Invalid notification and late opposition in health insuranceGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.33

Data decisione, Autorità: 10.08.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00033

grw/nh

Lugano 10 agosto 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2000 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 20 gennaio 2000 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ - assicurata contro le malattie presso l'__________ - è stata trasferita, il 3 maggio 1999, dalla Clinica psichiatrica __________, dove era stata ricoverata in modo coatto a causa di un tentativo di suicidio mediante defenestrazione, all'ospedale __________.

1.2. L'11 maggio 1999 l'__________a ha comunicato al __________ - che le aveva, come di rito, notificato l'ammissione della signora __________ e chiesto la garanzia - di non poter ancora emettere la richiesta garanzia di assunzione dei costi poiché ancora in attesa di informazioni complementari.

L'8 giugno successivo il dott. __________ del __________ ha sollecitato l'evasione della richiesta di garanzia con l'invio di un rapporto in cui era descritto, oltre alla diagnosi, il decorso della malattia.

La richiesta è stata rinnovata il 21.6. e il 13.7.1999.

Con lettera 17 agosto 1999 l'__________a ha comunicato al __________ di essere ancora in attesa di un rapporto del medico curante dell'assicurata e che, per questo, non poteva ancora determinarsi sulla chiesta garanzia.

In seguito, l’ospedale ha nuovamente richiesto la garanzia di assunzione dei costi.

1.3. Il 23 agosto 1999 l'__________ ha comunicato al __________ di non potere garantire l'assunzione dei costi della degenza, non avendo ricevuto le informazioni richieste al dott. __________, medico curante dell'assicurata.

Con scritto 16 settembre 1999, il dott. __________, direttore medico del __________, ha contestato le argomentazioni della Cassa rilevando di avere sempre dato seguito alle richieste di informazioni della Cassa (doc. _).

1.4. Quindi, con decisione formale 1° settembre 1999 indirizzata al , l' ha risolto quanto segue:

"1. Selon les indications médicales en possession de notre médecin-conseil, à partir du mois de mai 1999 un séjour dans un hôpital de soins aigus n'est plus justifié et un transfert dans un établissement médico-social psychogériatrique aurait pu intervenir.

2. L'art. 32 de la LAMal précise bien que:

«Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.»

A partir du 3 mai 1999 le séjour dans un hôpital de soins aigus n'était donc ni approprié ni économique.

III. Conclusion

Par ces motifs, la Caisse maladie/accidents de la __________ décide:

De prendre en charge à partir du 3 mai 1999 un forfait journalier de fr. 54.- correspondant à une participation en classe 4 d'un établissement médico-social…. " (doc. _)

Copia di tale decisione è stata inviata all'assicurata, al suo domicilio.

1.5. Con scritto 28.10.1999 l'avv. , in rappresentanza dell'assicurata, ha scritto all' chiedendole di "rivedere la sua posizione alla luce dei documenti che vi sono stati trasmessi dall'ospedale __________ (in particolare il rapporto medico 17.8.1999 del dott. __________) accogliendo il principio della copertura dei costi" (doc. _).

L'avv. __________ terminava chiedendo, nel caso in cui la cassa persistesse nel suo rifiuto, "l'intimazione di una decisione con i mezzi e i termini di ricorso" (doc. _).

1.6. La cassa ha considerato lo scritto 28.10.1999 dell'avv. __________ come un'opposizione alla sua decisione 1° settembre 1999 e l'ha dichiarata irricevibile per tardività (doc. _).

1.7. Con ricorso 24 febbraio 2000 l'assicurata, sempre rappresentata dall'avv. , ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione dell' e la condanna della cassa all'assunzione integrale dei costi della degenza per il periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999 ed al versamento di un contributo giornaliero di fr. 54.- al giorno a decorrere dal 16 agosto 1999.

Degli argomenti portati a sostegno di tali richieste diremo, per quanto occorra, in seguito (I).

