36.2002.110•No reimbursement for cataract surgery abroad
36.2002.110Altro tribunale11 giu 2003Dismissed
Estratto da Omnilex
The insured requested reimbursement from her health insurer for two cataract operations, an ECG, eye visits and a prescription obtained in Italy in October-November 2001. The insurer refused payment, arguing lack of urgency and that the treatment could have been carried out in Switzerland. The court rejected the insurer’s timeliness objection, holding the appeal was filed within the suspended period over judicial holidays. On the merits, however, it found that the treatment was not urgent and was in principle available in Switzerland, so basic insurance did not cover it. It also held that the supplementary cover did not apply because the condition was pre-existing and the foreign-treatment exclusions were triggered. The appeal and petition were dismissed.
Art. 34 cpv. 2 LAMal, art. 36 OAMal; foreign medical treatment and urgency: the basic insurance bears the costs of treatment abroad only in narrowly defined exceptional cases. Urgency exists only where the insured, while temporarily abroad, unexpectedly needs treatment and returning to Switzerland is inappropriate; it is excluded where the insured travelled abroad in order to obtain the treatment. Even without a formal federal list of foreign treatments, reimbursement presupposes that the prestation cannot really be provided in Switzerland and that effectiveness and economy are also satisfied (consid. 2.6-2.7). For supplementary insurance, the scope depends on the contract; exclusions for pre-existing or foreseeable events and for treatment trips abroad are valid if clear and unambiguous (consid. 2.10-2.11).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2002.110
Data decisione, Autorità: 11.06.2003, TCA
Raccomandata
Incarto n. 36.2002.110 36.2003.37
cs/sc
Lugano 11 giugno 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 6 settembre 2002 di
contro
la decisione del 29 luglio 2002 emanata da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, classe 1948, è assicurata contro le malattie presso l'assicurazione __________, dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari (Assicurazione per le cure dentarie, Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e Assicurazione delle spese di ospedalizzazione in classe di prestazioni _).
Il 15 ottobre 2001 l'assicurata si è sottoposta ad un intervento di cataratta presso l'Ospedale __________ (primario: dott. __________), in Italia, per un importo complessivo di Lire 3'102'500 (doc. _).
In data 23 ottobre 2001 l'interessata è stata visitata dal dott. __________, il quale ha fatturato Lire 150'000 per una "visita oculistica urgente" (doc. _).
Il 29 ottobre 2001 __________ ha subito un secondo intervento di cataratta sempre presso l'Ospedale __________, per un importo di Lire 3'102'500 (doc. _).
Il giorno seguente, sempre presso il medesimo ospedale, l'assicurata è stata sottoposta ad un elettrocardiogramma (totale fattura: Lire 73'600, doc. _).
In data 3 novembre 2001 l'interessata si è recata presso l'Ospedale __________ dove è stata rilasciata una ricetta per ritirare un collirio in farmacia (doc. _).
Due giorni dopo l'interessata si è nuovamente presentata presso il Dr. __________, per un'ulteriore visita oculistica, fatturata Lire 120'000 (doc. _).
Infine, il 7 novembre 2001 __________ ha effettuato un'altra visita presso il Dr. __________, fatturata Lire 100'000 (doc. _).
1.2. L'assicurata ha chiesto alla __________ l'assunzione dell'integralità dei costi degli interventi e delle visite effettuate a __________.
La Cassa malati con decisione formale del 4 aprile 2002, confermata tramite decisione su opposizione del 29 luglio 2002, ha rifiutato di assumersi i costi dei trattamenti effettuati all'estero, non essendo adempiute le condizioni previste dalla legge.
Contro la predetta decisione l'assicurata è tempestivamente insorta, affermando tra l'altro:
" (…)
Questa decisione della __________ è impugnata per i seguenti motivi:
non si può citare solo quello che fa comodo alla cassa malati e poi da li' trarre le conclusioni per una decisione che ha tutta l'aria di essere pre-confezionata.
Anche le mie parole sono voltate a vantaggio della cassa malati.
Prove: pag. 3, 4, 5 di questo ricorso.
prove: pag. 5 di questo ricorso
Il TFA mi ha gentilmente inviato tutta la sentenza K83/01 VR e non dice certo quello che la __________ vuol far dire al TFA nella decisione qui impugnata.
Prove: pag. 6 di questo ricorso
a) L'assicurata si è "recata all'estero con l'intenzione di lasciarsi operare alla cataratta" (pag. 3 riga 9 della decisione impugnata) senza portare una sola prova a sostegno di questa affermazione.
b) Siccome il Dipartimento non ha ancora pubblicato l'elenco delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera, questo significa che non ce ne sono (pag. 4 riga 4-6 della decisione impugnata).
c) Non c'è stata urgenza perchè prima c'è stata una visita di controllo
pag. 4 della decisione impugnata.
Nelle pagine seguenti porto le prove di quello che ho affermato e dico perché le motivazioni della __________ non sono tali da giustificare la decisione del 29 luglio 2002.
Prove:
ad1)
La parte " in fatto" non è fedefacente e, in alcuni punti, addirittura inveritiera.
La parte " in fatto" e scritta dalla cassa malati chiaramente in funzione della decisione, che è negativa.
Infatti:
pag. 3 da riga 9 della decisione impugnata:
" pertanto, recatasi all'estero con l'intenzione di lasciarsi operare alla cataratta, la domanda di presa a carico delle prestazioni formulata dalla ricorrente doveva essere respinta".
Si deve scrivere un italiano che sia un italiano corretto e comprensibile. Chiedo che la __________ riscriva le frasi che sono un italiano incomprensibile.
Qui la __________, italiano " todeschizzato" a parte, inventa di sana pianta e afferma il falso: sia ben chiaro che non sono andata all'estero per far eseguire l'operazione di cataratta.
Porti la __________ le prove che quello che afferma non è falso.
Io non ho mai scritto alla __________ che andavo all'estero per far eseguire
l'operazione di cataratta.
prova: mia lettera alla __________ del 29 dicembre 2001
e le mie altre lettere seguenti (vedasi allegati da _ in poi)
Questo del recarsi all'estero per far ESEGUIRE UNA CURA è un tema caro alla cassa malati __________, ma non è vero e la cassa malati si basa su supposizioni che vuol far credere siano verità.
pag. 2 pto 1. (Fatti)
Sarebbe opportuno scrivere un italiano che non sia esilarante.
La cassa malati cita l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione per il reparto privato e tace l'assicurazione delle cure medico-sanitarie plus con assicurazione viaggi e vacanze per 8 settimane prova: allegato _, fotocopia polizza di assicurazione alla __________.
pag. 2 pto 3. (Fatti)
il 29 dicembre 2001 ho inviato le fatture delle due operazioni e una lettera con cui spiegavo come stavano le cose.
pag. 3 pto 4.
"Il Dr. med. __________, medico di fiducia della cassa, ha quindi preso atto del contenuto dell'incarto e dei rapporti medici in esso contenuti ecc.".
Qui la cassa o inventa o fabbrica rapporti medici dietro le spalle dell'assicurata.
Non è vero che ci siano " rapporti medici".
Il 15 maggio 2002 la __________ scrive a __________ e dice che chiederà," se ciò lo necessiterà, il parere del proprio Medico di fiducia".
Da quello che è scritto nella decisione qui impugnata al pto 4. pag. 3, si vede chiaramente che il medico di fiducia della cassa è stato consultato già nel mese di marzo.
0 è falsa la lettera del 15 maggio 2002 o è falso quanto scritto
al pto 4 pag. 3 della decisione impugnata.
Inoltre la __________ tace completamente che mi aveva rilasciato l'autorizzazione per l'operazione fuori Cantone per 2 ospedali (__________+ Clinica __________) e il numero di oculisti che ho dovuto consultare nel 2001.
Prove:
ad 2)
La decisione impugnata porta argomenti nuovi che compaiono per la prima volta solo nella decisione finale.
La cassa fa una decisione basandosi su fatti che sono stati taciuti all'assicurata:
Infatti: a pag. 3 pto 4 della decisione impugnata dicono che il me
Chiedo al TCAss che venga prodotto agli atti questo " incarto" sottoposto al dr. med. __________ e i "rapporti medici" perchè non li conosco e ho diritto di sapere quali sono e che cosa dicono: ne sento parlare per la prima volta nella decisione su opposizione.
Chiedo al TCAss che venga prodotto agli atti la decisione cometa del dr. med. __________ e non quello che ne estrapola un funzionario della __________.
Chiedo inoltre:
in quale data e stato consultato il dr. med. __________, visto che si è in presenza di due differenti versioni date dalla __________.
E' mio diritto sapere che cosa hanno sottoposto al dr. med. __________ perchè facesse la sua decisione.
pag. 3 pto 5
L'elettrocardiogramma è stato fatto all'Ospedale, richiesto come urgenza non stavo bene.
ad 3)
Citazione fantasiosa della sentenza del TFA del 31 agosto 2001 ( K 83/01 VR).
La sentenza del TFA citata dalla __________ a sostegno delle sue tesi non riguarda certo il caso di una persona che compie un viaggio all'estero con lo scopo di sottoporsi a cure mediche e questo non è affermato in alcun punto della sentenza del TFA citata.
In questa causa non c'è parità delle armi, la cassa malati è tenuta a fornire informazioni fedefacenti, altrimenti è prendersi gioco dell'assicurato.
ad 4)
Argomenti portati dalla __________:
a) l'assicurata si è recata all'estero con l'intenzione di lasciarsi operare di cataratta
e a pag. 4, ultime due righe della decisione impugnata:
" un viaggio all'estero con lo scopo di sottoporsi a cure "mediche esclude il caso dell'urgenza".
Questo non e il mio caso. La cassa ripete un tema che le è caro, forse sperando nella distrazione di chi legge.
Tutta la mia vicenda (esposta in dettaglio da pag. a pag. di
questo ricorso) dimostra che ero fermamente decisa a fare l'operazione (anzi le due operazioni) in Svizzera: questo la cassa malati lo tace quando espone i fatti: non si chiedono ben due autorizzazioni alla cassa malati, come ho fatto io, tanto per giocare.
