistica dell'intervento, si ribadisce come si tratta di considerazioni estranee alla fattispecie. Come si è avuto modo di indicare, dopo la prima visita, la signora __________ è stata visitata numerose altre volte presso il centro oncologico, visite che servivano evidentemente alla preparazione dell'operazione, ciò che ha di fatto richiesto svariati giorni. Peraltro, l'urgenza è stata chiaramente testimoniata dal dott. med. __________ (doc. _, agli atti).

L'art. 36 cpv. 2 seconda frase OAMal stabilisce che l'urgenza esiste se l'assicurato, soggiornante temporaneamente all'estero, "necessita di un trattamento medico". Non vi è dunque alcuna indicazione relativamente al fatto che l'intervento debba essere immediato o che la persona debba trovarsi tra la vita e la morte. Occorre semplicemente che il trattamento sia necessario e che il rientro in Svizzera non sia possibile. L'interpretazione sistematica della norma dimostra infatti come la seconda frase della citata disposizione legale sia la definizione del concetto di "urgenza" espresso nella prima parte dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, che è quindi data se vi è la "necessità" ed il "rientro in Svizzera è impossibile".

Nella presente fattispecie entrambe le condizioni sono realizzate in quanto con ogni evidenza la signora __________ necessitava di cure mediche ed il rimpatrio era escluso.

Ad 18. Contestato.

Si ribadisce come il dott. med. __________ abbia escluso il rientro in Svizzera sulla scorta degli esami da lui svolti. Irrilevante dunque il fatto che il viaggio di andata non abbia posto problemi.

Ad 19. Contestato.

Il ricorrente non ha mai sostenuto che le cure prestate negli USA non avrebbero potuto essere somministrate validamente in Svizzera. Già si è detto che l'intenzione della signora __________ era quella di ottenere un parere e rientrare al domicilio con una valida terapia da seguire in Ticino.

Il riferimento di controparte all'art. 41 LAMal appare quindi privo di ogni rilevanza. (ndr: sottolineature del redattore)

Ad 20. Contestato.

In considerazione di quanto precede vi è dubbio che la signora __________ si trovava temporaneamente all'estero unicamente per essere visitata da uno specialista.

In tale contesto e richiamate le argomentazioni suesposte, risulta quindi come le condizioni poste dell'art. 36 cpv. 2 OAMal siano integralmente adempiute e pertanto la Cassa Malati __________ è tenuta a rimborsare al ricorrente gli importi di USD 64'640.33 e USD 3'022.--." (cfr. doc. _)

1.6. In data 17 maggio 2002 l'assicuratore ha affermato:

" (…)

Ad 4., il ricorrente invoca il fatto che i biglietti aerei erano "chiusi", cioè con date di partenza e di rientro già prefissate. Egli conclude che il soggiorno dei coniugi __________ negli Stati Uniti era sin dal principio limitato a qualche giorno.

La convenuta non può seguire la tesi del Signor __________ su questo punto. Disporre di biglietti aerei con date di partenza e rientro già prefissate è, data la facilità con la quale questi possono venir annullati, come è poi stato fatto nella fattispecie, irrilevante.

La Signora __________ aveva il dovere, accompagnata dal marito, di rientrare immediatamente in Svizzera per sottomettersi all'operazione di pneumonectomia.

Ad 13., il ricorrente indica che l'intento del viaggio a __________ era quello di ottenere un piano terapeutico, dopo la visita della paziente, in modo da ricevere le indicazioni sulle cure da seguire al luogo di domicilio. Come evidenziato nella lettera del Dr. med. __________ datata 11 aprile 2001, agli atti, nel corso dell'estate 2000 era riapparsa una recidiva mediastinica non più responsiva al trattamento chemioterapico, il quale andava ridefinito.

La __________, considerato che il trattamento era già in corso in Svizzera da diversi anni, ritiene che una visita all'estero per ridefinire le cure da seguire sia da considerarsi parte integrante di un unico trattamento. La Signora __________, recandosi intenzionalmente negli Stati Uniti, ha scelto consciamente di proseguire parte del trattamento della malattia all'estero. Essa ha valutato con il Dr. med. __________, una volta la diagnosi posta, il 31 ottobre 2000, la possibilità di un intervento a __________. Questo è stato pianificato e preparato tramite analisi e controlli ed ha avuto luogo due settimane e mezzo dopo la prima visita "rivelatrice".

Non appare quindi sostenibile la versione data dal ricorrente, il quale estrapola la nozione di urgenza isolandola dal suo contesto cronologico. Così facendo, egli priva la nozione di urgenza del suo reale significato linguistico e giuridico.

II Signor __________ sostiene che la situazione imponeva un immediato intervento, mentre la convenuta sottolinea che i 18 giorni trascorsi tra la prima visita ed il ricovero per l'operazione non permettono più di parlare di urgenza e ancor meno di pericolo di morte.

La __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni voler definire l'"urgenza" giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, ed in particolare esprimere se questa può arrivare a coprire un periodo fino a 18 giorni, periodo nel quale l'assicurata non era ricoverata in ospedale ma soggiornava nell'appartamento affittato per una prima durata di un mese.

Pacifica l'interpretazione che il ricorrente fornisce per l'art. 36 cpv. 2 OAMal: vi è infatti esclusione del caso di urgenza se il viaggio è stato intrapreso al fine di sottoporsi a trattamenti medico­sanitari. Nel caso concreto, è incontestato che la malattia della moglie del ricorrente era già presente e conosciuta al momento della partenza. La visita a __________ è quindi parte integrante del trattamento medico-sanitario che da anni seguiva la Signora __________. Non vi è chi non veda gli estremi per l'applicazione della terza frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.

Ad 15., il ricorrente sostiene che sia irrilevante il fatto che dalla prima visita effettuata dal Dr. med. __________ il 31 ottobre 2000 all'intervento chirurgico siano trascorsi 18 giorni. Questo appare agli occhi della convenuta un reale controsenso, soprattutto se si paragona quest'ultima affermazione alle tinte utilizzate per descrivere la situazione: drammatico aggravamento; necessità inderogabile di un intervento; ricovero immediato; operazione eseguita d'urgenza; salvataggio in extremis.

In realtà l'intervento era sicuramente necessario, ma non immediato, non urgente. A riprova, le tempistiche e le modalità dell'intervento chirurgico, proprie alla struttura sanitaria, che la Signora __________ ha dovuto rispettare. O ancora l'appartamento che l'assicurata ha affittato, il 4 novembre 2000, e cioè il giorno prima del già previsto rientro in Svizzera, in attesa del giorno dell'operazione.

II ricorrente sostiene ancora che il medico a __________ avrebbe escluso il rientro dell'assicurata in Svizzera. Non è dato sapere per quale motivo il viaggio di rientro, uguale a quello effettuato senza problemi il giorno prima per l'andata, avrebbe messo in grave pericolo la vita della paziente. Non esiste alcun certificato medico che attesti questa situazione di impossibilità, ma solamente uno scritto trasmesso via fax dopo richiesta del ricorrente, agli atti, nel quale il Dr. med. __________ scrive: "it was not safe for her to fly home". Non esiste nessun altro documento a carattere medico che escluda il rientro in Svizzera poiché questo avrebbe messo in grave pericolo la vita della paziente.

La __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni voler definire il carattere "non appropriato" di un ritorno in Svizzera, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal.

Ad 16., la convenuta contesta vivamente quanto avanzato dal ricorrente, e cioè che il viaggio non era in alcun modo parte integrante dei trattamenti. Travisando i contenuti della lettera 11 aprile 2001 del Dr. med. __________, agli atti, il Signor __________ sostiene che sua moglie si era recata negli Stati Uniti prima di intraprendere una nuova cura. II Dr. med. __________ scriveva in realtà: "nel corso dell'estate 2000 è riapparsa una recidiva mediastinica risultata non più responsiva al trattamento chemioterapico (...) per cui a questo punto la paziente si è recata a __________ per (...) una rivalutazione".

La __________ evidenzia come il Dr. med. __________ già si era occupato del caso nel giugno 1999. Esso ha potuto discutere la situazione con il medico curante in Svizzera e studiare la documentazione econografica. II Dr. med. __________ ha seguito il trattamento regolarmente fino al mese di giugno 2000. Nel corso dell'estate 2000 è riapparsa una recidiva mediastinica risultata non più responsiva al trattamento chemioterapico, il quale andava ridefinito. La paziente si è dunque recata a __________ per rivalutare il trattamento che già seguiva ma che non portava più i frutti sperati. Vi è un'unità terapeutica all'interno della quale collocare il viaggio all'estero. E' fallace, come sostiene invece il ricorrente, affermare che il trattamento non era dunque in corso, ma avrebbe dovuto iniziare subito dopo il rientro in patria.

Come è pure fallace ribadire che lo stato di urgenza è subentrato unicamente quando la Signora __________ già si trovava negli Stati Uniti. Se nel corso dell'estate 2000 è infatti riapparsa una recidiva mediastinica, la situazione era già conosciuta al momento del viaggio, compiuto di proposito dall'assicurata per rivalutare e proseguire il trattamento, come ha poi realmente fatto prolungando il suo soggiorno a _______ per la durata del mese di dicembre con lo scopo di sottoporsi a delle sedute di radioterapia.

Ad 17., la __________ contesta fermamente quanto sostenuto dal ricorrente nella sua replica. Le due condizione poste dalla seconda frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non sono minimamente realizzate.

