Retroactive rescission for misrepresentation in collective daily allowance insuranceGenerato dall'IA

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Numero d'incarto: 36.2001.18

Data decisione, Autorità: 10.05.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00018

ir/nh

Lugano 10 maggio 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sulla petizione del 23 febbraio 2001 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con contratto del 29 ottobre 1997 che ha esplicato i suoi effetti a partire dal 1 novembre dello stesso anno __________ ha iniziato la sua collaborazione con la __________ in qualità di operaia di __________ con una retribuzione oraria di CHF 11.- con orario variabile.

Con atto recante data 24 marzo 2000 la __________ ha concluso con la Cassa Malattia __________ un contratto di assicurazione collettiva d’indennità giornaliera seconda la Legge sul Contratto d’Assicurazione. Il contratto ha preso avvio il 1 marzo 2000, il termine previsto era per il 31 dicembre 2002, assicurati erano i collaboratori della __________ annunciati. La copertura è stata concessa senza riserve per il caso di malattia. Il termine d’attesa è stato fissato in 30 giorni e l’indennità assicurata fissata all’80%. Per giungere alla conclusione del contratto tra __________ è stato chiesto alla parte attrice la compilazione di una attestazione relativa al suo stato di salute (doc. _).

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ha compilato un questionario sullo stato di salute in cui ha specificatamente attestato di non essere afflitta da malattie, disturbi psichici, infermità, conseguenze di malattie o infortuni, indicando di essere abile al lavoro, di non avere assunto medicamenti per periodi prolungati nel corso degli ultimi 5 anni, di non avere – rispettivamente avere avuto nel corso degli ultimi 5 anni – problemi connessi con tossicomanie o consumi di droga od alcool, di non essere in cura medica e di non essere stata in cura, nel corso degli ultimi 10 anni, presso un medico o ricoverata in una clinica (doc. _). Il questionario è stato sottoscritto dalla datrice di lavoro e stipulante il 15 marzo 2000.

1.2. In data 24 marzo 2000 __________ si è annunciata malata ed ha postulato il versamento delle prestazioni derivanti dal contratto concluso da __________ con __________. In particolare, come appare dal doc. _ prodotto con la petizione, il dott. __________, reumatologo, ha attestato una completa abilità al lavoro in data 16 marzo 2000 mentre una inabilità totale a partire dal 24 dello stesso mese, inabilità ancora confermata successivamente (il doc. _ accerta l’inabilità lavorativa sino al 30 agosto 2000).

Con lettera raccomandata 20 luglio 2000 la __________ si è rivolta alla stipulante il contratto di assicurazione delle indennità di perdita di guadagno comunicando che la documentazione medica ricevuta (in particolare certificato medico del dott. __________ del 13 giugno 2000, attestante l’esistenza di un “reumatismo degenerativo con grave artrosi interfalangeale erosiva-distruttiva. Grave stato ansioso depressivo” con prognosi definita “cattiva” dal medico [doc. _ ) imponeva di “riesaminare il … contratto”. Per __________ la signora __________ avrebbe commesso una reticenza tale da indurre la convenuta ad annullare il contratto d’assicurazione (doc. _ __________). In particolare nelle motivazioni dello scritto citato la __________ asserisce che la certificazione del dott. __________ avrebbe indotto il medico di fiducia della Cassa a ritenere che la signora __________ fosse già afflitta da malattia prima della conclusione del contratto. La reticenza sarebbe data per le risposte alle domande 1, 2, 5 e 6 del questionario riferite allo stato di salute al momento della conclusione dell’assicurazione avendo la signora __________ attestato di non essere malata, di non essere inabile al lavoro, di non essere e non essere stata nel corso dei passati dieci anni in trattamento presso un medico.

La titolare della __________ non ha apparentemente reagito a tale rescissione del contratto con effetto retroattivo al 1 marzo 2000 mentre, con il patrocinio del __________, __________ ha scritto il 4 ottobre 2000 (doc. _ __________) alla __________ rilevando di avere regolarmente lavorato sino al 24 marzo 2000 giorno in cui è intervenuta la malattia. Il premio d’assicurazione sarebbe stato pagato e l’assicurata ha chiesto quindi il rispetto dei termini del contratto. La __________, con lettera 2 novembre 2000 (doc. _ __________), ha confermato la sua manifestata volontà di ritenere risolto il contratto con effetto retroattivo.

