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AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.75

Data decisione, Autorità: 25.09.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00075-76

grw/nh

Lugano 25 settembre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso/petizione del 1 giugno 2000 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 8 maggio 2000 emanata da

Cassa Malati __________,

e contro

__________, rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Nel settembre 1995 __________ ha fatto inviare alla __________ - presso cui è assicurata contro le malattie - un certificato in cui il dott. __________, spec. FMH in chirurgia mascellare e facciale, attestava che, a seguito di un'atrofia della mascella superiore e all'incompatibilità della protesi, l'assicurata non era quasi più in grado di nutrirsi normalmente. Era, pertanto, prevista la ricostruzione della mascella superiore.

Dopo avere sottoposto il caso al proprio servizio medico fiduciario, la __________, con lettera 28 dicembre 1995, ha comunicato all'assicurata quanto segue:

" per l'intervento operatorio previsto dal dott. __________ da parte nostra parteciperemo ai costi , a titolo volontario, nella misura del 75% ma al massimo fr. 3.000 ciò considerato il fatto che trattasi di un intervento non obbligatoriamente a carico della cassa malati" (Doc. _)

La fattura emanata dalla Clinica __________ - comportante un onorario di fr. 10.294,65 - è stata assunta dalla __________ nei limiti da essa indicati con la corresponsione all'assicurata (avvenuta nell'aprile 1996) del contributo di fr. 3.000.- promesso con la comunicazione di cui sopra.

1.2. Il 23 novembre 1998 __________ ha inviato alla __________ altre fatture relative all'intervento di cui sopra.

Si trattava dei costi di anestesia, dell'onorario del dott. __________ per l'intervento e della fattura della Clinica __________ relativamente alla degenza 1° - 5 febbraio 1996. A queste si aggiungeva la nota d'onorario del dott. __________ per i trattamenti eseguiti nel periodo dal 30 maggio 1996 al 20 maggio 1998.

Con lettera 15 marzo 1999, la __________ ha comunicato all'assicurata che sull'assunzione dei costi del trattamento dentario si era già espressa nel dicembre 1995 e che non avrebbe corrisposto prestazioni in aggiunta a quanto già versato.

Con lettera 6 aprile 1999 l'assicurata, per il tramite dell'avv. __________, ha chiesto alla cassa l'emanazione di una decisione formale.

In seguito a tale richiesta, la __________ ha chiesto informazioni agli operatori sanitari coinvolti.

La Clinica __________ ha dato seguito alla richiesta di informazioni con lettera 15 maggio 1999.

Più difficoltoso è stato l'ottenimento delle informazioni chieste al dott. __________:

" … In seguito abbiamo ricevuto la risposta della Clinica __________ del 15 maggio 1999 con il rapporto d'operazione. Per contro, nonostante i nostri richiami del 7 luglio e del 28 ottobre 1999, non abbiamo ottenuto risposta dal dott. __________, di modo che non abbiamo potuto chiarire definitivamente la questione del nesso con il trattamento del dott. __________. … " (V pag. 3)

1.3. Con ricorso 16.11.1999 __________, rappr. dall'avv. __________, ha chiesto la condanna della __________ all'assunzione dei costi causati da una cura dentaria eseguita dal dott. __________ e __________ rilevando, in particolare, quanto segue:

" Il presente gravame ha per oggetto la ritardata prolazione di una decisione formale a' sensi dell'art. 80 LAMal, obbligo implicitamente riconosciuto dalla convenuta con lettera di data 11 maggio 1999 ("Non appena gli accertamenti saranno conclusi, le faremo pervenire la decisione passibile d'opposizione da lei richiesta") ma non ossequiato per motivi che (verbalmente) la stessa addossa all'ostruzione di uno dei due operatori sanitari coinvolti.