Prima di agire cerco di ragionare, non ho mai fatto un ricorso che
sia stato definito temerario dai Giudici, non ho certo fatto "un
colpo di testa" e deciso di punto in bianco di andare all'estero a farmi operare: ero all'estero e ho consultato l'oculista per i problemi che si erano creati all'occhio.
b) Siccome il dipartimento non ha ancora pubblicato l'elenco delle prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera
" si può dunque partire dal presupposto che ogni trattamento efficace, appropriato ed economico possa essere effettuato in Svizzera".
Niente permette di interpretare le disposizioni legali in causa nel senso restrittivo difeso dalla __________.
Se non c'è l'elenco, non è ancora determinato quello che è fattibile in Svizzera e si decide caso per caso, esaminando la situazione reale in cui si è venuto a trovare un assicurato.
Avrei comunque dovuto, per motivi di ordine medico far capo a un fornitore di prestazioni fuori cantone. Che questo si fosse rivelato impossibile, è scritto a pag. 10-11 di questo ricorso.
c) Non c'è stata urgenza perché l'assicurata ha fatto una visita di controllo.
(pag. 4 della decisione impugnata, punto 4 e punto 6)
La realtà è diversa:
Ero in vacanza, la vista è peggiorata e ho chiesto all'oculista di controllare che cosa era successo.
Ben diverso dal dire, come dice la cassa "facendo una visita di controllo il dr. __________ di __________.. dichiarava la sua disponibilità a eseguire in tempi brevi, un intervento di cataratta".
Certo, il mio testo del 29 dicembre 2001 è troppo stringato, pero è impensabile che una persona che ha già sentito 7 oculisti in un anno vada a fare ancora "un controllo".
La __________ scrive un italiano maccheronico e si permette di scegliere in tutto il mio testo una sola parola - infelice, così come è scritta, lo riconosco - e di puntare il dito solo su quello!
Sembra di vedere un filmetto su interrogatori di certi regimi totalitari, purtroppo qui non è finzione.
Quindi non è vero che sono andata all'estero a fare una visita di controllo.
Quindi, in breve, per inquadrare la situazione.
ho:
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
ass. delle cure medico sanitarie plus (LCA) con assicurazione viaggi e vacanze per 8 settimane per anno civile
assicurazione delle spese di ospedalizzazione ( LCA) reparto privato in tutta la Svizzera
prova: vedasi allegato _.
Per rendere meno complessa la lettura , la parte " medica" dettagliata e scritta da pag. 10 a pag. 11 di questo ricorso.
In riassunto:
la cassa malati __________ mi aveva accordato la copertura per 2 diversi ospedali in Svizzera:
__________a, clinica universitaria
__________, clinica __________
prova a disposizione.
Ho consultato, in un anno, 7 medici oculisti per trovare la soluzione al mio problema: c'è l'ho proprio messa tutta. per risolvere la cosa.
Non bisogna dimenticare che sono una paziente altamente allergica e che quindi si doveva prevedere un "grosso" ospedale per far fronte a problemi anche gravi che avrebbero potuto sorgere.
INOLTRE un occhio era a rischio di uveite che poteva esplodere subito dopo l'intervento (e per questo mi era stato consigliato di scegliere un ospedale dove diversi medici potevano consultarsi l'un l'altro e di evitare che tutto fosse sulle spalle di un solo medico).
Da quanto esposto si vede chiaramente che non avevo in programma di fare eseguire l'intervento all'estero e che ho fatto quanto era nelle mie possibilità.
Non è stato possibile fare le operazioni a __________ e __________ per i motivi che espongo a pag. 10a - 10d.
Dato che la vista era peggiorata ancora e, come facevo da anni, ero in vacanza sul Lago di __________ - una mia nonna era nata e cresciuta lì - ho chiesto all'oculista dr. __________, che è il primario dell'Ospedale __________, di controllare che cosa era successo.
Certo, nella mia lettera 29-XII-01 alla __________ ho scritto " sono andata per un controllo", avrei dovuto essere meno stringata, però dal testo di tutta la lettera del 29-XII-01 si capisce come stavano le cose effettivamente.
Nel mio caso un rientro in Svizzera era altamente inappropriato:
dove andavo? Fuori Cantone evidentemente, ma dove?
Non si può costringere un assicurato ad andare ramingo - e solo per i vari ospedali della Svizzera a cercarsi chissà dove un medico, quando poi il tempo stringe, che garantisca ottimi risultati.
VICENDA MEDICA
Premetto che ogni affermazione che segue è sostenuta da documenti inoppugnabili.
La patologia oggetto di questo ricorso è la cataratta (a tutti e due gli occhi).
La cataratta è un'affezione che riguarda, di solito, le persone anziane, può però comparire in persone che non hanno ancora l'età AVS e questo è il mio caso (sono nata nel 1948).
Io appartengo alla categoria di persone che reagisce ai farmaci con cortisone, specialmente se istillati nell'occhio, con aumento drastico e repentino della pressione oculare e formazione di cataratta: purtroppo questo è stato scoperto quando il danno era già stato fatto.
Nel 1986, autunno, ho avuto una congiuntivite (una folata di vento mi aveva buttato "sabbia" negli occhi, dopo un paio di giorni continuavano a bruciare e mi sono rivolta all'Ospedale __________ a __________, dove mi hanno diagnosticato una congiuntivite ai due occhi e mi hanno prescritto una cura con colliri antibiotici e con cortisone.
La cura è durata alcune settimane, andavo regolarmente a fare i controlli.
Un giorno sono andata di mia iniziativa all'ospedale perchè "vedevo verde" e mi sono sentita rispondere che era tutto psicologico: non hanno però misurato la pressione dell'occhio.
Non convinta della diagnosi, ho chiesto a un'oculista privata se mi riceveva: ha misurato la pressione oculare e si è spaventata: aveva il valore di 40 mmg.!
Ha sospeso i 2 colliri che usavo e, senza medicamenti, la pressione è scesa e dopo uno-due giorni era normale a 17-19 mmg.
Questa oculista non mi ha pero detto che si era formata cataratta nei due occhi ( ma lo aveva constatato).
Negli anni seguenti mi rendevo conto che qualche cosa non era normale: ho consultato il dr. med. __________ ed è stato il primo che mi ha parlato chiaro dicendo che c'era una cataratta. Mi ha seguito fino al 91, ma era troppo scomodo andare a __________ (dopo una visita oculistica non si può andare in giro).
A __________ ero seguita dal dr. med. __________.
Nel 1993, ero a __________, ho avuto una prima uveite, curata al Pronto soccorso dell'ospedale universitario di __________, con colliri
dilatatori della pupilla e cortisoni. Ogni giorno veniva misurata la pressione oculare per tenerla nella norma.
Fino al 1999 c'è poi stata una serie di uveiti - la causa è rimasta sconosciuta - curate da oculisti diversi in tutta la Svizzera:
le uveiti venivano senza una causa che potessi prevedere, 2 volte sono state curate a __________, una volta a __________, ecc. e, a __________ da: dr. __________, dr. __________, dr. __________, secondo chi c'era in quel momento.
Naturalmente ogni volta la cataratta aumentava, ma non si poteva fare a meno di usare i corticosteroidi.
Dopo il 1999 non ho più avuto uveiti.
Il problema è che l'oculista che mi ha seguito di più ha come teoria di essere attendista.
Nel 2000 era evidente che non potevo più continuare così (per es. per leggere, con gli occhiali, dovevo tenere il testo a ca. 15 cm dalla faccia).
Ho un'assicurazione delle spese di ospedalizzazione reparto privato in tutta la Svizzera e quindi era logico che prevedessi di fare l'operazione in Svizzera.
Ho consultato 2 oculisti a __________ per avere un parere nel 2000, mi hanno messo in chiaro molte cose che dico di seguito, però era ben chiaro che facevo l'operazione in Svizzera.
I problemi, nel mio caso erano i seguenti:
soffro di forti allergie
l'occhio destro - quello più malato - è un occhio molto lungo ( 32mm), cioè agli estremi della curva di Gauss. Mi è stato spiegato che un occhio così dà facilmente una seria emorragia, durante l'intervento e l'abilità del chirurgo deve essere tale da bloccare immediatamente l'emorragia.
Calcolare le diottrie del cristallino, nel mio caso, con la miopia richiede da parte del medico molta pratica.
Oculisti consultati ed esito:
prof. __________ Hôpital __________ novembre 2000 operava l'occhio destro, lasciava una miopia di - 4 diottrie (è noto che dopo un'operazione di cataratta un occhio può oscillare
di + o - una diottria) e questo poteva anche significare -5.
Avevo fissato la data per l'operazione, poi mi sono ammalata ed è stato annullato.
Nel frattempo ho consultato, a mie spese, a __________, il
prof. __________, primario agli istituti clinici di perfezionamento e il dr. med. __________, pure primario: mi hanno detto che attualmente si lascia una miopia minore: francamente una miopia di -4 o -5 diottrie complica la vita.
Sempre a __________ ho consultato il prof. __________ che è il Médecin chef all'ospedale universitario (aprile 2001) dopo la visita, a seguito di una biometria fatta dal Professore avevo un occhio come una pagnotta, sembrava fossi salita sul Ring: quando l'ho segnalato telefonicamente al dottore, mi ha mandato la lettera che vi ho già allegato il 23 luglio 2001 alla richiesta AI.
Sottolineo che io parlo sempre con cortesia, ho solo segnalato l'accaduto al medico.
In Ticino
dr. med. __________: mi ha parlato molto onestamente e mi ha detto che non aveva ancora molta esperienza su un occhio che ha le caratteristiche di lunghezza come il mio ( nota: il mio occhio destro è lungo 32 mm e questo pare che può portare, durante l'operazione, a una emorragia e il chirurgo deve essere prontissimo a intervenire subito a fermarla).
Mi ha spiegato molte altre cose. Ho trovato un atteggiamento molto concreto e onesto.
dr. med. __________ ha tempi d'attesa estremamente lunghi e inoltre seguire il decorso post operatorio era complicato: andare da __________ a __________ con i mezzi pubblici e troppo disagevole (da notare che da me non si può usare il cortisone e questo significa che il medico deve seguire di più il paziente).
dr. med. __________ mi aveva prescritto degli occhiali che non ho mai potuto usare perché non andavano bene.