1.3. Con atto del 29 dicembre 2000 __________ si è quindi rivolta alla Pretura di __________ esponendo i fatti riassunti e postulando il riconoscimento di una indennità giornaliera secondo quanto contrattualmente pattuito, contratto ritenuto valido, ed in via subordinata ha postulato il mantenimento in vigore del contratto per “le altre persone”. Con successivo scritto dell’8 gennaio 2001, su sollecitazione della lodevole Pretura di __________, la parte attrice ha precisato le sue richieste pecuniarie fissandole in CHF 25,35 giornalieri a partire dal 24 aprile 2000 e sino “al giorno in cui sussiste , per il caso in oggetto, incapacità al guadagno attestata secondo il certificato medico”.

Il 22 febbraio 2001 la __________ ha presentato alla Pretura di __________ la sua risposta di causa rilevando anzitutto l’incompetenza a giudicare del Pretore stante la competenza del TCA. Accogliendo tali tesi la Pretura di __________ ha trasmesso gli atti a questo TCA il cui giudice delegato ha intimato la petizione nuovamente alla __________ per l’allegato di risposta.

Con scritto 9 aprile 2001 __________ ha chiesto la reiezione della petizione. La resistente indica di avere ricevuto dal dott. __________, in data 8 giugno 2000, un certificato datato 2 giugno 2000 in cui si attesta un'impossibilità al lavoro della signora __________ a partire dal 24 marzo 2000 con precedenti trattamenti per malattia a partire dal 1994 in diverse circostanze. Secondo il certificato medico 13 giugno 2000 (ricevuto dalla Cassa il 15 giugno successivo) del dott. __________, __________ presenterebbe una grave artrosi inter-falageale erosiva distruttiva ed un grave stato ansioso depressivo. I certificati medici sono stati sottoposti al medico di fiducia della __________ il quale, sulla base di quegli atti (nessun ulteriore accertamento viene indicato come svolto dalla Cassa), ha indicato l’esistenza di malattie prima della conclusione del contratto d’assicurazione collettiva. Da qui la lettera 20 luglio 2000 alla __________ con la risoluzione con effetto retroattivo del contratto. Sempre secondo la resistente la parte attrice avrebbe commesso una reticenza tacendo le malattie preesistenti di cui era affetta. La risoluzione con effetto retroattivo del contratto trova il suo fondamento, secondo __________, negli art. 6 e 7 LCA e la __________ non avrebbe mai reagito a tale risoluzione. Secondo la convenuta la parte attrice non sarebbe quindi legittimata a far valere pretese derivanti dal contratto risolto “in quanto non é parte contraente del contratto collettivo in questione” e non potrebbe far valere pretese “in quanto, con la rescissione del contratto, non vi è una base giuridica sulla quale poter fondare tale diritto”. Per __________ __________ non sarebbe legittimata a richiedere la riattivazione del contratto collettivo parte contraente essendo __________.

1.4. Con scritto 19 aprile 2001 __________ ha ribadito che il 15 marzo 2000, al momento della sottoscrizione del questionario richiesto dalla parte convenuta, essa era abile al lavoro pienamente. Essa non era affetta da un grave stato ansioso depressivo poi diagnosticato dal dott. __________. La signora __________ ha prodotto un certificato medico del dott. __________ in cui lo stesso attesta l’impossibilità lavorativa sopraggiunta il 24 marzo 2000.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Dagli atti prodotti si desume che, con effetto al 1 marzo 2000, il 24 marzo 2000 la __________ ha sottoscritto il contratto di assicurazione collettiva di indennità giornaliera per il personale della __________, composto dalla titolare e dalla collaboratrice __________.

Detto contratto è stato risolto con effetto retroattivo al momento della sua conclusione ed entrata in forza mediante lettera 20 luglio 2000 della __________ sulla scorta di due certificati medici dei dott. __________ e __________, curanti della signora __________, dopo esame degli stessi da parte del medico di fiducia della Cassa.

La parte attrice contesta la risoluzione del contratto retroattiva, contesta l’esistenza di reticenza e chiede l’applicazione del contratto ed il pagamento di prestazioni giornaliere cifrate in CHF 25,35 fino alla fine della malattia.

