Optional deductible applies to accident treatment across calendar yearsGenerato dall'IA

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Numero d'incarto: 36.2001.93

Data decisione, Autorità: 14.01.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00093 36.2002.00003

ir/nh

Lugano 14 gennaio 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sulla petizione e ricorso del 26 ottobre 2001 formulato da

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 23 ottobre 2001 emanata da

__________, __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con petizione (recte: ricorso) 26 ottobre 2001 __________, in rappresentanza della moglie __________, si è rivolto al TCA rilevando come

" Il 19 giugno 2000 mia moglie __________, incorreva in un infortunio in cui si procurava la distorsione di una caviglia e la rottura di un dente. Le cure del caso si svolsero inizialmente presso il pronto soccorso di __________ e in seguito presso il dentista Dr. __________.

Purtroppo per alcuni inconvenienti di natura non medica e assolutamente non imputabili a mia moglie la cura presso il Dr. __________, che avrebbe dovuto concludersi a breve termine, si protrasse fino agli inizi del 2001. A seguito di ciò la cassa malati pretende l'incasso della franchigia sia per l'anno civile 2000 che per l'anno civile 2001, riversando in pratica l'intero costo delle cure sulla paziente.

Non mi sembra corretto che per le cure di un evento singolo, quale un infortunio, la cassa possa esercitare una doppia imposizione della franchigia, soprattutto quando risulta evidente, che le cure del caso in questione avrebbero dovuto concludersi comodamente entro l'anno civile in cui avvenne l'infortunio, come confermato dal Dr. __________ stesso nella lettera del 22.06.2001 alla __________.

Visto quanto sopra chiediamo che la __________ riporti tutti i costi derivanti dalle cure dell'infortunio occorso a mia moglie __________ all'anno civile 2000, evitando di imporre la franchigia due volte. Chiediamo inoltre che tutte le procedure di incasso dell'importo conteso vengano sospese fino a definitiva decisione del lodevole tribunale.

Mi risulta pure strano che quando il paziente sceglie una franchigia alta per l'assicurazione malattia, sia obbligato a mantenere la stessa pure per l'assicurazione infortuni e non possa scindere i due tipi di assicurazione scegliendo di assicurarsi in modo diverso nell’uno e nell’altro caso a seconda delle sue necessità. L'assicurazione infortuni è obbligatoria: chi è salariato è assicurato in modo automatico e non è soggetto a nessuna franchigia, mentre chi non ha un impiego remunerato deve assicurarsi per conto proprio. Mi sembra assurdo che il non salariato oltre a doversi assicurare in proprio, non possa godere delle medesime condizioni di assicurazione di chi ha un impiego. Mi permetto di chiedere lumi al riguardo al tribunale, in particolare sull'applicazione della franchigia all'assicurazione infortuni.

Chiedo inoltre … se questa prestazione non possa essere presa a carico, almeno parzialmente, dall’assicurazione complementare."

Il gravame fa seguito a precedente ricorso della stessa signora __________ nello stesso ambito, ricorso dichiarato irricevibile in difetto di una decisione formale dell’assicuratore malattia (cfr. Inc. __________; sentenza TCA 23 agosto 2001).

Con l’atto ricorsuale è stata prodotta la decisione su opposizione resa dalla __________ il 23 ottobre 2001 (doc. _) in uno con la decisione formale del 28 settembre 2001 (doc. _) cui l’assicurata si era opposta con scritto del 2 ottobre 2001 (doc. _).

L’assicuratore ha rifiutato di concedere le proprie prestazioni sulla scorta dei seguenti motivi:

" L'opponente __________ è assicurata obbligatoriamente per le cure medico‑sanitarie presso la __________, presso la quale ha scelto per sé a partire dal 1° gennaio 1998 una franchigia annua di fr. 1'500.‑‑.

Secondo l'avviso d'infortunio del 6 luglio 2000, il 19 giugno 2001 l'opponente è incorso in un infortunio in cui si procurava uno strappo alla caviglia sinistra e alla rottura dì un dente, dando seguito ad un trattamento dentario dal 5 luglio 2000 al 15 gennaio 2001 presso il dott.med.dent. __________. Quest'ultimo rilasciò per l'opponente una fat­tura per l'anno 2000 ammontante a fr. 1'598.05, nonché una fattura per l'anno 2001 ammontante a fr. 1'353.95, che l'opponente inviò alla __________.

