Ergotherapy for developmental motor disorders not covered by basic insuranceGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.11

Data decisione, Autorità: 17.06.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00011

cs/cd

Lugano 17 giugno 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 gennaio 2002 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 21 dicembre 2001 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, classe 1993, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

1.2. Dal 30 marzo 2000 al 12 ottobre 2000 e dal 19 ottobre 2000 all'8 febbraio 2001 __________ è stata sottoposta ad un trattamento di ergoterapia su prescrizione del Dr. Med. __________ (2 cicli di 12 sedute), al fine di trattare i problemi di coordinazione motoria fine e globale e i disturbi dell'equilibrio di cui soffre l'assicurata.

1.3. Con decisione su opposizione del 21 dicembre 2001 la __________ ha deciso di rimborsare il trattamento in esame, rifiutando tuttavia di continuare la presa a carico della terapia, poiché non costituirebbe una prestazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non essendo in presenza di una malattia (doc. _).

1.4. Con tempestivo ricorso del 22 gennaio 2002 __________, madre di __________, ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere integralmente anche i costi delle ulteriori sedute di ergoterapia (doc. _).

1.5. In risposta, la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, osservando, in particolare, quanto segue:

" (…)

6. Tramite il certificato medico suindicato (allegato _, agli atti), il medico comunica: "(...) __________ ha sofferto e soffre tuttora però in maniera molto meno marcata, di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie. Ho quindi prescritto delle sedute di ergoterapia al fine di migliorare questo sviluppo. I risultati sono stati ec­cellenti così che posso certificare con buona fede che le cure da me prescritte sono state efficaci, appropriate, economiche (...)".

Nella fattispecie, la piccola __________, 8 anni, ha registrato in passato, e parzialmen­te risente ancora oggi, di un ritardo nello sviluppo. L'allegato _, agli atti, indica più precisamente delle difficoltà di coordinazione motoria fine e globale.

7. Lo sviluppo del bambino è costituito da un insieme di fenomeni che partecipano alla trasformazione progressiva dell'essere umano dalla nascita all'età adulta. Questo sviluppo è caratterizzato da due fenomeni: da un lato la crescita di peso e di taglia, dall'altro il perfezionamento delle strutture (i denti, p. es.) e delle fun­zioni (neuromotrici, sessuali, ecc.). Quindi, lo sviluppo si manifesta in due campi: quello psicomotorio e quello fisico (Larousse Médical, Editions Larousse, Parigi 1996, p. 293).

La piccola __________, stando ai certificati medici prodotti, non soffre di ritardi o affe­zioni somatiche nello sviluppo fisico. Da un punto di vista LAMal si può certamen­te affermare che essa non è malata.

L'assicurata in effetti presenta delle difficoltà di coordinazione motoria fine e glo­bale, campo questo di dominio dello sviluppo psicomotorio del bambino che comprende lo sviluppo motorio (acquisizione dei movimenti, della coordinazione) e lo sviluppo sensoriale, intellettuale, affettivo e sociale (costruzione della psiche) a testimonianza della maturazione progressiva del sistema nervoso.

I disturbi dello sviluppo più soventemente riscontrati concernono il linguaggio (ri­tardo della parola, dislessia, legastenia), la psicomotricità (tic, balbuzie, ipercine­si), il controllo sfinterico, l'alimentazione (anoressia, obesità), il sonno (insonnia, incubi), il risveglio intellettuale ed affettivo (disturbi del comportamento, ansietà, depressione, inadattabilità scolastica), (op.cit., pag. 294).

II ritardo psicomotorio è un motivo frequente di consultazione medica. In effetti, la mancanza dell'acquisizione psicomotoria normale e le difficoltà scolastiche da parte dei bambini allertano i genitori. Tuttavia, molti di essi sono inquieti senza motivo e tendono a comparare sistematicamente il loro bambino a quelli della sua classe d'età. Nel bambino è sempre necessario apprezzare separa­tamente le acquisizioni manuali (prensione e grafismo), le acquisizioni del lin­guaggio (comprensione ed espressione) e le acquisizioni relazionali. Inoltre, la rapidità dello sviluppo intellettuale non permette in alcun modo il pregiudizio della sua qualità finale, e questo anche se il bambino conosce dei problemi di autono­mia e di adattamento legati alla genesi della sua personalità. (op. cit., pag. 294).