Considerato che il cristallino, una volta impiantato, non lo si può poi cambiare come si vuole, ci vuole chi faccia sempre un lavoro preciso.
dr. med. __________: lavora alla clinica __________ lascia una miopia di - 2 diottrie, però usa solo cristallini rigidi e questo significa un taglio più grande e più il taglio è grande più c'è astigmatismo. Inoltre con i cristallini "rigidi" c'è maggior incidenza di cataratta secondaria che con quelli "morbidi" e questo da me deve essere evitato, considerato che non ho 80 anni, come molte persone che devono fare l'intervento di cataratta.
dr. med. __________: lavora alla clinica __________
usa solo cristallini rigidi e inoltre lavora con anestesia totale.
Quindi come il dr. med. __________.
dr. __________
la data delle due operazioni era fissata (giugno 2001).
Una settimana prima dell'intervento ho chiesto di fare un controllo all'occhio destro (erano tre mesi che non mi vedeva, l'oculista): il dr. __________ mi ha telefonato e poi scritto che non operava.
Bel modo di piantare in asso una paziente che non riesce neppure ad attraversare la strada da sola!
ITALIA
In ottobre ero in vacanza sul __________, come faccio spesso.
Ho fatto una visita di controllo perché avevo dei disturbi e lo specialista ha ritenuto che l'intervento era da fare subito (opero anche domani, mi ha detto).
A quel punto ho deciso di fare l'operazione a __________, dove mi venivano date tutte le garanzie necessarie - e che non avevo ottenuto in Svizzera.
Risultato: cristallino "morbido", miopia di -1 diotria a destra, a sinistra solo 0,5 astigmatismo.
Faccio notare che il costo per il dr. __________, clinica __________ è di Fr 11'392.- per ogni occhio ( vedasi allegato _).
A __________, Ospedale __________, classe privata Lit 3.100.000 per ogni occhio ( vedasi allegato _), quindi è rispettato il " vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis" citato a pag. 254 della sentenza TF menzionata DTF 119 V 250.
In Svizzera non si e arrivati a una conclusione, perché si trattava di introdurre un cristallino " grosso" con un occhio che rischiava un'emorragia: questo rendeva l'operazione più difficile e questo ha fatto paura a diversi oculisti svizzeri. Inoltre poteva venire un uveite subito dopo l'operazione e anche questo faceva paura, agli oculisti.
Non si può ragionevolmente pretendere che io andassi anche a __________, __________ e magari a __________: le visite specialistiche oculistiche su occhi con problemi sono una cosa che stanca moltissimo (dilatano la pupilla, mandano luci forti nell'occhio ecc.) gli spostamenti costano e diverse volte ho dovuto fermarmi a dormire e cercare i treni e muoversi in città sconosciute per chi ci vede malissimo è difficile: io l'ho fatto con la ferma determinazione di trovare la soluzione migliore, perché impiantare un cristallino non è come un paio di occhiali che se non funziona si mettono nel cassetto e si cambiano. E ho fatto tutto quanto era nelle mie possibilità per far eseguire l'operazione in Svizzera.
RIASSUMENDO.
In Svizzera non si arrivava a una conclusione, di oculisti ne ho cercati abbastanza.
Io non ci vedevo più, non potevo attraversare la strada da sola (e questo si legge anche nel rapporto del dr. med. __________ che ho inviato nel mese di luglio.
Ero in vacanza sul __________, cosa abituale per me.
L'urgenza era costituita dal fatto che non ci vedevo (e sono anche caduta da un marciapiede facendomi veramente male).
Evidentemente, avendo una cassa malati, mi sembrava logico fare l'intervento in Svizzera.
Siccome soffro di forti allergie, e stato chiaro fin dall'inizio che l'operazione doveva essere fatta in un grosso ospedale per poter intervenire efficacemente e subito in caso di reazioni avverse a qualche farmaco.
Questo esclude già i vari "ospedali diurni" che esistono per gli interventi agli occhi e i piccoli ospedali.
Ho consultato, per queste operazioni, nel 2001
3 oculisti a __________
2 oculisti a __________
3 oculisti in Ticino
E' chiaro che ho cercato tutte le soluzioni possibili e non ho fatto l'intervento all'estero tanto per il gusto di farlo all'estero, ma con fondati motivi.
La mia cassa malati aveva accordato le sue prestazioni per __________ e __________, Clinica __________.
Da escludere, non ci vado per fondati motivi:
l'ospedale __________ ( i miei guai sono cominciati lì, a
oftalmologia):
i due dr. __________: ospedale diurno ..
la clinica universitaria a __________, oculistica, perché una mia
parente ha perso un occhio a seguito di un intervento e, per complicazioni non riconosciute subito era in pericolo di vita: ha dovuto essere curata alla clinica __________, ma ormai per l'occhio non c'era più niente da fare.
All'ospedale __________ mi hanno curato una congiuntivite con corticosteroidi e non si sono accorti che io reagisco ai cortisoni con aumento della pressione oculare e formazione di cataratta. Mi hanno causato una pressione oculare di 40mmg.! Un altro oculista consultato ha tolto subito i cortisoni e, senza trattamento, la pressione è scesa.
A 17-19 mmg. che è il mio valore normale. Per fortuna non ho avuto danni da pressione elevata, la caratta però sì.
Chiedo al lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni:
di richiamare l'incarto sottoposto al dr. med. __________, medico di fiducia della cassa malati __________, il suo rapporto, con la data di quando è stato fatto e di poter vedere questo con un congruo termine per potermi esprimere in merito.
che la decisione del 29 luglio 2002 della __________ venga rispedita alla cassa malati __________ con l'obbligo di scrivere una decisione corretta sia dal punto di vista giuridico che della lingua italiana (non si può tirare a indovinare sul significato di frasi che non sono italiane).
Se il TCAss decide di giudicare su questo testo del 29 luglio 2002 della decisione della __________
chiedo venga deciso:
il ricorso è accolto
di conseguenza è fatto obbligo alla cassa malati di pagare le due operazioni di cataratta e le cure oftalmiche necessarie.
vedasi preventivo clinica __________)
Protestate spese e un incomodo." (Doc. _)
1.3. Nella sua risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
II ricorso sollevato in data 6 settembre 2002 dalla Signora __________ e tendente all'annullamento della decisione su opposizione presa dalla __________ il 29 luglio 2002, tramite la quale la convenuta non riconosceva il carattere di urgenza per le visite oculistiche e le due operazioni di cataratta effettuate dall'assicurata a __________, è tardivo. Pertanto, non contestata nei termini previsti dalla legge, la summenzionata decisione su opposizione acquista piena forza e cade in giudicato. Essa è applicabile all'assicurata.
Sussidiariamente, qualora il Lodevole Tribunale delle assicurazioni dovesse ritenere applicabile al termine di trenta giorni istituito dall'art. 86 cpv. 1° LAMaI, l'art. 13 lett. b) Legge di procedura per le cause amministrative, il ricorso è respinto. Nessuna prestazione dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le due operazioni di cataratta e le altre cure oftalmiche a cui ha ricorso la Signora __________ a __________, Italia, nel periodo dal 15 ottobre al 7 novembre 2001, viene corrisposta.
Non vengono assegnati costi di procedura o congrue ripetibili, né saranno percepite delle spese.
Considerazioni
I. Ritenuto in forma
II Lodevole Tribunale delle assicurazioni ha intimato per lettere raccomandate alla __________ voler presentare nel termine di 20 giorni la risposta di causa al ricorso di diritto amministrativo depositato dalla Signora __________. Questa comunicazione è stata notificata alla convenuta in data 11 settembre 2002 (allegati _, agli atti).
Considerati gli elementi della fattispecie, i legami famigliari della ricorrente con altri attori di cause pendenti, e la ciclicità delle visite oculistiche a __________ presso il Dr. __________, il medesimo che ha in seguito operato l'assicurata, la __________ aveva proposto al Lodevole Tribunale delle assicurazioni, nell'interesse di un'economia procedurale, la congiunzione delle cause, giusta l'art. 51 della Legge di procedura per le cause amministrative. Con questo spirito, ella aveva di conseguenza prodotto un'unica risposta di causa, riunendo all'interno di un solo incarto tutti i documenti di cui disponeva.
Per lettera datata 9 ottobre, la Corte ha concesso alla convenuta ulteriori 10 giorni per presentare delle risposte singole. L'incarto a suo tempo inoltrato non è però stato ritornato alla cassa per procedere ad uno smembramento, cosicché la __________ continuerà a riferirsi, nella presente risposta, alla numerazione precedentemente utilizzata.
(…)
La Signora __________ afferma che la decisione su opposizione 29 luglio 2002 resa dalla __________ le è stata notificata in data 2 agosto 2002. La decisione in questione menzionava le vie giuridiche, accordando trenta giorni all'assicurata per inoltrare un eventuale ricorso di diritto amministrativo al Lodevole Tribunale delle assicurazioni (allegato _, pag. 5, agli atti). II termine di trenta giorni per formare opposizione giusta l'art. 86 cpv. 1 LAMal iniziava di conseguenza il 3 agosto e scadeva il 1° di settembre 2002.
II ricorso dell'assicurata, datato 6 settembre 2002 e ricevuto dalla competente autorità il 10 settembre, è, secondo la convenuta, tardivo.
La convenuta non ritiene in effetti applicabile alla fattispecie l'art. 13 lett. b) Legge di procedura per le cause amministrative. II suo ragionamento è dettato dall'applicazione, per analogia, di quanto stabilito dalla giurisprudenza per la procedura di opposizione, retta dall'art. 85 LAMal.
In particolare, l'art. 80 cpv. 1 LAMal è destinato ad obbligare un assicuratore-malattia, qualora vi fosse un disaccordo con un assicurato, a confermare la sua posizione tramite un atto formale capace di permettere al destinatario della decisione di determinare esattamente l'oggetto del litigio. La tappa successiva sarà allora costituita dalla procedura di opposizione. L'opposizione è una domanda indirizzata all'autore della decisione e che persegue l'obbiettivo di annullare quest'ultima, di modificarla o di constatarne la nullità. Essa costituisce una sorta di procedura di riconsiderazione che conferisce all'autorità che ha statuito la possibilità di riesaminare la sua decisione prima che si ricorra eventualmente al giudice.