In data 1° maggio 2001 la __________ inviò all'opponente tramite il no. di bordero 117 un rispettivo conteggio, fatturandole una partecipazione ai costi pari a fr. 778.‑‑ per l'anno 2000, nonché a fr. 1'353.95 per l'anno 2001. In seguito l'opponente saldò il primo importo di partecipazione ai costi, rifiutandosi invece di prendere a carico la seconda partecipa­zione.

Su rispettiva richiesta della __________, il dott. __________ dichiarò con scritto del 22 giugno 2001, che "non è stato possibile eseguire il trattamento in una fase unica visto il periodo di festività natalizie". Di conseguenza la __________ comunicò all'opponente tramite scritto del 27 luglio 2001, che il conteggio del bordero 117 era stato correttamente eseguito.

Poiché l'opponente non poté dichiararsi d'accordo neanche con quest'ultimo scritto, si rivolse per la fattispecie mediante ricorso del 14 agosto 2001 al Tribunale cantonale delle assicurazioni a Lugano. Quest'ultimo decise tramite sentenza del 23 agosto 2001, che il ricorso era irricevibile e che gli atti venivano trasmessi alla __________ per una decisione sulle pretese dell'opponente nell'ambito della LAMal. In base a questa sentenza la __________ emise in data 28 settembre 2001 la decisione formale contestata nella fatti­specie.

(…)

Secondo l'art. 64 della Legge federale sul l'assicurazione malattie (LAMal) gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (ali­quota percentuale). Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assi­curazione, in particolare quelle per le quali l'assicurato assume partecipazioni ai costi su­periori a quelle previste nell'art. 64, beneficiando di una riduzione del premio (art. 62 cpv. 2 lett. a LAMal).

In corrispondenza con questa norma, gli assicuratori, oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico‑sanitarie, possono esercitare un'assicurazione per la quale gli assicurati pos­sono scegliere una franchigia di 400, 600, 1'200 e 1'500 franchi per gli assicurati adulti e di 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (art. 93 cpv. 1 dell'Ordinanza sul l'assicurazione malattie [OAMal]). Se un assicurato adulto sceglie una franchigia di fr. 1'500.‑‑, può beneficiare di una riduzione di premi pari al 40 per cento (art. 95 cpv. 2 lett. d OAMal), tenendo in considerazione che la franchigia verrà riscossa per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). In questo contesto la franchigia superiore stipulata da un assicurato adulto che non abbia sospeso il rischio infortuni secondo l'art. 8 cpv. 1 LAMal è applicabile non solo in caso di malattia ma anche d'infortunio (RAMI 1998 KV 23 pag. 56).

Nella fattispecie è incontestato il fatto che l'opponente ha scelto una franchigia opzionale annua di fr. 1'500.‑‑. In base alle fatture del dott. __________ per prestazioni odontoiatriche ef­fettuate negli anni 2000 e 2001, le sono state fatturate in corrispondenza le partecipazioni ai costi per ambedue gli anni, sia di fr. 778.‑‑ per l'anno 2000 e di fr. 1'353.95 per l'anno 2001. L'opponente è però dell'opinione che i singoli trattamenti effettuati dal dott. __________ formino insieme un unico complesso di trattamento per il quale possa esserle fatturata una sola partecipazione ai costi, tanto più perché i trattamenti hanno dovuto essere pro­lungati "per motivi di forza maggiore".

Questa opinione non può da parte della __________ essere condivisa. La franchigia e l'aliquota percentuale vengono riscosse ‑ come evidenziato ‑ per anno civile, a prescinde­re dal fatto che si tratti nel caso dei trattamenti effettuati di un unico complesso che si

estende oltre la fine dell'anno. In ogni caso deve essere intrapresa una suddivisione delle prestazioni in base alle date di trattamento e una fatturazione sia della franchigia, nonché dell'aliquota percentuale per ambedue gli anni (cfr. Eugster, Krankenversicherung, pag. 186 cifra marginale 839, in: Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizeri- sches BundesverwaItungsrecht). Nulla può a tal riguardo il fatto che l'insieme del trattamento si è prolungato in modo imprevedibile. La __________ ha dunque a ragione suddiviso la fattura del dott. __________ in base alle date di trattamento in un ammontare di fr. 1'598.05 per i trat­tamenti fino al 31 dicembre 2000 e in un secondo ammontare di fr. 1'353.95 per i tratta­menti a partire del 1° gennaio 2001 e fatturato le corrispondenti franchigie dovute. In base ai fatti

posti, l'opposizione viene integralmente respinta." (doc. _)

Anche in sede di risposta al ricorso __________ ha ribadito le stesse considerazioni.

