Denial of justice for failure to issue opposition decisionGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.42

Data decisione, Autorità: 03.09.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00042

IR/nh

Lugano 3 settembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 22 maggio 2001 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è affiliato alla __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Egli beneficia inoltre delle coperture complementari per l’ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per prestazioni complementari all’assicurazione di base grazie alla copertura denominata “__________ ”.

Da una decina d’anni __________ soffre di dolori alla schiena, in particolare a seguito di un trauma lombare (doc. _). Nel 1990 egli si è sottoposto ad un intervento chirurgico alla schiena ad opera del dott. __________. Susseguentemente egli ha seguito per “frequenti dolori lombari” cicli di fisioterapia. Nel marzo 1998 l’assicurato è stato degente presso la clinica __________ riscontrando, a suo dire, dei miglioramenti. Ripresentandosi i dolori nel 1999 __________ si è recato presso il dott. __________ il quale ne ha deciso il ricovero presso il Centro di riabilitazione di __________, ponendo la diagnosi di

" sindrome lombare di media intensità,

un Lasègue pos. a sin. a 70° e a des. omolateralmente a 90°,

una paresi per l'estensione delle dita del piede sin. e un'ariflessia achillea sin.

Esiste pure una modica sindrome cervicale." (doc. _)

Il ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000. Al ricevimento della fattura la Cassa malati __________ ha annunciato il suo rifiutato di prendersi carico delle spese dell’ospedalizzazione siccome il trattamento non sarebbe stato necessario (doc. _ del 15 maggio 2000). Da tale comunicazione si deduce che la Cassa non ha assunto le spese del trattamento stazionario siccome:

" Dalla sua operazione per l'ernia discale sono trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza magnetica per la rivalutazione del caso.

Perciò, secondo i parere del nostro medico di fiducia non esisteva una necessità d'ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, ma era sufficiente intraprendere una fisioterapia ambulatoriale."

(doc. _)

La __________ ha chiesto l’intervento – per la valutazione della situazione – del suo medico di fiducia.

Non soddisfatto della presa di posizione della Cassa, con il patrocinio della lic. jur. __________ dello studio legale avv. __________, __________ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale contro la quale aggravarsi, la richiesta data del 16 giugno 2000 ed è stata sollecitata il 14 luglio 2000.

Solo il 31 agosto 2000 __________ ha emanato una decisione formale, a cura della funzionaria responsabile __________, con cui è sostenuto che:

" Secondo l'art. 25 cpv. 2 d LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cura medico sanitarie assume i costi per provvedimenti di riabilitazione, eseguiti o prescritti dal medico. In caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale (art. 49 cpv. 3 LAMal), Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 LAMal).

Per l'assicurazione di base gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni previste dalla vigente legislatura (art. 34 LAMaI).

Sul certificato medico d'entrata in clinica si richiedeva una riabilitazione stazionaria per lombosciatalgia sx e stato dopo intervento di ernia discale del 1990. Ci troviamo nel suo caso di fronte a due diagnosi, da una parte la lombosciatalgia sx, per la quale Lei ha già beneficiato di una riabilitazione stazionaria dal 2.6.1998 ‑ 26.6.1998 presso la Clinica __________ (discopatia C4/5) e per la quale nessun trattamento di fisioterapia ambulatoriale é mai stato sino ad oggi intrapreso, e dall'altra parte ad un evento che risale ad oltre 10 anni fa'. Di regola una riabilitazione in ambito ospedaliero avviene subito dopo un intervento o dopo una riacutizzazione di dolori che ambulatoriamente trattati non si é riusciti a migliorare. Nel Suo caso pertanto una riabilitazione stazionaria risulta non appropriata e non economica (art. 32 LAMaI).

Emaniamo pertanto la seguente decisione:

La __________ non verserà alcuna prestazione dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 10.01.2000 ‑ 28.01.2000." (doc. _)

Alla luce di questa decisione __________ ha reagito con l’opposizione del 28 settembre 2000 consegnata alla posta il giorno successivo. La Cassa non ha emanato la decisione su opposizione ed in data 22 febbraio 2001 la patrocinatrice di __________ ne ha sollecitato l’emanazione all’assicuratore rammentandogli i suoi doveri. Ancora il 10 aprile 2001, con missiva direttamente trasmessa alla signora __________, la lic. jur. __________ ha insistito per l’emanazione “il più presto possibile” di una decisione.

1.2. Stante la totale assenza di risposta, anche a fronte di sollecito telefonico, __________ ha inoltrato a questo TCA un ricorso il 22 maggio 2001. In esso si rileva in particolare che:

" L'art. 86 cpv. II LAMal consente di interporre ricorso avanti a codesto onorevole Giudice anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'interessato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.

Nonostante in numerosi solleciti, la decisione su opposizione non è mai stata emessa, ragione per cui il presente gravame è giustificato e si impone."