Occorre anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie.

L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal

" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.

Nel caso di specie, non è contestato che, con effetto a decorrere dal 1 marzo 2000, il datore di lavoro dell'attrice ha concluso con la __________ un nuovo contratto di assicurazione collettiva per perdita di salario in favore del suo personale sottoposto alla LCA (cfr. doc. _ __________ e Condizioni generali edizione 1.1.1999).

Pertanto ai rapporti fra le parti è applicabile la LCA e le disposizioni del contratto concluso fra la __________ e la datrice di lavoro della signora __________.

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal come detto.

2.3. Prima di esaminare se __________ ha diritto a prestazioni derivanti dal contratto di assicurazione in discussione occorre esaminare se tale contratto è stato validamente risolto dalla convenuta, con effetto retroattivo, e ciò con riferimento alla posizione contrattuale di parte attrice.

Preliminarmente va ritenuto come, per costante giurisprudenza, il contratto d’assicurazione collettiva concluso da un assicuratore con lo stipulante datore di lavoro fa nascere un rapporto giuridico diretto tra assicuratore ed assicurato (in questo senso: RAMI 1996 p. 114; DTF 120 V 42; TFA 23 settembre 1997; DTF 122 V 83; Eugster p. 210; Kurt Meier e Thomas Fingerhuth, Kranken- taggeld statt Lohnfortzahlung, in Plädoyer 3/99 pag. 35 e giurisprudenza ivi citata). L’assicurato beneficia quindi, per la stipulazione da parte del datore di lavoro, con richiamo all’art.

87 LCA e all’art. 112 cpv. 2 CO applicato analogeticamente, di un diritto diretto nei confronti dell’assicuratore (RAMI 1997

K 98 p. 117 c. 3 per la quale: Vertragstypisch für solche Kollektiv-Taggeldversicherungen ist daher, dass dem versicherten Arbeitsnehmer analog Art. 112 Abs. 2 OR und

87 VVG ein direktes Forderungsrecht gegenüber dem Versicherer zusteht …“). Non va dimenticato che, in caso di modifica del contenuto del contratto d’assicurazione tra assicuratore e stipulante, l’assicurato mantiene i suoi diritti acquisiti (DTF 100 V 65).

Stante detto diritto alla parte attrice, lavoratrice e beneficiaria delle prestazioni in costanza di contratto, deve essere concesso di potere contestare la risoluzione del contratto con effetto retroattivo che il datore di lavoro non ha a sua volta contestato. Si tratta di una questione pregiudiziale all’esame del buon fondamento o meno delle pretese scaturenti dal contratto. Se tale diritto non venisse riconosciuto alla parte assicurata in caso di resiliazione con effetto retroattivo motivata sulla scorta della reticenza, il beneficiario delle prestazioni in costanza di contratto si vedrebbe privato di diritti propri senza la possibilità di contestarne il fondamento anche a fronte di rescissione magari abusiva qualora la stessa rimanesse senza contestazione da parte del datore di lavoro.

2.4. Nel caso concreto la __________ ha ritenuto esistere una reticenza da parte della signora __________ e, fondandosi sull’art. 6 LCA, ha risolto il contratto con effetto al 1 marzo 2000.

Va anzitutto osservato che l’art. 6 LCA è norma semi imperativa alla quale non è possibile derogare in sfavore dell’assicurato (art. 98 LCA). Il termine di 4 settimane per notificare la recessione dal contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287) che decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi alla reticenza. Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162, cfr. Olivier Carré: Loi fédérale sur le contrat d’assurance, pag. 148, Ed. Carré, maggio 2000). L’assicuratore agisce in tempo utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal contratto solo dopo averle ottenute. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o conoscere dell’esistenza della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; 116 V 218; 118 II 333 c. 3), il legislatore non ha voluto creare un dovere di diligenza particolare per l’assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane da ogni reticenza ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze commesse dall’assicurato inizia a decorrere un termine nuovo di 4 settimane dalla conoscenza effettiva della stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159). Qualora l’assicuratore abbia liquidato dei sinistri in rispetto del contratto prima della sua conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre che abbia rinunciato a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218). Come rammenta O. Carré (op. cit. pag. 148/149) il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore apprende di un soggiorno in ospedale ed era a conoscenza dell’esistenza della malattia che l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta d’assicurazione, non costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante per l’apprezzamento del rischio (cfr. TF in RUA XVII n. 8 in re P. Ass. c./B.). Ancora agisce con ritardo l’assicuratore che, orientato della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (O. Carré, op. cit., pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere invocata anche dopo che sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; 109 II 159; SJ 1984 164). L’avviso del medico curante l’assicurato reso in corso di un’udienza è sufficiente per far decorrere il termine, senza che sia necessario attendere l’esito del giudizio e l’apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II 338).

La reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge presume importanti i fatti per i quali l’assicuratore abbia formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande scritte poste siano precise e non equivoche. Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce invece reticenza – nello stesso ambito – il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI 5 citata da Benoît Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell’ambito della conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza negare di avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie gravi (RUA XV 22).

Se ad una domanda l’assicurato non abbia risposto l’assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto per risolvere il contratto, a meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 II 499). Se circostanze importanti non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza. Nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la domanda a sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di un fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile (Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre l’assicuratore non può invocare la reticenza a fronte di risposta imprecisa a domanda non intelleggibile per tutti e se il proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Non può essere inoltre ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA del Cantone Ticino, RUA XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI 9):

" Comme la réticence ne peut être admise qu’avec la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques … “

E’ d’altra parte possibile al proponente l’assicurazione dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la conclusione del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4 cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a conoscenza del fatto (SJ 1986 557).

La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro le malattie, per domande alle quali non sia stata data veritiera o completa risposta relative a precedenti patologie del tubo digerente (Carron, citato, pag. 23 n. 64).

In merito all’esattezza delle risposte fornite occorre considerare gli aspetti soggettivi connessi al proponente. In altri termini il fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al proponente. Come rammenta Carron (citato, no. 65) “Le proposant satisfait à son obligation de faire des déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont connus sans autre, ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur”.

2.5. Nel concreto caso allo stipulante sono state chieste informazioni dettagliate circa lo stato di salute della signora __________ con il “Questionario sullo stato di salute” poi sottoscritto dalla signora __________ per conto della __________. In questo documento, firmato il 15 marzo 2000 dalla datrice di lavoro, con riferimento alla signora __________ si attesta l’inesistenza di malattie e disturbi psichici rispettivamente infermità (domanda 1), si conferma la piena abilità al lavoro, l'assenza di assunzione di medicamenti per lunghi periodi nei 5 anni precedenti il questionario, l’inesistenza di un trattamento medico o terapia. Alla domanda 6 è stato risposto negando l’esistenza di un trattamento presso un medico o in una clinica negli ultimi 10 anni.

Da osservare che lo stesso questionario specifica come il firmatario confermi – con l’apposizione della sua firma in calce - l’esattezza delle “indicazioni fornite ai punti 1 – 5 di questa proposta di assicurazione”. Viene poi specificato che “In caso di risposte incomplete o non conformi alla verità La __________ si riserva il diritto di ritirarsi dal contratto secondo le disposizioni di assicurazioni e la legge sul contratto d’assicurazione (LCA)”.

Da queste indicazioni appare evidente, per l’interpretazione letterale che va data al Questionario in discussione, interpretazione che appare univoca e chiara, la manifestazione di volontà della __________ per cui erano rilevanti per la valutazione del rischio i fatti in merito ai quali l'assicuratore ha formulato per iscritto le domande poste ai punti da 1 a 5, questioni precise e non equivoche. La domanda 6 non è stata considerata nella postilla “Disposizioni importanti” da parte dell’assicuratore quale domanda rilevante per la valutazione del rischio, almeno apparentemente. D’altro canto la questione posta sub. 6 appare piuttosto generica e vaga, non chiede espressamente di una categoria di patologie rispettivamente non specifica parti corporee che potrebbero essere state toccate da patologie, e fissa un arco di tempo decisamente lungo.

Il quesito a sapere se anche la domanda posta sub. 6 del questionario adempia i presupposti di cui all’art. 4 cpv. 3 LCA non va comunque risolta in questa sede. La risposta a questa domanda appare, in casu, strettamente connessa alla risposta alla domanda 1. circa l’esistenza di malattie psichiche rispettivamente infermità o l’afflizione di malattie od infortuni.