1.8. Con risposta 10 aprile 2000 la cassa convenuta ha chiesto la reiezione del gravame rilevando quanto segue:

" … L'opposizione è stata inviata all'ospedale __________ all'attenzione della ricorrente ed è stata inviata inoltre al suo indirizzo privato. Noi abbiamo menzionato che la decisione era indirizzata alla ricorrente. Era dunque chiaro che la decisione era destinata a quest'ultima. La ricorrente aveva dunque accesso alla decisione. L'originale è stato inviato all'ospedale e la copia all'indirizzo privato della ricorrente.

La ricorrente non ha designato un rappresentante. L'intimata non aveva altra possibilità che di inviare la decisione al domicilio, dunque all'Ospedale __________ e all'indirizzo privato della ricorrente. Per quel che riguarda lo stato psichico e fisico della ricorrente, non è provato che vi fosse un'incapacità di discernimento… " (VI)

1.9. Con atto 2 maggio 2000 l'avv. __________ ha prodotto un certificato redatto dal dott. __________ (IX, doc. _).

L'atto (IX) e il documento con esso prodotto è stato intimato, per osservazioni, all'__________ (X) che ha preso posizione il 15 maggio 2000 (XI).

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.

L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.

Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.

Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.

Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.

I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.

2.3. In concreto, niente di tutto ciò è avvenuto.

Né l'assicurata né un suo rappresentante hanno mai chiesto - prima del 28.10.1999

• alla cassa di fornire una prestazione relativamente alla degenza al __________.

Semplicemente l'Ospedale , nell'ambito della procedura prevista dagli art 4 e seg della Convenzione stipulata dalla FTAM con il __________ (procedura prevista anche nelle convenzioni stipulate fra la FTAM e le altre cliniche private del Cantone), ha chiesto all’ di garantire l’assunzione dei costi della degenza.

A questa procedura l'assicurato è del tutto estraneo.

Del resto, per giurisprudenza ormai consolidata, la garanzia di pagamento data da un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni nei confronti dell’istituto di cura ma non un impegno definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura. (RAMI 1987 pag. 47 e seg. consid 1).

In quest'ottica, sarebbe irritante dare al rifiuto di una simile garanzia il valore assoluto che nemmeno è attribuito ad un rilascio di garanzia.

Pertanto, quella che la cassa ha chiamato "decisione" (doc. _) non è una decisione ai sensi dell'art 85 LAMal: la presa di posizione 1° settembre 1999 si configura semplicemente come un rifiuto di garanzia ai sensi dell'art 6 della citata convenzione.

L'invio di quella che la cassa stessa ha identificato come una "copia" (cfr. doc. _) di tale rifiuto all'assicurata non può essere parificato all'intimazione di una decisione formale poiché alla procedura di rilascio di garanzia avviata dall'Ospedale __________ l'assicurata non era partecipe.

La richiesta avanzata dall’avv __________ per l’assicurata di assunzione dei costi andava, pertanto, verificata dalla cassa convenuta che su di essa avrebbe dovuto esprimersi, prima, con una decisione formale e, quindi, se del caso, con una decisione su opposizione.

La decisione in questa sede impugnata va, perciò, annullata e gli atti vanno rinviati alla cassa affinché decida sulla richiesta di prestazioni avanzata dall’assicurata.

2.4. Ad identica soluzione si giungerebbe anche volendo considerare il rifiuto di rilascio della garanzia come una decisione formale ai sensi dell’art 85 LAMal.

Infatti, in quest’ottica, l'assicurata potrebbe invocare validi motivi a giustificazione del ritardo nella presentazione dell'opposizione e, quindi, analogamente a quanto stabilito dall'art 97 cpv. 2 LAINF (cfr. RAMI 1997 pag. 294 e seg. consid 3a; A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 162) , le potrebbe essere accordata la restituzione del termine inosservato ritenuto che essa é stata senza sua colpa impedita d'agire entro il giorno stabilito (cfr. anche art 137 e 139 CPC e 12 LPAmm).

In effetti, nel certificato redatto dal dott. __________ il 2.5.2000, si legge quanto segue:

" … La paziente era stata ricoverata alla clinica psichiatrica __________ dopo un tentamen da defenestrazione all'inizio del 1999.