8. La convenuta non mette minimamente in dubbio che il trattamento di ergoterapia in favore della piccola __________, e che la ricorrente vorrebbe vedersi rimborsato, sia stato efficace ed appropriato. Essa si interroga ciononostante, e malgrado la pre­scrizione di un pediatra, sul valore di malattia che si vorrebbe attribuire ai di­sturbi o leggeri ritardi nello sviluppo delle funzioni del bambino suesposte.

Questo concetto è stato pure ripreso nella prima decisione in materia a livello na­zionale, emanata dal Lodevole Tribunale delle assicurazioni sociali del Canton Berna. Vi si legge:

"Der Umstand allein, dass ein Arzt oder eine Ärztin Ergotherapie anordnet, sagt nichts darüber aus, ob eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt. Denn Ergothera­pie kann sowohl zur Behandlung einer Gesundheitsschädigung gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG als auch zur Behandlung von Entwicklungsrückständen oder Min­derbegabungen ohne Krankheitswert im Sinne des KVG eingesetzt werden. Es kommt somit massgeblich darauf an, ob die Grundstörung, welche Anlass zur Anordnung von Ergotherapie gibt, medizinisch untersucht und/oder behandelt wird oder nicht.

Wird keine medizinische Untersuchung oder Behandlung der Grundstörung durchgeführt und ist auch keine solche angezeigt, dann kann ohne weiteres da­von ausgegangen werden, dass bei Ergotherapie das pädagogische Moment im Sinne einer günstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig ge­gebenen Möglichkeiten überwiegt (Eugster, a.a.O., Fn 176). Es liegt eine ver­gleichbare Situation vor wie bei den von Eugster, a.a.O., Rz 84 ausdrücklich er­wähnten Schwächen beim Erwerb von schulischen Fähigkeiten infolge von Minderbegabungen wie Legasthenie oder Dyslexie, welche ebenfalls nicht unter den Begriff der Krankheit fallen, da sie nach allgemeinem Verständnis nicht als Pro­blem der Gesundheit gelten "(allegato _, pag. 7s, agli atti).

9. La Signora __________, nell'affermare che "i costi delle sedute di ergotera­pia sono, nel caso particolare, da considerare nelle prestazioni che le casse ma­lattia sono tenute a rimborsare nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligato­ria", non rende per nulla plausibile in cosa le difficoltà di coordinazione motoria fi­ne e globale legate allo sviluppo proprio a sua figlia __________ riempiano i requisiti posti dall'art. 2, cpv. 1 LAMal per poter essere ritenuti una malattia nel senso giuridico del termine, chiamando quindi la cassa al suo obbligo prestativo.

La convenuta ricorda ancora come le Direttive relative alla Convenzione tra la __________ e la __________ da una parte e il __________ dall'altra, sotto pto. 2.1, permettano di e­seguire ergoterapia anche per altri scopi oltre a quelli previsti dall'art. 6 OPre, senza per questo costituire prestazione obbligatoria per gli assicuratori malattia qualora il carattere di malattia faccia difetto (allegato _ alla decisione su op­posizione 21 dicembre 2001, agli atti)." (Doc. _)

1.6. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.

in diritto

2.1. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato l'OPre.

A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (lett. a) oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica (lett. b). L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).

Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica (cpv. 3).

2.2. Dal certificato medico del 22 gennaio 2002 del Dr. __________, spec. FMH in pediatria, emerge che __________ "ha sofferto e soffre tutt'ora però in maniera molto meno marcata, di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie" (doc. _).

Per questi motivi è stata chiesta la possibilità di eseguire alcune sedute di ergoterapia.

Ai fini della presa a carico da parte della cassa malati della cura richiesta dall'assicurato va innanzitutto stabilito se i disturbi di cui soffre __________ sono una malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal, ciò che la Cassa nega.

