Right to daily sickness benefits after 1 June 2001Generato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.59

Data decisione, Autorità: 18.01.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00059

ir/nh

Lugano 18 gennaio 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 16 luglio 2001 di

__________,

contro

la decisione del 12 luglio 2001 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è cittadina di origine __________ nata nel __________ coniugata senza figli domiciliata a __________. La signora __________ si trova in Svizzera dal 1989 ed ha svolto attività di cameriera ai piani presso diversi alberghi da ultimo a __________. Essa ha cessato la sua attività lavorativa il 13 aprile 2000 ed ha beneficiato di prestazioni da parte della __________, prestazioni erogate nell’ambito dell’assicurazione per perdita di guadagno sottoposta alla LAMal.

Più dettagliatamente la copertura di cui beneficia l’assicurata prevede il versamento di un importo di CHF 64.- al giorno a partire dal 61 giorno. Come indicato dal 14 aprile 2000 la signora __________ risulta inabile per ragioni al lavoro principalmente reumatologiche.

__________ si è sottoposta ad una visita da parte del medico fiduciario della Cassa dott. __________, che ha evidenziato:

" Sembrerebbe esserci un'evoluzione sfavorevole rispetto al mio controllo di ottobre con miglioramento del problema lombosciatalgico (allora in primo piano), ma peggioramento delle cervicalgie con comparsa di dolori alla spalla dx e di problemi alle anche, assenti in ottobre, oltre ad un peggioramento della depressione.

(…)

Dal momento che la richiesta AI è stata appena introdotta e che la paziente non è mai stata vista da un reumatologo proporrei una visita peritale da parte del dr. __________, reumatologo FMH, __________, oppure dr. __________, reumatologo FMH, __________). Sulla base di una perizia si potrà così valutare la reale invalidità della paziente che in ottobre non mi sembrava definitiva." (doc. _)

L’assicurata si è quindi sottoposta ad un esame specialistico da parte del dott. __________ che, in data 17 aprile 2001, ha redatto un suo dettagliato rapporto nel quale così viene descritta l’affezione attuale:

" La paziente risente attualmente soprattutto dei suoi dolori cronici a livello della colonna lombare, comunque con estensione sempre più progrediente a livello di tutta la colonna vertebrale, della zona cervicale e della zona cervico occipitale. I dolori sono presenti praticamente in modo costante tutto il giorno e si accentuano appena fa dei piccoli sforzi o se esegue piccoli lavoretti domestici. I dolori diventano allora piuttosto intensi. Deve riposare, deve sdraiarsi alle volte. Disturbi alla flessione in avanti della parte superiore del corpo ed a rialzarsi dalla posizione flessa. Dolori in posizione seduta, dolori anche alla deambulazione. Di notte i disturbi regrediscono. Si sveglia quando deve girarsi nel letto per i dolori a livello della colonna vertebrale. Sono presenti alle volte dei formicolii a carattere diffuso in particolar modo a livello delle mani ed è presente una certa rigidità mattutina alle articolazioni delle dita delle mani. Spesso mal di testa. Ripetute vertigini. Alle volte anche disturbi addominali diffusi. Per quanto riguarda la problematica del lavoro, la paziente ritiene di non più poter riprendere la sua professione. Ha troppi dolori attualmente già svolgendo le attività domestiche." (doc. _)

Il perito incaricato dalla __________ ha evidenziato come la paziente fosse “depressa” e presentasse una “leggera scoliosi destro convessa della zona toracale” con presenza di dolori diffusi a partire dalla zona cervico occipitale e lungo tutta la colonna cervicale, la colonna toracale e la colonna lombare