Agli atti della Cassa è stato prodotto il conteggio numero 117 del 20 aprile 2001 allestito dall’assicuratore malattia relativo alle prestazioni eseguite dal dott. __________, dentista a __________, tra l'8 ed il 15 gennaio 2001 (con riferimento a spese di trattamento LAMal), uno scritto di __________ alla __________ del 30 aprile 2001 (doc. _) con cui si chiede di evitare il carico di ulteriore franchigia per l'anno 2001 per le cure del dott. __________ a __________ e la risposta 11 giugno 2001 (doc. _) della Cassa che così recita:

" In merito al conteggio concernente la fattura di Fr. 2'952.‑‑ per il trattamento dentario dal 5.07.2000 fino al 15.01.2001 le comunichiamo quanto segue:

Secondo l'art. 59 dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal) i fornitori di prestazioni devono indicare nelle loro fatture le date delle cure. Il Signor Dr. med. dent. __________ ha sepa­rato la fattura secondo il calendario annuale. I costi del trattamento per l'anno 2000 ammontavano a Fr. 1'598.05 e per l'anno 2001 a Fr. 1'353.95.

Nell'ambito dell'art. 103 par. 3 dell'OAMal, la data della cura è determinante per la riscossio­ne della franchigia e dell'aliquota percentuale.

Per questo motivo non possiamo assolutamente cambiare le date dei trattamenti e di princi­pio dobbiamo, secondo l'art. 13 par. 2 della LAMal, garantire la parità di trattamento degli assicurati. Il conteggio della fattura è stato svolto correttamente secondo i criteri sopraccitati." (doc. _)

Gli atti prodotti dalla __________ contemplano inoltre una attestazione del dott. med. dent. __________ (doc. _) del 22 giugno 2001 secondo cui "i trattamenti eseguiti alla paziente in data 8.01.2001 e 15.01.2001 sono da considerarsi trattamento unico dal 2000".

1.2. L’atto di risposta della Cassa Malati è stato trasmesso al rappresentante della ricorrente per la formulazione di ulteriori prove od osservazioni. Il giudice delegato ha acquisito presso la __________ la polizza assicurativa dell’assicurata, da cui è desumibile l’esistenza di coperture complementari denominate __________, __________ e Ass. __________. Con scritto 18 dicembre 2001 la Cassa ha preso posizione in merito a specifiche richieste del TCA relative a pretese formulate dalla signora __________ e fondate su assicurazioni complementari. Il rappresentante dell’assicurata ha avuto possibilità di esprimersi in merito (doc. _). Agli atti sono state acquisite le condizioni d’assicurazione della copertura complementare __________ (doc. _). Il rappresentante di __________ ha preso posizione in merito (doc. _ del 9 gennaio 2002).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di infortunio per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

2.3. Nel caso di specie è in discussione la percezione, da parte dell’assicuratore malattie, di una franchigia riferita all’anno 2000 rispettivamente all’anno 2001 per un unico evento avvenuto il 5 luglio 2001. Tale circostanza é contestata come pure, apparentemente, il fatto che tale franchigia – che l'assicurata ha voluto portare, facoltativamente dal 1998 a CHF 1'500.- annui – sia percepita anche in caso di infortunio. Nel suo gravame __________ chiede se le spese di cura siano a carico delle coperture complementari. Per questo motivo il gravame verrà esaminato sia nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie che nell’ambito delle coperture complementari di cui beneficia la signora __________.

A. Assicurazione obbligatoria

2.4. Nell’ambito dell’assicurazione malattia sociale sono coperti, come evidenziato, non solo la malattia ma anche l’incidente e la maternità. Gli incidenti non sono tuttavia coperti che nella misura in cui non siano presi a carico da un’altra assicurazione infortuni, che si tratti di assicurazione obbligatoria o privata. In quest’ottica l’assicurazione malattia sociale voluta con la LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (v. Messaggio del CF concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizeri- sches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit,

cifra 162 e seg.).

Nel caso di specie la LAMal trova applicazione non risultando l’evento sopravvenuto alla ricorrente il 19 giugno 2000 a carico di altro assicuratore infortuni.

Secondo l’art. 28 LAMal in caso d’infortuni l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia, l’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie i costi per le cure del sistema masticatorio in caso di infortunio. Nel caso concreto le parti non contestano tale circostanza e l’assicuratore ha ammesso il suo obbligo di prestazione.