A questa domanda 1 la signora __________, riferendo della sua collaboratrice e qui attrice __________, indica l’assenza di patologie o conseguenze di patologie. Questo fatto appare palesemente smentito dalla certificazione medica del dott. __________ e da quella del dott. __________ consegnate alla Cassa in data 8 rispettivamente 15 giugno 2000. I medici in questione, che smentiscono con i loro certificati l’attrice anche per quanto attiene alla risposta fornita al punto 6., indicano l’esistenza di una patologia degenerativa grave quale è l’artrosi inter falangeale ed un grave stato ansioso depressivo con diversi trattamenti passati a partire dal 1994 (cfr. in particolare il certificato medico del dott. __________). Viene specificato inoltre che il decorso della malattia è invalidante, con prognosi quindi “cattiva”, sia per l’artrosi che per la depressione.

Questi certificati medici indicano chiaramente che la signora __________ non ha risposto conformemente al vero ed ha quindi commesso una reticenza alle risposte date alle domande 1. e 6. ed ancora è stata incompleta per la risposta alla domanda 5. con cui __________ ha negato l’esistenza di un trattamento medico rispettivamente terapia, non in corso al momento della firma del questionario (15 marzo 2000) ma avviato il giorno successivo. Ritenuta la natura della patologia in particolare reumatica, definita permanente e degenerativa, rispettivamente la gravità dello stato ansioso depressivo, e l’indicazione di trattamenti per l’esistenza delle due patologie di cui soffre __________ a partire dal 1994, la risposta alla domanda 5 appare reticente. L’attrice avrebbe infatti dovuto, secondo le norme della buona fede, indicare l’esistenza delle due patologie accertate dai medici e l’esistenza di numerosi trattamenti a partire dal 1994 presso i suoi curanti.

La risposta alla domanda 2. che la __________ ritiene non conforme a verità non costituisce, secondo questo TCA, una reticenza. In effetti, al momento della conclusione del contratto tra la datrice di lavoro della signora __________ e la convenuta, l’attrice era abile al lavoro come indica con precisione il dott. __________ nel certificato 2 giugno 2000 e come segnala il dott. __________ nel certificato 11 gennaio 2001. Solo dal 24 marzo 2000 __________ è stata ritenuta inabile al lavoro in maniera totale.

Questo TCA conclude quindi che, a fronte delle domande relative a fatti importanti per l’apprezzamento del rischio contenute nel Questionario (doc. _ __________), la parte attrice sia stata reticente alle risposte ai punti 1 e 6 nonché nei limiti specificati in precedenza al punto 5.

2.6. Accertata l’esistenza di una reticenza occorre verificare quando la stessa era, in maniera completa, nota all’assicuratore, ossia quando __________ era completamente orientata su tutti i punti relativi alla reticenza. __________ nel suo allegato di risposta indica di avere ricevuto i certificati medici dei dott. __________ e __________ in data 8 giugno 2000 (punto 1.3 dell’allegato di risposta) rispettivamente in data 15 giugno 2000 (pto. 1.4 allegato di risposta). __________ sostiene quindi di avere interpellato il suo medico di fiducia per concluderne che la parte attrice era “afflitta da malattia già prima della conclusione del contratto”. __________, da quanto indicato, ha concluso (nel suo scritto 20 luglio 2000) che vi è stata reticenza “per non aver dichiarato nel questionario sullo stato di salute le malattie di cui era affetta”.

Questo TCA deve rilevare che, dalla ricezione dell’ultimo certificato medico, quello del dott. __________, allo scritto 20 luglio 2000, sono trascorse esattamente 5 settimane. In effetti il 15 giugno 2000, un giovedì, alla __________ è debitamente stato recapitato il certificato medico del dott. __________. Da osservare comunque che già una settimana prima – ossia l’8 giugno 2000 – era giunto all’assicuratore il certificato medico del dott. __________ stilato su formulario della __________ stessa (come rilevabile dall’intestazione del doc. _ atti __________). Se questo TCA giungesse alla conclusione che le informazioni in possesso della convenuta al momento della ricezione del primo od anche del secondo certificato medico fossero sufficienti per ritenere la reticenza poi vantata (e qui ammessa come alle considerazioni che precedono) per recedere dal contratto, la risoluzione andrebbe dichiarata tardiva siccome irrispettosa del termine di perenzione di cui all’art. 6 LCA.