La richiesta di una decisione suscettibile di impugnativa a' sensi dell'art. 80 LAMal è stata formulata con lettera 7 aprile 1999. La legge è tassativa: il responso dev'esser dato entro 30 giorni. Manifestamente (e non a torto) il legislatore parte dal punto di vista, che i fatti devono esser accertati in modo completo ed esauriente già quando la Cassa malati comunica la decisione mediante lettera semplice… " (I)

1.4. Con risposta 13.12.1999 la __________ ha chiesto, in via principale, la reiezione in ordine del gravame inoltrato dalla signora __________ rilevando che la decisione formale non era ancora stata emanata non per cattiva volontà della cassa ma per la mancata collaborazione dei dentisti che avevano avuto in cura l'assicurata che, inspiegabilmente, non avevano fornito la documentazione necessaria all'esame della richiesta:

" … Con lettera del 6 aprile 1999 l'avv. __________ ha richiesto l'emissione di una decisione. Noi non contestiamo il fatto che il termine di 30 giorni per l'emissione di tale decisione è scaduto già da tempo. Siamo però convinti che il ricorso in base all'art. 86 cpv. 2

LAMal non è possibile in ogni caso di questa sorta. Nel caso singolo va piuttosto verificato se l'assicuratore è stato impedito di emettere in tempo utile tale decisione a causa di motivi indipendenti dalla sua volontà.

Questo avviso è condiviso anche dall'Ombudsman dell'assicurazione sociale di malattia, Gebhard Eugster. In "Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, Helbing & Lichtenhahn, Basilea ‑ Ginevra ‑ Monaco, 1998, Rn1039) egli adduce in merito a tale argomento: "Le decisioni devono essere emanate entro 30 giorni a decorrere dalla ricezione della relativa domanda (art. 80 cpv. 1 LAMal). Quando l'assicuratore non è obiettivamente in grado di concludere i necessari accertamenti della fattispecie entro tale termine, ciò deve essere comunicato alla persona assicurata entro il termine stesso con indicazione dei motivi e del probabile tempo d'attesa." Gebhard Eugster giunge alla conclusione che in caso di giustificazione sufficiente, la via legale del ricorso secondo l'art. 86 cpv. 2 LAMal debba restare interdetta.

Con lettera del 27 aprile 1999 è stato comunicato all'avv. __________ che non sarebbe stato possibile emanare la decisione richiesta entro il 7 maggio 1999. In tale contesto veniva anche fatto notare che la procura dell'avvocato ci era giunta tardivamente. In seguito, con lettera dell'11 maggio 1999 veniva comunicato all'avvocato che in relazione alle fatture inviate era stato necessario richiedere informazioni supplementari ai relativi fornitori di prestazioni. Lo stesso giorno venivano spedite le lettera alla clinica __________, al dott. __________ ed al dott. __________. Dato che il dott. __________ non ha risposto alla nostra lettera, abbiamo sollecitato la sua risposta il 7 luglio 1998 ed il 28 ottobre 1999.

Per quanto riguarda le citate lettere di sollecitazione, abbiamo purtroppo omesso di inviare le copie all'avv. __________. Egli era comunque informato del fatto che per emettere la decisione ci mancavano ancora atti medici, come egli stesso conferma esplicitamente nel secondo paragrafo alla pagina 4 del ricorso del 16 novembre 1999: "Stando ad una informazione telefonica ( ... ) responsabile del ritardo sarebbe il dott. __________ che non avrebbe ancora fornito la documentazione richiesta alla __________." In definitiva va dunque detto che la __________ era impedita, per motivi obiettivi che erano noti alla persona assicurata, ad emanare la decisione richiesta. In queste condizioni le premesse per un ricorso ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal non sono date. Pertanto non si può entrare nel merito del ricorso.