Dal momento che l'opposizione è sollevata, secondo delle esigenze determinate, da una persona che ha qualità di parte nel litigio, avverso l'ente che è obbligato a statuire, essa costituisce un vero mezzo giuridico. In materia di assicurazione-malattia, come anche in materia di assicurazione-infortuni (art. 105 cpv. 1 LAINF), il vero contenzioso comincia dunque nel momento in cui l'assicurato forma l'opposizione. In questa misura, la procedura di opposizione è parte del contenzioso amministrativo nel senso largo della sua accezione (DTF 125 V 190).
Giusta l'art. 85 cpv. 1 LAMal, ogni decisione può essere attaccata, nei trenta giorni dalla sua notifica, tramite un'opposizione inoltrata all'assicuratore. La LAMal non prevede alcun periodo di sospensione dei termini della procedura, così come non contiene alcun rinvio alle disposizioni della procedura amministrativa, ed in particolare agli art. 20 a 24 PA. D'altro canto, si segnalerà ancora che la Legge federale sulla procedura amministrativa non contempla nel suo campo di applicazione i litigi tra le casse ed i loro assicurati (art. 1 PA, a contrario). Ne consegue che il termine di trenta giorni previsto all'art. 85 cpv. 1 LAMal per inoltrare un'opposizione non può essere, ex lege, sospeso o prolungato (DTF 123 V 129).
La convenuta fa sue queste argomentazioni applicandole per analogia al termine di trenta giorni fissato dall'art. 86 cpv. 1 LAMal per inoltrare un ricorso di diritto amministrativo presso il competente tribunale. E' infatti opinione della __________ che il termine fissato dalla legge federale verrebbe snaturato se si dovesse tenere conto di un'incondizionata sospensione, dal 15 luglio al 15 agosto, dovuta a delle ferie giudiziarie previste da una legge cantonale di procedura.
Nel caso in cui quanto esposto al punto precedente dovesse non trovare fondamento, si invita il Lodevole Tribunale delle assicurazioni a considerare che delle operazioni alla cataratta effettuate a ridosso della frontiera, così come le visite di controllo ad esse collegate, non
potranno mai costituire un caso di urgenza medica giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, ed in particolare l'ultima frase.
Indiscutibilmente, la lite ha come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso di urgenza. Il doppio intervento alla cataratta effettuato dal Dr. __________ all'Ospedale __________ non presenta inoltre complesse particolarità, tali da escludere le operazioni in Svizzera (vedasi a questo proposito DTF 128 V 75 ss). Risulta invece chiaramente dal testo del ricorso il sentimento di sfiducia nei medici nazionali e la non disponibilità a recarsi in istituti ospedalieri siti in altri cantoni. La semplice convenienza personale ha di conseguenza spinto la ricorrente alla scelta di un fornitore di prestazioni all'estero.
La fattispecie non presenta dunque ragioni mediche fondate, tali da richiamare l'applicazione dell'art. 34 cpv. 2 LAMal. La __________ ribadisce pertanto il suo rifiuto di presa a carico dei costi relativi alle cure mediche eseguite a __________, e prodigate dal Dr. __________, cui si è sottoposta la Signora __________ nel periodo dal 15 ottobre al 7 novembre 2001." (Doc. _)
1.4. Con osservazioni del 29 ottobre 2002 la cassa ha affermato:
" (…)
riceviamo la vostra comunicazione del 22 ottobre e vi ringraziamo. Approfittiamo del termine gentilmente concessoci per segnalare, con ulteriori mezzi di prova, l'abitudine della summenzionata assicurata a ricorrere regolarmente all'estero, anche dopo l'inizio della litispendenza, ai servizi del medesimo medico che già aveva eseguito la doppia operazione alla cataratta l'anno scorso, il Dr. __________, dell'Ospedale __________.
II 4 settembre 2002, infatti, una visita è stata compiuta dalla Signora __________ presso il Dr. __________, per un semplice bruciore dell'occhio destro (allegati _ a _). A riprova che l'esame complessivo dell'occhio non rappresentava minimamente un'urgenza, si osserva che il tutto si è risolto con un po' di collirio.
II disturbo accusato dalla ricorrente, un semplice bruciore all'occhio destro risoltosi con del collirio, l'abitudine di ricorrere, assieme ai suoi famigliari, al medesimo fornitore di prestazioni all'estero per la doppia operazione alla cataratta, delle visite oculistiche e dei controlli, qui comprovata dalla nuova richiesta di rimborso per la visita del 4 settembre 2002, la vicinanza di __________ al luogo di domicilio, depongono contro la sistematica esistenza di pretesi casi di "urgenza", così come richiesto dalle prime due frasi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Trova invece piena applicazione nella fattispecie l'ultima frase della norma appena citata." (Doc. _)
1.5. In data 17 dicembre 2002 il fratello, __________, ha consultato l'incarto in esame dopo aver presentato regolare procura (doc. _).
1.6. Con osservazioni del 27 dicembre 2002 __________ ha indicato:
" (…)
L'allegato 30 prodotto dalla __________ ( che, per praticità, unisco in fotocopia a questo mio scritto, e che, nell'elenco atti della __________ viene definito "Processo verbale dello studio degli atti del Dr. med. __________ " è scritto non si sa da chi - e senza firma - in data 4.IV.02 presumibilmente.
a) La prima metà riguarda un colloquio, forse telefonico, tra un/a impiegato/a della __________ e il sig. __________ dell'AI.
Non riguarda questa causa al TCAss No __________ ed esula da questo ricorso.
Comunque, solo in data 4 aprile 2002 la __________ si è data la pena di sapere se l'AI paga qualche cosa, dopo che mi avevano scritto che doveva pagare l'AI e che la __________ non c'entrava.
prova: allegato _ al mio ricorso
b) La seconda metà della pagina "allegato _" della __________ riguarda un colloquio, presumibilmente telefonico, di un/a impiegato/a della __________ con il Dr. med. __________.
Risulta che " il Dr. __________ ha letto il rapporto del Dr. Prof. __________ (nota : nel testo e scritto __________, spero si tratti di __________, altrimenti lo dicano).
Ho fornito io questo rapporto alla __________, il 29 dicembre 2001 vedasi incarto.
Non si parla, nell'allegato 30, di altri atti medici.
Nella risposta di causa del 21 ottobre 2002 la __________ scrive al TCAss (pag. 4 pto 8) che il dr, med. __________ " ha preso atto del contenuto dell'incarto e dei rapporti medici prodotti".
Dal doc. _ si vede che la " documentazione medica" è in realtà solo il rapporto del dr. __________.
Mi vedo costretta a ripetere che, dopo l'esame dell'occhio da parte del dr. med. __________, avevo un occhio come un boxeur salito sul ring, gonfio e rosso.
Ho segnalato questo il giorno seguente al dr. med. prof. __________ e ho chiesto un rapporto sulla visita medica.
Lui ne ha concluso che non operava.
E questo, secondo la __________, sarebbe "L'assicurata ha rifiutato di sottoporsi all'intervento a __________ "! (vedasi doc. _)
L'oculista dichiara che non è riuscito a vedere il fondo dell'occhio, e questo per la __________ significa " tutto a posto".
Nel rapporto l'oculista dichiara che sono un " corticoid responder" e prevede di usare per 2 settimane il cortisone, cosa che da me non si può usare, perché causa un aumento repentino della pressione dell'occhio.
Dal "processo verbale dello studio degli atti del Dr. med. __________ ":
il medico __________ e molto prudente e si limita a dire "quando la cataratta è dovuta al cortisone, l'intervento in sè non differisce dagli altri, può essere fatto in Ticino e non si tratta di cosa urgente (certificato di marzo operazione a ottobre)".
Certo, è chiaro che l'operazione di cataratta viene fatta sempre in un certo modo, quando il contenuto del cristallino si presta a essere tolto dopo essere stato frantumato (nota: anche l'intervento di otturazione di un dente in sè non differisce dagli altri interventi di otturazione, poi dipende dall'abilità del dentista fare un lavoro perfetto).
E' chiaro che le operazioni di cataratta "possono essere fatte in Ticino".
E' anche lapalissiano che una cataratta, di solito, non è una cosa urgente.
Però il medico conclude: l'intervento a ottobre non era urgente perchè il "certificato" __________ è di marzo.
Non ho mai sostenuto che a marzo l'intervento fosse urgente.
Il mezzo di prova che produco è che da marzo 2001 a ottobre 01 non
ho inviato alcuna fattura di oculista alla __________: questa è la dimostrazione che si è trattato di un'urgenza (vedasi mio ricorso al TCAss).
Assolutamente falsa la frase "L'assicurata ha rifiutato di sottoporsi all'intervento a __________ " doc. _, penultima frase.
Basta leggere le mie lettere alla __________ dal 29-XII-2001 fino al ricorso al TCAss per vedere che quella della __________ è un'affermazione falsa.
Ho spiegato anche nel ricorso che la situazione era particolare perchè un occhio miope come era il mio può dare, durante l'intervento, un'emorragia e l'abilità del chirurgo consiste nel prevenirla o bloccarla immediatamente (cosa che non tutti sanno fare) inoltre ci sono le forti allergie e l'intolleranza al cortisone (che richiede un decorso post-operatorio diverso da quello "classico").
Certo, e come per l'uovo di Colombo, "dopo" si può dire "oh bè, chiunque poteva riuscirci".
Su una frase neutra come quella del dr. med. __________ riportata nell'allegato 30, il/la funzionario/a __________ parte suonando la grancassa e questa è la dimostrazione che è in malafede.
Vedasi testo della risposta di causa.
Chiedo l'intersecazione della frase del doc. _ "vedere collegamento con casi analoghi x gli altri familiari" perchè non corrisponde al vero, nessuno della mia famiglia è stato operato di cataratta a __________.
Sempre per il doc. _, aggiungo ancora che la semplice supposizione che si potesse fare l'operazione in Ticino non basta, come argomento da parte della __________.
Il testo della "risposta di causa" della __________ è scritto per gettare polvere negli occhi.
Per praticità allego una fotocopia della " risposta di causa"
della __________ dove ho segnato direttamente le mie osservazioni, altrimenti diventa una cosa troppo complessa e macchinosa e di difficile lettura.
È però ridicola la frase di pag. 7 della risposta di causa "La semplice convenienza personale ha di conseguenza spinto la ricorrente alla scelta di un fornitore di prestazioni all'estero".
