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Reimbursement under complementary health insurance for unrecognized therapist

36.2000.104Altro tribunale29 gen 2001Dismissed

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Estratto da Omnilex

Sintesi Omnilex

The insured person requested reimbursement under a complementary health insurance policy for alternative-therapy treatments. The insurer refused, arguing that the therapist was not recognized for the relevant method. The claimant relied on prior reimbursements and argued that any change in the supplementary conditions had not been properly communicated. The cantonal insurance court held that the policy conditions expressly limited coverage to treatments by therapists recognized by the insurer. The later publication of a recognition procedure and use of a therapist list did not amount to a contractual change, but to enforcement of the existing conditions. The petition was therefore dismissed.

Massima Omnilex

Art. 12 cpv. 3 LAMal; complementary health insurance governed by the contractual conditions; reimbursement may validly be made dependent on treatment by therapists recognized by the insurer. Where the policy expressly limits coverage to such recognized providers, the insurer may refuse payment for treatments by a therapist lacking the required recognition. The subsequent operationalization of a recognition procedure or therapist list constitutes implementation of the existing contractual regime, not a modification of it (consid. relevant).

Testo completo

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.104

Data decisione, Autorità: 29.01.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00104

grw/nh

Lugano 29 gennaio 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sulla petizione del 13 settembre 2000 di

__________,

contro

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto che, - __________ ha stipulato con la __________, fra le altre, l’assicurazione __________;

  • nell’ambito di tale assicurazione vengono assunti i costi di trattamenti e medicamenti (omeopatici, fitoterapeutici e antroposofici) riconosciuti dall’assicuratore, che sono in connessione con metodi di cura alternativi vincolati alla medicina naturalista e tradizionale, eseguiti o prescritti da medici oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti dall’assicuratore (art 4 CCA).

L’art 4.2 CCA precisa che la __________ assume il 75% dei costi fatturati, ritenuto un massimo per anno civile di fr. 1.500.-;

si è sottoposta, nel corso del 2000, a trattamenti presso lo studio __________. All’inizio di marzo 2000 essa ha presentato, per rimborso, alla Cassa, una fattura di fr. 250.-;

  • la __________ ha rifiutato di versare prestazioni per tali trattamenti ritenuto che il signor __________ non era stato registrato nel Registro della Medicina empirica non avendo presentato i documenti necessari;

  • con petizione 13.9.2000 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA precisando quanto segue:

" Con la presente vi chiedo cortesemente di voler prendere posizione, in merito al rimborso delle prestazioni per l'anno 2000 dello Studio __________.

Vedi rifiuto delle prestazioni dell'assicurazione __________ del 05.09.2000, che contesto integralmente.

• Vi faccio presente che per gli anni precedenti queste prestazioni erano rimborsate dall'Assicurazione __________, in base alle condizioni complementari d'assicurazione (CCA) Assicurazione __________, art. 4.1 e segg., in ragione del 75%.

• L'assicurato deve essere informato personalmente per iscritto di un eventuale cambiamento delle condizioni complementari d'assicurazione (CCA).

• L'assicurato, in questo caso la sottoscritta, versa i premi direttamente al l'assicurazione __________, e non al __________.

Pertanto se non sussiste nessun cambiamento dell'attuale contratto, (vedi scritto della __________ del 05.09.2000) il rimborso delle fatture dello Studio __________, deve avvenire in base alle condizioni generali art. 4.1 e 4.2 delle CCA." (I);

  • il 16.10.2000 la __________ si è dichiarata disposta “per accondiscendenza un’ultima volta” ad assumere la fattura inviatele dalla __________ nel mese di marzo 2000;

  • il 30.10.2000 __________ ha comunicato al TCA di avere ricevuto dalla __________ l’importo promesso di fr. 250.- ma di non essere disposta a ritirare la propria petizione in quanto “restano ancora in sospeso due fatture per un totale di fr. 240.- per il periodo 29.8-17.10.2000” (X);

  • con risposta 13.11.2000 la __________ ha chiesto al TCA di respingere il ricorso (recte: petizione) dell’assicurata, in sintesi, per i motivi seguenti:

