36.2000.13•Termination of supplementary health insurance and premium period
36.2000.13Altro tribunale13 giu 2000Granted
Estratto da Omnilex
The Ticino Insurance Court upheld the insured person’s petition against the health insurer. The dispute concerned whether supplementary LCA cover could be terminated immediately after a claim event and, in particular, whether premiums remained due until the end of the year or only until the end of the current premium period. The court found that the insurer’s own policy used monthly premiums, so the insurance period was monthly under Art. 19 LCA. As a result, the insurer could retain premiums only until 31 March 1999, not until 31 December 1999. The contracts for the supplementary covers therefore ended on 31 March 1999, and no further premiums were owed.
Art. 42 cpv. 3 LCA; art. 19 cpv. 1 LCA: if the policyholder withdraws after a loss event, the insurer retains the premium only for the current insurance period. The insurance period is the time span on which the premium unit is calculated; in case of doubt it is one year, but this presumption is rebutted by the policy. Where the policy/police unambiguously provides for monthly premiums, the insurance period is monthly. An insurer cannot base its premium claim on an annual maturity date when the contract structure and the issued policy show monthly premium calculation.
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2000.13
Data decisione, Autorità: 13.06.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00013
grw/nh
Lugano 13 giugno 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 25 gennaio 2000 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Nel 1999 __________ era assicurata contro le malattie presso l’__________.
La sua copertura comprendeva – oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie – l’assicurazione complementare delle cure medico-speciali estese, l’assicurazione complementare delle spese ospedaliere nel reparto privato o in clinica (camera a due letti) con limitazione di scelta dell’ente ospedaliero e, infine, l’assicurazione complementare in caso di decesso e invalidità a seguito di un infortunio.
1.2. Il 13 e il 14 dicembre 1998 l’assicurata è stata degente alla Clinica __________.
Per tale degenza l’__________ ha versato le seguenti prestazioni:
dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie: forfait giornaliero di fr. 373.- (tariffa della divisione comune dell’__________, ospedale più vicino al domicilio dell’assicurata)
dall’assicurazione __________: fr. 200.- al giorno per le cure mediche e fr. 200.- al giorno per le spese alberghiere.
1.3. Dopo avere ricevuto la comunicazione dell’entità delle prestazioni che l’__________ avrebbe versato per tale degenza (lettera non raccomandata datata 25.2.1999), la signora __________, con lettera raccomandata 17.3.1999, ha comunicato alla cassa di voler disdire con effetto immediato le assicurazioni complementari sue e dei figli.
Contestualmente, ha dichiarato di disdire le assicurazione obbligatorie – sue e dei figli – con effetto a partire dal 31.12.1999 (doc. _).
1.4. Con lettera 23 aprile 1999 l’__________ ha comunicato alla signora __________ di “accettare” la disdetta dell’assicurazione obbligatoria e delle assicurazioni complementari per il 31.12.1999.
Relativamente alle assicurazioni complementari, l’__________ ha comunicato alla signora __________ che, nonostante i premi rimanessero dovuti sino al 31.12.1999, il diritto alle prestazioni era cessato al 22.2.1999, data alla quale l’assicuratore aveva versato le prestazioni per la degenza a __________.
1.5. Dopo l’esito negativo dei contatti avuti fra le parti, , rappr. dall’, con petizione 25.1.2000, ha chiesto che venga accertata “l’uscita al 31.5.1999 dalle assicurazioni complementari LCA” rilevando quanto segue:
" … Il 27 maggio 1999, la nostra assistita ha contestato all'__________ il diritto di chiedere il pagamento delle quote delle assicurazioni LCA fino al 31 dicembre 1999, pur avendo proceduto al pagamento dei premi fino al 31 maggio 1999.
Per questa ragione, ha chiesto all'__________ di confermare l'uscita dall'assicurazione "a far data 31 maggio 1999".
L', il 28 giugno 1999, ha riaffermato che in applicazione dell'articolo 42 della LCA, il diritto alle prestazioni per le categorie " - __________ e __________ " si è perento il 22 febbraio 1999.
Ciò nonostante, in applicazione del capoverso 3 dell'articolo precitato, "… l'assicuratore conserva il diritto alle prestazioni (recte: premio) per il periodo di assicurazione in corso".
__________ afferma che "nell'ambito della LCA, per periodo d'assicurazione in corso si deve intendere il lasso di tempo che intercorre a partire dalla data di entrata in vigore del contratto fino alla prossima scadenza legale, nel caso concreto il 31 dicembre 1999.
Pertanto, anche se un assicurato paga mensilmente i premi delle categorie d'assicurazioni complementari, costui deve sobbarcarsi i premi fino alla scadenza del contratto, poiché la scadenza di quest'ultimo prevale sulla scadenza mensile per il pagamento dei premi".
…
Nel caso che ci occupa, il problema centrale è quello di stabilire il periodo di assicurazione.
Tale periodo non è definito nelle CGA (condizioni generali di assicurazione) dell'__________ per le assicurazioni complementari e neppure dalla polizza assicurativa.