E' ovvio che, anche in mancanza degli atti medici necessari, l'emanazione della decisione non può essere rimandata in eterno. Non appena è acquisito che le informazioni in oggetto non possono essere ottenute, la decisione va emessa in base ai fatti, così come si presentano in quel momento. Nell'ottica del principio d'ufficialità devono però prima essere tentate tutte le possibilità di accertamento dei fatti. In tale contesto rientra anche il tentativo di ottenere l'informazione richiesta con l'aiuto della persona assicurata. Nel frattempo abbiamo nuovamente sollecitato il dott. __________, pregando nel contempo anche l'avv. __________ di richiedere il rapporto medico mancante al dott. __________, per poi trasmetterlo a noi. Se anche questo tentativo non dovesse dare il risultato sperato, allora ci limiteremo nella valutazione ai fatti noti ed emaneremo la relativa decisione… " (V pag. 4 e 5)

1.5. Dopo avere rilevato che, il 6.1.2000 la __________ - ricevuta la documentazione dei dentisti citati - aveva provveduto ad emanare la decisione formale con cui ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata e sottolineato che la richiesta di emanazione di una decisione formale era datata 6 aprile 1999 e il ricorso era stato inoltrato il 16.11.1999, il TCA lo ha ritenuto irricevibile sulla base delle seguenti considerazioni:

" … Giusta l'art 86 cpv. 1 LAMal, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.

Il cpv. 2 dell'art 86 LAMal concede facoltà di inoltrare ricorso anche in assenza di una decisione o di una decisione su opposizione quando l'assicuratore, malgrado la domanda dell'interessato, non agisce in tal senso.

In concreto, l'assicurata ha inoltrato ricorso senza avere atteso l'emanazione di una decisione su opposizione.

Al momento dell'inoltro del ricorso (16.11.1999), evidentemente, il termine di 30 giorni posto dall'art. 80 cpv. 1 LAMal non è stato rispettato.

Secondo la ricorrente, questa situazione giustificava l'applicazione dell'art 86 cpv. 2 LAMal.

A torto.

Va, rilevato che il termine posto dall'art 80 cpv. 1 LAMal - secondo cui l'assicuratore deve rendere una decisione formale entro 30 giorni dalla richiesta dell'assicurato - è un termine d'ordine che va, secondo il TFA, interpretato nel senso che l'assicuratore deve, in caso di disaccordo dell'assicurato, confermargli entro un breve termine la sua posizione in un atto formale così da permettergli di determinare in modo preciso l'oggetto del litigio (cfr. STFA 10.3.1999 in re M.R. c. __________ pubbl. in RAMI 4/1999 pag. 332 e seg. consid 1b).

In concreto, va, poi, ancora, sottolineato che la cassa non è rimasta inattiva per sua negligenza ma non ha emanato la decisione richiesta perché il dentista dell'assicurata non ha prontamente reagito alla richiesta di invio della documentazione necessaria all'esame della richiesta di prestazioni inoltrata dall'assicurata (cfr. documenti prodotti dalla __________ con la risposta).

Tale ritardo è stato, peraltro, ammesso dal dott. __________ che, per esso, nella lettera inviata il 6.12.1999 all'avv. __________, si è anche scusato:

" … mi creda, sono sinceramente dispiaciuto per l'enorme ritardo accumulato nel redigere questo rapporto. Il motivo è da ricercare nella quasi insostenibile mole di lavoro ….." (doc. _)

Dunque, occorre ritenere che il ritardo della cassa nel rendere la decisione formale era giustificato da fattori oggettivi - impossibilità di reperire la documentazione necessaria alla disanima della richiesta - che non erano ad essa imputabili.

In queste circostanze non si può ritenere applicabile l'art 86 cpv. 2 LAMal.

Nel frattempo, come visto sopra, la cassa ha emanato la propria decisione formale.

In applicazione dell'art 86 cpv. 1 LAMal, tale decisione dovrà essere oggetto, prima di potere essere esaminata in ambito giudiziario, di una procedura di opposizione: l'opposizione è, infatti, una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art. 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286; S.J. 1997 p. 452ss).