" … Nel presente caso è pure incontestato che il Sig. __________ risp. il suo Studio __________ si era annunciato presso l'__________ per il metodo __ "Diagnostica funzio­nale bioelettronico (biorisonanza)". Però per la biorisonanza si tratta di un metodo apparativo. Se la biorisonanza viene notificata come metodo singolo, ciò presuppone secon­do le direttive dell'__________ una formazione professionale, di cui il Sig. __________ senza dubbio non dispone. Per tale ragione venne anche respinta la sua istanza di ammissione nella

lista dei terapeuti riconosciuti. … " (XIII pag. 4)

  • l’assicurazione __________ è un’assicurazione complementare alla LAMal e, in quanto tale, è sottoposta alla LCA (art 12 cpv. 3 LAMal);

  • i diritti e gli obblighi degli assicurati sono, in tale ambito, da definire sulla base, oltre che di tale legge, dei regolamenti interni relativi alle diverse assicurazioni stipulate. In concreto, la questione sub judice è da definire sulla base delle condizioni complementari d’assicurazione relative all’assicurazione __________ (CCA);

  • l’art 4 CCA precisa che sono a carico di quest’assicurazione i trattamenti dispensati da medici oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti dall'assicuratore;

  • nelle pubblicazioni indirizzate a tutti gli assicurati (rivista __________) nel settembre 1999, la __________ ha precisato quanto segue:

… Come la maggior parte degli assicuratori di malattia, la __________ ha fi­no ad ora controllato direttamente ed inserito in un elenco i terapisti che ri­chiedevano il riconoscimento per le prestazioni di medicina complementare (assicurazione complementare __________). A partire da quest'anno, la __________ collabora con altri quattro grandi assicuratori di malattia nella "Co­munità d'interessi per il controllo della qualità nella medicina complementa­re" (IGQSK, lnteressengemeinschaft zur Qualitätssicherung in der Komplementär- medizín). La IGQSK ha incaricato il __________, collegato ad una ditta privata di , di eseguire la procedura di riconoscimento. I terapisti non devono più annunciarsi alla cassa malati, essi vengono bensì esaminati e ricono­sciuti presso l'. I terapisti assumono personalmente i costi relativi a tale riconoscimento.

Per gli assicuratori di malattia è importante il fatto che i terapisti, rispettiva­mente le loro associazioni, non vengano più riconosciuti "a forfait", ma sia bensì noto per ogni terapista quali sono i metodi di medicina complementare per i quali egli dispone della relativa formazione. In tal modo vogliamo ga­rantire che i nostri clienti abbiano la certezza che i terapisti riconosciuti siano effettivamente in grado di eseguire i loro metodi e trattamenti. La maggior parte delle associazioni professionali dei terapisti ha reagito positivamente nei confronti di questo nuovo procedimento. …" (doc. _);

  • ancora nel numero di dicembre 1999 di __________, la __________ ha precisato che l’inserimento dei terapeuti nella lista __________ era condizione per l’assunzione dei costi delle prestazioni da questi dispensate (doc. _);

  • nelle sue CCA la __________ aveva espressamente limitato il proprio obbligo all’assunzione dei costi delle prestazioni fornite da terapeuti da essa riconosciuti: la limitazione del proprio obbligo alle prestazioni fornite da terapeuti inseriti nella lista __________ non costituisce, dunque, una modifica delle CCA ma bensì una semplice loro messa in esecuzione;

  • dalle affermazioni rimaste incontestate della cassa risulta che il titolare dello Studio __________ non è iscritto nell’__________ per il metodo __ “Diagnostica funzionale bioelettronica”: la cassa convenuta è, pertanto, legittimata a rifiutare l’assunzione dei costi delle terapie da lui praticate;

  • la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.);

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Parole chiave

complementary insurancereimbursementtherapist recognitionalternative medicinecontract conditionshealth insurancecost allocation

Estratto da Omnilex

Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the insurer had to reimburse treatments provided by a therapist not recognized under the complementary insurance conditions.

Decisione estratta

No. The policy limited coverage to treatments by therapists recognized by the insurer, and the therapist in question was not recognized for the method used.

Motivazione estratta

The court held that the complementary insurance was governed by its conditions, which expressly restricted reimbursement to treatments by recognized therapists. The insurer's use of a recognition list was treated as implementation of those conditions, not as an impermissible contractual change.

Questione giuridica chiave

Whether the insurer's later payment of the first invoice required the petition to be upheld for the remaining invoices.

Decisione estratta

No. The later payment did not alter the contractual basis for the refusal of the remaining claims.

Motivazione estratta

The insurer paid the first invoice only once and 'for indulgence'; this did not establish a general entitlement to further reimbursement for later invoices.

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