Non ci si può basare sulla nozione di urgenza, cercare di sostenerla validamente, ed infine fare astrazione della tempistica dell'intervento, ben 18 giorni, ribadendo che in fondo si tratta di considerazioni estranee alla fattispecie. Un caso è urgente allorquando un intervento medico è immediatamente necessario, nei minuti o nelle ore a venire, e non tre settimane dopo aver diagnosticato il problema alla salute (per altro, già da lunga data conosciuto!).

Cosi come non si può lapidariamente concludere che il rimpatrio era escluso. L'assicurata aveva già il biglietto di rientro e poteva contare sul marito che l'aveva accompagnata. II viaggio di andata si era svolto senza problema alcuno. Come mai dopo sole 24 ore passate a __________, il rientro era oramai impossibile, escluso, o ancora metteva in serio pericolo la vita della paziente?

A mente del medico di fiducia della convenuta, Dr. med. __________, a parte il comprensibile fattore psicologico nel quale versava l'assicurata, il rientro immediato in Svizzera per sottoporsi all'operazione di pneumonectomia era tranquillamente fattibile. Vi era in effetti ancora sufficiente tempo per eseguire in Svizzera gli esami preparatori all'operazione. Non esistono invece sostenibili ragioni mediche alla continuazione della permanenza a __________ in vista dell'operazione, la quale, una volta eseguita, ha poi spalancato le porte alla radioterapia effettuata sempre a __________ durante tutto il mese di dicembre.

Ad 19., si ricorda al ricorrente che non è stata la __________ che ha sollevato argomentazioni e pretese fondate sull'art. 41 LAMal. Essa ha semplicemente risposto al pto. 6 del ricorso 7 marzo 2002.

E' comunque opportuno ribadire che l'operazione che consiste in una pneumonectomia viene eseguita in ogni cantone svizzero. Esiste inoltre a __________, presso l'Ospedale universitario, un centro mondialmente riconosciuto per il trattamento del melanoma. L'operazione subita a __________ dalla Signora __________, inoltre, era tecnicamente fattibile senza particolari difficoltà presso questo centro in Svizzera.

Ad 20., la convenuta ricorda che la concessione di interessi nel regime della LAMal ricopre un ruolo estremamente marginale. Proprio a causa della funzione pubblica e sociale svolta da una cassa, gli interessi su una somma da versare all'assicurato non sono di principio dovuti. L'unica eccezione contemplata dal Lodevole Tribunale federale delle assicurazioni, qui evidentemente non realizzata, riguarda la situazione nella quale intenzionalmente l'amministrazione della cassa tralascia di trattare il dossier oppure accumula un ritardo disproporzionato, tale da rendere inefficiente la procedura instaurata dalla legislazione.

Considerate le suesposte osservazioni, risulta che le condizioni poste dall'art. 36 cpv. 2 OAMal sono riempite limitatamente al contenuto della terza frase, restando le condizioni poste dalla prima e dalla seconda frase totalmente inadempiute." (cfr. doc. _)

1.7. Il 31 maggio 2002 l'insorgente ha osservato:

" (…)

Ad 4. Nella fattispecie è innegabile come alfine del giudizio sia necessario stabilire qual era l'intenzione della signora __________ nel momento in cui ha intrapreso il suo viaggio negli USA. Tra gli elementi che permettono di concludere che la volontà della paziente fosse unicamente quella di compiere una breve trasferta, senza ricevere cure e/o trattamenti all'estero, vi è senz'altro il fatto che la data di rientro era già stata prefissata al momento dell'emissione dei biglietti aerei "chiusi".

Quanto al dovere che la signora __________ aveva di ritornare in Svizzera, si ribadisce come ciò non può essere preteso a discapito ed a rischio della salute del paziente. E' del resto quanto previsto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal nel caso in cui il rimpatrio appaia inadeguato.

Nel caso in esame, così come attestato dal dott. med. __________, il ritorno in Svizzera non solo era inadeguato, ma costituiva un diretto pericolo per la vita della signora __________.

Ad 13. Si ribadisce che non è possibile considerare la prima cura ed il viaggio negli USA come "parte integrante di un unico trattamento".

In primo luogo, come già si è avuto modo di esporre, lo scopo del viaggio non era quello di ricevere trattamenti medici, bensì di sottoporsi ad un semplice consulto specialistico.

Inoltre, richiamato l'attestato dai dott. med. __________, il primo trattamento era terminato con la remissione del male.

Solo in seguito alla recidiva è stato necessario riprendere le cure che però non hanno dato i risultati auspicati. A questo punto la signora __________ ha deciso di recarsi personalmente negli USA alfine di essere visitata e ottenere un piano terapeutico da seguire al suo rientro in Patria.

Dal profilo temporale è quindi chiaro che il primo trattamento è terminato con la remissione del tumore. Il secondo trattamento avrebbe dovuto iniziare subito dopo il ritorno in Svizzera sulla scorta delle indicazioni e delle terapie che sarebbero scaturite dal controllo specialistico a __________.

E' pertanto evidente come il soggiorno negli USA è avvenuto prima di intraprendere un nuovo e diverso trattamento poiché quello seguito precedente­mente non dava più i risultati auspicati.

Ne consegue quindi come non vi sia stata unità di trattamento, ma l'esatto contrario! II viaggio all'estero è avvenuto alla fine del primo trattamento, proprio per definire quello nuovo, al quale la paziente avrebbe dovuto sottoporsi, come in passato, in Svizzera.

Occorre pure ribadire come il tempo trascorso prima dell'intervento concerna unicamente considerazioni mediche degli specialisti della clinica, che non possono certo essere messe in discussione dalla Cassa. Peraltro, il breve lasso di tempo intercorso tra la visita e l'operazione nulla toglie all'urgenza così come viene definita dalle norme legali applicabili.

L'art. 36 OAMal parla infatti di "urgenza" e non di "pericolo di morte" (come indica erroneamente controparte).

L'urgenza è data, sempre in applicazione di tale disposto legale, qualora il trattamento medico è necessario ed il rientro in Svizzera inappropriato.

Nella fattispecie l'intervento era necessario ed improcrastinabile, ma ciò che più conta, il rientro in Patria veniva escluso dal medico.

Ad 15. Si rileva che i fatti, cosi come descritti dal marito dell'assicurata e che controparte considera un controsenso, non scaturiscono dalla fantasia del signor __________, ma sono parte integrante dei responsi medici ed in particolare dello scritto 11.04.2001 del dott. med. __________i, che affermava: "La situazione si è aggrava a tal punto che ha dovuto essere operata in urgenza con un intervento di salvataggio in extremis".

E' inoltre assolutamente privo di logica il dubbio sollevato dalla Cassa Malati allorquando si interroga sulla reale pericolosità del viaggio di rientro argomentando che ... quello di andata si era svolto senza problemi. Come già si e avuto modo di dire, al momento della partenza la signora __________ non sapeva che, dalla sua ultima visita, la situazione si era tanto aggravata da rendere rischiosa la trasferta. Se cosi fosse stato l'assicurata non si sarebbe certo avventurata in quel viaggio!

Soltanto a posteriori ed in occasione della visita a __________n, la signora __________ ha appreso dello scampato pericolo corso all'andata e quindi dell'impossibilità di rientrare. Nonostante le perplessità di controparte, quest'ultimo punto emerge in modo chiaro ed incontestabile dalla dichiarazione del dott. med. __________.

Ad 16. Si evidenzia come controparte, nella citazione dello scritto del dott. med. __________ ha volutamente tralasciato il termine "consulto", che è stata l'unica ragione alla base del viaggio della signora __________ negli USA.

Tale consulto era infatti necessario alfine di determinare le nuove cure da seguire ed alle quali avrebbe dovuto sottoporsi una volta rientrata in Svizzera. Come si è avuto modo di esporre, ciò era motivato dal fatto che l'anno precedente, fondandosi unicamente sulle cartelle cliniche, i medici di __________ avevano stabilito un piano di cura che aveva dato risultati molto incoraggianti, arrivando persino a far dichiarare ai medici che si era ottenuta un'importante remissione, che già dopo due - tre cicli corrispondeva ad una remissione completa, documentata tramite TAC (v. scritto 11.04.2001 dei dott. med. __________).

In occasione della ricomparsa di una recidiva mediastinica la signora __________ ha dunque giustamente ritenuto che una visita di persona avrebbe certamente permesso agli specialisti di meglio definire la terapia. Come già in precedenza anche questa nuova cura sarebbe stata evidentemente seguita in Ticino.

Da ciò si evince, ripetiamolo, che questo consulto avrebbe dovuto stabilire quale sarebbe stata la nuova terapia a cui sottoporsi.

Al momento della partenza la signora __________ era certo a conoscenza dell'esistenza di una recidiva, ma non sapeva che dall'ultimo consulto la situazione si era tanto e rapidamente deteriorata.

Occorre poi sottolineare come il fatto di consultare un medico ed ottenere indicazioni circa le cure da seguire non può certo essere considerato un trattamento, bensì unicamente la definizione dello stesso.

Ad 17. Si ribadisce quanto esposto in precedenza, ossia che al momento della partenza dalla Svizzera la signora __________ ignorava che il viaggio potesse rappresentare un rischio per la sua vita. Soltanto dopo la visita negli USA e l'esclusione del rientro da parte del medico è apparso che, già con il viaggio di andata, la stessa si era assunta un grave rischio.