" sia per quanto riguarda le zone d'irritazione paravertebrali come per quanto riguarda la muscolatura. Dolori alla palpazione anche a livello della muscolatura del trapezio, nonché della muscolatura gluteale bilateralmente. Dolente la palpazione del muscolo pettorale di sinistra, nonché degli epicondili radiali bilateralmente. A livello delle articolazioni delle dita delle mani, vi è una poliartrosi già abbastanza pronunciata. Mobilità dell'anca bilateralmente ridotta di 1/3 nella rotazione esterna. Dolenzia alla palpazione ai trocanteri bilateralmente. Nulla a carico delle articolazioni delle estremità inferiori a parte un dolore spiccato alla palpazione del pes‑anserinus bilateralmente e lungo la zona pretibiale di entrambe le gambe. Non segni per lesioni ligamentari o meniscali. Non sinoviti. Stato dopo operazione di alluce valgo a destra ben riuscita. Alluce valgo e sinistra. Il reperto neurologico è nella norma." (doc. _)

Il professionista ha quindi posto la sua diagnosi nei seguenti termini:

"

• Fibromialgia

• Leggera sindrome lombovertebrale su minime alterazioni di tipo degenerativo della colonna lombare con particolare interessamento del segmento di L2/L3.

• Gonalgie su iniziale condropatia della patella, nonché nell'ambito della problematica fibromialgica

• Poliartrosi delle dita delle mani di media entità

• Probabile ipertensione arteriosa

• Tendenza depressiva." (doc. _)

accertando una incapacità al lavoro, ritenuta l’assenza di alterazioni degenerative significative a livello della colonna cervicale, “al massimo … nella sua professione di cameriera ai piani del 25-30%” mentre in altra attività più ergonomica l’incapacità “(operaia) non raggiunge il 25%. Il 29 maggio 2001 la __________ ha quindi deciso come non fosse più giustificato il riconoscimento di una incapacità lavorativa del 100% alla luce dei risultati degli accertamenti svolti, ritenuta una incapacità lavorativa inferiore al 50% alla signora __________ è stato negato il versamento di indennità per perdita di guadagno con effetto dal 1 giugno 2001.

1.2. Con scritto dell’8 giugno 2001 la signora __________ si è opposta alla decisione della __________ nei seguenti termini:

" Desidero oppormi alla decisione mediante la quale vengo improvvisamente ritenuta abile al lavoro al 100%.

Nonostante i miei interventi operatori alle gambe, la malattia cronica ossea e muscolare del dorso e della lombare ed una grave depressione, secondo il parere del Dr. __________, potrei riprende­re il lavoro.

Faccio presente che nei prossimi mesi verrò operata al piede di sinistra per correzione dell'alluce. Sono continuamente in cura per una depressione reattiva importante e ora entrerò in cura psichiatrica. Ho inoltrato domanda per l'ottenimento dell'AI tuttora in corso.

Il mio medico curante mi ritiene inabile al lavoro nella misura del 100% a tempo indeterminato." (doc. _)

alla quale la Cassa ha dato seguito con decisione su opposizione del 12 luglio 2001 in cui ha richiamato la perizia svolta in maniera indipendente dal dott. __________ e l’incapacità lavorativa da questi evidenziata.

1.3. Insoddisfatta della decisione su opposizione la signora __________ si aggravata a questo TCA con atto del 16 luglio 2001 in cui evidenzia quanto segue:

" La decisione vostra si basa esclusivamente sul parere di un unico specialista che in questo caso è il reumatologo. Misconosce, quindi, le altre cause reali che mi hanno impedito dì riprendere l'attività lavorativa. Pertanto, ritengo che la decisione è formalmente incompleta. Invoco, in questa sede, il diritto di sentire un chirurgo ortopeda e uno specialista psichiatra rifacendomi anche al parere del Dr. __________ che dice: ...."ritengo che molto probabilmente si tratti di una fibromialgia di tipo primario nell'ambito di una evoluzione psichica tendente alla depressione."

Il Dr. __________ ammette, indirettamente, una depressione manifesta che in questo momento è la seconda causa della mia incapacità lavorativa.

Il mio stato psichico non è stato ancora valutato e quantificato ed è quello che desidererei venisse fatto.

La cronica persistenza dei dolori chiamata "fibromialgia" a me dice poco ma so' che per il mio fisico è una situazione intollerabile.

Per ultimo rimangono i problemi ai piedi risolti solo parzial­mente e che nel prossimo futuro mi obbligheranno a rimanere inattiva per circa 5‑6 mesi. Ho inoltrato domanda A.I.