Le operazioni le ho pagate di tasca mia, che convenienza ne abbia avuto lo sa solo chi ha scritto quella frase.
Quanto alla mia "non disponibilità a recarsi in istituti ospedalieri
siti in altri cantoni" : sono andata cinque volte "in altri cantoni, sopportando anche le spese di trasferta e albergo, prove a disposizione.
E "il sentimento di sfiducia nei medici nazionali"? p.f., la
__________ prima di scrivere legga il testo del ricorso (e delle lettere dal 29 dicembre 01): ho cercato chi, nella mia situazione particolare poteva risolvere la mia situazione. Uno non consulta 12 oculisti se non ha fiducia di poter trovare chi lo cura. Rimando al testo del mio ricorso: così come ha interpretato le frasi neutre del dr. med. __________, il funzionario che ha scritto la risposta di causa suona la grancassa girando le situazioni.
Sull'urgenza di fare l'operazione mi sono già espressa nel testo del ricorso, che richiamo integralmente.
Se anche non si volesse ammettere l'urgenza, è importante la sentenza DTF 128 V pag. 75 e seguenti.
L'OFAS ( pag. 76) dice di "éviter que toutes les prises en charge soient refusées quels que soient les cas".
L'elenco delle prestazioni all'estero non è mai stato fatto, il TFA
pag. 81 conclude:
"Il y aura lieu en particulier de s'assurer d'une part que la prestation- au sens des art 25 al. 2 e 29 LAMal - répondant au critère d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part, que les critères d'éfficacité et d'économicité soient également pris en compte".
Se queste due condizioni sono riunite, le casse malati devono pagare.
Esaminiamo il mio caso:
éfficacité et ECONOMICITE'
sull'économicité: è più che evidente
Fr. 11'392.-- ca. preventivati in Svizzera.
Fr 2386,55 spese effettivamente per l'operazione (per un occhio)
vedasi allegato _ al ricorso e allegati _ e _ alla mia lettera 28.XII.01 alla __________.
Faccio notare alla __________ che, nella somma di Fr. 2386.55 è compresa anche un'analisi del sangue fatta ca. 2 ore prima dell'operazione, mentre in CH questo deve essere pagato a parte. Le tariffe svizzere sono decisamente esagerate.
éfficacité
leggevo con il foglio a 10 cm dall'occhio, malgrado una lente di
più di 10 diottrie.
Adesso vedo lontano, vedo vicino, senza occhiali. Non c'è dubbio che la cura è stata efficace.
La préstation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse.
La legge citata nella sentenza del TFA non dice per quali motivi la prestazione non può essere fornita in Svizzera.
Io ho fatto tutto, ma proprio tutto quello che era nelle mie possibilità per trovare chi mi curava in Svizzera, ho consultato 12 oculisti: questo presuppone determinazione e impegno veramente
forti.
C'è stata la possibilità materiale di trovare chi mi garantiva la famosa
" éfficacité" (e non cercavo gli oculisti sulle pagine gialle, ma è stato un lavoro selezionarli basandosi su persone cognite del ramo): non si può concludere, siccome non l'ha trovato in Svizzera e, mentre era in vacanza in Italia e ha fatto esaminare la vista che era ancora peggiorata ha trovato chi la curava e subito (non dimentichiamo che ero caduta rovinosamente perché non avevo visto un ostacolo), però magari, da qualche parte in Svizzera poteva esistere un oculista che la curava, vista l'ipotesi, anche se non dimostrata, le condizioni non sono riunite.
Io ho fatto tutto quello che si può ragionevolmente pretendere da una assicurato.
Ho l'assicurazione complementare, 1a classe, non solo quella di base!
La __________ ha scritto la risposta di causa in funzione della sentenza DTF 128 V pag. 75 e seguenti in modo da far credere che non c'è alcuna condizione a sostegno della mia tesi: lascia via volontariamente quello che nella sentenza TFA è a mio favore e liquida tutta la ricerca di oculisti con il fantastico "la __________ aveva sfiducia nei medici nazionali".
Riconfermo le richieste del mio ricorso al TCAss (veda ricorso): qui non si tratta di rispedire tutto alla Cassa malati, come nella sentenza DTF 128 V, che si è già dimostrata essere sorda e in malafede: anche nella peggiore delle ipotesi qualche cosa devono darmi (vedasi mio ricorso al TCAss)." (Doc. _)
1.7. Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito e a produrre tutti gli atti medici in suo possesso, la Cassa ha precisato:
" (…)
Diremo inoltre che tutti gli atti medici in nostro possesso relativi la vertenza in esame sono già stati prodotti (allegati 1 a 7, agli atti). L'assicurata non ha mai fornito alla __________ ulteriori certificati o atti medici attestanti la rivendicata gravità e complessità della situazione, nè mai sono stati messi a disposizione i rapporti medici ed i risultati nei quali i dodici oftalmologi da lei consultati escludevano chiaramente la possibilità di un intervento in Svizzera, o ancora dei documenti medici comprovanti i due casi di "urgenza" che hanno imposto, il 15 ed il 29 ottobre 2001, l'esecuzione a __________ di due operazioni alla cataratta.
Alleghiamo ancora una recente presa di posizione del medico di fiducia della cassa, il Dr. med. __________, il quale aveva già a suo tempo studiato l'incarto con la Signora __________ (sigla interna: ___), redattrice del processo verbale oggetto dell'allegato 30 agli atti, nonché della decisione formale, allegato 31 agli atti.
II Servizio giuridico della convenuta, esausto dalle continue lagnanze dell'assicurata, si è permesso di prendere direttamente contatto con il Dr. med. __________, primario al servizio Universitario di Oftalmologia di __________, il quale aveva visitato la Signora __________ qualche mese prima delle due operazioni effettuate a __________. Troverete quindi la lettera 15 marzo 2001 dell'esperto alla ricorrente, e da lei stessa più volte citata (annesso _ all'allegato _, agli atti), così come il resoconto dei motivi che hanno spinto il medico alla rinuncia di praticare l'operazione alla cataratta, mirabilmente illustrati nello scritto 12 febbraio 2003.
La caotica replica 27 dicembre 2002 ci fornisce succulenti spunti per presentare ulteriori osservazioni.
Ricorso tardivo
AI pto. 12 della risposta di causa 21 ottobre 2002, la __________ si è prodigata nell'esporre come, a suo modo di vedere e sostenuta l'impossibilità di applicare alla fattispecie l'art. 13 lett. b) Legge di procedura per le cause amministrative, il ricorso inoltrato fosse tardivo.
Pro futuro, la convenuta chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni dirimere la costruttiva diatriba, pronunciandosi sulla coordinazione tra l'articolo di procedura costà citato e la LAMal.
DTF 128 V 75
La sentenza riguarda una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera.
II testo pone l'accento sul principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione-malattia. Questo principio non è tuttavia assoluto, aprendosi a possibili eccezioni, fondate su condizioni restrittive. Scaturisce dalla decisione che la massima istanza federale ha certo richiamato i principi dell'efficacia e dell'economicità, già pilastri portanti dell'attuale LAMal, ma soprattutto ha voluto limitare il "turismo medico" creando l'irrefutabile condizione che la prestazione litigiosa non possa realmente essere fornita in Svizzera.
Anticipando il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, ed evitando in particolare che questi abbia a rinviare alla convenuta l'incarto affinché proceda ad un complemento di istruzione per stabilire se la ricorrente non poteva effettivamente essere operata in Svizzera, la __________ ha contattato l'ultimo specialista che aveva visitato la Signora __________ in vista del doppio intervento chirurgico alla cataratta. II Dr. med. __________ risponde alla cassa, con scritto 12 febbraio 2003, affermando che l'assicurata era perfettamente operabile in Svizzera. Telefonicamente, egli ha inoltre confidato al Servizio giuridico della convenuta che esclusivamente motivi legati all'irascibile ed intrattabile atteggiamento della ricorrente lo avevano spinto a troncare i rapporti professionali, rinunciando non solo ad operare, ma anche al dovuto onorario per la completa visita del 13 marzo 2001 ed il rapporto dettagliato che ne era scaturito (annesso _ all'allegato _, agli atti).
Per ciò che attiene l'economicità del trattamento, il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni ha già avuto modo diverse volte di confermare l'operato della convenuta, la quale, salvo comprovati motivi medici, rimborsa l'operazione alla cataratta esclusivamente secondo la tariffa ambulatoriale. Si può indicare mediamente in CHF 2'500.- il costo per ogni occhio operato.
Nella fattispecie, l'assicurata è stata operata ambulatoriamente (annessi _ e _ all'allegato _, agli atti). In totale, le due operazioni sono state fatturate Lire 6'205'000. Prendendo la base di conversione dalla stessa ricorrente a suo tempo indicata, e cioè Lire 1'295 = CHF 1.- (allegato _, agli atti), si ottiene un costo complessivo pari a CHF 4'791.50, dunque del tutto equiparabile a quanto sarebbe stato richiesto per i medesimi interventi in Svizzera. Ne consegue che l'argomento invocato dalla Signora __________ circa l'enorme economia che ne sarebbe derivata per la cassa riconoscendo l'intervento a __________, non può essere seguito.
L'assicurata continua a sostenere, da qualche parte all'interno della confusa replica 27 dicembre 2002, che le due operazioni cui si è sottoposta a __________ il 15 ed il 29 ottobre 2001 rivestivano il carattere di urgenza, cosa che escluderebbe a priori l'applicazione nella fattispecie della DTF 128 V 75. La __________ ricorda in questa sede che per operare la cataratta si procede eliminando l'opacizzazione parziale o totale del cristallino, dovuta all'alterazione del metabolismo delle fibre cristalline e responsabile dell'abbassamento progressivo dell'acuità visiva. Il trattamento chirurgico della cataratta, oltre a tutte le analisi e gli esami oftalmici che precedono l'intervento, consiste nell'estrazione del cristallino e la posa di un cristallino artificiale ad hoc, creato su misura per ogni paziente.
A rigor di logica, se ne deduce che un'operazione alla cataratta deve sempre essere pianificata e svolta quando il cristallino appositamente creato secondo le specifiche del paziente sarà disponibile. Questo tipo di intervento non riveste mai il carattere di urgenza.