I due certificati medici vanno quindi esaminati attentamente e va quindi accertato se dal tenore degli stessi – sia singolarmente che congiuntamente – __________– che (lo si ribadisce) è Cassa Malati riconosciuta - poteva avere tutti gli elementi di valutazione, in maniera completa come esige la giurisprudenza citata in corso di motivazione, per ritenere data una reticenza per tutti gli aspetti per i quali la stessa è stata ammessa da questo TCA.

L’esame di dettaglio del certificato medico del dott. __________ appare, da solo, sufficiente per ritenere che, l’8 giugno 2000, __________ disponesse di tutti gli elementi per avere piena cognizione della reticenza. Anzitutto il dott. __________ ha usato un formulario fornito dalla __________ come rilevabile dall’intestazione dello stesso. Egli ha risposto a tutti i quesiti posti dall’assicuratore in modo da fornire tutti gli elementi utili allo stesso per la valutazione del caso. Dallo scritto spedito il 2 giugno 2000 dallo specialista si desume la diagnosi – peraltro ripresa in toto nella certificazione del dott. __________ de 13 giugno 2000 pur se accentuata nella sua gravità – attestante una artrosi inter-falangeale erosiva-distruttiva ed un grave stato ansioso depressivo con indicazione della prima visita il 16 marzo 2000 (quindi successivamente alla firma del contratto da parte della __________ e successivamente all’entrata in vigore del contratto stesso). Il certificato 2 giugno 2000 indica – in maniera schietta e sincera – di precedente cura della paziente per le stesse patologie, con interventi che si sono ripetuti dal 1994 “diverse volte”. Il dott. __________ ha quindi accertato che la signora __________ è inabile al lavoro dal 24 marzo 2000 ed una ripresa dell’attività lavorativa non è più prevedibile.

Già da questo solo certificato medico __________ disponeva di tutti gli elementi per ritenere che __________ era stata reticente alle risposte del questionario 15 marzo 2000. Vista la natura delle affezioni accertate dal dott. __________, ed ancora dal dott. __________, senza la necessità di ricorrere ad un medico fiduciario per la lettura delle certificazioni (__________non ha fornito a questo TCA un rapporto del suo medico fiduciario e non ha comprovato, come si poteva dalla stessa esigere, tale intervento), appariva chiaramente che al momento della sottoscrizione del questionario la signora __________ era affetta da patologie – che l’hanno indotta a vedere il dott. __________ il giorno dopo la firma del questionario – importanti sottaciute all’assicuratore (domanda 1). Non solo. Il certificato del dott. __________ attesta in maniera chiara che __________ è stata reticente circa precedenti trattamenti medici (domanda 6). In merito ad un trattamento medico in corso (domanda 5) l’attestazione del dott. __________ indica precisamente l’inizio del suo ultimo intervento nel 16 marzo 2000, ossia successivamente alla firma del questionario da parte della datrice di lavoro. La risposta fornita dall’assicurata è, quindi, letteralmente giusta poiché la nuova terapia del dott. __________ è cominciata il giorno successivo la firma del questionario. A tale domanda l’assicurata doveva rispondere comunque in maniera maggiormente dettagliata specificando almeno la patologia già sofferta in passato e la necessità di ricorrere all’aiuto del proprio medico curante come avvenuto proprio il giorno successivo la sottoscrizione del formulario da parte della datrice di lavoro.

Dal certificato medico del dott. __________, come visto, apparivano specificatamente tutti gli elementi per ritenere l’esistenza di una reticenza alle domande 1, 6 e – nei limiti citati – alla domanda 5. Questo TCA non ha ritenuto invece esistere una reticenza in merito alla domanda 2 per l'assenza di una incapacità lavorativa al momento della sottoscrizione del questionario ed al momento d'entrata in vigore del contratto fino al successivo 24 marzo 2000. D’altra parte la __________ non ha avuto bisogno di ricorrere ad ulteriori accertamenti fattuali per dichiarare di dipartirsi dal contratto il 20 luglio successivo. La convenuta non ha infatti postulato dai medici curanti informazioni maggiori, non ha richiesto ulteriori informazioni ad esempio al farmacista della signora __________, non ha chiesto alla signora __________ circostanze concrete particolari. I due certificati medici, l’ultimo giunto il 15 giugno 2000, sono stati ritenuti più che ampiamente sufficienti per ammettere la reticenza. D’altra parte le patologie così come descritte non imponevano neppure la consultazione di un medico fiduciario per una loro valutazione. Una grave artrosi inter falangeale erosiva e distruttiva ed un grave stato ansioso depressivo, alla luce dei tempi di sottoscrizione del questionario e di visita da parte del dott. __________ il 16 marzo 2000, lasciavano capire anche al collaboratore profano della Cassa Malati __________ l’esistenza di patologie che non potevano essere nate nel corso di una notte.