Irrilevante inoltre il fatto che in Svizzera vi sarebbe stato il tempo per effettuare gli esami preparatori, così come pure la capacità tecnica per eseguire l'intervento (fatto peraltro questo mai messo in discussione). II viaggio di ritorno era infatti escluso in quanto pericoloso per la vita della signora __________.

L'art. 36 cpv. 2 OAMal sottopone l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattia alle condizioni che l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico ed il rientro in Svizzera è inappropriato. Nella fattispecie è evidente che la signora __________ soggiornava temporaneamente all'estero, che il trattamento era necessario e che il viaggio di ritorno in Patria appariva inappropriato in base alle indicazioni dei medici." (cfr. doc. _)

1.8. In data 24 settembre 2002 __________ ha presentato al TCA una petizione, chiedendo quanto segue:

" (…)

Nel caso in esame, la signora __________ era assicurata nell'ambito delle spese d'ospedalizzazione in classe 2, ciò che ai sensi dell'art. E2 delle CA dava copertura in "reparto semiprivato di tutti gli ospedali in Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni" (doc. _, doc. _).

Nell'ambito dei trattamenti all'estero, conformemente a quanto previsto dall'art. E6 CA, la __________ è tenuta a fornire prestazioni agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario.

Ai sensi del capoverso 3 della medesima disposizione, il diritto alla prestazione è escluso qualora gli assicurati si recano all'estero per un trattamento.

Prove: c.s.

8. Nel presente caso, come si è avuto modo di indicare, l'intenzione della signora __________ allorquando è partita alla volta degli USA non era quella di sottoporsi a cure o interventi medici di sorta, ma era unicamente riconducibile alla precedente esperienza della paziente. Infatti, quando nel 1999 la malattia si era manifestata la prima volta, il tipo di cura e la terapia erano state definite sulla scorta delle preziose indicazioni ottenute grazie alla consulenza dei ricercatori del __________.

Come appare chiaramente dalla documentazione medica agli atti, le misure adottate in quell'occasione avevano permesso una rapida regressione del male, tanto da indurre il dr. med. __________ a dichiarare nel suo scritto dell'11 aprile 2000 che "già dopo il primo ciclo di questo trattamento, nel settembre 1999, si era ottenuta un'impressionante remissione che già dopo 2-3 cicli corrispondeva ad una remissione completa" (doc. _).

In tale contesto è quindi assolutamente logico che la signora __________ nutrisse la massima e assoluta fiducia nel parere dei medici del centro oncologico texano e che, pertanto, in occasione della ricomparsa del male desiderasse ottenere dagli stessi specialisti le indicazioni sulle cure da seguire.

La recidiva della malattia, come si è avuto modo di indicare, appariva non più rispondere al precedente trattamento. Ciò ha quindi indotto l'assicurata a recarsi personalmente presso la clinica. La paziente riteneva infatti che se tanto i medici erano riusciti a fare basandosi semplicemente su cartelle cliniche, il risultato sarebbe stato ampiamente maggiore se la cura fosse stata determinata sulla base di una visita sulla sua persona direttamente presso il Centro americano.

Prove: c.s.

9. Giova peraltro nuovamente sottolineare come lo scopo del viaggio fosse dunque unicamente quello di ottenere un parere medico. A questo proposito il dr. med. __________ ha correttamente indicato che "(...) a questo punto la paziente si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre 2000" (doc. _).

Da quest'ultima dichiarazione emerge pertanto in modo chiaro come l'intenzione della signora __________ fosse semplicemente quella di farsi visitare dal dr. med. __________ ed ottenere da questi una nuova ed efficace cura con la quale affrontare la malattia.

Ciò risulta peraltro in modo evidente dal fatto che la moglie dell'attore aveva previsto un soggiorno negli Stati Uniti d'America della durata di una sola settimana, fatto questo comprovato dai biglietti aerei già fatti emettere pure per il viaggio di ritorno (docc. _; _).

In tale breve lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile alla signora __________ incontrare il medico, sottoporsi a visite, accertamenti ed esami specialistici per poi rientrare in Ticino con una cura adeguata da seguire a domicilio.

Ad ulteriore sostegno di quanto precede giova peraltro sottolineare come la signora __________ non avrebbe avuto motivo alcuno per volersi fare operare negli USA, con i disagi che incontestabilmente ne sarebbero derivati. Infatti, in Ticino vi sono notoriamente validi centri oncologici e, peraltro, la cura seguita nel 1999 era stata somministrata con successo proprio in Ticino. Era inoltre logico che quest'ultima volesse poi ritornare al più presto a domicilio, dove erano rimasti i figli in tenera età della coppia.

In questo contesto non trova quindi applicazione alcuna il capoverso 3 dell'art. E6 CA in quanto appare evidente come l'assicurata non si era recata all'estero per un trattamento, bensì unicamente per sottoporsi ad una visita. Quest'ultima, così come le spese di viaggio, non sarebbero del resto mai stata oggetto di una richiesta di rimborso alla cassa malati.

Prove: c.s.

10. Come si è già avuto modo di rilevare, è stato proprio in occasione della visita presso il centro oncologico di __________ che è emerso che la situazione era improvvisamente ed inaspettatamente peggiorata. Ciò ha costretto lo specialista ad intervenire con la massima urgenza. Nel suo scritto del 24 luglio 2001 il dr. med. __________ ha così descritto la situazione venutasi a creare: "At the time of her first visit she was found to have a large mass in her chest that posed a significant risk to her life" (doc. _).

Dopo attenta valutazione della situazione e ritenendo la paziente in grave pericolo di vita, lo specialista ha concluso alla necessità di sottoporre immediatamente la signora __________ ad un intervento chirurgico. Lo stesso, dopo le consuete analisi ed ulteriori accertamenti, è stato eseguito il 17 novembre 2000.

Prove: c.s.

11. In considerazione di quanto precede, vi è quindi da ritenere che la signora __________ è stata vittima di un caso di urgenza mentre si trovava all'estero. Tale situazione rientra senz'altro nel quadro di applicazione dall'art. E6 cpv. 1 CA.

Come si è detto, infatti, la moglie dell'attore si trovava all'estero ed in tale frangente è stato accertato come il suo stato di salute fosse tanto deteriorato da necessitare un intervento escludendo la possibilità di un rimpatrio. II dr. med. __________ ha infatti avuto modo di indicare che "it was not safe for her to fly home".

Ne discende pertanto come controparte era tenuta, pure sulla base dell'assicurazione complementare, a fornire copertura delle spese che la signora __________ si è vista costretta ad affrontare. II soggiorno all'estero era infatti senza dubbio temporaneo (vedasi a questo proposito le riservazioni dei biglietti aerei) e quanto avvenuto rientra per analogia ad un caso di malattia che chiama l'assicuratore all'adempimento dei suoi obblighi contrattuali.

Prove: c.s.

Per questi motivi, richiamati gli artt. 1 e ss. LCA, nonché ogni altra norma in concreto applicabile alla fattispecie, riservato un più ampio sviluppo delle tesi di fatto e di diritto in prosieguo di procedura, si chiede piaccia

g i u d i c a r e

1. La presente petizione è integralmente accolta e di conseguenza alla __________ è fatto obbligo di corrispondere al signor __________ l'importo di USD 64'640.33 e USD 3'022.-- oltre ad interessi al 5% dal 1 marzo 2001.

2. Protestate tasse, spese e ripetibili." (cfr. doc. _, inc. __________)

1.9. Con risposta del 17 ottobre 2002 la Cassa propone la reiezione della petizione e osserva:

" (…)

Considerati la decisione formale 11 luglio 2001, l'opposizione 15 agosto 2001 della Signora __________, la decisione su opposizione 5 febbraio 2002, il ricorso di diritto amministrativo 7 marzo 2002 e la relativa risposta di causa 19 aprile 2002, già oggetto dell'incarto n. __________, nonché la petizione 24 settembre 2002 alla quale qui si risponde, contemplata la LCA, legge applicabile in materia, e le Condizioni generali (CGA) e complementari (CCA) che reggevano il rapporto contrattuale con l'assicurata, per i motivi esposti sotto le considerazioni, la __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni giudicare:

1. La petizione inoltrata in data 24 settembre 2002 dal Signor __________ è integralmente respinta.

2. Non si riconosce un diritto alle prestazioni delle assicurazioni complementari (LCA) all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) per i costi dell'operazione e delle cure cui si è sottoposta negli Stati Uniti d'America la fu Signora __________, così come l'affitto di un appartamento, nel periodo dal 30 ottobre al 22 dicembre 2000.

3. La copertura prevista dalle assicurazioni complementari si fa carico delle conseguenze economiche legate alla differenza tra le ulteriori spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, e quelle invece che costituisco prestazione obbligatoria nello spirito della LAMal. La pretesa del ricorrente nel richiedere dalle assicurazioni complementari il montante totale di US$ 64'640.33 relativi a trattamenti ed onorari medici, e

US$ 3'022 inerenti l'affitto di un appartamento, più interessi, risulta ineluttabilmente malfondata.

4. Protestate tasse, spese e ripetibili.

Considerazioni

(…)

III. Ritenuto in diritto

5. La __________ gioiva, all'epoca dei fatti, dell'Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________), comprendente l'Assicurazione viaggi e vacanze per otto settimane, e dell'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione ___ in classe 2 (allegato _).