2.3. Per l'art. 2 cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

Se un danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 39 n. 75).

La nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).

Va poi rammentato che la circostanza che un medico prescrive le sedute di ergoterapia, non significa ancora che ci sia una malattia ai sensi del citato art. 2 cpv. 1 LAMal. Infatti l'ergoterapia può essere prescritta anche per curare disturbi di sviluppo o di ridotta intelligenza, senza che ciò rientri nel campo di applicazione dell'art. 2 cpv. 1 LAMal.

Ai fini della presa a carico della cura da parte della Cassa occorre dunque esaminare se nel caso concreto è effettuato, contestualmente all'ergoterapia, un trattamento o un esame medico del disturbo di base o se ciò è perlomeno indicato (cfr. anche Eugster, op cit., nota 176).

Va infine rilevato che recentemente il Tribunale delle assicurazioni del Canton Berna si è chinato sulla problematica dell'assunzione da parte della Cassa di cure ergoterapiche. La sentenza del 3 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002, KV nr. 21, pag. 79, è nel frattempo cresciuta in giudicato. Il Tribunale cantonale ha in particolare rilevato:

" (…)

5. a) Aufgrund der Akten bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass bei X zur Zeit eine medizinische Behandlung der zu Ergotherapie führenden Wahrnehmungsstörungen durchgeführt würde. Solches wird auch von Dr. A nicht gel­tend gemacht.

Es kann offen bleiben, ob bei X zu einem früheren Zeit­punkt auf Anordnung eines Arztes diagnostische Massnah­men zur Abklärung der Störungen durchgeführt wurden, welche auch dann von der obligatorischen Krankenpflege­versicherung zu übernehmen sind, wenn sich im Nachhin­ein herausstellt, dass das Leiden keinen Krankheitswert im Sinne des KVG aufweist (unveröffentlicher Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 20. Dezember 1999 i. S. F.; KV 54 469). Entscheidend ist, dass solche Untersuchungsmass­nahmen

• wenn überhaupt durchgeführt - im Zeitpunkt der von Dr. A am 29. August 2000 angeordneten ergotherapeu­tischen Massnahmen längstens abgeschlossen waren, wes­halb keine Krankheit im Rechtssinne - mehr - vorliegt.

In seiner Stellungnahme vom 12. März 2001 hält der Vertrauensarzt der Krankenversicherung dafür, mit den von Dr. A beschriebenen Wahrnehmungsstörungen werde keine eigentliche Krankheit bezeichnet. Vielmehr handle es sich

um Fähigkeiten, welche nicht voll ausgebildet seien. Dieser Mangel könne durch verschiedene Förderungsmassnahmen verbessert werden. Im Vordergrund würden dabei päda­gogische Massnahmen wie Bewegungstraining, Schreib­training, Konzentrationsübungen, Spielübungen und Bewe­gungsübungen stehen. Eine medizinische Behandlung trage dagegen nichts zur Verbesserung bei. Der Beschwerdefüh­rer hat diesen schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarz­tes nicht widersprochen. Es besteht kein Anlass, darauf nicht abzustellen.

Unter diesen Umständen gelangt das angerufene Gericht zum Schluss, dass bei X im massgebenden Zeitpunkt des Gesuchs vom 29. August 2000 um ambulante Ergotherapie in erster Linie Entwicklungstörungen vorgelegen haben, welche nicht als Krankheit im Rechtssinne gelten können, da sie keine medizinische Behandlung erforderlich mach­ten. Es kann deshalb der Auffassung der Krankenversiche­rung beigepflichtet, wonach sie wegen Fehlens einer Krankheit im Sinne des KVG für die von Dr. A verordnete Ergotherapie nicht aufzukommen hat.

6. Der Versicherte vermag nichts zu seinen Gunsten abzu­leiten, dass die __________ Versicherung im Frühjahr 2000 Kos­tengutsprache für einen ersten Behandlungszyklus mit Er­gotherapie geleistet hat. Denn das erneute Gesuch um Kostengutsprache im Herbst 2000 war unabhängig von einer früher allenfalls bereits erteilten Bewilligung zu prüfen.

