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Health insurer claim for premiums and cost sharing upheld

36.2000.122Altro tribunale20 nov 2000Dismissed

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Estratto da Omnilex

Sintesi Omnilex

The Ticino cantonal insurance court dismissed an insured person’s appeal against a health insurer’s debt collection-related opposition decision. The insurer had claimed CHF 1,791.60 for unpaid premiums and cost-sharing, plus CHF 10 in administrative costs. The court held that affiliation under compulsory health insurance entails payment of premiums and statutory cost-sharing, and that the insurer’s documentation sufficiently established the claim. The appellant’s financial hardship did not negate the debt. The court also upheld the CHF 10 administrative charge and noted that no default interest was sought because there was no explicit legal basis. It invited the insurer to allow installment payments because of the appellant’s difficult financial situation.

Massima Omnilex

Art. 61 et 64 LAMal; art. 103 OAMal; créances de primes et de participation aux coûts: l’assuré demeure tenu au paiement des primes pendant la durée de l’affiliation ainsi qu’à la participation légale aux coûts. L’insolvabilité ou des difficultés financières n’éteignent pas la créance. Les frais administratifs de rappel imputés à l’assuré en retard peuvent être admis s’ils reposent sur une base jurisprudentielle reconnue et respectent la proportionnalité; en revanche, des intérêts moratoires ne sauraient être exigés sans base légale expresse. Le juge peut, indépendamment de l’issue du litige, recommander des modalités de paiement échelonné (consid. in fine).

Testo completo

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.122

Data decisione, Autorità: 20.11.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00122

grw/nh

Lugano 20 novembre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 25 ottobre 2000 di

__________,

contro

la decisione del 26 settembre 2000 emanata da

__________, __________, rappr. da: avv. __________, __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto che, - con decisione su opposizione 26 settembre 2000 la __________ ha dichiarato __________ – assicurato presso di lei nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie -–debitore nei suoi confronti di fr. 1791,60 (fr. 1691,60 per premi e partecipazioni ai costi e fr. 10.- di spese) ed ha rigettato l’opposizione da questi interposta al P.E. n. __________ dell'UEF di __________ con cui il citato credito veniva posto in esecuzione;

  • con tempestivo ricorso l’assicurato ha chiesto l’annullamento della decisione di cui sopra rilevando quanto segue:

" Esimio lettore, il sottoscritto interpone ricorso per queste ragioni:

1° Devo seguire l'iter.

2° Lo stipendio attuale non mi permette di saldare né i debiti trascorsi, né i premi correnti.

3° L'assicurazione non dà alcuna possibilità di fare dei versamenti parziali.

4° L'assistenza non ha potuto prendere in considerazione la domanda in quanto non era in possesso della notifica di tassazione, poi però nella domanda erano previsti anche coloro che erano in possesso di un permesso B.

5° Al momento mia moglie è in attesa della definizione della pratica AI e per ragioni di salute non riesce a trovare un lavoro adatto.

6° Il premio mensile di mia moglie è onorato dal sottoscritto.

CONSIDERAZIONI:

Ora è pleonastico, la risposta contiene mille articoli di legge, che non risolvono il problema di base, quindi non potrò mai essere d'accordo su decisioni che non tengono conto del reddito dell'assicurato e che lo stesso dovrebbe garantire un pagamento dei premi (peraltro in costante aumento e non proporzionati al costo della vita) in quanto poi alla possibilità negatami di versare degli acconti non ho parole. "Chi si trova con l'acqua alla gola deve proprio affogare?" penso che sia importante saperlo.

Ringraziando, cortesemente saluto." (I)

  • con risposta 31.10.2000 la __________ ha postulato la reiezione del gravame ribadendo le argomentazioni già espresse in sede di decisione su opposizione;

Considerato - in ordine la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.);

  • l'oggetto della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se __________ sia o meno debitore dei premi assicurativi, rispettivamente, delle partecipazioni ai costi, rivendicati dalla __________;

  • l'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, secondo il suo art. 102 cpv. 1, regge le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute a decorrere dalla sua entrata in vigore;

  • trattandosi dell’assicurazione di base, il caso di specie deve, dunque, essere esaminato secondo la LAMal che, in particolare, all'art. 61 dispone che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (cfr. STFA 30.6.1998 in re M. e P. c. C.M.H., inedita) e, all’art. 64 cpv. 1, prevede che gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute con un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).

Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 150 franchi per anno civile (fr. 230.-- a far tempo dal 1° gennaio 1998 - cfr. RU 1997 2435). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2);

  • l'affiliazione dell'insorgente alla __________ per il periodo qui in discussione, non è oggetto di contestazione e neppure è oggetto di contestazione l’importo richiesto a titolo di premi scaduti e partecipazione ai costi;

  • la documentazione versata agli atti dalla cassa convenuta dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi dell'insorgente. D'altro canto, il ricorrente, in sede di ricorso, non ha affatto preteso d'avere già corrisposto gli importi che vengono ora richiesti dal suo assicuratore malattie limitandosi ad affermare di non essere in grado, a causa delle sue difficoltose condizioni finanziarie, di saldare il proprio debito, circostanza questa che, evidentemente, non basta a togliere fondatezza alla pretesa avanzata dalla cassa;

  • la messa a carico dell'assicurato in mora delle spese amministrative causate dal suo ritardo é stata giudicata dal TFA conforme al diritto federale (RAMI 1988, p. 431ss) e che l'importo richiesto a tale titolo (fr. 10.-) risulta, peral­tro, rispettoso del principio della proporzionalità (RAMI 1988 cit.);

  • la cassa convenuta, correttamente - in assenza di una esplicita base legale formale che ne autorizzi la riscossione (cfr., in questo senso, RAMI 1997 p. 307s.) - non ha richiesto interessi di mora, la decisione su opposizione impugnata va tutelata;

  • lo scrivente TCA, rilevata la fondatezza della pretesa della Cassa, non può esimersi dal chiedere a quest'ultima di concedere al proprio assicurato la possibilità di saldare il suo debito con pagamenti rateali in considerazione della sua difficile situazione finanziaria (B1);

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Parole chiave

health insurancepremiumscost sharingadministrative costslate paymentfinancial hardshipinstallmentsdebt collection

Estratto da Omnilex

Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the insured owed the claimed health insurance premiums and cost-sharing amounts

Decisione estratta

Yes. The insured remained liable for the unpaid premiums and cost-sharing, and his financial difficulties did not eliminate the debt.

Motivazione estratta

Under the LAMal, premiums are owed for the duration of affiliation and insured persons must contribute to costs. The insurer’s records supported the claim, and the appellant did not show payment or any legal reason cancelling the debt.

Questione giuridica chiave

Whether CHF 10 in administrative costs for late payment was lawful

Decisione estratta

Yes. The administrative costs were upheld as legally permissible and proportionate.

Motivazione estratta

Late-payment administrative costs are accepted under federal case law, and the amount claimed was proportionate.

Questione giuridica chiave

Whether the insurer could charge default interest

Decisione estratta

No default interest was claimed because there was no explicit legal basis for doing so.

Motivazione estratta

The court noted that the insurer correctly did not seek default interest absent a formal legal basis.

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