Lascio a questo lodevole Tribunale la decisione in merito alle mie richieste peritali e conseguente incapacità lavorativa."

Dal canto suo la Cassa Malati ha preso posizione con allegato del 20 agosto 2001 in cui riprende sostanzialmente il contenuto della decisione su opposizione cui ha aggiunto le seguenti considerazioni:

" … l’intimata ha chiesto il parere del suo consulente medico, il dott. __________ … (che) … ha preso posizione come segue:

" Rileggendo i referti del Dott. __________ e del Dott. __________, noto che questi due medici hanno constatato soprattutto dei dolori e un problema reumatologico. Un problema psichico viene segnalato, ma si fa menzione di una "tendenza depressiva", il che significa che i sintomi sono poco intensi. Il parere dettagliato del Dott. __________ non fa menzione di disturbi psichici tipici (come l'astenia mattinale, la tristezza, la perdita d'interesse, ... ). E' probabile che una depressione esista (è in genere così nel caso di sindrome dolorosa cronica con incapacità di lavoro), ma che non sia severa (nel senso della CIM 10). A mio giudizio, un disturbo depressivo severo giustifica un periodo di riposo, e dunque un'incapacità temporanea del 100%. Per le depressioni leggere o medie, si raccomanda di conservare le attività professionali (in particolare quando il lavoro è manuale) e di evitare una sospensione prolungata del lavoro.

Per la signora __________, il referto del 17.04.2001 del Dott. __________ non fa menzione di alcun elemento che possa far concludere all'esistenza di una depressione severa. La diagnosi di "tendenza depressiva" corrisponde ad un disturbo depressivo leggero, e non giustifica nessuna incapacità di lavoro.

Penso dunque che __________ possa applicare le conclusioni del Dott. __________ ed ammettere soltanto un'incapacità di lavoro del 30%. Non vi' è ragione di aumentare il tasso d'incapacità per dei motivi psichici." (III)

__________ ha quindi postulato la reiezione del gravame.

1.4. Nel corso dell’istruttoria di causa il giudice delegato ha chiesto l’erezione di una perizia alla dott. __________ specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (V, VI). La professionista ha reso il suo referto peritale in data 30 novembre / 3 dicembre 2001 – trasmesso alle parti per una presa di posizione – con cui conclude:

" Dal profilo psichiatrico la sintomatologia sia pur in modo fluttuante pare in progressivo aggravamento. Non irrilevante nella storia di questa persona la catena di perdite e tutti dell'ultimo decennio quali la rinuncia alla possibilità di procreare, la morte della famiglia della sorella, la guerra nel suo paese, la perdita di status sociale con il licenziamento del marito, la malattia di quest'ultimo dagli esiti verosimilmente invalidanti, la propria patologia somatica e infine la morte della madre a maggio di quest'anno.

Accanto a quanto descritto sopra vi è inoltre un problema di integrazione socio culturale che si manifesta con la difficoltà linguistica e dunque di comunicazione del disagio." (X)

Per quanto attiene alle conclusioni relative alla capacità di lavoro la dott. __________ osserva:

" Esaminando gli atti messimi a disposizione, considerando anamnesi ed esame clinico, la patologia depressiva evidenziata dal 1999 è rilevante per la valutazione della capacità lavorativa della p.

Il decorso è stato alternante con fasi di peggioramento e di miglioramento. In una fase di miglioramento relativo durante il soggiorno presso il Centro di __________ la dr.ssa med. __________, segnala che all'incapacità lavorativa era presente anche "se non superiore al 30% dal punto di vista strettamente medico psichiatrico".

Secondo la mia valutazione l'incapacità al lavoro per motivi psichiatrici è fra il 30 ed il 50% nei momenti di peggioramento dei sintomi risultandone un'incapacità complessiva almeno del 50% (fra 50% e 80%).

Considerando i provvedimenti sanitari da intraprendere per la cura e con l'intento di migliorare la capacità lavorativa è senz'altro opportuna una presa a carico psichiatrica e psicoterapeutica (possibilmente da un collega che parli la lingua slava).