6. L'Assicurazione viaggi e vacanze, prevista dall'art. D3 della AP, si rifà a delle CCA proprie, determinanti per stabilire i diritti e i doveri del beneficiario nei primi 56 giorni di viaggio oltre i confini svizzeri (allegato _).

Non è contestato che la moglie del ricorrente si era recata in viaggio, il 29 ottobre 2000, negli Stati Uniti con lo scopo di sottoporsi a degli esami medici ed essere personalmente visitata da un medico (petizione 24 settembre 2002, pag. 4). L'Assicurazione viaggi e vacanze potrebbe quindi essere applicabile alla fattispecie.

In cura dal mese di giugno 1999 per una grave affezione oncologica, caratterizzata da un'importante metastatizzazione, e dopo l'impennata dell'affezione nel mese di giugno 2000, è fuori discussione che il viaggio effettuato a destinazione del __________ fosse finalizzato al trattamento sino ad allora seguito.

Il ricorrente sostiene nella petizione che già in occasione della prima visita presso il __________, il 30 ottobre, era stata riscontrata una situazione che si era inaspettatamente quanto repentinamente aggravata.

L'art. Q8 dell'Assicurazione viaggi e vacanze, relativo alla notifica dei sinistri, stabilisce che per i primi soccorsi necessari, come ritenuto dal marito dell'assicurata, deve essere avvisata immediatamente la centrale d'allarme della __________. Questo infatti permette all'ente assicurativo, giusta l'art. Q16, di organizzare l'assistenza della persona assicurata, ammalata gravemente, organizzando il viaggio di ritorno al luogo di domicilio o all'ospedale della regione (lett. b).

E' vero che l'art. Q13 prevede la presa a carico dall'Assicurazione viaggi e vacanze, in caso di ospedalizzazione all'estero, delle spese di guarigione non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e da eventuali assicurazioni complementari provocate da una malattia prodottasi durante un viaggio all'estero. Non si deve tuttavia dimenticare che l'obbligo fatto al contraente impone di avvisare immediatamente la centrale di allarme della __________ al fine di non vedersi negate, per violazione degli impegni contrattuali in materia di notifica e di comportamento, le prestazioni (art. Q9).

Nel caso litigioso, nessuno ha avvertito tempestivamente la centrale d'allarme della __________ affinché la situazione potesse venir esaminata, valutando eventuali soluzioni alternative. La convenuta ha appreso del soggiorno all'estero, con l'operazione, il trattamento che ne è seguito e le spese di affitto di un appartamento, solo al ricevimento di un plico di fatture che accompagnavano il formulario di attestazione di malattia, ben sei mesi dopo che la pretesa urgenza si era realizzata (allegati _ a __, agli atti).

Si dirà inoltre che al momento della partenza per gli Stati Uniti, la Signora __________ riuniva già diversi fattori, tali da escludere la copertura assicurativa. Le cifre 5 e 7 dell'art. Q6 stabiliscono infatti che degli eventi prodottisi già prima della partenza o che erano prevedibili, così come il soggiorno all'estero nell'ambito di un trattamento della malattia già esistente, escludono la copertura assicurativa.

Ora, l'assicurata già prima della partenza era in trattamento da diverso tempo per la sua affezione. Essa, proprio a causa del trattamento in corso, si è recata volontariamente all'estero. Constatata una situazione "di aggravamento", come sostenuto dal ricorrente, essa non ha notificato il sinistro. Tutto ciò conduce ad escludere categoricamente un intervento dell'Assicurazione viaggi e vacanze per le spese reclamate con la petizione 24 settembre 2002.

7. La consorte del ricorrente aveva anche concluso con la __________ un'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione ___ in classe 2. A mente del Signor __________, dovrebbe proprio essere questa copertura a prendere a carico, in applicazione dell'art. E6 cpv. 1, la totalità dei US$ 67'662.33 (petizione 24 settembre 2002, pag. 10).

L'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione corrisponde delle prestazioni per le spese supplementari, dovute alla scelta del reparto semi - o privato, cagionate da un trattamento stazionario in un ospedale e non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-­sanitarie (art. E1, cpv. 1). Non sono coperte delle prestazioni supplementari se già la prestazione di base è esclusa dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. E1, cpv. 2).

La __________ ha già ampiamente illustrato, nella sua risposta di causa 19 aprile 2002, oggetto dell'incarto n. __________, come non fosse data l'urgenza richiesta dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Secondo la medesima disposizione, essa ha inoltre sostenuto la tesi che, nei 18 giorni trascorsi (in un appartamento, e non in ospedale) tra la prima visita da parte del Dr. med. __________, avvenuta il 31 ottobre 2000 (allegato _, pag. 2, agli atti), e l'intervento chirurgico avuto luogo solamente il 17 novembre (allegati _ e _, agli atti), il rientro in Svizzera fosse ancora appropriato. II fatto di recarsi all'estero nel quadro della determinazione di una cura alternativa, sottoponendosi agli esami del caso e per essere personalmente visitata da uno specialista, esclude il caso di urgenza, in applicazione dell'ultima frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Rientra infatti nell'ordine delle cose che all'inizio del trattamento vi sia una visita medica e solo in seguito si effettui l'intervento.

Essendo esclusa dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie la prestazione di base, altre prestazioni supplementari non sono coperte dall'Assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione.

La __________ aggiunge ancora, sempre fondandosi sulle CCA che regolano nella fattispecie le relazioni contrattuali tra le parti, che giusta l'art. E6 cpv. 1 l'assicurato si deve ammalare durante il soggiorno temporaneo all'estero per potersi prevalere di prestazioni inerenti un trattamento stazionario in loco. La Signora __________ era già malata da tempo, prima dei viaggio. Anzi, la causa prima del viaggio è proprio rappresentata dal suo stato di malattia.

Considerato come non torni applicabile, nel caso litigioso, il cpv. 2 dell'art. E6, forza è constatare come il viaggio negli Stati Uniti compiuto dalla moglie dell'attore, già in cura dal 1999, era esclusivamente finalizzato al trattamento che già da tempo seguiva (art. E6, cpv. 4). All'interno di questo trattamento, mai interrotto sin dal momento in cui il male si è dichiarato, rientrano in una naturale cronologia le visite mediche eseguite presso il __________, l'operazione ed il trattamento che ne è seguito all'estero.

Tutto ciò conduce ad escludere categoricamente un intervento dell'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione per le spese reclamate con la petizione 24 settembre 2002.

8. Infine, è doveroso rilevare che la premessa alle CGA precisa che esse sono applicabili per tutte le assicurazioni complementari. Come anticipato sotto il pto. 4 della presente risposta, il contraente deve, in caso di sinistro, rispettare degli obblighi. L'art. A15, cpv. 1, impone all'assicurato ricoverato in un ospedale di notificare la sua situazione alla __________ entro 5 giorni.

Notificare 6 mesi dopo l'avvenuto ricovero, costituisce un caso di violazione con colpa degli obblighi di notifica, con conseguente influsso sull'entità o sull'accertamento dei postumi della malattia che conduce all'esclusione di un diritto alle prestazioni (art. A15, cpv. 4, e art. A11, cpv. 2). Tale reticenza in caso di sinistro è espressamente sanzionata dall'art. 38, cpv. 3 LCA, il quale libera l'assicuratore dal contratto se l'avente diritto, nell'intenzione d'impedire che l'assicuratore possa accertare in tempo utile le circostanze nelle quali il sinistro è accaduto, ha omesso di dare indilatamente l'avviso." (cfr. doc. _)

1.10. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà in seguito.

in diritto

2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal (corrispondente al nuovo art. 1a LAMal), l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

Nel caso concreto __________, erede dell'assicurata, ha presentato ricorso contro la decisione formale del 5 febbraio 2002 ed ha inoltrato una petizione al TCA, facendo valere prestazioni derivanti dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare.

A. Assicurazione sociale delle cure di base

2.2. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.4. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;

b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

2.5. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).

Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:

" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.

L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).

Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".

Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."

Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).

Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).

Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

2.6. __________ è stata in cura dalla fine del 1996 a causa di un melanoma maligno diagnosticato all'inizio del mese di dicembre di quell'anno ed immediatamente operato nelle settimane successive, con rescissione locale e biopsia del linfonodo sentinella.

Nel corso dell'agosto 2000 è riapparsa una recidiva mediastinica che non reagiva più al trattamento istaurato. In particolare dalla TAC del 21 agosto 2000 emerge la presenza di una massa recidiva a livello del mediastinio anteriore del diametro di 3-4 cm, senza altre lesioni tumorali nella regione toracica.

Dal 21 agosto 2000 al 10 ottobre 2000, malgrado la chemioterapia, il diametro della massa tumorale è aumentato notevolmente.

Successivamente __________ si è recata negli Stati Uniti a __________ per un consulto, avvenuto il 31 ottobre 2000, presso il Dr. __________ specialista in materia.

Il 17 novembre 2000 è stata operata presso l'__________. Successivamente, dall'8 dicembre 2000, sempre negli Stati Uniti, ha seguito un trattamento radioterapico inteso a curare la propria malattia.

Da rilevare che nel periodo di soggiorno a __________ l'assicurata ha locato un appartamento.

Nel caso di specie va pertanto esaminato se per le prestazioni ottenute negli Stati Uniti le condizioni previste dall'art. 36 OAMal per l'assunzione dei costi da parte della Cassa (urgenza oppure prestazione non effettuabile in Svizzera), sono adempiute.

