36.1999.41•Health insurer’s debt collection for cost-sharing upheld
36.1999.41Altro tribunale4 mag 1999Dismissed
Estratto da Omnilex
The insured appealed against a cantonal health insurer’s decision rejecting his opposition to debt-enforcement proceedings for unpaid participation in medical costs and reminder fees. He argued that he was not debtor and that he could offset the claim with amounts allegedly owed by the insurer. The court held that the outstanding cost-sharing remained payable, that the insurer could proceed by formal decision in the enforcement context, and that the insured had no right of set-off against the insurer. It also upheld the reminder charges as permissible and proportionate. The appeal was dismissed insofar as it was admissible; no court fee was charged and costs were borne by the State.
Art. 64 LAMal; Art. 80 LEF; set-off in health-insurance enforcement proceedings: the insured owes statutory cost-sharing and cannot extinguish it by setting off alleged counterclaims against the insurer. Health insurers may, following Federal Tribunal case law, issue a formal decision rejecting opposition in pending enforcement proceedings even if no prior merits decision on the claim exists. Reminder and administrative charges caused by payment delay are admissible if proportionate. In the appeal proceedings, the contested object is limited to the dispositive of the administrative decision; issues outside it are not examined (consid. 2.3-2.5).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.41
Data decisione, Autorità: 04.05.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00041
grw/nh
Lugano 4 maggio 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 23 febbraio 1999 di
__________,
contro
la decisione del 25 gennaio 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. La famiglia __________ () é stata assicurata contro le malattie presso la __________ Assicurazioni dal 1.1.1990 al 31.12.1998.
Dal giugno 1993 la copertura della famiglia __________ comprendeva unicamente l'assicurazione obbligatoria .
Il premio relativo all'assicurazione della famiglia __________ viene pagato dall'Ente pubblico nell'ambito delle prestazioni complementari.
1.2. I rapporti fra le parti non sono stati dei più semplici relativamente alle questioni di dare e avere.
Con scritto 24.1.1998 il responsabile per il Ticino della __________ ha proposto a __________ di concludere la seguente transazione:
" ... In allegato le faccio pervenire, come d'accordo, uno specchietto riassuntivo della situazione contabile che si riferisce a lei ed alla sua famiglia.
Dallo stesso si evince che, una volta introdotti nel sistema anche gli importi relativi alle fatture trasmesseci durante l'incontro, risulta un saldo a suo favore di fr. 229.35.
Con la presente le propongo di effettuare la seguente transazione:
azzeramento del debito nei nostri riguardi
annullamento dell'attestato carenza beni e della richiesta d'esecuzione in corso
versamento su un conto che ci vorrà comunicare della somma in eccedenza...." (doc A2)
L'accordo si riferiva, evidentemente, alla situazione di dare/avere esistente al 31.1.1998 con riserva delle prestazioni non ancora fatturate alla Cassa malati (X).
In seguito, il 2.2.1998, la __________ ha inviato all'assicurato un nuovo conteggio in cui veniva diminuito l'importo a favore dell'assicurato di fr. 42.-: si trattava di due posizioni (fr. 40.- e fr. 2.-) inerenti a pagamenti non a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Secondo l'affermazione della cassa - contestata dal ricorrente (cfr V punto 2) - l'assicurato avrebbe verbalmente dato il suo accordo alla regolamentazione dei rapporti nel senso proposto dalla Cassa e, pertanto, questa ha provveduto a versare , il 9.6.1998, sul conto bancario dell'assicurato l'importo di fr. 743,35 (doc 4) così composto:
fr. 1814,45 (cfr doc 3 e 3a)
fr. 1581,75 (cfr doc 5, partecipazioni ai costi dovute dall'assicurato per prestazioni ottenute sino a marzo 1998 ed elencate nel doc 6)
fr. 743,35
1.3. Con precetto esecutivo No. __________ intimato il 7.12.1998 la __________ ha chiesto a __________ il pagamento di fr. 400,50 oltre interessi dal 11.8.1998.
Lo stesso giorno alla moglie di __________ é stato intimato il precetto esecutivo No. __________ per il pagamento di un'identica somma.
L'importo posto in esecuzione si componeva nel seguente modo:
" ...
fattura no. 0202305 del 23.04.98 scaduto 25.05.98
fattura no. 0162817 del 07.05.98 scaduto 08.06.98
fattura no. 0188516 del 11.06.98 scaduto 13.07.98
fattura no. 0203243 del 18.06.98 scaduto 20.07.98
fattura no. 0222915 del 02.07.98 scaduto 03.08.98"
(doc. 20)
Per i dettagli, confrontare i doc. da 21 a 29.
Ai due precetti gli escussi hanno fatto opposizione.
L'opposizione interposta ai precetti esecutivi No. __________ e __________ é stata rigettata dalla cassa con decisione 17.12.1998.
Tale decisione é stata confermata con decisione su opposizione 25.1.1999 in cui la cassa, dopo avere precisato che il rigetto veniva deciso "per un importo totale di fr. 400,50 + fr. 35.00 spese esecutive", ha osservato quanto segue:
" ... Come potrà verificare dalle copie allegate, è stato avvisato per ben due volte sulle partecipazioni scadute e più precisamente il 14.07.98 e l'11.08.98.
Su quest'ultimo richiamo sono state giustamente aggiunte le spese amministrative e di richiamo, cosa che non sarebbe avvenuta se lei avesse provveduto a saldare lo scoperto.