Assicurazioni complementari
La Signora __________ segnala a più riprese non possedere solo l'assicurazione di base. Come risulta chiaramente dalla polizza assicurativa annessa alla presente duplica, la ricorrente disponeva all'epoca degli interventi dell'Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, dell'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _, e dell'Assicurazione per le cure dentarie.
Assicurazione per le cure dentarie: chiaramente non applicabile alla fattispecie.
Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________: questo prodotto, come da art. 62, comprende un pacchetto di prestazioni esaustivo, il quale non contempla la fattispecie in esame.
L'art. D3, d'altro canto, prevede un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile. Questa copertura, che si rifà alle CCA dell'Assicurazione viaggi e vacanze, nega tuttavia il rimborso delle spese di guarigione sostenute all'estero qualora l'evento o la malattia era già in corso prima della partenza dalla Svizzera, o era prevedibile per la persona assicurata (art. Q6, cpv. 5 CCA). Ancora più chiaramente, la copertura dall'Assicurazione viaggi e vacanze è esclusa se il soggiorno all'estero è utilizzato per il trattamento di malattie già esistenti (art. Q6, cpv. 7 CCA). La ricorrente che, come sostiene, aveva già visitato 12 oftalmologi in Svizzera e si era già recata 5 volte in altri cantoni per degli esami in vista delle operazioni alla cataratta, non poteva certo ignorare la situazione della sua vista quando si è recata a __________. Già solo questo fattore preclude, a prescindere dall'analisi degli art. Q8 e Q9 CCA, la possibilità di usufruire della copertura dall'Assicurazione viaggi e vacanze.
Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _: la copertura in reparto privato prevista da questa assicurazione risponde delle spese legate ad una degenza di qualsivoglia ospedale in tutta la Svizzera (art. E2, cpv. 3 CCA). Come appurato, le due operazioni litigiose erano perfettamente realizzabili in Svizzera. Di conseguenza, l'art. E6 CCA, espressamente consacrato ai trattamenti all'estero, non è nella fattispecie applicabile, come da cpv. 2. Trova invece piena conferma il tenore dell'art. E6, cpv. 4 CCA, il quale esclude categoricamente qualsiasi partecipazione ai costi per gli assicurati che si recano all'estero per un trattamento.
Temerarietà del ricorso
Ora, considerata l'assenza del carattere di urgenza dei due interventi alla cataratta cui si è volontariamente sottoposta la Signora __________ all'estero, osservato come la ricorrente non dimostri minimamente l'impossibilità di poter eseguire le due operazioni litigiose in Svizzera, accertato come sia il medico di fiducia della cassa, il Dr. med. __________, sia uno degli specialisti che ha personalmente seguito l'assicurata, il Dr. med. __________, hanno confermato la fattibilità in patria delle prestazioni discusse, preso atto come nella DTF 128 V 75 I'OFAS ribadisca che il principio della territorialità continua a reggere il sistema dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, dimostrato come nessuna copertura di cui dispone la controparte, riconducibile alla LCA, torni applicabile alla diatriba, constatata l'insistenza e la malafede dimostrate dall'assicurata la quale, malgrado le più ampie delucidazioni fornitegli sia dalla convenuta, sia dai medici che hanno rinunciato ad operarla per grave incompatibilità personale, ha deciso di ricorrere ad un fornitore di prestazioni estero, ponendo poi la propria cassa di fronte al fatto compiuto e reclamando quanto non le spetta minimamente, la __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni che il ricorso 6 settembre 2002 venga integralmente respinto e alla Signora __________ siano caricate la tassa di giustizia e le spese di procedura per ricorso temerario o ricorso formulato per leggerezza (art. 20, cpv. 2 Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni)." (Doc. _)
1.8. Con scritto 28 marzo 2003 l'insorgente ha ancora contestato le osservazioni della Cassa, affermando:
" le chiedo espressamente di far rispettare l'art 6 CEDU ( equo processo) in questa causa e che il testo __________ datato 17 febbraio 2003, trattato dal sig. __________, venga ritornato alla __________ perchè lo presenti scritto in italiano ( succulenti saranno semmai i saucissons vaudois) e con le affermazioni basate su fatti, prove, documenti e non solo le illazioni del sig. __________.
Ogni mia affermazione è stata sempre basata su documenti ineccepibili che ho prodotto
prova: vedasi l'intero incarto
non si può pretendere che io faccia osservazioni su illazioni e quindi chiedo di potermi esprimere su un testo __________ che porti fatti, prove, documenti.
In questa causa non c'è parità delle armi, chiedo espressamente all'onorevole Signor Presidente di vigilare a che siano rispettate le condizioni dell'equo processo.
Chiariamo subito che non sono una che deve dei soldi alla __________, ma ho pagato di tasca mia le cure e la cassa malati ne ha fatto un guadagno non indifferente.
Alla luce delle sentenze che sono state pubblicate, ho ritenuto - e ritengo tuttora - che c'era la possibilità di ottenere una partecipazione alle spese da parte della cassa malati.
Da qui la mia richiesta.
Non sono un'accusata, il tono violento della lettera del 17 febbraio 2003, caso trattato dal signor __________, non ha alcuna giustificazione.
Il testo __________ del 17 febbraio 2003 contiene
a) cose ingiuriose nei miei riguardi
b) cose fuorvianti per il TCAss
c) illazioni del signor __________
d) cose decisamente false
e quindi chiedo che venga ritornato alla __________ e mi venga poi un termine per fare le osservazioni
prove:
a)
secondo il testo del sig. __________, io sono una persona che paga il biglietto del treno, paga l'albergo, per il gusto andare ad aggredire con atteggiamento irascibile un medico (o forse più di uno, il testo lascia planare il dubbio) scelto dalla paziente, così che quello deve rinunciare ad operarla e anche al suo onorario.
Questo pezzo, frutto della fantasia del sig. __________, deve essere cassato.
b)
pag. 2 del testo 17 febbraio 2003: il calcolo dei costi fatto da chi ha scritto il testo è basato su un dato falso e quindi risulta fuorviante.
pag. 3 del testo 17 febbraio 2003:
cristallino fabbricato su misura: chi ha scritto non fornisce fonte da cui ha preso questa notizia. Così è fuorviante.
Cristallino, ma quale tipo viene fabbricato così fatti, prove.
Così come è scritto dalla __________ è messo lì per sostenere la sua tesi di non pagare.
pag. 4 del testo 17 febbraio 2003
la ricorrente non dimostra minimamente l'impossibilità di poter eseguire le due operazioni litigiose in Svizzera:
nel testo che ho scritto al TCAss anche il 27 dicembre 2002, ho spiegato il motivo per cui non si era fatta l'operazione in Svizzera.
Questo modo di presentare i fatti dello scritto 17-II è estremamente fuorviante..
Inoltre la persona che per conto della __________ ha trattato prima il reclamo e poi l'opposizione su reclamo, mi ha fornito anche informazioni sbagliate (p.es. che le operazioni venivano pagate dall'AI e che la cassa malati non c'entrava, quando l'AI prevede chiaramente di pagare un solo occhio): altro che " malafede dimostrata dall'assicurata": anche questa espressione deve essere cassata.
c)
Frasi tipo "il tale mi ha detto al telefono" non sono mezzi di prova: il sig. __________ deve portare la dichiarazione scritta e firmata del prof. __________ del pezzo da "confidato al servizio giuridico.. fino a rapporto dettagliato".
A quel punto potrò fare le mie osservazioni.
pag. 2 del testo 17 febbraio 2003:
11 righe dal basso
le sentenze del Tribunale cantonale delle assicurazioni hanno un numero e una data: citi il signor __________ le sentenze del TCAss in modo che anch'io le possa leggere: non esiste la giustizia segreta. Quando sarò stata messa in grado di leggere queste sentenze potrò fare le mie osservazioni.
Così come è scritto non è una prova.
d)
pag. 1 dello scritto 17 febbraio 2003: "trasmettiamo copia conforme della polizza assicurativa con la copertura LAMal e LCA di cui l'assicurata gioiva nel 2001"
e, nel doc. _ prodotto con la lettera 17.II.2003, documento a sigla __________ si legge "... sarà nostra premura inoltrare tale documento al lod. TCAss non appena ne saremo in possesso".
pag. 2
" l'assicurata è stata operata ambulatoriamente".
Non è vero, affermazione falsa del sig. __________.
Ambulatoriamente significa che vado dove lavora il medico o il dentista, sto lì un paio d'ore e poi vado a casa..
Questo è falso e va corretto.
Il calcolo che ne segue, che paragona Fr. 5000.- (per due occhi) a Fr. 4791,50 è falso e fuorviante, perchè paragona un ricovero in ospedale con un trattamento ambulatoriale.
pag. 3
La __________ si è recata a __________: falso, già discusso.
pag. 1
"Il servizio giuridico della convenuta, esausto dalle continue lagnanze dell'assicurata, ..."
non ho mai presentato lagnanze al servizio giuridico della __________.
Mi sono valsa dei mezzi offerti dalla procedura davanti al TCAss, che il Tribunale mi ha concesso di usare e ho fatto la risposta del 27 dicembre 2002.
Quando ci sarà un testo del servizio giuridico della __________ scritto in modo veritiero e con fatti, prove, documenti, potrò fare le osservazioni.
Queste non sono le osservazioni." (Doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l’assicurata fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.
2.2. La Cassa sostiene innanzitutto che il gravame è tardivo.
La decisione impugnata porta la data del 29 luglio 2002 ed è pertanto giunta alla ricorrente al più presto il giorno successivo. Il ricorso, del 6 settembre 2002, è stato depositato presso la posta in data 9 settembre 2002 (cfr. busta d'intimazione).
Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Per l'art. 86 cpv. 1 LAMal le decisioni su opposizione sono impugnabili mediante ricorso di diritto amministrativo. Il ricorso va interposto entro trenta giorni dalla notifica della decisione su opposizione al tribunale delle assicurazioni designato dal Cantone a dirimere le liti che oppongono un assicuratore a un altro assicuratore, a un assicurato oppure a un terzo.
L'art. 87 LAMal prevede che i Cantoni regolano la procedura la quale deve soddisfare determinate condizioni (lett. a - i).
Per l'art. 23 LPTCA per quanto non stabilito dalla legge cantonale valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile.
Giusta l'art. 133 CPC applicabile in virtù del rinvio di cui all'art. 23 LPTCA in assenza di disposizioni nella LAMal, le ferie giudiziarie sono stabilite dal 15 luglio al 15 agosto.