2.7. In data 11 aprile 2001 il Dr. __________, medicina interna FMH, oncologia-ematologia, ha trasmesso al Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati __________, un referto, nel quale ha indicato:

" Sfortunatamente, nel corso dell'estate 2000, è riapparsa una recidiva

mediastinica risultata non più responsiva al trattamento chemiotrapico con CVD, per cui a questo punto la paziente si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre 2000. La situazione si è aggravata a tal punto che ha dovuto essere operata in urgenza con un intervento di salvataggio in extremis con pneumonectomia e debulking madiastinico.

Durante l'intervento c'è stata la lacerazione dell'arteria polmonare con arresto cardiaco in tabulas. Prontamente rianimata e suturata la lacerazione, la paziente si è ripresa sorprendentemente e rapidamente, malgrado le gravi complicazioni.

Nel post-operatorio è stata eseguita una radioterapia mirata sul mediastino operato ed in data 24.12.00 la paziente è rientrata a __________ in uno stato generale eccezionalmente buono, malgrado le traversie subite. (…)" (doc. _, sottolineature del redattore)

Con scritto 24 luglio 2001 il Dr. med. __________, __________, ha affermato:

" Ms. __________ has been a patient of __________

since October, 2000.

At the time of her first visit she was found to have a large mass in her chest that posed a significant risk to her life. After thorough evaluation, it was determined that she needed immediate surgery here in our hospital because it was not safe for her fly home. In addition, surgeons in Europe stated that the surgery she received was not technically feasible." (doc. _).

Dalle affermazioni sopra riportate per esteso del medico curante Dr. __________ e del Dr. __________, dell'ospedale statunitense, sembrerebbe emergere che l'operazione subita da __________ il 17 novembre 2000 fosse urgente, improcrastinabile e non fattibile in Europa.

Al fine di chiarire la situazione il TCA ha chiesto all'insorgente di produrre la documentazione medica relativa al periodo litigioso ed ha posto al Dr. med. __________, Medicina interna FMH, oncologia-ematologia FMH, medico curante di __________, le seguenti domande:

" (…)

a) Quando è stata scoperta l’esistenza di un tumore alla signora __________. Dalla sua comunicazione al dott. __________ osservo che il 20 novembre 1996 è stata eseguita una biopsia escissionale, con successiva escissione locale ampia, biopsia linfonodo sentinella, ascella sx nel dicembre successivo.

b) Qual è stata la sua esatta diagnosi e quali cure a tutto l’anno 2000 (oltre a quelle indicate nel suo scritto 11 aprile 2001) sono state intraprese.

c) In particolare è d’interesse sapere se la signora __________, o suoi famigliari, l’abbiano informata del viaggio (iniziato il 29 ottobre 2000) che volevano intraprendere e delle ragioni del viaggio (ritenuta precedente cura eseguita su indicazioni del centro americano). Quando ha visitato la signora nell’imminenza del suo viaggio negli USA __________ avvenuto come indicato il 29 ottobre 2000. Voglia precisare quando sono avvenute le visite (date esatte), cosa ha riscontrato di particolare, se ha ritrovato nella paziente la "large mass in her chest” cui fa riferimento il dott. __________ in una sua attestazione medica. Voglia indicare, qualora avesse constatato la massa cui fa riferimento il dott. __________, se il viaggio era sconsigliato per ragioni mediche, rispettivamente se sussistevano rischi per la paziente.

d) Nel Suo rapporto medico al dott. __________ Lei rileva che “nel corso dell’estate 2000,è riapparsa una recidiva mediastinica risultata non più responsiva al trattamento chemioterapico con CVD” a seguito di tale situazione la signora si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione come indicato. Le chiedo di volere chiarire se, dall’estate 2000 (rispettivamente dalla sua ultima visita della signora __________ precedente il viaggio del 29 ottobre 2000) sia possibile il formarsi di una “large mass in her chest” come indicato dal dott. __________, massa che è stata asportata chirurgicamente il 17 novembre 2000.

e) Lei ha avuto contatto con il dott. __________ durante la permanenza della signora __________ a __________ a seguito del viaggio iniziato il 29 ottobre 2000, rispettivamente ha avuto contatto con la paziente o suoi famigliari? Fu chiesto un Suo parere in merito a possibile rientro della signora alla luce delle risultanze della visita 31 ottobre 2000 del dott. __________ (prima visita successiva all’arrivo, visita nel corso della quale sarebbe stata reperita l’importante massa tumorale a livello del torace).

f) Ha avuto contatto, successivamente al rientro della signora __________ in Svizzera con il dott. __________ o con altri curanti della signora __________ per avere informazioni relative alle cure prestate ed all’intervento subito? Ha ottenuto copia di cartelle cliniche, rapporti di intervento o atti medici di analoga natura? Se si voglia cortesemente produrli.

g) Stante la sua conoscenza della paziente e della sua patologia, ritenuto come anche dopo le cure dell’ottobre / novembre 2000 Lei ha curato la signora __________, per quelle che sono le sue constatazioni mediche e le informazioni che può avere ottenuto dai curanti ad __________, la signora __________ non poteva intraprendere il viaggio di ritorno in Svizzera prima del ricovero per l’intervento il 17 novembre 2000 e dopo la prima visita il 31 ottobre 2000 (tra visita ed intervento sono trascorsi 17 giorni)? Secondo sua valutazione pensa che un viaggio di ritorno alla fine di ottobre od ai primi giorni di novembre 2000 non sarebbe stato possibile dal profilo medico? Appare di rilievo sapere se il ritorno in patria era dettato dall’improrogabilità della cura medica e dall’inadeguatezza del viaggio di ritorno alla luce delle condizioni fisiche della signora.

h) Secondo la sua valutazione di medico curante della signora __________ era giustificata una attesa di 17 giorni tra la constatazione della massa tumorale a livello del torace e l’intervento? Cosa può avere giustificato (dal profilo medico) tale attesa in vista dell’intervento? Questo lasso di tempo è giustificato dal profilo medico? E se si in questo lasso di tempo normalmente i pazienti sono a rischio? Debbono essere ricoverati o possono fare a meno di un ricovero stazionario?." (cfr. doc. _)

Lo specialista ha così risposto:

" (…)

a) Risposta: il sospetto di tumore è stato espresso dal dermatologo nel corso dei mesi di ottobre/novembre 1996 e la biopsia escissionale, che ha portato alla diagnosi è stata eseguita il 19.11. e non il 20.11.1996. La diagnosi definitiva è stata posta dall'anatomo-patologo il 5.12.1996.

b) Risposta: vidi la paziente per la prima volta il 26.1.1997 dopo la riescissione locale e la biopsia del linfonodo sentinella avvenuti il 19.12.1996. In quel momento la mia diagnosi era quella riportata nella mia lettera del 11.4.2001: Melanoma maligno, SSM; (Breslow 0.9 mm) della cute del braccio sinistro, Stadio pT2 pN0 M0. A quel momento data l'assenza di metastasi sistemiche e di altri fattori di rischio, non ho consigliato nessun ulteriore trattamento, ma unicamente di tenere la paziente sotto controllo regolare.

Nel giugno 1999 riscontro di un allargamento del mediastino che ha portato alla diagnosi di metastasi mediastiniche ed endobronchiali. Sono quindi stati applicati dal 9.7. al 14.12.1999 6 cicli di chemio-bioterapia comprendente i farmaci chemioterapici Cisplatino/Vinblastina/Dacarbazina (CVD) ed i farmaci immunoterapici Interleukina-2 e µ-Interferone. Con questo trattamento è stata rapidamente ottenuta una remissione pressoché completa (scomparsa di tutte le manifestazioni metastatiche) verificata tramite TAC e broncoscopia. Il trattamento applicato consultando specialisti di __________, ha ottenuto un risultato sicuramente straordinario pur essendo stato accompagnato da importanti effetti collaterali.

Dal 13.1. al 7.3.2000 sono stati applicati due ulteriori cicli di mantenimento con Interleukina-2 e µ-Interferone. Successivamente l'Interferone è stato continuato in monoterapia con iniezioni sottocutanee fino al 7.7.2000. Nell'agosto 2000 si è riscontrata una recidiva delle metastasi mediastiniche, per cui il 7.9.2000 veniva ripresa la Chemioterapia con i farmaci Cisplatino, Velbe e Dacarbazina senza ottenere nessuna risposta, osservando al contrario un aumento della massa mediastinica.

c) Risposta: la paziente, essendo stata informata dell'inefficacia della cura intrapresa, mi ha espresso la volontà di andare a __________ per un consulto chiedendomi di contattare direttamente i medici in loco, cosa che ho fatto il 13.10.2000. In quel periodo ho visitato ripetutamente la paziente nei seguenti giorni: 2.10., 6.10., 9.10. e 26.10.2000. La massa mediastinica menzionata dal dr. __________ corrispondeva alla massa evidenziata alla nostra TAC del 21.8.2000 e risultata in aumento alla TAC del 10.10.2000. Le dimensioni della massa stessa e la situazione clinica erano però tali da non sconsigliare il viaggio per ragioni mediche. Infatti lo stato generale della paziente era a quel momento molto buono e senza rischi particolari in relazione al viaggio, malgrado la documentata progressione tumorale.

d) Risposta: Il 10.4.2000 la paziente è stata sottoposta ad esame TAC del torace il quale presentava una situazione praticamente priva di metastasi tumorali visibili corrispondente alla persistenza di una remissione pressoché completa già evidenziata il 20.12.1999.