Anders wäre nur, wenn die Voraussetzungen für eine vom Gesetz abweichende Behandlung des Versicherten auf­grund des verfassungsmässig gewährleisteten Vertrauens­schutzes im Sinne von Art. 9 BV gegeben wären (BGE 124 V 220 E. 2b/aa). Es ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern der Versicherte aufgrund der im Frühjahr 2000 erteilten Kostengutsprache für 12 ergotherapeutische Behandlungen Dispositionen getroffen hätte, welche nicht ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden konnten.

7. Bei diesem Ausgang muss nicht entschieden werden, ob die leistungspflicht der Krankenversicherung für eine im Zusammenhang mit Teilleistungsstörungen angeordnete Ergotherapie einzig unter dem Gesichtspunkt einer somati­schen Erkrankung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu prüfen ist, wie dies die __________ Versicherung anzunehmen scheint, oder ob eine Leistungspflicht nicht auch unter dem Ge­sichtspunkt einer psychiatrischen Behandlung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV in Betracht fallen könnte.

Weiter braucht auch nicht abgeklärt zu werden, ob die für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Ergotherapie bei Vorliegen einer Krankheit im Rechtssinne zusätzlich aufgestellten Voraussetzungen gemäss Art. 6 KLV recht­mässig sind."

2.4. In concreto dagli atti emerge che il 14 marzo 2002 __________ è stata visitata dal Primario dell'Ospedale __________, Servizio di Pediatria, Dr. Med. __________, il quale ha rilevato:

" (…)

MOTIVO DELL'ESAME

Inadeguatezza delle prestazioni scolastiche per un problema di distrazione e di difficoltà nella motricità fine.

ELEMENTI ANAMNESTICI RILEVANTI

Sviluppo motorio nei limiti, però caratterizzato da sequenze di movimenti disarmonici, un probabile lieve ritardo nell'apprendimento del disegno e, in generale, difficoltà nell'eseguire giochi che richiedono precisione motoria. Trattamento con ergoterapia (Sig.ra __________) con risultati soddisfacenti per __________ e per i genitori.

ESAMI E RISULTATI

K-ABC: capacità Intellettuali normali per l'età (valore standard 103-106)

Neuromotricità (Zürcher Neuromotorik): prestazioni qualitativamente e quantitativamente al di sotto delle aspettative per l'età. In particolare si riscontrano notevoli dismetrie durante i movimenti ripetitivi dei piedi e delle dita e delle mani.

ESAME CLINICO

Reperti somatici nella norma. Tono muscolare a riposo leggermente ridotto, specialmente nel tronco. Esame neurologico per il resto nei limiti per l'età.

VALUTAZIONE

L'esame odierno di questa bambina simpatica e ben collaborante dimostra una discrepanza tra le capacità intellettuali, situate nella norma per l'età, e le capacità legate alla motricità, dove si riscontrano chiari deficit. II tipo di disturbo motorio, caratterizzato da movimenti poco coordinati e dismetrie, correla con un'anamnesi di difficoltà motorie presenti fin dall'inizio. E' noto che questo tipo di disturbo è di sovente presente in bambini che hanno presentato durante le ultime settimane di gravidanza una relativa mancanza di ossigeno legata ad una possibile insufficienza placentare. A corroborare questa ipotesi vi è il peso alla nascita al di sotto dei 2500 gr. e la nozione di una placenta piccola e calcificata come riferito dai genitori. __________ ha fatto notevoli progressi nel corso degli ultimi anni; in particolare sono migliorate le sue abilità grafomotoriche.

PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI

Riteniamo senz'altro opportuno che la bambina sia seguita anche in futuro, a scadenze spaziate ma regolari, per quanto riguarda le abilità di motricità fine e in particolare quelle grafomotorie. Riteniamo opportuna la continuazione della presa a carico da parte dell'ergoterapista (Sig.ra __________) che già l'ha seguita negli anni scorsi. Per una bambina ben inserita nell'ambiente della scuola elementare non sono necessari altri supporti terapeutici. Queste opzioni sono state discusse con i genitori e da loro approvate."