Lo scopo è di favorire l'elaborazione ed il superamento dei vissuti di lutto e perdita e di riconoscere e mobilizzare le risorse ancora presenti. A mio parere la prognosi è incerta, rilevo peraltro come il lavoro sia stato per la p. in momenti difficili della sua esistenza, una risorsa importante per il mantenimento dell'equilibrio bio‑psico‑sociale

e dunque come siano indicati tentativi terapeutici e riabilitativi nel senso del recupero di questa competenza." (X)

Alle parti è stata data la possibilità di prendere posizione in merito al referto peritale cui é stato annesso, in particolare, un referto medico della dott. __________ psichiatra FMH di __________. Alla dott. __________ è stato chiesto di prendere posizione in merito a quesiti di complemento il 4 dicembre 2001 e la professionista ha completato il suo referto in data 21 dicembre 2001 (doc. _). Alle parti è stata concessa la possibilità di prendere posizione sul complemento del referto peritale (doc. _).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Oggetto del litigio è il diritto alle indennità giornaliere per perdita di guadagno vantate dalla ricorrente a partire dal 1 giugno 2001. La ricorrente pretende il versamento di indennità per perdita di guadagno conformemente al contratto concluso, pari cioè a CHF 64.- giornalieri in maniera continuativa anche dopo il 1 giugno 2001 mentre la Cassa ritiene che non sussista più diritto a versamento alcuno.

Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.

Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).

A partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse.

2.3. A differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza elaborata quando era ancora in vigore la LAMI deve dunque essere ossequiata anche sotto il nuovo diritto.

2.4. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.

Secondo la giurisprudenza relativa all'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Teil. I, p. 286 ss).

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

2.5. Nel caso in esame i medici interpellati hanno reso i loro rapporti di cui è cenno agli atti. Da un lato la Cassa ha interpellato, su indicazione del suo medico fiduciario in Ticino dott. __________, il dott. __________ specialista reumatologo a __________ il quale, in maniera del tutto indipendente ed incondizionata, ha reso il suo referto peritale consegnato agli atti e le cui conclusioni sono esposte nelle considerazioni di fatto. Si rammenta che, secondo lo specialista, l’incapacità lavorativa della ricorrente è del 25 - 30% nella sua attività e del 25% in attività quale operaia.

Da parte sua la perita psichiatra interpellata da questo TCA ha reso essa pure un dettagliato rapporto medico rispondendo a quesiti di questo TCA, i passaggi più rilevanti del rapporto medico sono ripresi nelle considerazioni di fatto. Per la dott. __________ la ricorrente presenta una incapacità lavorativa complessiva non facilmente determinabile siccome non fissa ma dipendente dall’evoluzione della sua affezione. A fronte di domande di complemento la perita incaricata ha precisato il suo dire nel seguente modo:

" L’esame diretto da me eseguito, dopo il ricovero, in una situazione di progressiva evoluzione negativa del quadro clinico definisce una incapacità lavorativa dal punto di vista esclusivamente psichiatrico del 50% … " (doc.­ _)

La specialista valuta quindi l’incapacità lavorativa dell’assicurata complessivamente nell’80%, ciò considerando sia l’aspetto reumatologico (per il quale il dott. __________ indica un’incapacità lavorativa nella propria attività del 25 – 30 %) che quello psichiatrico.

La dott. __________ ha prodotto, in uno con la sua certificazione, anche una valutazione della sua collega dott. __________ che conosce la vicenda valetudinaria della paziente per averla avuta in cura durante un periodo di cura a __________ in un periodo che viene descritto come favorevole per la malattia psichica di cui soffre la ricorrente. Nonostante il momento positivo del ricovero a __________ la dott. __________ ha valutato l’incapacità lavorativa della ricorrente in ambito medico psichiatrico al 30%.

Come indicato alla dott. __________ è stato chiesto di precisare meglio il suo referto e di volere indicare più dettagliatamente il tasso d’incapacità lavorativa della signora __________.