L'articolo 19, capoverso 1, della LCA recita quanto segue:
" Salvo stipulazione contraria il premio per il primo periodo di assicurazione scade al momento della conclusione del contratto.
Per periodo di assicurazione s'intende lo spazio di tempo secondo il quale viene calcolata l'unità di premio. Nel dubbio il periodo di assicurazione è di un anno".
Dal fatto che __________ parta dal presupposto di applicare premi mensili, riteniamo che il periodo di assicurazione si restringa alla durata di un mese… " (I)
1.6. In risposta, l’__________ ha postulato la reiezione della petizione con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
2.1. L’art 42 LCA recita quanto segue:
Quando siavi stato soltanto un danno parziale e si pretenda per esso una indennità, l’assicuratore e lo stipulante hanno entrambi il diritto di recedere dal contratto al più tardi al pagamento della indennità.
Se l’assicuratore recede dal contratto, la sua responsabilità cessa quattordici giorni dopo che egli abbia notificato allo stipulante il suo recesso. L’assicuratore deve rimborsare il premio corrispondente alla parte non trascorsa del periodo di assicurazione in corso ed al residuo della somma assicurata.
Se lo stipulante recede dal contratto, l’assicuratore conserva il diritto al premio per il periodo di assicurazione in corso. Se il premio fu pagato anticipatamente per più periodi, l’assicuratore deve rimborsare le quote di premio corrispondenti ai periodi futuri.
Quando né l’assicuratore né lo stipulante recedano dal contratto, l’assicuratore, salvo stipulazione contraria, risponde pel futuro solo col residuo della somma assicurata
2.2. La fattispecie concretizza l’ipotesi prevista dal cpv. 3 dell’art 42 LCA:
Se lo stipulante recede dal contratto, l’assicuratore conserva il diritto al premio per il periodo di assicurazione in corso. Se il premio fu pagato anticipatamente per più periodi, l’assicuratore deve rimborsare le quote di premio corrispondenti ai periodi futuri.
In realtà, l’ipotesi prevista dall’art 42 cpv. 3 LCA si è realizzata unicamente relativamente all’assicurazione __________.
L’assicuratore ha, però, dichiarato di accettare la disdetta immediata anche delle assicurazioni __________ e __________.
Si è, perciò, verificata una rescissione consensuale dei contratti relativi a tali due assicurazioni che sfugge alla verifica di questo Tribunale.
2.3. Come indicato sopra, se lo stipulante recede dal contratto, l’assicuratore conserva il diritto al premio per il periodo di assicurazione in corso.
Il periodo di assicurazione è definito dall’art 19 cpv. 1 LCA nel seguente modo:
per periodo di assicurazione s’intende lo spazio di tempo secondo il quale vien calcolata l’unità di premio. Nel dubbio, il periodo di assicurazione è di un anno.
2.4. La tesi della cassa secondo cui “l’unità di premio è calcolata annualmente e la scadenza principale del premio rimane annua” (III pag. 4) è meridianamente smentita dall’attestato di assicurazione redatto dalla stessa __________ (agli atti sub doc. _) in cui vengono indicati soltanto i premi mensili con, in calce, la precisazione che “lo sconto per pagamento trimestrale, semestrale o annuale non è dedotto”.
L’attestato di assicurazione costituisce la polizza di cui all’art 11 LCA in cui , così come ricordato dall’art 1.1. delle Condizioni generali per l’assicurazione malattie complementare, “sono definiti i diritti e gli obblighi dello stipulante e dell’assicurato”.
Dalla polizza in concreto redatta dall’__________ si deduce – senza equivoco possibile - che lo spazio di tempo secondo il quale vien calcolata l’unità di premio è mensile e non annuo.
2.5. In concreto, l’attrice ha manifestato la propria volontà di far uso della facoltà concessale dall’art 42 cpv. 3 LCA il 17 marzo 1999.
La tempestività di tale manifestazione di volontà non è contestata.
In applicazione dei principi ricordati al considerando precedente, il premio era dovuto all’assicuratore soltanto sino al 31.3.1999.
L’attrice ha – esprimendo le riserve del caso (doc. _) – pagato i premi per l’assicurazione sino al 31.5.1999.
La cassa convenuta non può, pertanto, più far valere alcuna pretesa nei confronti dell’attrice relativamente ai premi delle assicurazioni complementari __________, __________ e __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é accolta.
Di conseguenza, è accertato che i contratti relativi alle assicurazioni complementari __________, __________ e __________ hanno avuto fine al 31.3.1999 e che nessun premio è più dovuto dall’attrice per tali assicurazioni.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
When did the supplementary insurance contracts end after the insured’s withdrawal?
The supplementary insurance contracts ended on 1999-03-31.
Under Art. 42(3) LCA the insurer keeps the premium only for the current insurance period. The policy showed a monthly premium basis, so the current period was monthly, not annual.
Whether premiums for the supplementary cover remained due after 1999-03-31
No further premiums were due after 1999-03-31.
Because the insurance period was monthly and the withdrawal was effective on 1999-03-17, the insurer could retain premiums only up to the end of March 1999; amounts paid for later months could not be claimed.
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