2.5. Gli assicurati debbono partecipare, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie, ai costi delle prestazioni ottenute. Questi sono costituiti da una franchigia annuale, ossia una partecipazione fissa per anno, ed una aliquota del 10% delle spese che esuberano la franchigia. La franchigia assomma a CHF 230.- per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). Secondo l’art. 62 cpv. 2 LAMal:

" Il Consiglio federale può autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:

a. l’assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell’articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;

b. l’ammontare del premio dell’assicurato dipende dall’ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo."

L’art. 93 OAMal dal canto suo rammenta come

" 1 Oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali).

Le franchigie opzionali ammontano a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali."

Questo sistema di franchigia (“Franchisenversicherung”) permette una contrazione del premio pagato che varia a seconda dell’ammontare della franchigia scelta (con la franchigia massima di CHF 1'500.- vi è una diminuzione del 40% del premio come specificatamente indicato dall’art. 95 cpv. 2 OAMal).

Come rammenta il TFA in una sentenza del 23 dicembre 1997 in re WB (RAMI 1998 56 e segg.) la franchigia superiore a quella legale annua minima, stipulata da un assicurato adulto giusta l’art. 62 cpv. 2 LAMal, assicurato che non abbia sospeso la copertura infortuni ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LAMal, è applicabile non solo in caso di malattia ma anche di infortunio. Va qui precisato che secondo l’art. 8 LAMal:

" 1 La copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l’assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 198110 sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell’assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.

2 Gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell’infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.

3 L’assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d’infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell’assicurazione."

Laddove non sia sospesa detta copertura, come rilevato, la franchigia – anche quella opzionale – si applica anche all’infortunio, non vi sono infatti esplicite norme in merito e nessuna ragione d’ordine sociale tale da escludere la percezione della franchigia anche in caso di infortuni. Più dettagliatamente il TFA così si è espresso in merito:

" a) Aus der dargestellten gesetzlichen Ordnung er­gibt sich zunächst, dass aus der Krankenpflegeversicherung nicht nur bei Krankheit und Mutterschaft, sondern auch bei Unfall Leistungen erbracht werden, sofern die Unfalldeckung nicht sistiert ist. Gesetzlich bestimmt ist im weitern, dass sich der versicherte an den Kosten der Krankenpflege­versicherung beteiligen muss, indem er eine Franchise und einen Selbstbehalt zu Übernehmen hat.

b) Eindeutig festgelegt ist auch, dass der Versicherte in der Franchisenversicherung eine grössere Kostenbeteili­gung zu tragen hat als in der ordentlichen Krankenpflegeversicherung (Erw‑ 1/b hievor). Da die Krankenpflegever­sicherung Leistungen sowohl bei Krankheit und Mutterschaft als auch bei Unfall erbringt, muss, wie das BSV zu Recht geltend macht, die grössere Kostenbeteiligung in der Fran­chisenversicherung auch bei Leistungen für Unfall zur Anwendung gelangen. Mit dieser Schlussfolgerung stimmt Überein, dass der Gesetzgeber die Kostenbeteiligung für Lei­stungen bei Mutterschaft, nicht aber bei Unfall. ausdrücklich ausgeschlossen hat. Wenn er die Kostenbeteiligung auch bezüglich der Unfalleistungen hätte ausschliessen wollen, wäre zweifellos eine entsprechende Regelung getroffen wor­den; anders als für die Mutterschaft bestanden dazu indes­sen offensichtlich weder sozialpolitische noch sonstige Gründe. Für die Annahme einer Gesetzeslücke besteht deshalb entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers kein Raum.

Da die Kostenbeteiligung in der Franchisenversicherung grösser sein muss als in der ordentlichen Krankenpflegever­sicherung, ist auch die Auffassung des Beschwerdeführers, bei Unfalleistungen aus der Franchisenversicherung dürfe nur die für die ordentliche Krankenpflegeversicherung fest­gesetzte Franchise veranschlagt werden, mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar."

