Daily sickness benefits limited to 50% due to residual teaching capacityGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.140

Data decisione, Autorità: 27.04.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00140

MB/sc

Lugano 27 aprile 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delelgato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2000 di

__________,

contro

la decisione del 9 novembre 2000 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato presso la Cassa malati __________ contro la perdita di guadagno in caso di malattia nell'attività dipendente svolta presso la __________ e indipendente quale concertista.

In seguito ad una sindrome cervicovertebrale cronica e recidivante da turbe statiche ed alterazioni degenerative in parte rilevanti (osteocondrosi tra C4/5 e C6/7) l'assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro al 100% nella sua attività di concertista dal 18 febbraio 2000 (doc. _; XV, 4).

La Cassa malati gli ha quindi assegnato indennità giornaliere al 75% a far tempo dal 18 febbraio 2000.

1.2. Su consiglio del consulente della Cassa malati, dr. __________, specialista in medicina interna, l'assicurato è stato sottoposto ad un esame medico approfondito da parte del dottor __________, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, in data 5 settembre 2000 (doc. _).

1.3. Alla luce delle risultanze del rapporto medico redatto dallo specialista, la Cassa malati ha, quindi, stabilito, con decisione formale 12 settembre 2000, che a partire dal 15 settembre 2000 l'abilità lavorativa dell'assicurato è pari al 50% e di conseguenza anche le indennità giornaliere di malattia vanno ridotte (doc. _).

In data 10 ottobre 2000 l'interessato ha presentato opposizione alla decisione della Cassa malati precisando quanto segue:

" Il mio reddito è costituito da:

Attività quale insegnante dipendente

capacità lavorativa come da rapporto del Dr.

---

del 4.9.00: 50 %

Attività quale indipendente __________

capacità lavorativa come da rapporto del Dr.

---

del 4.9.00: 0 %

Calcolando le due fonti di reddito che possono essere definite in proporzioni uguali (50% dipendente e 50% indipendente) l'incapacità attuale si attesta sempre al 75 %.

Vi prego pertanto di voler rivedere la vostra decisione con effetto retroattivo al 15.9.00." (Doc. _)

1.4. Con decisione su opposizione emanata il 9 novembre 2000 la __________ ha rigettato l'opposizione e confermato il precedente provvedimento formale. La Cassa malati ha in proposito precisato che:

" (…)

3. Dans son rapport du 5 septembre 200 le docteur __________ écrit que vous souffrez de divers douleurs. Le docteur __________ constate une incapacité de 100 % comme musicien. Le docteur __________ dit clairement que, comme enseignant __________, vous êtes capables de travailler à 50 %.

4. Selon l'article 23 de nos conditions d'assurance ainsi que selon l'article 72 alinéa 2 de la LAMal une incapacité doit être d'au moins 50% qu'il y ait une prise en charge de la Caisse maladie. Vous êtes tenu d'utiliser toute votre capacité de travail résiduelle. Cela signifie que, si vous ne pouvez plus travailler comme musicien, vous devez travailler à 50% comme enseignant. Et même si vous avez des difficultés à enseigner le __________ à cause de la position pour jouer cet instrument vous devez utiliser votre capacité de travail résiduelle et commercer à enseigner ou un autre instrument ou la théorie de musique.

Sur la base de ces constats, la Caisse ne peut plus verser de indemnités journalières maladie supérieurs à 50% dès le 15 septembre 2000. (…)" (Doc. _)

1.5. Con tempestivo ricorso 6 dicembre 2000 __________ ha impugnato la decisione della Cassa malati, dichiarando che la capacità lavorativa stabilita dalla __________ non è accettabile.

1.6. Con risposta di causa 8 gennaio 2001 la Cassa malati ha proposto di respingere il gravame, con le seguenti motivazioni

" (…)

3. Secondo l'articolo 23 delle nostre condizioni d'assicurazione nonché secondo l'articolo 72 comma 2 della LAMal, l'incapacità dev'essere almeno del 50 % perché venga presa a carico dalla Cassa malattia. Il sig. __________ è tenuto a utilizzare tutta la sua residua capacità di lavoro. Ciò significa che, se non può più lavorare come musicista, deve lavorare al 50 % come insegnante. E persino se ha delle difficoltà per insegnare il __________ a causa della posizione per suonare questo strumento, deve utilizzare la sua residua capacità di lavoro e incominciare ad insegnare un altro strumento o la teoria della musica.

Sulla base di tali constatazioni, la Cassa, a partire dal 15 settembre 2000, non può più versare delle indennità giornaliere per malattia superiori al 50 %." (Doc. _)

1.7. Pendente causa il ricorrente ha trasmesso al TCA, per conoscenza, copia dello scambio di corrispondenza intercorso con la __________.

Il 19 gennaio 2001 l'interessato ha trasmesso la replica, in cui ha ribadito le censure sollevate con il ricorso.

Questa Corte ha dal canto suo chiesto alla convenuta di trasmettere le condizioni generali applicabili e tutti i certificati medici riguardanti l'assicurato.

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è il grado di inabilità lavorativa dell'assicurato nella propria professione a partire dal 15 settembre 2000, stabilito dalla __________ nel 50%. Secondo il ricorrente il grado è del 50% unicamente nell'attività di insegnante di musica, è invece nullo nell'attività di concertista.

Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.

Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).

A partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse, in concreto il regolamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera della Cassa malattia della Società svizzera degli albergatori (ed 1.00; XV).

Il fatto non è del resto contestato.

2.3. A differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza elaborata allorquando era ancora in vigore la LAMI deve pertanto essere ossequiata anche sotto il nuovo diritto.

2.4. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.

L'art. 16 cif. 2 del regolamento dell'__________ precisa che "in caso di incapacità lavoro parziale di almeno il 50% saranno versate all'assicurato delle indennità giornaliere proporzionalmente ridotte".