In concreto pertanto il ricorso del 6 settembre 2002, depositato in posta il 9 settembre 2002, considerate le ferie giudiziarie, è tempestivo.
Per quanto concerne le lamentele della ricorrente circa l'asserita incomprensibilità degli scritti della __________ ed in particolare delle osservazioni riportate sub consid. 1.7. questo TCA deve concludere che il contenuto dello scritto della Cassa è comprensibile e l'insorgente si è potuta esprimere diffusamente. Un ulteriore scambio di allegati è pertanto superfluo e prolungherebbe inutilmente la procedura, che deve essere semplice e celere (cfr. art. 87 lett. a LAMal in vigore fino al 31 dicembre 2002, nuovo art. 61 lett. a LPGA e art. 6 CEDU: diritto ad un equo processo in termini ragionevoli; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D., H 299/99).
Nel merito
A. Assicurazione obbligatoria delle cure di base
2.3. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semi-ospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semi-ospedaliera.
2.6. In concreto è censurato il mancato rimborso da parte della __________ degli importi relativi agli interventi subiti dall'assicurata all'estero, in Italia.
A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00).
Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.7. Nel caso di specie __________ rileva da una parte che l'operazione non poteva essere effettuata in Svizzera e dall'altra che in ogni caso gli interventi sono stati effettuati d'urgenza.
2.7.1 Sull'intervento in Svizzera
Dagli atti all'incarto emerge chiaramente che le prestazioni effettuate in Italia (interventi alla cataratta, elettrocardiogramma, visite di controllo, prescrizione per il collirio) potevano essere effettuate in Svizzera.
Per quanto concerne in particolare l'intervento ai due occhi per la cataratta, la stessa ricorrente afferma di aver fissato, nel novembre 2000 con il prof. __________, dell'Hôpital __________, la data per l'operazione, poi annullata perché l'interessata si è ammalata.
Sempre a __________, il prof. __________, medico capo all'Ospedale universitario di __________ nell'aprile 2001 ha visitato l'insorgente e, interpellato ancora recentemente dalla __________, ha affermato:
" (…)
Je vous confirme ici que Madame __________ était tout à fait opérable en Suisse et que si j'ai finalement renoncé à l'opérer moi-même, c'est simplement parce que mes rapports avec la patiente ont été par trop difficiles." (doc. _)
L'assicurata fa poi riferimento al dr. med. __________, il quale ha "tempi d'attesa estremamente lunghi" e seguire il decorso operatorio sarebbe stato, a suo dire, complicato a causa della distanza tra __________ e __________.
Come rileva l'insorgente anche a __________ vi era la possibilità di eseguire l'operazione della cataratta, addirittura ad opera di due medici differenti, i dr. med. __________ e dr. med. __________. Ma, sembra per scelta della stessa insorgente, a causa dell'utilizzo di cristallini rigidi e dell'anestesia totale, vi ha rinunciato.
L'assicurata avrebbe inoltre potuto essere operata anche dal dott. __________ nel giugno 2001. Tuttavia, per motivi non noti, lo stesso medico ha deciso, dopo essere stato interpellato dall'interessata, di non procedere all'operazione.
Alla luce di quanto sopra riportato emerge chiaramente che l'intervento alla cataratta poteva essere eseguito nel nostro Paese.
Ciò è esplicitamente attestato dal Dottor __________, medico capo presso il servizio universitario oftalmologico e all'ospedale __________, il quale ha affermato esplicitamente che "Madame __________ était tout à fait opérable en Suisse." (doc. _)
Del resto, con sentenza del 18 ottobre 2002 questo TCA ha ritenuto che l'operazione alla cataratta in un assicurato ultraottantenne può essere eseguita ambulatoriamente (inc. __________, nella causa _).
La circostanza che per motivi personali (lunga distanza, screzi con i medici, improvvisa malattia, paura di un'operazione mal riuscita, poca fiducia in certi medici) __________ non ha voluto o non ha potuto farsi operare in Svizzera non è un motivo atto a comprovare che le cure non potevano esse effettuate nel nostro Paese.
Questa opinione è del resto condivisa dal medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, il quale ha affermato:
" Die Patientin beklagte sich wegen einer Visusverminderung im Anschluss an mehrere Uveitiden. Der behandelnde Arzt, Dr. __________, bestätigt diese Linsentrübung, die rechts etwas ausedehnter als links vorhanden ist.
Bei diesen Erkrankungen leiden die Patienten darunter, dass sie die Bilder nicht mehr scharf wahrnehmen können, gelegentlich kommt es zu Doppelt- oder Mehrfachbildern. Gleichzeitig sind die Patienten sehr empfindlich auf grelles Licht und leiden unter Blendung. In der Dämmerung sehen die Patienten hingegen meist erheblicher besser, da sie dann an ihren Linsentrübungen vorbei "sehen" können".
(…)
Bei der Katarakt-Erkrankung handelt es sich um eines der häufigsten Leiden innerhalb der Augenerkrankungen. Die entsprechende operative Behandlung wird daher auch an allen Augenkliniken der Schweiz, die auf der entsprechenden Spitalliste sind, vorgenommen. Die Behauptung, dass im Kanton Tessin keine entsprechende Behandlungsmöglichkeit vorhanden ist, und die Operation daher in __________ stattfinden musste, ist unzutreffend und muss abgelehnt werden. Es ist geradezu eine Beleidigung zu behaupten, in der Schweiz könne eine solche Operation nicht durchgeführt werden.
Ich bestehe daher auf meiner Aussage, dass es sich bei der Katarakt-Operation von Frau __________ weder um einen notfallmässigen Eingriff, noch um einen Eingriff handelt, der nicht in der Schweiz hätte durchgeführt werden können." (doc. _)
Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit.,. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso di specie sia il medico fiduciario della Cassa, che il medico curante dott. __________, affermano esplicitamente che l'operazione in esame poteva essere effettuata in Svizzera.
Questi medici hanno motivato in maniera adeguata il loro parere.
In particolare il dottor __________, nel suo certificato medico del 15 marzo 2001, ha posto l'anamnesi, ha esaminato approfonditamente lo "status oculare" della paziente ed ha concluso affermando che "il avait été prévu d'opérer l'OD après un traitement prophylactique de 30 mg par jour de Prednisone, trois jours avant l'intervention chirurgicale et de poursuivre ce traitement pendant les deux semaines qui suivraient l'opération, et ceci en plus d'un traitement local de cortison et de Voltarène en gouttes." (doc. _)
Nel suo scritto del 12 febbraio 2003 alla Cassa ha spiegato il motivo per il quale non ha proceduto all'operazione ("c'est simplement parce que mes rapports avec la patiente ont été par trop difficiles").
Per quanto concerne infine le visite di controllo preso il dott. __________ successive alle operazioni e l'elettrocardiogramma non vi è dubbio alcuno che potevano essere effettuate in Svizzera. Pure il collirio, notoriamente, può essere trovato nelle farmacie del Canton Ticino.
Per cui, alla luce della documentazione prodotta emerge che le prestazioni per le quali è stato chiesto alla Cassa il rimborso, potevano essere effettuate nel nostro Paese.
Va ora esaminato se, nel caso concreto, vi era urgenza nel procedere in Italia e pertanto se l'interessata era impossibilitata a ritornare in Svizzera.
2.7.2. Sull'urgenza
In data 29 dicembre 2001 la ricorrente ha scritto alla __________, affermando tra l'altro:
" (…)
A seguito di una visita di controllo in ottobre, lo specialista ha ritenuto che l'intervento era urgente (opero anche domani, ha detto testualmente). 15-X-2001.
In Svizzera i tempi di attesa, anche se sono assicurata per il reparto privato, sono lunghi (2-3 mesi) e io non ci vedevo più. E per avere un appuntamento bene che vada ci vogliono 2-3 mesi: in totale sono anche 6 mesi di attesa. (…)" (doc. _)
La ricorrente ha dunque affermato di essere andata dal Dr. __________ per "una visita di controllo" (doc. _), confermando la medesima versione nel proprio ricorso laddove afferma che "ero in vacanza, la vista è peggiorata e ho chiesto all'oculista di controllare che cosa era successo" (pag. 7 doc. _) e "in ottobre ero in vacanza sul Lago di __________, come faccio spesso. Ho fatto una visita di controllo perché avevo dei disturbi e lo specialista ha ritenuto che l'intervento era da fare subito (opero anche domani, mi ha detto). A quel punto ho deciso di fare l'operazione a __________, dove mi venivano date tutte le garanzie necessarie- e che non avevo ottenuto in Svizzera. Risultato: cristallino morbido, miopia di -1 diottria a destra, a sinistra solo 0,5 di astigmatismo." (doc. _)
Come emerge chiaramente da queste considerazioni, l'assicurata si è fatta operare in Italia principalmente perché le venivano date le garanzie che in Svizzera non avrebbe ottenuto. Ciò è del resto ribadito anche in altri passaggi del ricorso dove l'insorgente critica la maggior parte dei medici che l'hanno visitata.
Si tratta pertanto di una scelta dell'assicurata sulla base di quanto comunicatole dal medico operante. Ciò viene confermato laddove l'insorgente rammenta che "in Svizzera non si arrivava a una conclusione, di oculisti ne ho cercati abbastanza - io non ci vedevo più, non potevo attraversare la strada da sola (e questo si legge anche nel rapporto del dr. med. __________ che ho inviato nel mese di luglio - ero in vacanza sul lago di __________, cosa abituale per me - L'urgenza era costituita dal fatto che non ci vedevo (e sono anche caduta da un marciapiede facendomi veramente male)." (doc. _)
L'assicurata, a sostegno dell'urgenza degli interventi fa spesso riferimento al rapporto del prof. __________: "vedete che ero in una situazione difficile e l'urgenza era data anche dal fatto che io non ci vedevo più (e dal rapporto del prof. __________ si vede che è vero", doc. _). Ora, il rapporto del dott. __________ è del 15 marzo 2001, mentre l'intervento in Italia è stato eseguito nel mese di ottobre del 2001.
Se l'urgenza, come afferma l'assicurata, derivava dalla circostanza che non ci vedeva più, come emergerebbe dal rapporto del Dr. __________, allora avrebbe dovuto farsi operare immediatamente nel mese di marzo e, per precauzione, l'interessata avrebbe dovuto evitare di recarsi all'estero.