(Doc. _)

Con scritto 10 aprile 2002 il TCA ha interpellato il medico curante, chiedendogli quanto segue:

" (…)

Dagli atti dell'incarto emerge che il 22 gennaio 2002 ha rilasciato un certificato medico nel quale indica che __________ ha sofferto e soffre tuttora di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie ed ha prescritto di conseguenza delle sedute di ergoterapia.

Alla luce di quanto precede le chiediamo di voler rispondere alle seguenti domande:

1. I disturbi di cui soffre __________, oltre all'ergoterapia, hanno richiesto un esame o una cura medica? Se sì, che esame, rispettivamente cura medica, è stata effettuata?

In particolare la bambina, per il disturbo in esame, è stata sottoposta anche ad altri trattamenti oltre all'ergoterapia? Se sì, quali?

2. Qual è lo scopo, nel caso concreto, dell'ergoterapia?

3. a) L'ergoterapia prescritta è stata effettuata per curare affezioni somatiche (quali)? Se sì, ha procurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare, vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi, ecc. )?

Oppure, b) L'ergoterapia è stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica?

4. Osservazioni." (Doc. _)

Con risposta 19 aprile 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:

" (…)

1. I disturbi di cui soffre __________ non hanno richiesto nessun altra terapia che non l'ergoterapia. La diagnosi di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie l'ho posto dopo aver eseguito uno stato neurologico approfondito, un test psicomotorio secondo Naville Weber e aver esaminato la paziente secondo il DMS IV. La bambina non è stata sottoposta a nessun altro trattamento se non l'ergoterapia.

2. Lo scopo nel caso concreto di un'ergoterapia è stato quello di migliorare lo sviluppo delle funzioni motorie.

3. L'ergoterapia è stata effettuata per curare disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie. L'efficacia di tale terapia si è potuta constatare nel miglioramento delle funzioni motorie fine, del suo comportamento a scuola che ha fatto si che potesse seguire con profitto (cosa che non riusciva a fare prima) le attività scolastiche. Di conseguenza questo miglioramento fa sì che in futuro __________ possa percorrere la carriera scolastica con buon profitto, cosa che non sarebbe stata possibile prima, così da raggiungere una buona formazione e quindi una buona integrazione nel mondo degli adulti. Quindi posso certificare in buona fede che le cure da me prescritte sono state efficaci, appropriate, economiche a norma dell'articolo 32 capoverso 2 e articolo 56 Lamal.

4. B) No

5. Ritenendo che uno dei pilastri della Lamal era quello della prevenzione posso ribadire che facendo seguire a __________ un'ergoterapia ho fatto sì che la carriera scolastica per la bambina stessa non fosse un incubo, che potesse seguire i programmi con minore difficoltà così da riuscire in età adulta ad integrarsi nel tessuto sociale. Questa è la vera prevenzione." (Doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni in merito la ricorrente è rimasta silente, mentre la __________ ha affermato:

" (…)

Come più volte ricordato dalla __________, l'ergoterapia regolata all'art. 6 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) prevede, al suo cpv. 1, che "le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti (...) sono assunte purché:

a. in caso di affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita, oppure

b. siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica ".

Forza è constatare come, stando a quanto dichiarato dai medici, la piccola __________ presenta uno sviluppo motorio nei limiti, con una capacità intellettuale normale per l'età. I reperti somatici e l'esame neurologico risultano nella norma. I disturbi di __________, riassumibili in un probabile lieve ritardo nello sviluppo delle capacità motorie fini, fenomeno del tutto passeggero legato allo sviluppo della piccola, non hanno richiesto nessun tipo di terapia. II problema di __________ non è di origine somatica e l'ergoterapia non è intervenuta a sostegno di alcuna cura psichiatrica.