2.5. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'eser­ci­zio di una tale attività rischia di aggravarne le condi­zioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a ri­spet­tare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

2.6. In concreto la documentazione agli atti attesta che il medico curante dell'assicurato, dottor __________, ha fissato un'inabilità lavorativa nella precedente professione del 75% dal 18 febbraio 2000 (XV, 4), mentre il dottor __________i, consulente della __________, non si è espresso, proponendo di sottoporre il caso ad uno specialista (XV, 5).

Nel rapporto redatto in seguito all'accurata visita specialistica a cui l'assicurato è stato sottoposto in data 5 settembre 2000, il dottor __________, specialista in reumatologia, ha diagnosticato una sindrome cervicovertebrale cronica e recidivante da turbe statiche ed alterazioni degenerative in parte rilevanti (osteocondrosi tra C4/5 e C6/7), precisando che il paziente presenta un impedimento fisico dato da alterazioni statiche ed in particolare degenerative non indifferenti. Il medico ha inoltre attestato che dal lato funzionale vi è una certa riduzione della motricità cervicale che rende senz'altro credibili le considerazioni del paziente concernenti i suoi disturbi e la riduzione delle sue prestazioni musicali.

A proposito delle conseguenze concrete del danno alla salute accertato sull'abilità lavorativa dell'assicurato, il perito ha precisato che nell'attività di concertista indipendente l'inabilità è del 100%, mentre in quella di insegnante di _____ del 50%, in quanto, malgrado il danno alla salute abbia provocato la riduzione del numero degli allievi, questa professione permette all'assicurato un certo adattamento durante le lezioni, che non richiedono l'uso continuato del __________ (doc. _).

2.7. Trattandosi di una procedura di ricorso il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque sia la provenienza, e quindi decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl.).

2.8. L'assicurato contesta in particolare l'affermazione del dottor __________ secondo cui sarebbe in grado di esercitare al 50% l'attività di maestro di __________. A suo dire infatti i bambini, soprattutto se piccoli, imparano per imitazione.

Quanto asserito dal ricorrente è senz'altro credibile per quanto riguarda i principianti e in modo particolare i bambini piccoli. In seguito, tuttavia, durante gran parte della lezione, è l'allievo a cimentarsi personalmente con i brani che, tra una lezione e l'altra, ha dovuto studiare, mentre il maestro si occupa della correzione dell'esecuzione dei brani imparati. Durante la lezione vi è pure, di regola, la parte teorica, di solfeggio e lettura delle note, che non provoca nell'assicurato alcuna limitazione. Alla luce di queste considerazioni, quindi, fondate anche sulla generale esperienza della vita, si deve ritenere provato con il grado della verosimiglianza preponderante valida nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricorrente è in grado di svolgere almeno parzialmente l'attività precedentemente svolta di insegnante di musica.

In proposito va ancora rilevato che neppure l'attestazione del medico curante (XV, 4), che fissa un grado di inabilità lavorativa più elevato, permette di concludere in un senso differente. In effetti il dottor __________ non è specialista in malattie reumatologiche. Egli non ha inoltre indicato quali sarebbero le mansioni che il suo paziente non può più svolgere. Le sue affermazioni non sono quindi sufficienti per statuire nel senso da lui inteso. Il dottor __________ infine non ha preso posizione sulla capacità lavorativa dell'assicurato, limitandosi a proporre il consulto presso uno specialista.

A mente di questa Corte quindi la perizia del dottor __________, su incarico della __________, perizia che risulta completa e convincente, tien conto delle censure sollevate dal paziente e giunge a conclusioni logiche, può essere posta alla base del presente giudizio, in quanto ha forza probatoria piena (RAMI 4-5 1996 p. 191; ZAK 1986 p. 189; RAMI U 167 p. 96; DTF 104 V 212; SZDS 1987 p. 237-239; SZS 1988 p. 329 e 332; DTF non pubbl. del 24. 12 1993 in re S. H; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).

2.9. Non dev'essere infine dimenticato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assi­cu­razioni sociali - secondo cui l'assicurato é tenuto all'ob­bligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio genera­le del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 115 V 53; 114 V 285, cons. 3; 111 V 239 cons. 2a; 105 V 178 cons. 2; Maurer, op. cit. t. II p. 377; STFA 26.11.'90 in re G. c/ H non pubblicata).

Quindi, se da un lato, la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui é ragionevolmente esigibile per attenuare il più possi­bile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso di incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, é obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavora­tivi diversi, ragionevolmente prospettabili.

Va rilevato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità che, secondo la dottrina, permette di pretendere un determinato comportamento dalla persona interessata, malgrado ciò presenti degli inconvenienti (E. Peter, Die Koordination des Invalidenrente, Schulthess 1997 pag 71 e dottrina ivi citata).

2.10. Ritenuto, quindi correttamente, che l'assicurato esercitava al 50% l'attività di concertista e al 50% quella di insegnante di __________ con dei redditi equivalenti (doc. _), correttamente la Cassa malati ha ritenuto che, conformemente al principio alla riduzione del danno è esigibile che il ricorrente continui a svolgere al 100% l'attività di insegnante, fissando l'inabilità in questa professione al 50% e adeguando le indennità dovute a questo grado di incapacità lavorativa.

In quanto conforme alla legge la decisione su opposizione dev'essere confermata, mentre il ricorso va respinto.

Dal 12 settembre 2000 __________ ha diritto unicamente a indennità giornaliere per perdita di guadagno stabilite in base ad un grado di inabilità lavorativa nell'attività di insegnante di __________ pari al 50%.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

§ La decisione su opposizione del 9 novembre 2000 è confermata.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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