…"

Il TCA ha, così, trasmesso gli atti alla __________ con il seguente compito:

" affinché proceda ad emanare - in tempi brevi ritenuto che essa ha apparentemente già acquisito tutta la documentazione necessaria e proceduto alle verifiche del caso - una decisione su opposizione: la volontà dell'assicurata di opporsi alla decisione formale risulta, infatti, dall'atto inviato al TCA il 12.1.2000 e le motivazioni di tale opposizione risultano ampiamente sviluppate negli allegati 16.11.1999 (I) e 29.12.1999 (VIII)."

1.6. La __________ ha dato seguito alla sentenza di cui sopra con l'emanazione, l'8 maggio 2000, della decisione su opposizione in cui ha ribadito che "per i trattamenti praticati dal dott. __________ e dal dott. __________ nel periodo dal 30 maggio 1996 al 20 maggio 1998 per la paziente __________ non c'è obbligo di prestazione " (doc. _).

In tale decisione la cassa ha, poi, sottolineato quanto segue:

" … Innanzi tutto facciamo riferimento alla motivazione della decisione formale impugnata del 6 gennaio 2000, che dichiariamo parte integrante della presente decisione su opposizione.

Ribadiamo qui esplicitamente che dopo la decisione informale del 28 dicembre 1995 sono trascorsi quasi tre anni, durante i quali l'assicurata non ha dato segno di sé e confermiamo la nostra convinzione giuridica, secondo la quale tale tempo trascorso, comporta il fatto che la decisione citata sia passata in giudicato. In tale contesto richiamiamo la giurisprudenza del TFA citata nella decisione formale.

Noi ribadiamo che i trattamenti eseguiti dal dott. __________ e quelli del dott. med. dent. __________ costituiscono un cosiddetto complesso di cure, di modo che la decisione passata in giudicato del 28 dicembre 1995 si estende a tutte le fatture in discussione. Questa conclusione viene confermata dalle indicazioni del dott. __________ nel suo rapporto del 6 dicembre 1999. Nello stesso la terapia viene descritta come segue:

1. Estrazione denti inferiori.

2. Ricostruzione creste alveolari: dott. __________, (v. rapporto).

3. Inserzione di 2 protesi immediate.

4. Inserzione di 6 impianti tipo ITI su arcata inferiore e 8 impianti tipo ITI su arcata superiore (osso trapiantato regione anteriore superiore e superiore sinistro parzialmente riassorbito).

5. Inserzione di 2 protesi avvitate su impianti con ristabilimento dimensione verticale e funzionalità masticatoria.

Quale motivo di consultazione si indica che "la paziente desidera sostituire le protesi attuali eseguite parecchi anni prima e che rendono difficile la masticazione perché molto instabili, con una soluzione protesica più confortevole".

Da queste indicazioni del dott. __________ risulta evidente che tra i suoi trattamenti e quelli del dott. __________ di __________ esiste una stretta relazione. Gli interventi eseguiti dal dott. __________ non sarebbero pensabili senza il trattamento del dott. __________. Ciò conferma che le diverse parti costituiscono un complesso di cure, per cui la decisione passata in giudicato in merito ai trattamenti eseguiti dal dott. __________ include anche quelli eseguiti dal dott. __________. In tali circostanze si deve ammettere lo stato di res judicata per tutte le fatture in discussione e pertanto la richiesta di rimborso delle prestazioni non può essere presa in considerazione

Nulla cambiano a questo stato di fatto gli argomenti contenuti nello scritto al TCA del 12 gennaio 2000 né i documenti medici annessi allo stesso. Per questo motivo l'opposizione da giudicare si rivela infondata e pertanto va respinta.