In seguito la paz. è stata trasferita nel nostro ospedale per la continuazione delle cure nella speranza che la vicinanza al proprio domicilio e quindi ai suoi familiari potesse contribuire a migliorare la situazione psichica gravemente compromessa caratterizzata da adinamia, anedonia, insonnia, inappetenza e ideazione di tematiche inerenti la morte.

La diagnosi dei colleghi della clinica psichiatrica era di:

"Episodio depressivo grave-stato dopo tentamen da defenestrazione"

Posso aggiungere che la situazione psichica della paziente era aggravata dalla situazione sociale in cui veniva a trovarsi ed in cui si sentiva sola ed abbandonata al suo destino di anziana signora che avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per anziani.

Se è vero che una depressione grave, necessitante di una intensa presa a carico medica e paramedica, in una persona giovane può richiedere cure variabili da uno a più mesi è sicuramente vero che in una persona anziana, che fa un bilancio della sua esistenza senza vedere altre vie d'uscita se non il suicidio può durare altrettanto con conseguente compromissione delle funzioni cognitive. In effetti la signora __________ in quel periodo non era in grado di esser confrontata con la benché minima situazione stressante che tendeva a peggiorare drasticamente le sue precarie condizioni psichiche. La paziente scotomizzava persino l'elaborazione dei vari conflitti che erano alla base del suo grave disagio. In tal senso sicuramente non era in grado di realizzare il tenore delle missive poco ortodosse della sua cassa malati e tantomeno di reagire entro 30 giorni previo rischio di pregiudizio dei suoi diritti… " (doc. _)

Secondo la cassa, tale certificato non avrebbe valore poiché “i collaboratori dell’Ospedale __________ sono di parte in questa causa e non possono fungere da testimoni” (XI).

Questa opinione non può essere condivisa poiché nè l’Ospedale __________ né i suoi collaboratori sono parte in causa in questa procedura. Come s’è detto sopra, l’ospedale __________ si è limitato a chiedere, in applicazione della convenzione stipulata con la FTAM, il rilascio di una garanzia.

Relativamente alla vertenza riguardante la richiesta di prestazioni dell’assicurata l’ospedale è del tutto estraneo. I suoi collaboratori che hanno fornito le cure all’assicurata sono, al contrario di quanto sostenuto dalla cassa, le persone meglio in grado di fornire, con le loro dichiarazioni su quanto hanno potuto constatare, gli elementi necessari al giudizio.

Pertanto, va considerato che l’assicurata, nel periodo considerato, era certamente impedita, a causa di malattia grave, di comprendere la portata di atti quali quello 1° settembre 1999 e di validamente determinarsi in merito ad esso. Tanto più che il tenore di tale comunicazione era senz’altro ambiguo ritenuto che in essa la cassa si esprimeva unicamente sulla richiesta di garanzia, che destinatario di tale comunicazione era l’ospedale e non l’assicurata cui tale atto è stato semplicemente inviato in copia.

Ritenuto che, secondo la giurisprudenza, la malattia può fondare la restituzione di un termine se essa - come in concreto - era grave al punto di impedire al malato non soltanto di agire personalmente entro il termine ma anche di conferire mandato di rappresentanza ad un terzo (DLAD 1988, pag. 129 consid. 4b; DTF 112 V 256 in fine e giurispru­denza citata; DLAD 1988, pag. 129 consid. 4b; DTF 119 II 87 consid. 2a, 114 II 182 consid. 2, 112 V 255 consid. 2a; Poudret/Sandoz-Monoz, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, Berna 1990, ad art. 35, n. 2.3, n. 2.4 e n. 2.7), anche nell’ipotesi – qui negata - in cui si volesse dare forza di decisione alla comunicazione 1° settembre 2000, il ricorso andrebbe accolto.

Pertanto, la decisione impugnata va annullata e gli atti vanno rinviati alla cassa affinché decida sulla richiesta di prestazioni avanzata dall’assicurata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la decisione 20 gennaio 2000 è annullata e gli atti sono rinviati alla cassa affinché decida sulla richiesta di prestazioni avanzata dall’assicurata.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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