La perita ha specificato che l’esame psichiatrico eseguito dalla sua collega dott. __________ è avvenuto in un particolare contesto ospedaliero ed in un momento di miglioramento sintomatico. La perita ha specificato che la sua valutazione:

" … considera l’alternanza di fasi di miglioramento e di peggioramento clinico e di conseguenza della capacità lavorativa si fonda anche su questa possibilità di risultati positivi della cura evidenziata in atti.

I mesi precedenti il ricovero a __________ … sono stati di progressivo peggioramento di tutti i sintomi

L’esame diretto da me eseguito, dopo il ricovero, in una situazione di progressivo evoluzione negativa del quadro clinico definisce una incapacità lavorativa dal punto di vista esclusivamente psichiatrico del 50% (complessiva dell’80%).” (XIV)

Questa valutazione del tasso di incapacità lavorativa psichiatrica (50%) va ancora aggiunta all’incapacità lavorativa dovuta a fattori reumatologici.

2.6. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).

Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 in re O.B. inedita, STFA del 28 novembre 1996 in re G.F. inedita, STFA 24.12.1993 in re S.H. inedita; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

2.7. Nel caso concreto questo TCA si allinea alla valutazione medica del dott. __________. Il medico interpellato è stato chiamato da __________ su indicazioni del proprio medico fiduciario dott. __________. Il nominativo dello specialista è stato scelto tra altri nomi ed il professionista __________ si è espresso in maniera certamente non vincolata alla Cassa. La perizia reumatologica appare completa e dettagliata, frutto di un approfondimento coscienzioso con la valutazione dell’anamnesi sia personale che sociale, con l’elencazione di dettagliati dati soggettivi di anamnesi attuale e relativi all’affezione, con la ponderata valutazione dei dati oggettivi a disposizione del professionista, con l’evidenza dello status reumatologico, l’esame delle radiografie, la posa successiva della diagnosi precisa e la conseguente valutazione dell’incapacità lavorativa nei termini descritti. Non vi è dubbio che detto parere medico, specialistico, dettagliato ed approfondito – pur essendo stato redatto su richiesta della Cassa a seguito della richiesta del medico fiduciario della stessa – va ritenuto adempiere pienamente i criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e va pienamente condiviso in questa sede. D’altra parte la ricorrente non lo ha contrastato con attestazioni mediche in suo possesso e non lo ha contestato adeguatamente a mano di valutazioni mediche diverse nelle conclusioni. Questo TCA si allinea quindi alle conclusioni del dott. __________ e ritiene l’esistenza di una incapacità lavorativa per ragioni reumatologiche fissata nel 25% ritenuta la valutazione dello specialista sia riferita all’attività professionale esercitata che ad altra possibile attività maggiormente ergonomica.

Per l’aspetto reumatologico __________ ha postulato, in sede di ricorso, l’erezione di una perizia affidata ad un chirurgo ortopeda. Alla luce degli accertamenti svolti in maniera completa da

parte del dott. __________ questa Corte non ritiene di dovere ordinare altra perizia. Come riferito il rapporto del dott. __________ appare lucido, chiaro, esaustivo su tutte le questioni, ben argomentato e sostenuto da osservazioni e rilievi oggettivi. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechts- pflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozes- srechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).

2.8. Per quel che attiene alla valutazione psichiatrica della fattispecie va evidenziato come lo stesso dott. __________, nel suo esame, aveva rilevato la presenza di una depressione, depressione che la Cassa non ha voluto ulteriormente indagare se non con una richiesta di valutazione da parte del suo medico fiduciario della svizzera francese dott. __________. Questi ha ricondotto la depressione a poca cosa (cfr. doc. _) elemento questo ripreso nelle considerazioni di fatto della risposta di causa nella traduzione operata dalla __________.

La valutazione del medico vodese non appare decisamente convincente per contrastare il parere della psichiatra dott. __________ ed anche della dott. __________, la prima concludente per una incapacità lavorativa in conseguenza allo status psichiatrico del 50% mentre la seconda ha ritenuto, in un momento comunque particolarmente favorevole della patologia che ha colpito la ricorrente, un’incapacità lavorativa dovuta alle condizioni psichiatriche che ha fissato nel 30%.