Anche se si dovesse partire dal presupposto che la lettera del 28 dicembre 1995 non rappresenta una decisione legalmente valida, oppure che la stessa sia applicabile unicamente ad una parte delle fatture, l'obbligo di prestazione per i trattamenti eseguiti andrebbe riesaminato. In tale contesto facciamo notare che l'atrofia della mascella superiore diagnosticata nel caso della signora __________i, non darebbe luogo ad un obbligo di prestazione per trattamenti di medicina dentaria neanche secondo la nuova LAMal. La diagnosi non é indicata nelle liste degli art. 17 ‑19a OPre. Secondo la giurisprudenza costante del TFA si deve partire dal presupposto che la lista delle malattie dalle quali possono derivare trattamenti di medicina dentaria é da intendere come esaustiva (RAMI 5/1998 pag. 379). … " (doc. _)

1.7. L'assicurata, sempre rappr. dall'avv. __________, ha impugnato tale decisione.

Dopo avere espresso alcune severe critiche alle scelte effettuate dal legislatore in materia di termini imposti da un lato all'assicurato e dall'altro all'assicuratore, relativamente ai termini diversi previsti dalla LAMal, l'avv. __________ ha contestato l'opinione secondo cui la comunicazione del dicembre 1995 è divenuta definitiva. Nel merito egli ha fatto valere che l'intervento deve essere posto a carico della cassa convenuta in forza degli art 31 cpv. 1 LAMal e 17 OPre.

1.8. In risposta la cassa ha chiesto la reiezione del gravame.

Dapprima in ordine rilevando che, siccome le cure prodigate dal dott. __________ e dal dott. __________ "sono connesse tra loro in maniera tanto stretta da non poter considerare separatamente i singoli interventi".., "gli effetti della decisione informale del 28 dicembre 1995 non si limitano alle cure prestate dal dott. __________ ma si estendono anche alle cure dentarie prodigate prima e dopo dal dott. __________ " (V pag. 5).

Nel merito la cassa ha ribadito di non essere tenuta a prestazioni nella misura in cui l'assicurata non presentava nessuna delle affezioni indicate all'art 17 OPre.

Considerato in diritto

I. in ordine

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

2.1. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.

2.2. Secondo l'art. 80 LAMal, se un assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve, entro 30 giorni dall'esplicita domanda dell'assicurato, emanare una decisione scritta che deve essere motivata e contenere l'indicazione dei motivi, dei mezzi e del termine di ricorso.

Gli assicuratori non hanno, quindi, l'obbligo di definire, in ogni caso, i rapporti con i loro membri mediante decisioni formali, ma possono limitarsi a comunicare informalmente all'assicurato le modalità secondo le quali intendono regolare le questioni che lo concernono.

Soltanto in caso di disaccordo dell'assicurato, essi hanno l'obbligo di emanare una decisione formale.

La LAMal non quantifica il termine entro il quale l'assicu­rato deve esprimere il proprio dissenso riguardo una risoluzione del proprio assicuratore.

Secondo giurisprudenza costante stabilita in ambito LAMI, tale dichiarazione va fatta "entro un congruo termine d'esame e di riflessione" (RAMI 1988, pag. 395 e seg consid. 3) che va determi­nato in funzione delle circostanze del caso concreto (DTF 102 V pag. pag. 16 consid. 2a).

Secondo la giurisprudenza, si deve esigere dall'assicurato che non accetta una determinata presa di posizione di una Cassa e che, quindi, desidera l'emanazione di un atto amministrativo suscettibile di ricorso, che faccia valere il suo punto di vista entro un ragionevole termine d'esame e di riflessione (DTF 110 V pag. 168 consid. 2b, 102 V pag. 16 consid. 2a; RAMI 1989, pag. 20, consid. 1; 1988 pag. 249 e seg. consid. 1a; 1981 pag. 244; 1980 pag. 167, consid 1; 1979, pag. 208 consid 3; 1973 pag. 190; DTFA 18 maggio 1993 in re B., non pubbl.).

Il "ragionevole termine d'esame e riflessione" - nozione creata dalla giurisprudenza - va determinato secondo le particolarità di ogni caso concreto: non c'è, dunque, un termine assoluto (RAMI 1986 pag. 391 consid 3c; 1973 pag. 190).