Il 21.8.2000 è stata ripetuta una nuova TAC con riscontro di una massa recidiva a livello del mediastino anteriore (ø 3-4 cm) senza altre lesioni tumorali nella regione toracica. Alla TAC di rivalutazione del 10.10.2000 ulteriore incremento di ca. 7 mm del ø della massa riscontrata il 21.8. con apparizione di una seconda lesione metastatica (ø 2.5 cm) in prossimità del tronco dell'arteria polmonare.

In 6 settimane c'è quindi stata una chiara crescita tumorale malgrado il ciclo di chemioterapia applicato a partire dal 7.9.2000. Si trattava di una situazione chiaramente evolutiva suscettibile di ulteriore aumento nel corso delle settimane e mesi successivi. L'ulteriore continuo aumento della massa avrebbe probabilmente portato nel giro di pochi mesi a una pericolosa compressione di strutture vitali.

e) Risposta: Durante la permanenza della signora __________ a __________ sono stato in contatto sia con la stessa che con il dr. __________ tramite e-mail rispettivamente fax trovandomi in quel periodo a mia volta negli Stati Uniti per un congresso. In particolare mi sembra di ricordare di aver avuto almeno un contatto telefonico sia con il dr. __________ che con la paziente rispettivamente con suo marito. Personalmente ero inizialmente piuttosto scettico sulle possibilità di riuscita dell'intervento chirurgico proposto. In ogni modo mi è sembrato ragionevole proporre alla paziente di seguire i suggerimenti degli specialisti di __________ considerato che l'__________ sia uno dei centri mondiali più competenti nel trattamento del melanoma.

f) Risposta: Ho ricevuto i rapporti medici inerenti le cure subite dalla signora __________ a __________. Vedi allegati seguenti:

1. rapporto dr. __________ - 11/08/2000

2. rapporto operatorio dr. __________ - 11/17/2000

3. rapporto uscita dr. __________ - 11/22/2000

4. rapporto dr. __________ - 12/6/2000

5. rapporto dr. __________ -12/7/2000

6. rapporto dr. __________ - 1/2/2001

7. documentazione ricevuta per e-mail comprendente in parte il testo dei documenti originali esibiti ed in parte alcuni documenti non presenti nella documentazione originale 5.12.2000.

g) Risposta: dal profilo medico la paziente avrebbe potuto intraprendere un viaggio di ritorno in Svizzera, ma questa opzione non era ragionevolmente proponibile visto che l'unica sua speranza era di potersi fare operare in tempi brevi da un team chirurgico competente e determinato.

h) Risposta: Trattandosi di un trattamento chirurgico complesso e a rischio era necessaria un'accurata pianificazione sia sul piano clinico che organizzativo come documentato dalla copiosa documentazione. In particolare sono stati necessari in tempi brevi approfondimenti interdisciplinari, che notoriamente richiedono tempi tecnici lunghi. Un eventuale rientro in patria per ridiscutere la problematica in un centro svizzero, che comunque non avrebbe avuto la competenza del centro di __________, avrebbe fatto ricominciare un balletto di consulti dalle decisioni e valutazioni incerte ca. la disponibilità all'intervento e l'esito dello stesso. Ribadisco che personalmente ritenevo questa operazione molto difficile e di non facile attuazione in Svizzera. Anche nel caso di una decisione favorevole all'intervento in Svizzera questo sarebbe molto probabilmente slittato di almeno uno se non due mesi. Tenuta presente la conosciuta tendenza alla progressione tumorale in una zona critica del mediastino dove confluiscono vasi arteriosi e venosi importanti in prossimità del pericardio, ritengo che date le circostanze cliniche e logistiche il lasso di tempo di 17 giorni sia da considerarsi un lasso breve ed adeguato alla situazione di relativa urgenza. Evidentemente esisteva un rischio di complicanze durante l'attesa, questo veniva però senz'altro minimizzato dal fatto che la paziente era praticamente sotto controllo specialistico continuo. Il monitoraggio clinico non richiedeva un ricovero ed è avvenuto adeguatamente ambulatoriamente.

In conclusione mi permetto un commento finale su tutta la vicenda.

La paziente, che ha combattuto con enorme energia e coraggio durante tutta la sua malattia, ha cercato aiuto in un'istituzione d'avanguardia calcolando in primo luogo con delle proposte terapeutiche di tipo farmacologico che dopo il consulto avrebbero potuto venir eseguite anche in Svizzera.

Al momento di andare in America per il consulto lo stato clinico e generale della signora __________ era ancora buono, ma il documentato stato di progressione tumorale a livello del mediastino rappresentava a breve termine una grave minaccia per la sua esistenza.

La proposta di un intervento chirurgico, non preso in considerazione da noi per l'apparente proibitività dello stesso, l'ha messa in una situazione di accettare le proposte di __________ vedendo in esse l'unica chance di sopravvivenza. Obiettivamente i tempi stringevano, per cui non era tecnicamente realistico cercare delle alternative ritornando in Svizzera. D'altro canto data la mia assenza concomitante negli Stati Uniti, non ho potuto adoperarmi tempestivamente per ottenere una autorizzazione preventiva da parte della cassa malati.

A comprova delle difficoltà del caso la rottura dell'arteria polmonare durante l'intervento ha richiesto tutta la perizia possibile per superare il rischio di morte in tabula. In ogni modo con quest'operazione si è conseguito un ottimo risultato, che le ha permesso di superare in modo eccellente la problematica della pericolosa recidiva mediastinica.

La signora __________ è deceduta un anno dopo in seguito all'apparizione di una metastatizzazione diffusa. L'anno passato dall'intervento chirurgico al decesso è stato per la paziente un anno regalato che le ha permesso di occuparsi dei suoi due bambini e di prepararli alla perdita della loro mamma, questo anno è stato speso in gran parte facendo una vita praticamente normale, con un'ottima qualità di vita." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)

Alle parti è stata data la possibilità di presentare osservazioni in merito alle risposte del medico curante e degli atti medici (doc. da _ a _).

2.8. Per quanto concerne l'operazione del 17 novembre 2000, dalla documentazione medica prodotta dal Dr. __________ e dall'insorgente emerge che __________ è stata visitata in data 31 ottobre 2000 dal Dr. med. __________, il quale ha trovato che "in general, this is a well-nourished, well-developed female in no acute distress" e dopo aver indicato che ci si trova in presenza di "Indolently progressive metastatic melanoma to the mediastinum and left lung with endobronchial disease responding to biochemiotherapy x 6 in the past but now with slow progression in the same region despite CVD." ha affermato che "we could consider re-introducing some of the bilogics such as interleukin-2 + Interferon as she had previous response to biochemotherapy but the likelihood of response up front is modest. This could be considered now or after surgery. We could consider a surgical resection now. Dr __________ has suggested a preoperative work-up which is underway. "(doc. _, sottolineature del redattore)

Va a questo proposito evidenziato che in data 8 novembre 2000 uno specialista di __________, dr. _________, ha affermato che "I have discussed with her the fact that the difficulty of the operation would be dictated by the presence or absence in amount of involvement of the vasular structures as previously described. If this does not involve discretely the pulmonary artery or aorta, it will be a relatively simple operation. However, if it does involve one of these structures, it could necessitate a pneumonectomy or possible vascular reconstruction. If a large portion of the pulmonary main trunk is involved, I would terminate the procedure and bring her back at a later date for sternotomy and cardiopulmonary bypass to remove the lesion. She understands this plan and agrees to proceed as noted. We will proceed with preoperative scheduling and plan to do the procedure a week from this coming Friday on 17 Novembre 2000." (, sottolineatura del redattore)

La difficoltà dell'operazione viene tuttavia sottolineata in uno scritto dell'8 novembre 2000 dove il Dr. __________, afferma che "the reason for this dramatic procedure that I planned is that the patient has now with progression of disease confirmed after systemic treatment, and the disease remains localizable to only 1 major site. This is a dangerous procedure that will be done by very skilled surgeons cost-effectively here at __________. Subsequent to this dramatic effort, we will present the patient and the operative findings to the melanoma working group in order to consider a follow-up radiation therapy agenda which once again would be relatively unique to the mediastinum. Finnally, the patient can undergo salvage systemic biotherapy with Keilholz` decrescendo interleukin-2, interferon regimen on return home to Switzerland if and when becomes necessary as will be assessed after the dramatic events of the next several weeks." (doc. _)

Circa il trattamento successivo all'operazione del 17 novembre 2000 va evidenziato come il 6 dicembre 2000 la paziente si è sottoposta ad una consultazione. Scopo della stessa era "referral from Dr. __________ of Melanoma Oncology Service for evaluation of radiotherapy for metastasic melanoma to the mediastinum status post left pneumonectomy." I dottori "recommend an accelerated course of radiation to the left mediastinum to a dose of 36 Gy in 12 fractions. This dose of radiation can be given relatively easy without significant risk of toxicity to sourrounding structures, especially given removal of the left lung. The patient expressed wish to receive radiation treatment at home in Switzerland, and Dr. __________ has written a note with his recommendations for her to take with her. Should she change her mind and wish to return for radiaton treatment following the holiday, she will contact our clinic to schedule a simulation." (doc. _, sottolineature del redattore)

Il 7 dicembre 2000 il Dr. __________ afferma che "she also saw Dr. __________ of the Radiation Oncology Service yesterday" e "she is here today for consideration of further therapy" e "She will see Dr. __________ tomorrow, 12/08/00. The radiation therapy will probably be completed before Christmas. Having completed radiation she will need one month of recovery time which will be done at home in Switzerland." (doc. _)

Ed in effetti emerge che in data 8 dicembre 2000 quale trattamento viene indicato "the left mediastinum will be treated with AP/PA fields of 6 MV photons to a dose of 36 Gy in 12 fractions." (doc. _), ossia la stessa terapia che il 6 dicembre era stata dichiarata relativamente semplice da eseguire e che la paziente aveva intenzione di effettuare in Svizzera.