Pertanto le comunichiamo di aver RIGETTATO L'OPPOSIZIONE DA LEI INOLTRATA.
Desideriamo inoltre precisarle che, in caso di una procedura di esecuzione contro un coniuge per un contratto assicurativo sottoscritto durante il periodo matrimoniale, la legge prescrive (Art 68a Legge Federale Esecuzione e fallimenti) che la procedura esecutiva sia aperta anche contro l'altro coniuge.
E' per questa ragione che lei ha ricevuto due procedure esecutive, una a suo nome e una invece a nome di sua moglie __________.
La somma che viene richiesta è però sempre la stessa (fr. 400.50), che ci dovrà versare una volta sola, più le spese esecutive in doppio... " (doc. A1)
1.4. Con tempestivo ricorso __________ ha impugnato la citata decisione su opposizione affermando di non ritenersi debitore della Cassa malati __________ (I).
In risposta la __________ ha chiesto la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. Secondo quanto stabilito da tale legge , in aggiunta ai premi assicurativi (art 61 LAMal), a norma dell'art 64 LAMal gli assicuratori devono imporre agli assicurati una partecipazione ai costi delle prestazioni ottenute.
La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedendo la franchigia (aliquota percentuale)
Franchigia e importo annuo massimo dell'aliquota percentuale sono stabiliti dal Consiglio federale (art 64 cpv 2 e art 103 - 105 OAMal).
Per quanto concerne, poi, l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss; RAMI 1983, p.294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P.E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa.
La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione a sensi dell'art. 80 LEF.
2.3. In concreto, con il precetto esecutivo in discussione, la cassa ha chiesto il pagamento di fr. 400,50 corrispondenti a partecipazioni ai costi di prestazioni ottenute dalla famiglia __________ negli anni 1997 (in fine) e 1998 ma fatturati alla Cassa soltanto dopo febbraio 1998 (cfr. doc. 21 a 29).
Il ricorrente non sostiene di avere pagato le partecipazioni ai costi richiesti con il precetto esecutivo no. __________ dell'UEF di Bellinzona.
Egli sembra affermare, invece, di voler compensare il credito della Cassa con quanto quest'ultima gli dovrebbe.
A tal proposito va osservato che il TFA ha stabilito che, pur se le casse malati riconosciute - poco importa se organizzate secondo il diritto privato o pubblico - possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote o partecipazioni arretrate (con la riserva, in Ticino, dell'art 22 lett. c LCAMal secondo cui l'assicuratore non può praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato), pari diritto non spetta agli assicurati (RAMI 1985, p. 12ss, consid. 2 e 3; DTF 110 V 185 consid 2; RAMI 1992 pag 139 consid 3a e b; STFA 9.4.1997 in re G.).
Il ricorrente - e la questione della quantificazione e, persino dall'esistenza del credito da lui vantato può rimanere aperta - non può, dunque, proprio in forza della non compensabilità del credito della Casse malati, pretendere di estinguere il proprio debito giusta gli art. 120ss CO.
2.4. Va, ancora, rilevato che la messa a carico dell'assicurato in mora delle spese amministrative causate dal suo ritardo é stata giudicata dal TFA conforme al diritto federale (RAMI 1988, p. 431ss).
L'importo richiesto a tale titolo risulta, peraltro, rispettoso del principio della proporzionalità (RAMI 1988 cit.).
Pertanto, legittimamente la Cassa ha preteso il pagamento forzato dell'importo che risulta tuttora scoperto e delle spese amministrative causate dal ritardo nel pagamento.
Pertanto, non si entra nel merito delle questioni sollevate nel ricorso che non hanno attinenza con l'oggetto della decisione impugnata il cui contenuto é limitato alle partecipazioni ai costi di cui s'é detto.
2.6. Al ricorrente rimane la facoltà di chiedere alla cassa convenuta l'assunzione dei costi delle prestazioni che non sarebbero state riconosciute dalla cassa convenuta.
Dovesse la cassa negare il proprio obbligo contributivo o rifiutare di determinarsi al riguardo, al ricorrente sarà aperta la via del ricorso allo scrivente TCA in applicazione dell'art 86 LAMal
Nel suo ricorso il ricorrente afferma, pure, di poter "documentare con un classeur pieno di documenti che la __________ non é in grado (o ev. non disposta) di amministrare veramente una cassa malati" (I pag 2).
Censure di questo genere sono, in questa sede, irricevibili. Esse vanno rivolte - se del caso - all'autorità di vigilanza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Per quanto ricevibile, il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
Whether the insurer could maintain debt enforcement for unpaid cost-sharing and reminder fees.
The claim was enforceable; the insured had not paid the requested cost-sharing, and the insurer was entitled to pursue collection.
Under the LAMal system insured persons must pay cost-sharing; the contested amount remained outstanding and the administrative reminder fees were admissible and proportionate.
Whether the insured could extinguish the debt by setting it off against alleged counterclaims against the insurer.
No set-off by the insured was allowed in this context.
Swiss case law permits health insurers, under certain conditions, to set off benefits against arrears, but the insured has no corresponding right to offset his debt with claims against the insurer.
Whether the debt-enforcement opposition could be rejected by the insurer through a formal decision despite the absence of a prior merits decision.
Yes. The insurer could issue a formal decision rejecting the opposition and referring specifically to the pending enforcement.
The court relied on Federal Tribunal case law extending to health insurers the rule that a compensation fund may reject opposition formally when enforcement was started without a prior formal assessment of the claim.
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