Così il TFA ha ammesso l'esistenza di una rinuncia tacita alle prestazioni da parte dell'assicurato quando quest'ul­timo ha manifestato il suo disaccordo soltanto dopo 7 anni (RAMI 1981, pag. 244), dopo 40 mesi (RAMI 1980, pag. 167 e seg., consid. 1: caso in cui l'assicurato era provvisto di un tutore), dopo 3 anni (RAMI 1973, pag. 190 e seg. consid. 2), dopo 33 mesi (RAMI 1989, pag. 18 e seg.), dopo 2 anni (DTF 102 V pag. 16 e seg., consid. 2b).

Per contro, un termine di 14 mesi è stato giudicato conve­niente viste le circostanze del caso concreto (RAMI 1986, pag. 391 e seg., consid. 3c).

Parimenti, dei termini di un anno (RAMI 1979, pag. 209 consid. 3), di 9 mesi (RAMI 1981, pag. 219 consid. 1b) e di 11 mesi (RAMI 1988, pag. 396 e seg. consid. 3b) sono stati ritenuti ragionevoli in relazione alle circostanze particolari dei diversi casi concreti, in particolare in presenza di assi­curati con poca dimestichezza con le questioni assicurative e che agivano soli (RAMI 1989, pag. 18 e seg. consid. 1 in fine).

In concreto, la questione a sapere se, effettivamente, la comunicazione del 26 dicembre 1995 poteva e doveva essere intesa dall'assicurata come riguardante l'insieme del trattamento previsto e se, in tale ipotesi, occorre ritenere, visto il tempo trascorso, una sua rinuncia tacita a rivendicare le prestazioni in un primo tempo richieste può essere lasciata in sospeso.

Infatti, anche se si dovesse rispondere negativamente a tali questioni, il ricorso andrebbe respinto nel merito per i motivi che seguono.

II. nel merito

A. assicurazione sociale contro le malattie

2.3. In ambito LAMI, le casse malati non avevano alcun obbligo contributivo in caso di cure dentarie, qualunque fosse l’origine della necessità delle cure dentarie effettuate.

La LAMal ha sostanzialmente mantenuto il principio secondo cui le cure dentarie non sono a carico degli assicuratori malattia (cfr, ad esempio, DTF 125 V pag. 278 e seg in cui il TFA ha ricordato che interventi volti a risanare delle otturazioni non sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie), ma vi ha apportato delle eccezioni. Ciò significa che gli assicuratori devono assumere i costi delle cure dentarie soltanto nei casi definiti dalla legge e precisati nell'OPre (sul carattere esaustivo del catalogo di cui agli art 17 - 19a OPre, cfr, in particolare, DTF 124 V pag. 346 e seg e RAMI 6/1998 pag. 557 e seg in cui il TFA ha osservato che:

" La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaire à la charge de l'assurance selon les art 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 41). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPAS, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34 ss), puis devant la plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)... " )

Giusta l’art 31 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:

a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio

b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi

c) se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

L’assicurazione obbligatoria assume inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

Con l'art 33 cpv. 2 LAMal, il legislatore ha dato competenza al Consiglio federale di precisare nel dettaglio le prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal.

A sua volta, il Consiglio federale ha, con l'art 33 lett. d OAMal, delegato questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso emanando gli art 17, 18 , 19 e 19a OPre (29.9.1995; RS 832.112.31) in cui sono elencati esaustivamente i casi in cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve assumere i costi di cure dentarie (cfr RAMI 5/1998 pag. 379 e seg; RAMI 6/1998 pag. 557 e seg consid 3a; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio del Consiglio federale alle camere concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6.11.1991 pag. 67).

All'art 17 OPre (art 31 cpv. 1 lett. a LAMal) si trova l'elenco delle malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio.

Tale disposto recita quanto segue:

" L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione é che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'as­sicurazione solo in quanto la malattia la esiga:

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo‑tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo‑mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione temporo‑mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2. fistola oro‑antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio‑facciali gravi."

2.4. Così come risulta dal rapporto inviato il 6.12.99 dal dott. __________ alla __________, gli interventi dentari di cui viene chiesta l'assunzione dei costi sono stati prospettati poiché "la paziente desiderava sostituire le protesi attuali, eseguite parecchi anni prima e che rendevano difficile la masticazione perché molto instabili, con una soluzione protesica più confortevole" (doc. _).

"Clinicamente e radiologicamente" - prosegue il dott. __________ nel suo rapporto - le arcate superiori e inferiori si presentavano con una pronunciata atrofia alveolare" e "la protesi totale superiore e la protesi parziale inferiori erano instabili e male adattate al profilo alveolare".

Il dott. __________ ha posto, quale ipotetica causa di tale male adattamento, il fatto che le protesi non sono mai state ribasate dopo l'inserzione.

Quindi, sempre il dott. __________ ha rilevato quanto segue:

" La forte usura delle stesse (n.d.r: protesi) e i mancati ribasaggi unitamente all'atrofia alveolare hanno portato ad una perdita di dimensione verticale. I denti residui sull'arcata inferiore (33, 32, 31,41,42, 43) presentano gravi problemi parodontali e non sono utilizzabili per una futura riabilitazione protesica."(doc. _)

Vista tale situazione, è stata prospettata la seguente terapia:

" Terapia: 1: estrazione denti inferiori

2: ricostruzione creste alveolari: Dr. __________

(v. rapporto)

3: inserzione di 2 protesi immediate

4: inserzione di 6 impianti tipo ITI su arcata inferiore e 8 impianti tipo ITI su arcata superiore (osso trapiantato regione anteriore superiore e superiore sinistro parzialmente riassorbito)

5: inserzione di 2 protesi avvitate su impianti con ristabilimento dimensione verticale e funzionalità masticatoria.

Terapia di mantenimento: Consigliato paziente di sottoporsi a controlli e pulizie professionali (igienista) ogni 3 mesi." (doc. _)

Appare con evidenza da tale rapporto che i trattamenti dentari non sono stati causati da una delle malattie elencate all'art 17 OPre.

Come rilevato dalla cassa convenuta, non si può, in particolare, ritenere l'ipotesi di cui alla lett. c cifra 3 ("osteopatie dei mascellari").

Secondo le direttive "Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer-und Gesichtschirurgie" edite dalla Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale (ed 1999) il gruppo di malattie previsto da tale disposto comprende le malattie delle ossa che si manifestano anche a livello mascellare.

" Sie treten auf

aIs pathologische Skelettrarifizierung (z. B. primäre/ sekundäre Osteoporose)

als echte Mineralisationsstörungen (z. B. Osteomalazie)

als lokale pathologische Knochenneubildungen mit Funktionsein-schränkung (z. B. lokale Osteodystro­phie)

als extreme, nicht altersentsprechende Atrophie des Kieferknochens (z. B. Morbus Blunschli/ Uehlin­ger)

Weitere Osteopathie‑Beispiele:

Renale, alimentäre, hypertrophe, hämorrhagische, ovaripriva, toxische, postmenopausale, condensa disseminata‑Osteopathien. Osteogenesis imperfecta, Osteopoikilose usw."

Nessuna di queste affezioni era presente in concreto.

La signora __________ non presentava nessuna di queste affezioni. Così come rilevato dalla cassa convenuta in risposta:

" … Secondo il nostro medico fiduciario rientrano tra le osteopatie le affezioni delle ossa come l'osteoporosi, l'osteomalacia e l'osteodistrofia. In base agli atti medici risulta chiaro che nel caso in oggetto non c'era nessuna di queste affezioni. Né il rapporto del dott. __________ né quello del dott. __________ del 6 dicembre 1999 contengono indicazioni relative ad una simile affezione. Dagli atti medici risulta che il trattamento non ha avuto luogo a causa di una malattia inevitabile ai sensi dell'art. 17 OPre, bensì in seguito alla perdita della maggior parte dei denti, subita in precedenza.

La protesi e gli impianti, come pure il trattamento delle zone organiche destinate ad accogliere una dentatura artificiale, che con ciò si sono resi necessari, non soggiacciono a nessun obbligo di prestazione dell'assicurazione malattie sociale. … " (V pag. 6)

In queste condizioni, nessun obbligo contributivo può essere imposto alla __________ nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie.

2.5. Ritenuto che, così come rilevato dalla __________, nel 1996 - anno in cui le assicurazioni complementari praticate dalla __________ soggiacevano ancora, in forza dell'art 102 cpv. 2 LAMal , alla LAMI - l'assicurata beneficiava di un'assicurazione complementare (cat. __________) che prevedeva, per le cure dentarie, contributi fino ad un massimo di fr. 100.- annui e che, in quell'anno, la __________ ha versato all'assicurata fr. 3000.- per le cure dentarie cui essa si è sottoposta, alla cassa convenuta non può essere imposto, nemmeno in quest'ambito, un obbligo contributivo supplementare.

B. assicurazioni complementari

2.6. Va avantutto respinta la censura sollevata dalla __________ secondo cui l'assicurata non avrebbe fatto valere pretese fondate sulle assicurazioni complementari.

Dal petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione dell’integralità dei costi delle prestazioni dentarie - e dalle motivazioni si evince che essa reclama prestazioni non soltanto dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma anche dalle assicurazioni complementari.

Del resto, per costante prassi dello scrivente TCA, ritenuta la complessità della materia e la stretta connessione fra le pretese fondate sull'assicurazione obbligatoria e quelle fondate sulle assicurazioni ad essa complementari, nella misura in cui nell'atto introduttivo della causa la pretesa non viene esplicitamente limitata all'assicurazione delle cure medico-sanitarie, viene ritenuta l'introduzione non soltanto di un ricorso ma anche di una petizione.

2.7. Oltre che dell’assicurazione obbligatoria, __________ dispone di alcune assicurazioni complementari.

Essa dispone dell’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ambulatoriale (cat. ), dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ (cat. E_) e, infine, dell'assicurazione complementare per cura a domicilio e di lunga durata.

Le categorie E10 e L non prevedono prestazioni in caso di cure dentarie.

Per contro, l'assicurazione Ambulatoriale prevede determinate prestazioni in caso di cure dentarie.

Esse sono definite nel catalogo delle prestazioni contenuto nella Condizioni complementari (in seguito: CC) relativo a quest'assicurazione nei seguenti termini:

Interventi di chirurgia dentaria (secondo la tariffa vigente per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) · resezione del filetto delle labbra · resezione apicale · estrazione dentaria con separazione e apertura · estrazione di un dente incluso · estrazione chirurgica di denti del giudizio (compresi l'anestesia, le radiografie necessarie ed il trattamento successivo) importo massimo per anno civile

25% fr. 500.-

50% fr. 1000.-

90% illimitato

Ortodonzia (correzione della posizione dei denti) (secondo la tariffa vigente per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) importo massimo per trattamento (diagnosi, pianificazione, trattamento, compresi gli apparecchi ed i controlli successivi fino alla fine del trattamento)

75%

fr. 10000.-

75%

fr. 10000.-

90%

illimitato

Dalla lettura del già citato rapporto del dott. __________ risulta evidente che nessuna delle ipotesi considerate dalle CC si è realizzata in concreto.

Pertanto, nemmeno nell'ambito delle assicurazioni complementari alla __________ può essere fatto obbligo di versare prestazioni per il trattamento dentario cui l'assicurata si è sottoposta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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