2.9. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).

Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

2.10. Dalla documentazione medica risulta come in ogni caso il trattamento radioterapico iniziato nel corso del mese di dicembre 2000, poteva essere effettuato in Svizzera.

Gli specialisti statunitensi hanno affermato che la paziente aveva espresso il proprio desiderio di seguire il trattamento nel nostro Paese e il Dr. __________ non ha sollevato alcuna obbiezione in merito, limitandosi a consegnare alla paziente uno scritto con le raccomandazioni da seguire in caso di cura in Svizzera.

Il giorno seguente tuttavia __________ si è recata dal Dr. __________ per il proseguimento della terapia a __________ (doc. _).

Inoltre, dagli atti medici non risulta che vi fosse urgenza nell'iniziare il trattamento immediatamente, nel senso che un rientro in Svizzera era possibile.

Del resto, i medici operanti rilevano che __________, dopo l'operazione, si trovava in buono stato (doc. _) ed inoltre la stessa paziente in un primo tempo intendeva rientrare al proprio domicilio per effettuare la radioterapia.

Per cui la continuazione della radioterapia negli Stati Uniti nel corso del mese di dicembre 2000 non è stata dettata da alcuna urgenza o dall'esecuzione di cure non ottenibili in Svizzera.

2.11. Resta da esaminare se per il periodo precedente l'inizio della radioterapia la Cassa è tenuta ad assumersi i costi degli interventi e del soggiorno.

Va innanzitutto sottolineato che __________ ha volontariamente effettuato il viaggio negli Stati Uniti per procedere ad un consulto a __________. Per cui questa prestazione, rientrando nell'ipotesi prevista dall'art. 36 cpv. 2 terza frase OAMal, non può essere messa a carico della Cassa.

Circa l'operazione del 17 novembre, come visto in precedenza, a precisa domanda del Tribunale, il medico curante, Dr. __________, ha affermato che "dal profilo medico la paziente avrebbe potuto intraprendere un viaggio di ritorno in Svizzera, ma questa opzione non era ragionevolmente proponibile visto che l'unica sua speranza era di potersi fare operare in tempi brevi da un team chirurgico competente e determinato." Lo specialista ha inoltre rammentato che "la massa mediastinica menzionata dal dr. __________ corrispondeva alla massa evidenziata alla nostra TAC del 10.10.2000 (ndr: ossia circa tre settimane prima del viaggio negli Stati Uniti). Le dimensioni della massa stessa e la situazione clinica erano però tali da non sconsigliare il viaggio per ragioni mediche. Infatti lo stato generale della paziente era a quel momento molto buono e senza rischi particolari in relazione al viaggio, malgrado la documentata progressione tumorale." (doc. _, sottolineature del redattore)

Questa valutazione concorda con quella del Dr. __________ che in data 31 ottobre 2000 ha affermato che l'assicurata era "well-nourished, well-developed female in no acute distress." (doc. _) e sottolinea come fosse possibile ("we could") considerare un'operazione, che, uno specialista di __________ in data 8 novembre 2000 ha definito, a determinate condizioni, relativamente semplice (doc. _).

Anche dagli altri documenti agli atti (cfr. in particolare doc. _) emerge che la paziente, tenuto conto della grave malattia che l'affliggeva, si trovava in condizioni discrete, tali da permetterle il ritorno in Svizzera tramite l'aereo. Infatti, come rileva la cassa in sede di osservazioni (doc. _), emerge che "Since there has been no evidence of disease elsewhere, the patient could benefit from resection of this solitary metastasis. He will approach the resection through a left thoractomy. (…) The patient will return to clinic in approximately one week to sign consent forms and to visit the anesthesiologist. She is scheduled for surgery on Friday, November 17, 2000" (doc. _), che "the patient tolerated the procedure well and there were no complications during the procedure. The preliminary findings were that there were no signs of cardiac invasion or compression from any mediastinal masses. The LV function appeared normal" (doc. _) oppure in data 8 novembre 2000 "the patient feels well. She does not have significant symptoms from this mediastinal lesion. She does have occasional dyspnea on exertion. She denies fever, chills, weight loss or fatigue (doc. _).

Il Dr. __________ dell'__________ ha affermato che "after careful evaluation, the patient was taken to the operating room on 11/17/00 and underwent a left intrapericardial pneumonectomy. The operation provided her good quality for 9 months. This period of time would certainly have been significantly curtailed without surgical intervention, as the tumor would most likely have grown into her heart or great vessels within weeks to months. She eventually succumbed one year later to complications related to the development of metastatic disease in her abdomen." (doc. _)

Il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, rileva, a giusta ragione, che la massa tumorale era conosciuta e tenuta sotto costante osservazione da alcuni mesi prima del viaggio negli Stati Uniti e che quanto descritto dai medici statunitensi corrisponde in gran parte alle valutazioni già espresse dal Dr. __________ prima della partenza per l'estero.

Il Dr. __________ sottolinea come l'allargamento del mediastino dell'assicurata, a partire dal luglio 1999, era dovuto al progressivo aumento volumetrico della metastasi, trattata con chemioterapia. Questa cura era stata già allora definita consultando gli specialisti statunitensi.

Inoltre, gli esami confermano il buono stato generale di __________ che nell'attesa dell'operazione non sembra aver necessitato di alcuna cura o sorveglianza intensiva. Egli in particolare ha affermato:

" (…)

Die Diagnose wurde in Amerika bestätigt und man empfahl der Patientin eine chirurgische Entfernung der Tumormassen vorzunehmen, da es sich falls kein invasives Wachstum in die Pulmonalarterie zeigen sollte, kein grosser Eingriff sei. Andernfalls müsste via Sternotomie und cardiopulmonalem Bypass zu einem späteren Zeitpunkt eine Resektion der Arterie vorgenommen werden. Eine Rücksprache mit dem Onkologen in der Schweiz oder mit der Krankenkasse fand nicht statt.

Aus dem Operationsbericht vom 17.11.2000 wird die grosse Melanommasse in der Ausdehnung von ca. 4cm erhärtet, mit Ausdehnung bis zur linken Pulmonalarterie hin, auf Höhe der Bifurcatio sowie ebenfalls mit Ausdehnung auf die obere linke Pulmonalvene.

Bei der Mobilisierung der Tumormasse ist es nun zu einer schwerwiegenden Komplikation gekommen. Bei der Darstellung der Pulmonalarterie erfolgte unter Zug ein Einriss der Arterienwand, mit entsprechender Blutung. Da die Blutung nicht sistiert werden konnte, musste nach Rücksprache mit dem vor dem Operationssaal anwesenden Ehemann eine vollständige Entfernung der linken Lunge durchgeführt werden. Bei dieser Operation konnte die Blutung gestillt werden und nach entsprechendem Blutersatz wurde die Patientin in ordentlichem Zustand auf die Abteilung entlassen.

Diagnose:

Pneumonektomie links,

Verschluss der verletzten Pulmonalarterie

Resektion von Tumormassen bei bekanntem metastasierendem Melanoms.

In einer Konsultation nach der Operation wurde am 06. Dezember vorgeschlagen, als weitere Therapie eine Röntgenbestrahlung des linken Mediastinums vorzunehmen, im Ausmass von 12 Sitzungen mit total 36 Gy. Zunächst wollte die Patientin die Radiotherapie in der Schweiz durchführen, wechselte dann aber ihre Meinung und liess diese dennoch in Amerika machen. Am 07.12. wird erwähnt; guter Allgemein­zustand, sodass mit der Bestrahlung begonnen werden kann. Damit wird die Rückreise in die Schweiz bis zum Ende der Bestrahlung hinausgezögert. Die Histologie der resezierten Tumormassen ergab 4cm grosse hiläre Tumormassen, mit Lymphknoten in der Umgebung der linken Pulmonalarterie. Am Rande des Tumors befanden sich Tumorpigmente die immunhistochemisch S100 pos HNB-45 und MART 1 pos. waren und damit einem Melanom entsprochen haben.