Del resto dagli atti dell'incarto non vi sono elementi a favore dell'urgenza delle prestazioni.
Infatti, se nella fattura relativa alla visita del 23 ottobre 2001, ove il medico Dr. __________ ha indicato "visita oculistica urgente" (doc. _), senza tuttavia precisarne il motivo, nelle altre fatture lo specialista ha scritto semplicemente "visita oculistica". Da rilevare, tra l'altro, che la visita definita urgente è stata eseguita 8 giorni dopo la prima operazione a __________ e 6 giorni prima della seconda.
Dalla fattura relativa alla prima operazione risulta inoltre che l'assicurata è stata in Ospedale unicamente una notte (doc. _) e che l'intervento è avvenuto ambulatoriamente (doc. _), ciò che tende ad escludere l'asserita urgenza.
Inoltre, tra la prima e la seconda operazione sono passati 14 giorni (15 ottobre 2001 e 29 ottobre 2001) e nulla indica che in quel lasso di tempo sarebbe stato improponibile tornare in Svizzera, a pochi chilometri da __________, per la seconda operazione.
Va poi rammentato che da lungo tempo l'insorgente è affetta da cataratta e che per sua natura tale affezione si sviluppa progressivamente, non repentinamente (cfr. Pratique VSI 2000 pag. 300 s.).
Inoltre, nel "riassunto spiegazione" allegato dall'insorgente all'attestazione trasmessa alla __________ (doc. _) l'assicurata afferma:
" 23 X 2001 visita oculistica urgente
3 XI 2001 (sabato) sempre per urgenza visita al pronto soccorso: non mi hanno fatto pagare onorario ma c'è la ricetta del 3 XI 2001 (ndr. per un collirio)
5 XI 2001 (lunedì) visita oculistica perché l'occhio pungeva e lacrimava: 2 grosse ciglia si erano conficcate sotto la palpebra
7 XI 2001 (mercoledì) è stato fatto il controllo per vedere che tutto andasse bene."
Dal citato riassunto emerge chiaramente che le prestazioni elencate non avevano alcun carattere urgente e la ricorrente poteva recarsi in Svizzera, a __________, dove è domiciliata, per ottenere le medesime prestazioni.
Neppure per l'elettrocardiogramma effettuato il giorno seguente la seconda operazione vi sono agli atti elementi che indicano che vi sia stata urgenza.
Infine, il medico fiduciario ha affermato:
" Die Behandlung der Katarakte bestehen in einer Operation mit dem Ziel der Beseitigung und des Ersatzes der Linse. Diese Operation muss nicht notfallmässig durchgeführt werden, da der Begriff "Notfall" nicht erfüllt ist. Unter Notfällen verstehen wir unhaltbare Schmerzzustände oder Beschädigungen und Folgekrankheiten, falls die Ursache nicht raschmöglichst behoben werden kann. In unserem Fall ist weder ein unhaltbarer Schmerzzustand vorhande, noch sind direkte Folgen zu befürchten, falls die Augenoperation nicht unmittelbar vorgenommen wird. Die Katarakt-Erkrankung besteht in einer Komfort-Einbusse der Sehschärfe. Seine Behebung wird praktisch in allen Fällen als geplante Operation eingestuft und zwingt nicht zu einer notfallmässigen Intervention."
Considerato come la ricorrente non porta alcun elemento giustificante l'asserita urgenza degli interventi eseguiti a __________, alla luce di tutto quanto sopra esposto e richiamato il ruolo del medico fiduciario della Cassa (consid. 2.7.1) questo TCA non può che concludere per il rigetto del gravame.
Infatti le ulteriori censure, ed in particolare la circostanza che in Italia l'intervento sarebbe costato meno, non hanno alcuna influenza sulla nozione di urgenza prevista dall'art. 36 OAMal.
Infine, va rilevato che, contrariamente a quanto sostiene la Cassa, il gravame non può essere considerato temerario nella misura in cui, l'assicurata, priva di cognizioni giuridiche in materia e non patrocinata da un legale, verosimilmente non conosceva le disposizioni e la giurisprudenza applicabili in concreto.
2.8. Per quanto concerne l'assunzione di ulteriori prove, va rilevato che il TCA ha chiesto alla __________ la produzione di tutti gli atti medici a sua disposizione ed ha permesso all'assicurata di esprimersi in merito.
A mente del TCA ulteriori accertamenti non si impongono, essendo la fattispecie, sulla base degli atti dell'incarto sufficientemente chiara.
Va poi rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
2.9. Nelle osservazioni del 27 dicembre 2002 l'insorgente chiede l'intersecazione del seguente passaggio contenuto in un documento interno della Cassa:
" Vedere collegamento con casi analoghi x gli altri familiari"
La legge di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA) non prevede nulla in merito. Tuttavia l'art. 23 LPTCA sancisce che per quanto non stabilito dalla presente legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile.
Secondo l'art. 68 cpv. 1 CPC, applicabile sussidiariamente in virtù del rinvio contenuto nell'art. 23 LPTCA, le parti hanno il dovere di comportarsi in giudizio con lealtà e probità, di non offendere le convenienza, di non turbare l'andamento delle udienze e di non fare uso di espressioni ingiuriose od offensive.
Se le contumelie si trovano in allegazioni scritte il giudice le interseca (art. 68 cpv. 3 CPC).
E' evidente che per ravvisare la fattispecie di questo articolo bisogna essere in presenza di vere ingiurie o di parole o frasi ritenute oggettivamente offensive: la legge parla di "contumelie" e di "ingiurie", ovvero di espressioni usate per offendere una persona oppure per far diminuire nei confronti di essa la stima degli altri, senza che il proferente sia spinto dalla necessità di esporre oggettivamente dei fatti o di criticare quanto avvenuto.
Se al contrario non è palese l'intenzione di nuocere alla controparte, quando cioè le parole esprimono una valutazione soggettiva dell'agire dell'altro, non si può parlare di ingiurie e di contumelie (ad esempio se sono stati usati termini come "cavillosità, manovre defatigatorie, pietismo, cocciutaggine").
E' chiaro che una causa giudiziaria è un litigio, una contesa, che in quanto tale ha delle durezze e degli spigoli per le parti avversarie: se da un lato non si deve sconfinare nella maleducazione e nelle offese vere e proprie, neppure ci si può appellare ad un'eccessiva suscettibilità per far stralciare una parte del lavoro avversario (cfr. F. Ottaviani, Le parti nel processo civile ticinese, Schulthess polygraphischer Verlag, Zurigo 1989, pag. 164-165).
Nell'evenienza concreta il passaggio sopra menzionato non giustifica l'applicazione dell'art. 68 cpv. 3 CPC.
Infatti, nel passaggio sopra citato non sono ravvisabili contumelie della Cassa convenuta.
Per cui l'istanza di intersecazione va respinta.
B. Assicurazioni complementari
2.10. Oltre all'assicurazione di base __________ era assicurata presso la __________ anche per talune complementari (assicurazione per le cure dentarie, assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _).
In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione sottoscritta dall'attrice.
Esclusa l'assicurazione per le cure dentarie, va esaminato se l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni _ e l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ trovano applicazione nel caso in esame.
Le prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
" occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari, trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché check-up" (art. D2)
L'assicurazione prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 come pure Q3, cpv. 1 a 3 e Q 24.
L'art. Q6 cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una persona assicurata (compresa la gravidanza).
Il cpv. 6 esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).
Giusta l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.11. Nel caso concreto le parti hanno espressamente escluso gli eventi già prodottisi prima della partenza o che erano prevedibili.
In concreto non è contestato, ed anzi è ammesso dalla stessa attrice, che prima della partenza per __________ è stata visitata da numerosi medici, i quali le hanno prospettato un'operazione della cataratta. Per cui l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ non può trovare applicazione in concreto.
L'attrice beneficia infine dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _. Per l'art. E2 cpv. 3 CCA l'assicurata è coperta in reparto privato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni. Per l'art. E6 agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati all'estero la __________ accorda alcune prestazioni. Il cpv. 2 prevede che se un assicurato domiciliato in Svizzera non può venir curato in Svizzera e si rende necessario per motivi medici, il ricovero ospedaliero all'estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell'assicurazione conclusa. A tal fine dev'essere chiesta un'autorizzazione a priori alla __________. Infine il cpv. 4 dell'art. E6 prevede che gli assicurati che si recano all'estero per un trattamento non hanno diritto ad alcuna prestazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione.
Nel caso di specie, l'assicurata non si è ammalata e non è stata vittima di un infortunio all'estero, bensì già in precedenza, come più volte ricordato, era stata visitata da diversi medici che le avevano prospettato la possibilità di un intervento agli occhi, il quale, come visto, era praticabile in Svizzera.
Per cui, anche questa assicurazione non trova applicazione nel caso concreto.
Alla luce di quanto sopra esposto, anche la petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- L'istanza di intersecazione è respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta..
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
Whether the appeal was filed within the statutory time limit
Yes. The appeal was timely because the judicial holidays were applicable.
The court held that the 30-day deadline under the LAMal had to be read together with cantonal procedural rules; under the applicable canton code, the judicial holidays from 15 July to 15 August suspended the period.
Whether the insurer had to reimburse cataract surgery and related treatments performed abroad under basic health insurance
No. The treatments could be provided in Switzerland and the case was not an emergency within the meaning of the ordinance.
The court found from the record and medical opinions that the operations were feasible in Switzerland, and that the insured chose Italy for personal reasons. Cataract surgery was planned rather than urgent, and the later follow-up visits and ECG were also not urgent.
Whether any supplementary insurance covered the foreign treatment
No. The relevant supplementary conditions excluded pre-existing or foreseeable events and treatment abroad for existing conditions.
Because the insured had already been examined by multiple doctors before traveling and the eye condition was known, the travel/holiday cover did not apply; the hospitalisation cover also excluded treatment abroad when the treatment could be done in Switzerland or when travel abroad was for treatment.
Whether parts of the insurer’s written submissions had to be struck out as offensive
No. The challenged passage was not objectively insulting and did not justify expungement.
The court found no contumely within the meaning of the subsidiary procedural rule.
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