Il medico fiduciario della Cassa svolge, secondo la nuova LAMal, un importante ruolo come ricorda l’art 56:

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo compito consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata). Non va però dimenticato che il giudice deve valutare il complesso delle attestazioni mediche in suo possesso secondo i criteri elencati in precedenza.

Nel caso concreto il dott. __________ non è un medico psichiatra, non ha visto la paziente ed ha operato una valutazione decisamente non approfondita con espressioni del tipo “… il est très probable qu’une dépression existe … mais qu’elle n’est pas sévère …” con il rilievo che solo una turba psichica severa giustifichi una incapacità lavorativa al 100%.

Il medico fiduciario si limita a questi enunciati ma non approfondisce nulla della questione psichiatrica ed il rapporto appare privo di consistenza ed inutile nell’economia processuale siccome non fondato su dati oggettivi ma su congetture interpretative dei referti dei medici dott. __________ e __________.

Questa Corte ritiene al contrario che sussista una seria problematica di natura psichiatrica che ha netta incidenza nell’incapacità lavorativa della ricorrente, un’incapacità lavorativa che va ritenuta in questa sede e che va fissata, nel solo ambito psichiatrico, nel 50% come descrive dettagliatamente la dott. __________ già nel suo referto peritale e come precisa poi, in maniera convincente, nelle risposte alle domande di completazione. Occorre infatti fondarsi sul rapporto medico della specialista incaricata dal TCA poiché lo stesso si fonda su più colloqui ed esami della peritanda da parte della professionista, si fonda sull’esame del test di Rohrschach eseguito su incarico della perita da una psicologa, e sull’approfondimento specifico della questione. Il rapporto della dott. __________ serve unicamente quale riferimento e conforto circa l’esistenza di una severa patologia che ha cagionato alla ricorrente una incapacità lavorativa. In effetti la dott. __________ ha eseguito la sua valutazione senza fornire particolare motivazione e, comunque, quando la paziente si trovava ricoverata in ambiente tranquillo quale quello della clinica di __________, in un momento particolarmente favorevole. Si ribadisce che l’approfondimento dello studio e dell’esame dello stato patologico della dott. __________ appaiono del tutto convincenti e le motivazioni addotte dalla professionista in particolare nel suo completamento vanno pienamente condivise in questa sede.

La perita incaricata dal TCA ha giustificato dettagliatamente la sua diversa valutazione del grado di incapacità lavorativa rispetto alla sua collega __________. Si rimanda alla dettagliata lettura del rapporto di complemento. La valutazione peritale appare completa e considera la paziente non solo in un momento favorevole della patologia con esame in ambiente protetto quale quello ospedaliero in cui si trovava __________ al momento dell’esame della dott. __________. Il chiarimento fornito dalla dott. __________ appare quindi decisivo considerando adeguatamente le fasi di peggioramento e miglioramento della patologia della ricorrente nel loro insieme.

Detta incapacità lavorativa, che la perita valuta dal profilo psichiatrico del 50%, si cumula all’incapacità lavorativa evidenziata dal dott. __________ del 25% per giungere ad una incapacità lavorativa complessiva del 75%. Questo TCA, alla luce delle risultanze dei referti medici del dott. __________ e della dott. __________ ritiene di potere fissare l’incapacità lavorativa di cui soffre la ricorrente ad un tasso del 75% e ciò a partire dal 1 giugno 2001 ossia dalla cessazione del versamento delle indennità per perdita di guadagno eseguita dalla __________.

2.9. Alla luce di quanto precede il ricorso va accolto e la decisione impugnata va annullata. La Cassa va condannata al versamento alla ricorrente di indennità giornaliere per perdita di guadagno dal 1 giugno 2001 ritenuto un tasso di incapacità di guadagno del 75%. Visto l’esito del gravame non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto nel senso dei considerandi.

Di conseguenza le decisione impugnata è annullata e la Cassa Malati __________ è condannata al versamento alla ricorrente di indennità per perdita di guadagno dal 1° giugno 2001 ritenuto un grado di incapacità lavorativa del 75%.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster