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Complementary health insurance coverage for hospital stay in semi-private ward

36.2000.38Altro tribunale27 giu 2000Granted

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Sintesi Omnilex

The insurer sued an insured person for CHF 1,439.60, reminder fees, and definitive lifting of an objection after paying a hospital bill for a semi-private stay at a category C clinic under a complementary hospital insurance policy. The court held that the policy conditions limited coverage to 80% because the insured had chosen category B and no emergency existed. It therefore granted the claim, ordered payment of CHF 1,439.60 plus 5% interest from 1999-01-18 and CHF 40 reminder fees, and definitively lifted the objection. No court fee was charged and no party compensation was awarded.

Massima Omnilex

Art. 75 cpv. 2 LCAMal; complementary hospital insurance; reduction of benefits where the insured chooses a higher coverage category but is treated in a lower insured ward category. Where the CGA/CCA provide for reduced benefits according to the relation between the chosen hospital category and the actual category of treatment, the insurer may limit its obligation to the contractual percentage of the uncovered hospital costs, absent urgency. Reminder fees may be awarded if contractually and factually justified. In debt-enforcement-related relief, ancillary enforcement costs follow the fate of the enforcement and need not be expressly decided in the lifting judgment. In proceedings before the TCA, costs are in principle not charged, and successful public-law bodies are not ordinarily granted party compensation.

Testo completo

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.38

Data decisione, Autorità: 27.06.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00038

grw/nh

Lugano 27 giugno 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sulla petizione del 29 febbraio 2000 di

__________,

contro

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

  1. Nel 1998 __________ disponeva presso la __________ di un’assicurazione complementare all’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Si trattava dell’assicurazione per la copertura delle spese di degenza ospedaliera in reparto semiprivato.

Nell’ambito di quest’assicurazione, __________ aveva scelto, fra le tre possibili, la variante B.

  1. Dal 28 aprile al 25 maggio 1998 l’assicurata è stata degente presso la clinica __________.

Per tale degenza, la Clinica ha emesso una fattura per un totale di fr. 11.734,10.

La __________ ha pagato alla Clinica l’importo fatturato.

  1. Preso atto che la Clinica __________ figura sulla lista C, la __________ ha chiesto all’assicurata il pagamento di fr. 1439,60 corrispondenti al 20% del supplemento per la camera semiprivata.

L’assicurata non ha provveduto al pagamento di quanto richiesto, nonostante i solleciti.

Pertanto, la cassa ha fatto avviare, nei confronti dell’assicurata, una procedura esecutiva tendente all’incasso di fr. 1439,60 oltre interessi e fr. 40.- per spese di sollecito e 150 per spese amministrative e di sollecito (IV).

L’escussa ha interposto opposizione al P.E. intimatole il 26 marzo 1999.

  1. La __________, con petizione 29 febbraio 2000, ha chiesto che l’assicurata venga condannata al pagamento degli importi succitati e che l’opposizione da questa interposta al P.E. notificatole venga rigettata in via definitiva.

La cassa ha inoltre chiesto l’assegnazione di un’adeguata indennità di parte (I).

  1. La petizione è stata intimata, il 6 marzo 2000, a __________ con l’assegnazione di un termine di 20 giorni per la presentazione della risposta (II).

La parte convenuta è rimasta silente: pertanto, con ordinanza 21 aprile 2000, le è stato assegnato un ultimo e perentorio termine per l’insinuazione della risposta con l’avvertenza che, trascorso infruttuoso tale termine, il Tribunale avrebbe proceduto all’emanazione del giudizio sulla base degli atti contenuti nell’incarto (III).

Anche il nuovo termine assegnato a __________ è trascorso infruttuoso.

  1. Lo scrivente TCA è competente a dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari praticate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).

Per l’art. 75 LCAMal – adottato in forza dell’art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal) secondo cui, per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove e in cui non possono, salvo temerarietà, essere addossate spese procedurali alle parti –applicabile è, per analogia, la Legge di procedura per le cause dinnanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni.

  1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

  2. Determinante per la verifica delle fondatezza delle pretese dell’attrice sono le Condizioni generali d’assicurazione (CGA), le Condizioni complementari (in seguito: CCA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.

Secondo le CCA relative all’assicurazione Ospedale, nel caso in cui un assicurato sceglie una categoria ospedaliera (A, B o C) corrispondente ad un premio più elevato, salvo i casi di urgenza, le prestazioni sono ridotte nel seguente modo:

Assicurati della categoria

Degenze nelle categorie

Prestazioni in % dei costi

A A B

B C C

80% 60% 80%

La parte convenuta – che ha scelto, così come risulta dal doc. _, la categoria B – è stata degente in una clinica inserita nella categoria C.

Dagli atti non risulta affatto che si sia trattato di un caso di urgenza.

Pertanto, correttamente, la cassa ha chiesto all’assicurata di assumere il 20% del supplemento per la camera semiprivata così come risulta dal seguente conteggio:

" …

Totale fattura Clinica __________ fr. 11'734.10

Spese a carico dell'assicurazione di base obbl. ./. fr. 4'536.00

Spese non coperte dall'assicurazione di base obbl. fr. 7'198.10

Spese coperte dall'assicurazione compl. (80%, v.sopra)./. fr. 5'758.50

Spese a carico dell'opponente fr. 1'439.60

… " (I)

La richiesta di condannare __________ al pagamento di

fr. 1439,60 oltre interessi dal 18.1.1999 (data del sollecito raccomandato) va, pertanto, accolta.

  1. Parimenti va accolta la richiesta di condanna al pagamento di fr. 40.- per spese di sollecito (cfr. RAMI 1988, p. 431 e seg).

I fr. 150.- richiesti per spese amministrative corrispondono, verosimilmente, alle spese esecutive.

Per quanto concerne il riconoscimento di tali spese, giova ricordare all'attrice che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione. Esse sono aggiunte alla somma oggetto di esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto (DTF 71 III 144, Panchaud/Caprez, La mainlevée d'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs- und Konkursrechts, Berna 1983, p. 106), senza che sia necessaria una esplicita pronuncia in merito (STCA 21 settembre 1993 in re R.B.).

  1. Relativamente al richiesto addebito di tasse e spese relative alla presente procedura, si osserva che la proce­dura davanti al TCA è di principio gratuita per le parti (art. 20 della Legge di procedura per i ricorsi al TCA).

Parimenti, la richiesta di assegnazione di un’indennità per ripetibili va respinta in applicazione, per analogia, del principio secondo cui, di regola, nell'ambito delle assicurazioni sociali, non vengono assegnate ripetibili agli organismi con compiti di diritto pubblico che vincono la causa (STFA 5 ottobre 1993 in re B.A., DTF 118 V 169 consid. 7, DTF 112 V 49 consid. 3, DTF 112 V 362 consid. 6, DTF 107 V 233 consid. 3, DTF 106 V 123 consid. 3; Grisel, Traité de droit administratif, vol. II, pag. 849; Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und unentgeltlichen Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht" in SZS 1991 pag. 189-190).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é accolta.

Di conseguenza:

__________ è condannata a versare alla __________ l’importo di fr. 1'439,60 oltre interessi al 5% a decorrere dal 18.1.1999. A questi vanno aggiunti fr. 40.- per spese di sollecito

E’ rigettata in via definitiva l’opposizione interposta al P.E. n° __________ dell’UE di __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Parole chiave

complementary health insurancehospital coveragesemi-private wardbenefit reductiondebt enforcementdefinitive liftingreminder feescourt costsparty compensation

Estratto da Omnilex

Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the insured owed CHF 1,439.60 under the complementary hospital insurance policy for the hospital stay in a higher category than insured.

Decisione estratta

Yes. Under the policy conditions, coverage was limited to 80% of the non-basic-insurance costs because the insured had chosen category B but stayed in a category C clinic, and no emergency was shown.

Motivazione estratta

The contractual conditions reduced benefits when the insured chose a lower category than the treatment facility category. The file contained no indication of urgency, so the insurer correctly limited payment and charged the remaining 20% to the insured.

Questione giuridica chiave

Whether the insurer was entitled to CHF 40 in reminder fees and definitive removal of the objection to debt enforcement.

Decisione estratta

Yes for the reminder fees and the lifting of the objection. Administrative collection costs were not separately part of the main lifting decision, but the reminder fees were upheld and the objection was definitively removed for the enforced amount.

Motivazione estratta

Reminder fees were accepted as recoverable. Costs of enforcement follow the fate of the enforcement proceedings and need not be expressly decided in the lifting judgment.

Questione giuridica chiave

Whether court fees or party compensation should be awarded against the insured.

Decisione estratta

No. The proceedings were free of charge, and no party compensation was awarded to the successful public-law insurer.

Motivazione estratta

Insurance-social proceedings before the court are in principle free of charge, and public-law bodies that prevail are ordinarily not granted costs.

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