Non si può sostenere neppure che una franchigia non solo non sia dovuta ma debba essere differenziata tra i casi di malattia (franchigia facoltativa) ed infortunio (franchigia obbligatoria) alla luce della particolare natura di questa copertura assicurativa in se sussidiaria e completiva come rilevato in precedenza. Il TFA, nella sentenza citata, osserva infatti come:

" d) An diesem Ergebnis vermag der Einwand des Beschwer­deführers, zwischen der Jahresfranchise von 1200 Franken und der entsprechenden, geringfügigen Einsparung bei der "Unfallprämie" bestehe ein krasses Missverhältnis, nichts zu ändern. Dies allein schon deshalb nicht, weil die Versicherer für die Krankenpflege-

versicherung eine Gesamtprämie, und nicht je eine Prämie für das Krankheits‑, das Unfall‑ und das Mutterschaftsrisiko erheben. Dies wird zwar nirgends ausdrücklich gesagt, ergibt sich aber aus folgendem: Art. 8 Abs. 1 KVG bestimmt, dass bei Sistierung der Unfalldeckung "die Prämie" entsprechend herabgesetzt wird; konsequenterweise spricht Art. 10 Abs. 2 KVG vom "Prämien­anteil" für die Unfalldeckung. Für die Krankenpflegever­sicherung wird also eine einzige Prämie erhoben; diese wird herabgesetzt, wenn die Unfalldeckung ruht. Damit der Ver­sicherte weiss, welchen Prämienanteìl er einspart, wenn er die Unfalldeckung sistiert, ist nach Art. 89 lit. a KVV "die Prämie für den Einschluss des Unfallrisikos" (im Versicherungsausweis oder in der Prämienrechnung) "gesondert aufzuführen"; unter dem hier verwendeten Begriff "Prämie", kann konsequenterweise nur der "Prämienanteil" im Sinne von Art. 10 Abs. 2 KVG verstanden werden.

e) Dass die Versicherer in der Krankenpflegeversiche­rung eine Gesamtprämie und nicht je eine Prämie für die drei versicherten Risiken erheben, ergibt sich schliesslich auch aus den Vorschriften über die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung. Nach Art. 60 Abs. 1 KVG wird "die obligatorische Krankenpflegeversicherung ... nach dem Aus­gabenumlageverfahren finanziert", wobei die Versicherer für diese Versicherung ‑ gemäss Art. 60 Abs. 3 KVG ‑ eine be­sondere Betriebsrechnung zu führen haben. Für die "obligatorische ordentliche Krankenpflegeversicherung" und für jede der besonderen Versicherungsformen nach Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG ‑ also auch für die Franchisenversicherung ‑ müssen gemäss Art. 81 Abs. 1 KVV Aufwand und Ertrag getrennt ausgewiesen werden; dass dabei nach den Risiken Krankheit, Unfall und Mutterschaft zu unterscheiden wäre, verlangt in Obereinstimmung mit dem Gesetz auch die Verordnung nicht. Zu berechnen ist somit klarerweise die Gesamtprämie für jede Form der Krankenpflegeversicherung (ordentliche Kran­kenpflegeversicherung sowie besondere Versicherungsformen im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG). Dieser Schlussfol­gerung steht auch Art. 60 Abs. 3 KVG nicht entgegen, wonach in der Betriebsrechnung die Prämien und die Leistungen für Krankheit und Unfälle getrennt "auszuweisen" sind. Dies ist nötig, weil nach Art. 8 Abs. 1 KVG die (Gesamt‑)Prämie während des Ruhens der Unfalldeckung "entsprechend", also im Umfang des Anteils der Unfallkosten an den Gesamtkosten der Krankenpflege- versicherung, genauer der gewählten Krankenpflegeversicherungs- form (ordentliche Krankenpflegeversiche­rung oder besondere Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG), herabzusetzen ist. Auch aus Art. 60 Abs. 3 KVG ist deshalb nicht zu folgern, in der Krankenpflegeversicherung würden drei Prämien für die Risiken Krankheit, Unfall und Mutterschaft, oder zumindest zwei Prämien für Krankheits‑ und Mutterschaftskosten einerseits und Unfallkosten andererseits berechnet und in Rechnung ge­stellt. Eine "Unfallprämie" gibt es somit nicht, und damit auch kein Missverhältnis zwischen der in der Franchisen­versicherung zu gewährenden Reduktion auf einer solchen und der Höhe der vereinbarten Franchise." (RAMI 1998 56segg.)

Ne discende che la franchigia deve essere pagata non soltanto in caso di prestazioni dovute dalla Cassa Malati per il caso di malattia ma anche per il caso d’infortunio quando la copertura è posta a carico dell’assicuratore LAMal e non di altro assicuratore infortuni (per copertura obbligatoria o privata). Si ribadisce inoltre che non solo trova applicazione la franchigia di legge ma, in caso di specifica pattuizione, anche la franchigia opzionale.

Nel caso concreto quindi la franchigia opzionale conclusa dalla signora __________ con la __________ è dovuta.