Nel merito poi il ricorrente fa valere il suo buon diritto osservando di essere stato ricoverato nel 1998 presso la Clinica __________ senza problema, di essere quindi stato ricoverato presso il Centro di riabilitazione di __________ dietro prescrizione medica (dott. __________) e quindi di potere beneficiare della buona fede al momento del ricovero. Tale buona fede va protetta. Per __________ gli estremi per l’assunzione delle spese di ospedalizzazione sono ampiamente dati.

Dal canto suo la Cassa ha preso posizione sul gravame unicamente il 20 giugno 2001, ossia ad oltre 1 anno dalla lettera con cui il ricorrente chiedeva l’emanazione di una decisione formale impugnabile (doc. _). In tale allegato la Cassa rileva in particolare:

" La convenuta constata la volontà espressa dal ricorrente e, tramite la presente risposta di causa al ricorso 22 maggio 2001, accetta la rinuncia dell'assicurato all'ottenimento di una decisione su opposizione. La convenuta è d'accordo a che il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni si pronunci direttamente con l'emanazione di una decisione." (doc. _)

Nel merito la __________ ritiene che non siano dati, nel caso concreto, gli estremi per onorare la fattura del 14 aprile 2000 del Centro riabilitazione di __________. In specie le cure prestate stazionariamente potevano essere prestate in via ambulatoriale, la loro efficacia non sarebbe dimostrata, e l’assicurato non potrebbe vantare la sua buona fede stanti i tempi di informazione della Cassa e di diniego della garanzia della stessa.

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ha trasmesso un fascicolo contenente 29 documenti cifrati ma senza che un elenco sia stato allestito. Pro futuro la Cassa dovrà procedere a far pervenire non solo il dossier completo ma anche l’elenco dei documenti prodotti il tutto dovrà inoltre essere prodotto con un preciso ordine e non in maniera sparsa come nel caso concreto.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Dagli atti di causa risulta che __________ ha presentato ricorso per denegata giustizia contro la decisione formale del 31 agosto 2000, in quanto la __________ non ha emanato la decisione su opposizione prevista dall'art. 85 LAMal.

Pendente causa la Cassa ha preso posizione sul gravame dell’assicurato. __________ evidenzia di accettare “la rinuncia” del ricorrente ad una emanazione di decisione con il conseguente invito al TCA a pronunciarsi nel merito. L’allegato di risposta di causa non prende particolare posizione sul ritardo nell’emanazione della decisione richiesta da __________ e, soprattutto, non costituisce, da un profilo formale, una decisione ai sensi di legge recante le necessarie motivazioni in fatto ed in diritto oltre che le vie di ricorso.

Per costante giurisprudenza, possono essere sottoposti all'esame del giudice solo i rapporti giuridici sui quali l'amministrazione competente si sia pronunciata mediante una decisione vincolante.

L'oggetto impugnato è quindi definito da tale decisione che costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152, STFA 23 marzo 1992 in re G.C., STCA 4 maggio 1992 in re G.V.; Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, pag. 44 in fine).

Nel caso di specie, come indicato, l’allegato di risposta é unicamente tale e non costituisce una decisione impugnabile da parte dell’assicurato. Mancando la decisione formale al ricorrente viene a mancare la possibilità di esame delle motivazioni addotte nella decisione su opposizione e quindi la possibilità di valutare se impugnare o meno il provvedimento, da un lato, ed eventualmente con quali motivazioni d’altro canto. In particolare la __________ non ha preso posizione in maniera esaustiva sulla fattura della Clinica nei suoi dettagli, nessun conteggio è stato allestito, e nulla è stato detto circa l’assunzione – o meno – delle cure prestate in ambito stazionario, quali gli esami medici e le cure dietetiche, gli esami di laboratorio e le prestazioni di fisioterapia, nell’ottica di prestazioni ambulatoriali. Contrariamente ad un caso recentemente esaminato da questo TCA (TCA 18 giugno 2001 in re _) in cui la Cassa ha emanato la sua formale decisione pendente il ricorso ai sensi dell’art. 86 cpv. 2 LAMal chiedendo che la stessa fosse considerata quale risposta di causa, nella fattispecie in discussione la Cassa non ha mai emanato una decisione formale in conseguenza alla richiesta del 28 settembre 2000 del ricorrente. Il TCA deve quindi esaminare se la Cassa, in mora nel fornire una decisione in conseguenza all’opposizione del 28 settembre 2000 formulata da __________, può giustificare il trascorrere di tale lasso di tempo (8 mesi al momento dell’inoltro del gravame in discussione) o se deve essere invece ammessa una denegata giustizia.

2.3. L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171).

La legge, contrariamente a quanto stabilito per l'emanazione della decisione di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, non fissa un termine entro cui emanare la decisione su opposizione. In assenza di una disposizione speciale occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189).

È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze del caso concreto di volta in volta. Si deve in particolare considerare l'ampiezza e la difficoltà della fattispecie così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata).

Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa e che ha imposto approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re _).

2.4. Nel caso concreto l'opposizione è stata presentata il 28 settembre 2000 (doc. _), mentre il ricorso data del 22 maggio 2001. Tra questi due atti sono trascorsi quasi otto mesi.

Un esame approfondito della documentazione prodotta induce questa Corte a ritenere che la fattispecie era chiara alla __________ sin dalla presentazione della domanda di garanzia, e comunque dal periodo immediatamente seguente l’esame del caso da parte del medico di fiducia della Cassa. In effetti dal doc. _ prodotto dalla resistente si può rilevare come la responsabile della sezione della Cassa avesse sollecitato una presa di posizione dei suoi superiori a __________ il 14 gennaio 2000. La risposta a questa richiesta di presa di posizione è dell’8 maggio 2000. Alla stessa ha fatto seguito lo scritto 15 maggio 2000 all’assicurato. La __________ già nel corso della primavera del 2000 disponeva dei dati medici necessari all’esame della situazione (doc. _ lettera __________ al dott. __________). D’altra parte la decisione 31 agosto 2000, soggetta ad opposizione, emanata dalla __________ su progetto della signora __________, contiene sostanzialmente tutti gli sviluppi fattuali ed i riferimenti di diritto poi sostanzialmente ripresi nella risposta di causa. A proposito di quest’ultima in nessuna parte dell’allegato della __________ si adduce – come detto - a valido motivo del ritardo nell’emanare la decisione su opposizione. Non viene in particolare sostenuta la necessità di speciale approfondimento fattuale, rispettivamente l’attesa di documentazione medica od il dovere di esaminare la fattispecie dal profilo giuridico. Unicamente in una lettera 8 giugno 2001, successiva alla presentazione del gravame in discussione ed all’intimazione da parte di questo TCA del termine di risposta (doc. _ del 28 maggio 2001) la __________ ha addotto che il ritardo nella decisione era dovuto ad un “importante sovraccarico di lavoro” del servizio giuridico con promessa di emanazione della decisione attesa “entro la metà del mese di giugno”. Come visto nelle motivazioni che precedono il ritardo cagionato da sovraccarico dell’amministrazione non può giustificare la tardiva emanazione delle decisioni dovute all’assicurato.

2.5. La lettura degli atti permette quindi di ritenere come accertamenti specifici non fossero necessari per evadere la richiesta di decisione di __________, in quanto, già al momento della pronuncia della decisione del 31 agosto 2000, la Cassa malati disponeva della documentazione medica necessaria, della fattura relativa al ricovero ed aveva analizzato l’aspetto giuridico della vertenza. Si ripete inoltre che la convenuta, già il 31 agosto 2000, aveva assunto una posizione chiara, fondata sulle disposizioni della LAMal, poi riproposta, più approfonditamente, nella risposta di causa conseguente al ricorso. Con detta posizione __________ ha ribadito di rifiutare l’assunzione dei costi relativi alle cure prestate al signor __________.

2.6. In simili condizioni, secondo questa Corte, il tempo trascorso dall'opposizione non solo non appare ragionevole ai fini della pronuncia della decisione su opposizione (ancora dovuta) ma appare decisamente superare ogni termine ragionevole e giunge ad essere assolutamente inammissibile. Il ritardo è totalmente ingiustificato poiché, lo si ribadisce, il sovraccarico di lavoro del servizio giuridico della resistente non costituisce ammissibile giustificazione. L’amministrazione deve infatti dotarsi del personale necessario per far fronte alle sue incombenze. Il ricorso per denegata giustizia, fondato sull'art. 86 cpv. 2 LAMal, è quindi fondato e va conseguentemente accolto. Alla cassa va fatto quindi esplicito obbligo di emanare, nei più brevi termini, una decisione formale così come postulato con l’opposizione datata 28 settembre 2000 da parte del ricorrente __________.

2.7. Al ricorrente, vincente, va riconosciuta un'indennità di patrocinio alla luce della fondatezza dell'impugnativa per denegata giustizia e della necessità di adire il Tribunale per ottenere la decisione su opposizione (RAMI 1994 p. 219; DTF 110 V 57; Pratique VSI 1994 p. 187). L’ampiezza dell’indennità per ripetibili va esaminata alla luce degli sforzi profusi necessari all’ottenimento del risultato conseguito (senza che un esame del merito si imponga nel caso di specie). In concreto la patrocinatrice ha impiegato risorse adeguate per ottenere una decisione su opposizione, sollecitando a più riprese la Cassa e richiamandola ai suoi obblighi. Appare quindi giustificato fissare l’importo dovuto in CHF 1'000.-.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza è fatto obbligo alla Cassa Malati __________ di emanare la decisione su opposizione in conseguenza allo scritto 28 settembre 2000 del ricorrente, nei tempi più brevi.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà a __________ fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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