Ich halte die vorliegende Behandlung für adäquat und sie entspricht auch dem Vorgehen in der Schweiz, da eine isolierte Metastase im Mediastinalbereich, ausgehend von einem malignen Melanom, nach vollständiger Entfernung recht gute Lebensqualität verspricht. Im Unterschied dazu hätte diese Therapie wenig Sinn gehabt, falls weitere Orte mit Metastasen befallen worden wären. Da der gute Allgemeinzustand der Patientin sowohl vor der Operation als gut attestiert wurde, war auch dieser Eingriff möglich. Die Patientin hat aber mit der in __________ durchgeführten Operation sowie mit der anschliessenden Bestrahlung die Vorschriften der Krankenkasse entsprechend dem gültigen KVG verletzt, da sie mit der Absicht sich im Ausland behandeln zu lassen, die Schweiz verlassen hat, und die Operation nicht als Notfall während eines dortigen Aufenthaltes durchgeführt werden musste. In der Schweiz kann diese Operation an mehreren Orten durchgeführt werden, die Behandlungsart ist die gleiche wie sie auch in Amerika gemacht wurde. Aus diesem Grunde habe ich Kontakt aufgenommen mit Prof. __________, Chefarzt der dermatologischen Klinik am Universitätsspital __________ und einer der weltweit anerkannten Spezialisten auf dem Gebiet des bösartigen Melanoms. Er hat mir bestätigt, dass er in einer analogen Situation der Patientin ebenfalls die Resektion der Mediastinalmetastasen empfohlen hätte. Allerdings müssten gewisse Vorbedingungen erfüllt sein, wie beispielsweise genügende Lungenfunktion, kein invasives Tumorwachstum in das Herz hinein sowie keine weiteren Metastasen an den übrigen Organen. All diese Voraussetzungen wurden in Amerika ebenfalls getestet und man ist zur Überzeugung gelangt, dass sich die Patientin in einem guten Zustand befunden hat und das Operationsrisiko gering war. Diese Aussagen können gestützt werden auf die Lungenfunktion der Patientin, das zuvor durchgeführte transösophageale Echokardiogramm sowie entsprechend der klinisch erhobenen Befunden aus der Voruntersuchung in __________. Der Riss in der Wand der Pulmonalarterie ist eine Komplikation die eintreten kann, aber auch bei uns äusserst selten ist und die daraus resultierende Pneumonektomie eine reine Folge der Operationsverletzung.

Da die Voraussetzungen zur Auslandbehandlung (kein Notfall, analoge Behandlung in der Schweiz) nicht gegeben sind, empfehle ich der Krankenkasse __________ die Kosten nicht zu übernehmen." (cfr. doc. _, sottolineatura del redattore)

Le valutazioni, riportate per esteso al consid. 2.7., del Dr. __________ e del Dr. __________, rilasciate dopo la permanenza della paziente negli Stati Uniti, secondo le quali __________ necessitava di un'operazione immediata e non poteva ritornare a casa in aereo, sono state precisate dal dott. __________ in risposta a quesiti del TCA e, sostanzialmente, rettificate. Le valutazioni citate sub. 2.7. sono, quindi, in contrasto sia con le successive affermazioni del medico curante alle domande poste dal TCA, sia con gli atti medici compilati dagli specialisti statunitensi nel corso della degenza a __________, prima di essere interpellati direttamente dal ricorrente.

Per contro sia il medico fiduciario della Cassa che il medico curante, nelle risposte alle domande formulate dal TCA, concordano nel ritenere possibile il ritorno in Svizzera di __________ per effettuare l'operazione (doc. _).

Del resto, considerato che le valutazioni del 10 ottobre 2000 del Dr. __________ concordano con quelle del 31 ottobre 2000 del Dr. __________, e che il viaggio negli Stati Uniti non prevedeva controindicazioni, rilevato inoltre il lungo tempo trascorso tra il primo consulto (31 ottobre) e il giorno dell'operazione (17 novembre), non vi è motivo per non ritenere possibile il viaggio di ritorno in Svizzera.

A mente del TCA le successive affermazioni del medico statunitense che afferma che un viaggio di ritorno non era possibile ("it was not safe for her to fly home"), sono poco credibili poiché contrastano con lo stato di salute riscontrato il 31 ottobre 2000 ("well-nourished, well-developed female in no acute distress"), simile a quello accertato dal Dr. __________ alcune settimane prima.

Va poi sottolineato che dal 31 ottobre 2000 al 17 novembre 2000 l'assicurata non era ricoverata presso l'ospedale.

A mente del TCA, sulla base degli atti medici e delle risposte fornite dal medico curante e dal medico fiduciario della Cassa non vi erano in concreto impedimenti oggettivi al ritorno dell'assicurata in Svizzera. Del resto non è contestato che la paziente doveva essere operata (doc. _), ma unicamente che non poteva ritornare in Patria.

Circa la possibilità di effettuare l'intervento nel nostro Paese, va rilevato che lo stesso ricorrente afferma che "l'attore mai ha peraltro detto che le cure non potevano essere somministrate in Svizzera" (cfr. doc. _)

Il curante, interpellato dal TCA riteneva "questa operazione molto difficile e di non facile attuazione in Svizzera. Anche nel caso di una decisione favorevole all'intervento in Svizzera questo sarebbe molto probabilmente slittato di almeno uno se non due mesi. Tenuta presente la conosciuta tendenza alla progressione tumorale in una zona critica del mediastino dove confluiscono vasi arteriosi e venosi importanti in prossimità del pericardio, ritengo che date le circostanze cliniche e logistiche il lasso di tempo di 17 giorni sia da considerarsi un lasso breve ed adeguato alla situazione di relativa urgenza." (doc. _)

Per contro, il medico fiduciario della Cassa afferma che la medesima operazione poteva avvenire in Svizzera: "in der Schweiz wäre gleich entschieden worden und kein Argument bestätigt, dass ein Rücktransport in der Schweiz nicht möglich gewesen war." (doc. _, cfr. anche doc. _)

Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine

medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e

all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono

adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte

dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il

fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni".

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Nel caso di specie il TCA condivide le valutazioni del medico fiduciario. Da una parte infatti il medico curante non esclude né la possibilità di un rientro in Svizzera, che dal profilo medico era fattibile, né la possibilità di effettuare l'intervento nel nostro Paese. Dall'altra dagli atti medici prodotti dal Dr. __________ e relativi all'operazione effettuata negli Stati Uniti non emerge una gravità tale da compromettere il rientro a casa della paziente.

Va infine evidenziato che, contrariamente a quanto ritiene l'insorgente, gli specialisti statunitensi non hanno affermato che solo tre medici europei sarebbero stati in grado di effettuare l'operazione, bensì hanno elencato tre medici altamente qualificati che avrebbero potuto procedere con l'intervento (due in Italia e uno in Francia, doc. _).

Nel caso di specie pertanto non è comprovata né l'impossibilità di rientrare in Svizzera né l'impossibilità di effettuare la medesima operazione nel nostro Paese.

Per cui alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione della Cassa merita conferma.

2.12. __________ nel proprio gravame accenna genericamente all'assunzione di ulteriori prove.

Con l'acquisizione della numerosa documentazione inerente il periodo di soggiorno negli Stati Uniti e con le domande poste al Dr. __________, a mente del TCA la fattispecie è stata sufficientemente chiarita e non necessita di ulteriori approfondimenti.

Ora, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

B. Assicurazioni complementari

2.13. Oltre all'assicurazione di base __________ beneficiava anche di talune complementari (assicurazione per le cure dentarie, assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e assicurazione delle spese d'ospedalizzazione).

In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione sottoscritta dall'assicurata.

Esclusa l'assicurazione per le cure dentarie, va esaminato se l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ trovano applicazione nel caso in esame.

Le prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:

" occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari, trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché check-up" (art. D2)

L'assicurazione prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 e 3 come pure Q3, cpv. 1 a 3 e Q 24.

L'art. Q6 cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una persona assicurata (compresa la gravidanza).

Il cpv. 6 esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).

Giusta l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,

Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968

p. 459).

Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).

L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).

In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).

Nel caso concreto le parti hanno espressamente escluso gli eventi già prodottisi prima della partenza o che erano prevedibili.

In concreto non è contestato che __________, già prima di partire era in cura per una grave affezione oncologica, caratterizzata da un'importante metastatizzazione. L'intervento subito dall'assicurata è da ricollegare alla malattia di cui soffriva già da tempo e del resto, come visto in precedenza, la massa tumorale per la quale è stata disposta l'operazione, si ingrandiva regolarmente già prima della partenza.

Per cui, a prescindere dalla tempestività dell'avviso alla Cassa, già solo per questo motivo la petizione, su questo punto, va respinta.

L'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ non può trovare applicazione in concreto.

L'assicurata beneficiava inoltre dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni 2. Per l'art. E2 cpv. 2 CCA l'assicurata è coperta in reparto semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni. Per l'art. E6 agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati domiciliati all'estero la _____ accorda alcune prestazioni. Il cpv. 2 prevede che se un assicurato domiciliato in Svizzera non può venir curato in Svizzera e si rende necessario per motivi medici, il ricovero ospedaliero all'estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell'assicurazione conclusa. A tal fine dev'essere chiesta un'autorizzazione a priori alla __________. Infine il cpv. 4 dell'art. E6 prevede che gli assicurati che si recano all'estero per un trattamento non hanno diritto ad alcuna prestazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione.

Nel caso di specie, l'assicurata non si è ammalata e non è stata vittima di un infortunio all'estero, bensì già in precedenza, come più volte ricordato, era in cura per il tumore.

Come visto in precedenza inoltre l'intervento effettuato poteva essere eseguito in Svizzera.

Per cui, anche questa assicurazione non trova applicazione nel caso concreto.

Circa l'assunzione di ulteriori prove si rimanda al consid. 2.12.

Alla luce di quanto sopra esposto, anche la petizione va di conseguenza respinta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta..

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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