La convenuta ribadisce quanto fin dall'inizio sostenuto: il probabile lieve ritardo nell'apprendimento del disegno, le difficoltà della piccola __________ nell'eseguire giochi che richiedono precisione motoria e le sue ripercussioni negative sulla carriera scolastica non possono venir considerate alla stregua di una malattia secondo il senso giuridico dato a questo termine dagli art. 1 e 2 LAMal." (Doc. _)

2.5. Dai certificati medici sopra riportati per esteso emerge che la bambina soffre di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie, caratteristici di un ritardo nello sviluppo dei meccanismi nervosi.

In concreto, si è inoltre in presenza di difficoltà di apprendimento scolastico che tuttavia non rientrano nel concetto di malattia poiché tali difficoltà non sono assimilate a problemi legati alla salute (cfr. Eugster, op cit., n. 84).

Per la cassa i disturbi di cui soffre la bambina non possono essere assimilati ad una malattia, non essendo adempiuti i presupposti del citato art. 2 LAMal giusta il quale è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

Va preliminarmente rilevato che effettivamente, i disturbi cui soffre __________ non hanno richiesto nessun'altra cura medica (cfr. referto del Dr. Med. __________, doc. _).

Anche se la diagnosi di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie è stata posta dopo aver eseguito degli esami medici (cfr. risposta a domanda 1 doc. _).

---

è stata sottoposta ad un trattamento di ergoterapia su prescrizione del Dr. Med. __________ già nel 2000 e per gli stessi motivi invocati nel caso di specie, è quindi verosimile che questi esami siano stati effettuati precedentemente alla prescrizione delle sedute di ergoterapia oggetto del contendere.

Ne consegue che al momento della prescrizione delle nuove sedute questi esami erano conclusi e dunque non si può parlare di malattia ai sensi dell'art. 2 LAMal (cfr. SVR 2002 KV nr. 21, consid. 5, pag. 80).

La circostanza non merita tuttavia un ulteriore approfondimento poiché, anche se i disturbi di cui soffre la bambina fossero da considerare una malattia, l'ergoterapia non sarebbe in ogni caso a carico della Cassa malati.

Infatti, come indicato al consid. 2.1., per l'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.

Le direttive relative alla Convenzione tra la ASE (associazione svizzera degli ergoterapisti) e la CRS (Croce Rossa svizzera) da una parte e il CAMS (concordato degli assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra al punto 2.1 prevedono che:

2.1 Prestazioni obbligatorie

Secondo l'OPre art. 6, le misure di ergoterapia effettuate dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia sono suddivise nel modo seguente:

• Prestazioni in caso di disturbi somatici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 lett. a

Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di trattamento di ergoterapia in caso di disturbi somatici, se il trattamento ha lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive), se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (per esempio dolori, stati di ansia, apatia, restrizione dei movimenti, difficoltà di concentrazione e disturbi della memoria) possono essere attenuati e l'autonomia nel compimento degli atti usuali della vita è migliorata o preservata.

• Prestazioni in caso di disturbi psichici secondo I'OPre art. 6 cpv. 1 lett. b

L'ergoterapia obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia è concentrata sulla guarigione o attenuazione dei disturbi psichici.

• Ergoterapia con altri scopi

L'ergoterapia praticata senza prescrizione medica e con scopi diversi dal trattamento di una malattia non costituisce una prestazione obbligatoria degli assicuratori malattia (misure di riadattamento professionale dell'AI, assistenza agli anziani), non di più delle

misure mediche dell'AI e dei trattamenti di invalidità propri dell'AI." (allegato 10 al doc. _)

Ora, nel caso di specie dai certificati medici emerge chiaramente che i reperti somatici sono nella norma (cfr. rapporto dott. Med. __________, doc. _, consid. 2.4.) e che l'ergoterapia non è stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica (cfr. referto del dr. med. __________, risposta 3B, consid. 2.4.).

Per cui, a prescindere dalla circostanza che in concreto si sia o meno in presenza di una malattia, le sedute di ergoterapia in discussione non rientrano nell'elenco delle prestazioni a carico della LAMal, non soddisfando i presupposti dell'art. 6 cpv. 1 lett. a o b Opre.

Ne discende che la decisione della Cassa malati che rifiuta di assumersi i costi delle sedute di ergoterapia prescritte dal Dott. Med. __________ merita conferma.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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