2.6. Va ora risolto il quesito a sapere se la franchigia opzionale voluta dall’assicurata debba essere soluta un’unica volta in seguito all’evento dannoso del 19 giugno 2000, come sostiene la ricorrente, o se debba invece essere percepita nel corso degli anni civili in cui la cura è intervenuta come sostiene l’assicuratore.

L’art. 103 cpv. 1 OAMal indica che la franchigia è dovuta per ogni anno civile. Come rammenta il TFA in una sentenza 17 ottobre 2000 in re G.:

" Comme l'art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts de lésions du système de la mastication causés par un accident selon l'art. 1er al. 2 let. b, il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du traitement qui est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester de l'assurance-maladie."

Nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 282 e segg. (c. 2 pag. 284), l’alta Corte Federale ha ritenuto come, nel caso di cura dentaria effettuata in due distinti periodi, uno nel regime del diritto previgente retto dalla LAMI e l’altro in regime LAMal, la seconda parte della cura andava esaminata alla luce del nuovo diritto. Non diversamente va trattata la cura che si svolge lungo un periodo prolungato e che va da un anno civile all’altro. In questo caso la franchigia è dovuta per entrambe gli anni di cura. Eugster (op. cit. pag. 186 marginale 839) rammenta come:

" Bei Behandlungen, die auf die Zeit vor und nach dem Jahreswechsel entfallen, ist eine Ausscheidung der Leistungen aufgrund des Kalendariums vorzunehmen und sowohl Franchise als auch Selbstbehalt für beide Jahre zu veranschlagen. Überholt ist RSKV 1982 500 180”

Anche in questo caso dunque le tesi della ricorrente non possano essere seguite e, purtroppo, la franchigia facoltativa, che da diritto alla riduzione del premio sia per l’anno 2000 che per il successivo anno 2001 del 40%, deve essere corrisposta per entrambe gli anni. La ricorrente non ha contestato come, per l’anno 2000, la franchigia non ancora assorbita fosse quella evidenziata nel conteggio del 20 aprile 2001 (CHF 686,90). Il conteggio va quindi considerato esatto e la decisione su opposizione va confermata in questa sede l’assicuratore avendo soluto quanto dovuto secondo la LAMal.

B. Assicurazioni complementari

2.7. Con la sua impugnativa __________ chiede che le spese di cura in discussione vengano, semmai dati i presupposti, assunte dalle coperture complementari da essa concluse con l’assicuratore malattia. __________, in risposta a domande del giudice delegato (doc. _) ha indicato come l’assicurata benefici in particolare di copertura complementare denominata __________, oltre che della copertura __________ e per le cure ospedaliere in reparto semiprivato.

L’assicuratore rileva come l’art. 64 LAMal al suo capoverso 8 non permetta la riassicurazione della franchigia e meglio della partecipazione ai costi da parte dell’assicurato. In effetti tale norma è stata introdotta nella LAMal a partire dal 1 ottobre 2000 (FF1999 687; RU 2000 2305 2311) ed in virtù delle disposizioni finali della legge introdotte con la modificazione:

“Contratti, accordi o diritti statutari menzionati negli art. … 64 cpv. 8 … decadono all’entrata in vigore della presente modifica”

Per il periodo successivo all’entrata in vigore della norma non vi è più possibilità di assicurare la partecipazione ai costi. Dagli atti prodotti dalla Cassa risulta come solo una minima parte delle cure è stata prestata a __________ prima del 1 ottobre 2000, e meglio le cure del 5 luglio 2000 per complessivi CHF 137,40. Anche per questa parte dei costi, comunque, la copertura assicurativa di cui beneficia l’attrice non prevede una copertura della partecipazione ai costi come desumibile dalle condizioni contrattuali della Diversa prodotte dall’assicuratore.

2.8. A ragione poi la Cassa rileva come le cure dentarie causate dall’infortunio rappresentano una prestazione obbligatoria secondo la LAMal. Le condizioni __________ specificano che tale copertura è complementare all’assicurazione obbligatoria, ossia interviene laddove non ci sia una copertura dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Nella fattispecie non è data tale premessa. In effetti la Cassa ammette l’esistenza, per l’infortunio occorso alla signora __________, di un caso di intervento dell’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatoria. L’assicurata non può quindi far capo a coperture complementari alla stessa assicurazione.

Alla luce di quanto precede, nella misura in cui __________ pretende prestazioni dalla __________ sulla base delle assicurazioni complementari da essa concluse, la petizione va respinta senza carico di tasse e spese.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione sociale contro le malattie

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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