Questo TCA ritiene che, alla luce del tenore del certificato medico del dott. __________m, __________ disponesse di tutti gli elementi tali per ammettere le reticenze considerate in corso di motivazione in data 8 giugno 2000. Il certificato medico del dott. __________ appare, su tutti gli aspetti d’interesse ritenuti per comunicare la volontà della __________ di recedere dal contratto (scritto del 20 luglio 2000), completo esauriente e comprensibile senza necessità di ricorrere a sua interpretazione da parte di un medico.

Dall’8 giugno 2000 __________ disponeva di tutti gli elementi per recedere dal contratto e, da quella data, disponeva di un termine di 4 settimane per farlo. Non avendolo fatto nei tempi imposti dalla legge (con scadenza il 6 luglio 2000) il contratto deve essere ritenuto vincolante per la parte convenuta anche con riferimento alla parte attrice. Anche se si volesse ammettere che solo con la certificazione medica del dott. __________, che non solo indica le stesse patologie segnalate dal suo collega dott. __________ ma le qualifica entrambe di “gravi”, la Cassa ha avuto gli elementi (confermati ed anzi rafforzati rispetto a quanto già a sua conoscenza) per considerare una reticenza e quindi recedere dal contratto, la dichiarazione unilaterale di volontà della convenuta è tardiva (se il termine partisse infatti il 15 giugno 2000 la scadenza sarebbe stata il 13 luglio 2000).

2.7. Alla luce di quanto precede il contratto concluso con effetto al 1 marzo 2000 tra la stipulante __________, e per essa la signora __________, e la __________ è da ritenere valido ed esplicante i suoi effetti.

La signora __________ ha presentato due patologie ben precise che i medici curanti, in maniera rimasta non contestata da parte della Cassa, hanno considerato come inabilitanti l’attività lavorativa al 100%. __________ afferma unicamente, nel suo allegato di risposta, che la parte attrice non sarebbe legittimata, a seguito della rescissione del contratto, a far valere le sue pretese, essa non ha però contestato né la patologia psichica e neppure quella reumatologica e non ne è stata contestata l’intensità tale da impedire l’attività lavorativa in maniera completa.

Questo TCA ritiene che i certificati medici emessi da due seri ed affermati professionisti, di cui uno specialista in reumatologia, certificati che indicano un’inabilità al lavoro del 100% della parte attrice, rimasti senza contestazione, debbano essere ritenuti come valida dimostrazione di una incapacità di guadagno della signora __________ tale da imporre alla Cassa il versamento delle indennità giornaliere contrattualmente stipulate.

La __________ dovrà versare allora a __________ le indennità giornaliere cui l'attrice ha diritto conformemente al contratto e che saranno calcolate dalle parti (riservata la facoltà di adire nuovamente questo TCA) a partire dal 24 aprile 2000 e sino alla durata dell’incapacità di guadagno.

2.8. Alla luce di quanto precede la petizione va allora accolta con il presente giudizio esente da spese. Ritenuto il patrocinio del __________ in favore della signora __________, necessario alla luce della complessità della fattispecie e delle condizioni di salute della stessa, appare giustificato condannare la parte soccombente al versamento alla parte attrice di un importo di CHF 600.- a titolo di ripetibili (cfr. TFA 8 luglio 1997 in re D. e 30 settembre 1998 in re F.).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é accolta.

Di conseguenza la Cassa Malati __________ è condannata a versare a __________ le indennità giornaliere di cui al contratto collettivo concluso con la __________ a partire dal 24 aprile 2000 per tutta la durata dell'incapacità di guadagno dell'attrice.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 600.- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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